Lithiiumtherapie: wodurch kann es zu verminderter Na+-Konzentration in Serum und Harn kommen?
Durchfall Starkes Schwitzen und Dehydrierung (z.B. bei Fieber) Co-Medikation mit Schleifen- und Thiaziddiuretika (Natriurese) natriumarme Kost (relativ gesteigerte Lithium-Aufnahme primäre Nebenniereninsuffizienz (M. Addison)
Lithiumintoxikation (vitale Gefährdung) bei welchen Konzentrationen
i.d.R. Serumspiegel > 1,6 mmol/l bei älteren Menschen und Pat. mit zerebraler Vorschädigung schon im therapeutischen Bereich möglich vitale Gefährdung > 3,0 mmol/l
Lithium-Intoxikation Symptome
Ataxie, Schwindel, Dysarthrie, verwaschene Sprache grobschlägiger Tremor Übelkeit, Erbrechen, Durchfall Abgeschlagenheit, Vigilanzminderung bei starker Intoxikation auch Krampfanfälle, gesteigerte Reflexe, Herzrhythmusstörungen, Koma, Tod
Lithium Kontraindikationen
schwere Nierenfunktionsstörungen schwere Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems störungen des Na+-Haushaltes (z.B. M. Addison) (Schwangerschaft (1. Trimenon -> mögliche teratogene Wirkung))? (Stillperiode)?
Lithium Wirklatenz
a) in Rezidivprophylaxe
b) akute Manie
a) bis zu 6 Monate b) 5-7 Tage
Lithium:
a) wann max. Serumkonzentration?
b) Eliminationshalbwertzeit
c) wann Blutabnahme zur Bestimmung des Spiegels?
a) 1-3 Stunden nach Einnahme, retard 3-5 Stunden nach Einnahme b) Eliminationshalbwertzeit 24 Stunden => erst nach 5-6 Tagen Fließgleichgewicht c) 11-13 Stunden nach letzter Einnahme, erst nach Erreichen des Fließgleichgewichts
Lithium: Routinekontrollen VOR Therapiebeginn
Ausschluss von Kontraindikationen Halsumfang und TSH, T3, T4 Nierenfunktion mit Kreatininclearance Elektrolyte, Blutbild, Urinstatus EKG EEG
Lithium Dosierung
Rezidivprophylaxe einschleichend akute Manie initiale Gabe einer mittleren Tagesdosis am Ende langsam ausschleichen, sonst Rückfälle!
Zieldosis Valproat bei Manie und Rezidivprophylaxe
50-100 micro g/ml
Dosierung Valproat
bei Rezidivprophylaxe langsam aufdosieren (300 - 0 - 300) bis Zieldosis 1200-2100 mg (nach Spiegel) bei akuter Manie schneller aufdosieren
Valproat NW
Sedierung (zunächst erwünscht) Gewichtszunahme Tremor Ataxie Haarausfall (i.d.R. passager und reversibel) Transaminasenanstieg (i.d.R. reversibel) Thrombozyto- und Leukopenie selten: toxisches Leberversagen (v.a. bei Kindern und Jugendlichen) Pankreatitis schwere Hautveränderungen (Lyell-Syndrom, Stevens-Johnson-Syndrom)
Valproat: welche Comedikation meiden?
Thrombozytenaggregationshemmer wg. Thrombozytopenie-NW
Valproat Wechselwirkungen
hemmt CYP 2 C 19 => Clozapin, Carbamazepin, Lamotrigin gehen hoch Carbamazepin und Phenytoin senken Valproat Valproat bindet an Plasmaproteine => Konkurrenz mit Carbamazepin => Erhöhung
Valproat KI
Funktionsstörungen Leber und Pankreas Knochenmarkschädigung Gerinnungsstörungen gleichzeitige Gabe Thrombozytenaggregationshemmer Schwangerschaft (Induktion von Neuralrohrdefekten)
Carbamazepin zur Akutbehandlung Manie oder Phasenprophylaxe
a) Dosierung
b) angestrebter Spiegel
a) 400-1600 mg/Tag (einschleichend) b) 6-12 micro g/ml
was tun bei Hyponatriämie?
bei schwerer Hyponatriämie (< 120 mmol/l) nur langsam ausgleichen!! Liquorosmolalität hat sich an Serum angeglichen bei zu schnellem Ausgleich gefährlicher Gradient => Hirnzelldehydratation => Demyelinisierung => zentrale pontine Myelinolyse
zentrale pontine Myelinolyse Ursache
zu schnell ausgeglichene Hyponatriämie z.B. bei Carbamazepin-NW Alkoholabusus und/oder Mangelernährung Patienten mit schweren Grundleiden wie Lebererkrankungen, Kachexie, Verbrennungen, Morbus Wilson oder malignen Tumorleiden
zentrale pontine Myelinolyse Symptome
Klinisch kennzeichnend ist ein biphasischer Verlauf. Initial können schwere enzephalopathische Symptome wie Verwirrtheit, Desorientiertheit und Bewusstseinsstörungen auftreten, welche sich unter Ausgleich der zugrundeliegenden Elektrolytstörung zunächst langsam bessern. Nach einer Latenzzeit von 24-48 Stunden folgen die Symptome der Myelinolyse: SchluckstörungenDysarthrieprogrediente TetraspastikAugenmotilitätsstörungen und eventuell anderen Hirnnervensyndromenevtl. weitere HirnstammsyndromeIm Extremfall entwickelt sich ein Locked-in-Syndrom oder eine Dezerebrationsstarre. Die ZPM kann tödlich enden. Bei der richtigen Behandlung kann es jedoch zur kompletten Erholung kommen. Meist bleiben jedoch einige neurologische Defizite zurück.
zentrale pontine Myelinolyse Diagnostik
Diagnostisch hilfreich sind Hinweise auf einen Alkoholismus, ein gerade durchgemachtes Alkoholdelir und laborchemisch eine Hyponatriämie. Ebenfalls sollte eine Vitamin B1-Substitution und die Untersuchung des Kupferstoffwechsels aufgrund eines möglichen Morbus Wilson erfolgen. Die diagnostische Methode der Wahl stellt das MRT dar, womit ein Nachweis über Entmarkungen im Hirnstamm erbracht werden kann (ventrale Brücke, Tractus corticospinalis und evtl. extrapontine Regionen). Diese stellen sich meist in der T2w-MR-Aufnahme als symmetrische, zentrale und nicht raumfordernd wirkende Läsion mit hohem Signal dar. Morphologisch ist bereits mit bloßem Auge eine graue Verfärbung und Gewebserweichung der Basis pontis sichtbar, histologisch sieht man eine frische Demyelinisierung
zentrale pontine Myelinolyse Therapie
Als Grundregel gilt, dass Zustände einer Hyponatriämie bzw. Hypoosmolalität weder zu rasch noch zu ausgiebig korrigiert werden sollen (Leitspruch: "Haste could make waste") Besondere Vorsicht ist bei chronischen Hyponatriämien geboten. Der Ausgleich des Natriumspiegels sollte 10-15 mmol/l pro Tag nicht überschreiten. Bei Erreichen eines Natriumspiegels von 125 mmol/l ist die parenterale Gabe zu stoppen.
Carbamazepin Wechselwirkungen
hohes Interaktionspotenzial als CYP450- Induktor => Erniedrigung der Serumspiegel anderer Medis wie NL AD Kontrazeptiva Cumarine fördert sogar seinen eigenen Abbau, so dass initial Dosisanpassungen notwendig sind Carbamazepin ist auch Substrat, Erhöhung von Carbamazepin durch Kalziumantagonisten Cimetidin Erythromycin Isonidazid Valproat Desipramin Fluoxetin
Lamotrigin KI
keine außer bekannte Überempfindlichkeit
Lamotrigin Vorteile und Nachteile gegenüber anderen mood stabilizern
Vorteile: keine KI geringes Risiko der Gewichtszunahme Nachteile: wirkt nicht antimanisch häufiger Lyell- und Steven-Johnson-Syndrom als Valproat und Carbamazepin
Lamotrigin Dosierung
sehr langsam aufdosieren wg. gefährlicher Hautreaktionen: Woche 1 und 2: 25 mg/d Woche 3 und 4: 50 mg/d Woche 5 und 6: 100 mg/d Woche 7 und 8: 150 mg/d ab Woche 9: 200 mg/d (Zieldosis)
Lamotrigin WW
Carbamazepin und Phenytoin beschleunigen Abbau von Lamotrigin Valproat hemmt Abbau von Lamotrigin => bei Kombitherapie Valproat/Lamotrigin Lamotrigindosis halbieren!
Langzeitprophylaxe schizoaffektive Psychose
Zunächst Monotherapie Antipsychotika 2. Generation (Quetiapin, Olanzapin)Falls nicht ausreichend: zusätzlich Lithium/Valproat/Carbamazepin
Wirkung der Benzodiazepine
antikonvulsiv anxiolytisch sedativ muskelrelaxierend
Wirkweise Barbiturate
direkte GABA-Agonisten öffnen Chloridionenkanäle dosisabhängig unbegrenzt => schwere Intoxikationen => heute bei psychiatrischen Indikationen obsolet
Wirkmechanismus Benzos
verstärken die hemmende Wirkung des inhibitorischen Transmitters GABA
Indikationen Benzos in Psychiatrie
Schlafstörungen Panikattacken andere spezifische Angststörungen unspezifische Angst- und Spannungszustände (depressive Episode, akute Schizophrenie, Entzug)
Indikation Benzos in Neurologie und Anästhesie: typische Beispiele
antikonvulsiv (Epilepsie): Clonazepam (Rivotril) muskelrelaxierend: Tetrazepam (Musaril) Narkoseeinleitung und Kurznarkose: Midazolam (Dormicum)
Exkurs Flunitrazepam
=Rohypnol Beigebrauch bei Heroinabhängigen daher oral nur noch 1 mg Tbl i.v. 2 mg nur noch auf BtM-Rezept
Interaktionen Benzos
Kreuztolerabilität mit Alkohol Valproat verstärkt Abbau in Leber Carbamazepin vermindert Abbau in Leber
Metabolismus Benzos
Phase 1 oxidative Demethylierung und Hydroxylierung Phase 2 Glucoronidierung Ausscheidung über Niere Lorazepam (Tavor) und Lormetazepam (Noctamid) besitzen bereits Hydroxygruppe => können direkt glucoronidiert werden (Phase 1 fällt weg) => Stoffwechsel unabhängig von Alter und Leberfunktion
Einteilung Benzos nach Halbwertzeit
lange HWZ (=> hangover => nicht als Schlafmedikation) Diazepam (Valium) 20-40 h Chlordiazepoxid (Librium) Dikaliumclorazepat (Tranxilium) Clobazam (Frisium) (Flunitrazepam (z.B. Rohypnol)) Flurazepam (z.B. Dalmadorm) Lormetazepam (z.B. Noctamid) Nitrazepam (Mogadan) Bromazepam mittlere HWZ Lorazepam (Tavor) 8-24 h Angst Lormetazepam (Noctamid) Schlaf Alprazolam (Tafil) Angst (Flunitrazepam (Rohypnol) Schlaf) Brotizolam (z.B. Lendormin) Temazepam (z.B. Planum) kurze HWZ (evtl. Reboundsymptomatik nach abendlicher Einnahme) Triazolam (Halcion) Schlaf Midazolam (Dormicum) 1,8 h Narkose
Benzos NW
übermäßige Sedierung Atemdepression bes. bei älteren Pat.: Schwindel, Gangstörung, Sturzgefahr ältere Pat. und Kinder: paradoxe Wirkung (Erregung, Angst, Schlaflosigkeit) hohe Dosen/parenteral: anterograde Amnesie Potenzierung der Wirkung von Alkohol RT runter, Fahruntüchtigkeit!
Benzovergiftung wann? was tun?
hohe therapeutische Breite Intoxikation normalerweise nur in WW mit Alkohol oder anderen zentral dämpfenden Substanzen Flumazenil verdrängt Benzos aus Rezeptorbindung
Benzos wie sieht Abhängigkeit aus?
low dose dependency = nur psychisch high dose dependency = psychisch und körperlich, Toleranzentwicklung, Entzugserscheinungen, Dosissteigerung
Benzos KI
akute Intoxikation mit Alkohol, Psychopharmaka, Drogen Myasthenia gravis (muskelrelaxierend) Schwangerschaft ("floppy infant syndrom" = abnorm schlaffer Muskeltonus)
