Pubertas praecox- Einteilung
- zentrale Pubertas praecox vera: hypothalamisch-hypophysär (GnRH) ausgelöst; Ablauf normal und harmonisch - Pseudopubertas praecox: von GnRH unabhängig; Ablauf nicht harmonisch
Pubertas praecox vera- Pathophysiologie
vollständige Reifung der Gonaden, nicht nur Auftreten sekundärer Geschlechtsmerkmale Gonadotropinanstieg --> Gonadenvergrößerung, Hormonausschüttung, Ausbildung von Pubertätsmerkmalen
Pubertas praecox vera- Ätiologie
- meist idiopathisch; Mädchen 10-20mal häufiger - seltener: ZNS-Veränderungen wie hypothalamusnahe Tumoren, Hydrozephalus, Hirnschädigung durch Infektion oder Bestrahlung (beide Geschlechter gleich häufig)
Pubertas praecox vera- Diagnostik
- basale und LHRH-stimulierte LH- und FSH-Werte erhöht - bei Mädchen Östradiolkonzentration im Serum erhöht - bei Jungen Testosteronkonzentration im Serum erhöht - akzeleriertes Knochenalter - Sono der inneren Geschlechtsorgane - MRT des Schädels obligat! (Ausschluss Hirntumor)
Pubertas praecox vera- Therapie
abh. vom Grad der sexuellen Reifung und der zu erwartenden Endgröße LHRH-Analogon (Depotpräparat) --> Suppression der hypophysären LH- und FSH-Sekretion sekundäre Formen: Tumorbehandlung
Pubertas praecox- Hauptproblem
Diskrepanz zwischen somatischer und psychischer Entwicklung, die zu erheblichen psychosozialen Schwierigkeiten und bei Mädchen zur Gefahr des sexuellen Missbrauchs führen kann
Pseudopubertas praecox- Pahtophysiologie
unabh. von Gonadotropin-Releasing- Hormonen und Gonadotropinen kommt es zu einer exzessiven Sekretion von Sexualsteroiden entweder aus den Gonaden oder der Nebenniere. LH und FSH sind typischerweise supprimiert.
Pseudopubertas praecox- familiäre Testotoxikose
geschlechtsgeb. ad vererbt, aktivierende Mutation des LH-Rezeptors. Symptombeginn mit 1-4 Jahren gonadotropinunabh. frühe Reifung von Sertoli- und Leydig-Zellen --> Hodenvergrößerung, Spermatogenese, Entwicklung sekundärer Geschlechtsmerkmale, Testosteronanstieg im Plasma bei niedrigen Gonadotropinen nach GnRH-Stimulation ist kein Gonadotropinanstieg nachweisbar
Pseudopubertas praecox- was muss ausgeschlossen werden?
Bei Pseudopubertas praecox muss stets ein Gonaden- oder NNR-Tumor ausgeschlossen werden
prämature Pubarche- Ätiologie
- Ausdruck eines heterozygoten 21-Hydroxylase-Defekts in 40% (beide Geschlechter) - hormonbild. Tumoren, idiopathisch sie ist ein Risikofaktor für die Entwicklung eines polyzystischen Ovarsyndroms; geht in 20% d.F. in eine echte Pubertas praecox über v.a. Mädchen zwischen 4 und 7 Jahren betroffen
prämature Thelarche- Ätiologie
- Mädchen im 1.und 2. LJ als Reaktion auf die in diesem Alter physiolog. erhöhten Gonadotropin- und Östrogenspiegel - isolierte prämature Thelarche bei älteren Mädchen: idiopathisch
prämature Thelarche- Klinik
isolierte Brustentwicklung, ansonsten keine weiteren Pubertätsmerkmale, kein akzeleriertes Knochenalter
prämature Thelarche- Diagnostik
- Gonadotropinkonzentration im Serum niedrig - Östradiol im Serum meist höher als bei Gleichaltrigen - keine Östrogeneffekte im Vaginalabstrich - Knochenalter nicht beschleunigt
prämature Thelarche- Prognose
meist erfolgt eine spontane Rückbildung des Befundes nach wenigen Monaten. Die Pubertät beginnt nicht verfrüht; in 18% der Fälle erfolgt der Übergang in eine Pubertas praecox
Pubertas tarda- Definition
vollständiges Fehlen von Pubertätszeichen im Alter von 13,5 Jahren bei Mädchen und im Alter von 14 Jahren bei Jungen
Konstitutionelle Entwicklungsverzögerung- Epidemiologie
sehr häufig (häufigste Ursache der verzögerten Pubertätsentwicklung) bei Jungen häufiger als bei Mädchen
Konstitutionelle Entwicklungsverzögerung- Ätiologie
funktionelle Variante der normalen Entwicklung mit verzögerter puberaler Reaktivierung des GnRH-Pulsgenerators sie tritt familiär gehäuft auf, d.h. häufig war ein Elternteil ebenfalls betroffen
Konstitutionelle Entwicklungsverzögerung- Klinik
-gleichmäßige Verzögerung von Längenwachstum, Skelettreifung, sexueller Reifung - bei Geburt: Gewicht und Länge im Normbereich; in den ersten Lebensjahren ist die Wachstumsgeschwindigkeit deutlich vermindert, später normal oder niedrig normal - Pubertät tritt verspätet ein
Konstitutionelle Entwicklungsverzögerung- Diagnostik
- Familienanamnese (häufig fam. Neigung zu verspätetem Pubertätsbeginn) - Wachstumsgeschwindigkeit im unteren Normbereich - retard. Skelettalter - Geschlechtshormone im infantilen Bereich, Gonadotropine durch GnRH nicht stimulierbar -verspäteter Anstieg von Androstendion und DHEA-S im Serum - Prolaktinbestimmung: Ausschluss eines Prolaktinoms
Konstitutionelle Entwicklungsverzögerung- Therapie
aus med. Sicht meist nciht notwendig, häufig aber psych. Probleme --> temporäre Testosterontherapie bei Jungen bzw. niedrig dosierte Östrogentherapie bei Mädchen; aber strenge Indikation!
Konstitutionelle Entwicklungsverzögerung- Prognose
ausgezeichnet! i.d.R. tritt die Pubertät spontan ein Endlänge ist normal, da verspäteter Wachstumsschub und Wachstum wegen des verzögerten Knochenalters länger stattfindet
primärer, gonadaler, hypergonadotroper Hypogonadismus- Pathophysiologie
Defekt im Bereich des Endorgans --> verminderte/fehlende Sekretion peripherer Hormone --> Feedbackmechanismus --> sekundär erhöhte Gonadotropinkonzentration
primärer, gonadaler, hypergonadotroper Hypogonadismus- Diagnostik
- Testosteron bzw. Östradiol niedrig - FSH stark erhöht, LH erhöht - bei Jungen unzureichender Testosteronanstieg auf hCG-Gabe
primärer, gonadaler, hypergonadotroper Hypogonadismus- Therapie
bei persist. Hypogonadismus --> Einleitung der Pubertät mit Sexualsteroiden Anorchie: bis zum Alter von 12 Jahren keine Therapie erforderlich, Therapiebeginn mit Testosteron bei Anstieg der basalen LH-Werte auf hypergonadotrope Werte Klinefelter-Syndrom (ausgepr. Hypogonadismus, niedr. Testosteronkonz.) --> parenterale Substitution mit Depottestosteron Ullrich-Turner-Syndrom: Östrogensubst. nicht vor einem Alter von 12 Jahren, da hierdurch die Endgröße zusätzlihc beeinträchtigt wird
sekundärer hypogonadotroper Hypogonadismus- Pathophysiologie
Defekt im Bereich des Hypothalamus oder der Hypophyse --> verminderte Sekretion von GnRH und/oder LH und FSH --> verminderte Sekretion peripherer Sexualhormone insgesamt seltener als der primäre hypergonadotroper Hypogonadismus
Kallmann-Syndrom
hereditäre hypothalamische Störung mit Anosmie (Riechverlust) und isoliertem Gonadotropinmangel
sekundärer hypogonadotroper Hypogonadismus- Diagnostik
- Testosteron bzw. Östradiol niedrig, FSH und LH niedrig - fehlender Gonadotropinanstieg bei Stimulation mit GnRH (hypophysärer Defekt) - Ausschluss Panhypopituitarismus: fT4, TSH, Kortisol, ACTH - Fundusspiegelung -MRT des Schädels: Tumorsuche
sekundärer hypogonadotroper Hypogonadismus- Therapie
Einleitung der Pubertät mit Sexualsteroiden
hypergonadotroper Hypogonadismus-DDs
- bei phänotyp. männl. Individuen: (angeb./erworb. bilaterale Anorchie, X-Chromatin-negative Gonadendysgenesie, Testosteronbiosynthesedefekte, Klinefelter-Syndrom, testikuläre Insuff. nach Noxen, testikuläre Insuff. bei Systemerkrankung, autoimmune polyglanduläre Insuff.; inaktiv. LH-Rezeptor-Gen-Mutationen) - bei phänotyp. weibl. Individuen: (Ullrich-Turner-Snydrom, reine XX-und XY-Gonadendysgenesie, Testosteron-/Östrogenbiosynthesedefekte, ovarielle Insuff. nach Noxen oder bei Systemerkrankung, autoimmune polyglanduläre Insuff.; inaktiv. FSH-Rezeptor-Gen-Mutationen; Hyperandrogenämische Ovarailinsuff.; Galaktosämie)
Pubertätsgynäkomastie-Epidemiologie und Ätiologie und Klinik
Epi.: 60% der 14-jährigen Jungen Ät.: temporäre Imbalance des Verhältnisses von Testosteron zu Östrogen Klinik: ein- oder doppelseitige Schwellung der Brustdrüsenkörper, die oft mit einer Druckschmerzhaftigkeit verbunden ist
Pubertätsgynäkomastie- Diagnostik
- Testosteron, Östradiol, Prolaktin im Normbereich - Klinefelter-Syndrom ausschließen! - exogene Östrogeneinflüsse ausschließen! - exakte Dokumentation von Größe und Form
Pubertätsgynäkomastie- Therapie und Prognose
Aufklärung über Harmlosigkeit und gute Prognose nur bei extremer psychischer Belastung --> Therapie mit synthetischen Antiöstrogenen oder operative Entfernung Prognose: meist innerhalb von 2-3 Jahren spontane Rückbildung
Störungen der sexuellen Differenzierung (DSD-disorders of sex development): Intersexualität- Physiologie
inneres und äußeres Genitale bipotenziell angelegt --> bis zur 6.SSW ist die Gonade undiff. männl.Entwicklung: SRY-Gen auf Y-Chromo (Testisentwicklung) --> Diff. von Sertoli- und Leydig-Zellen in der Gonadenanlage; Sertoli-Zellen --> Anti-Müller-Hormon (8.SSW) --> unterdrückt Entwicklung der Strukturen aus Müller-Gängen (Uterus, Tuben, obere Vagina); Leydig-Zellen --> Testosteron (ab 8.SSW) --> Erhaltung der Wolff-Strukturen--> Nebenhoden, Ductus deferens, Ampullen, Samenblasen weibl. Entwicklung: kein Y-Chromo/fehlendes/mutiertes SRY-Gen --> neutrale Gonadenanlage diff. sich zum Ovar mit Ausbildung von Oogonien (3.Monat) und von Primordialfollikeln (5.Monat); Rückbildung Wolff-Strukturen in Früh-SS; aus Müller-Gang--> Uterus, Tuben, obere Vagina; aus Sinus urogenitalis --> distale Vagina, Vulva
Ovotestikuläre DSD (disorder of sex development)- Definition
gonadale Intersexualtität mit gleichzeitigem Vorhandensein von Ovar- und Testesgewebe unabh. vom genetischen Geschlecht; früher: Hermaphroditismus verus
Ovotestikuläre DSD (disorder of sex development)- Ätiologie und Pathogenese
- Geschlechtschromosomenmosaike - Translokationen des Y-Chromos auf Autosomen oder X-Chromosom - Translokation des SRY-Gens auf Autosomen oder X-Chromosom - 46,XX/46,XY-Chimärismus durch doppelte Fertilisierung oder Fusion zweier normaler fertilisierter Eizellen - Karotyp meist 46,XX
Ovotestikuläre DSD (disorder of sex development)- Klinik
äußeres Genitale kann alle Übergänge zwischen männl. und weibl. zeigen in 50% Leistenhernien, in denen Testes oder Ovotestes liegen Entwicklung des inneren Genitales entspricht der ipsilateralen Gonade Pubertät: oft partielle Virilisierung und Gynäkomastie, häufig auch Regelblutungen
Ovotestikuläre DSD (disorder of sex development)- Diagnostik
- Chromoanalyse, Karyotypbestimmung - NW testikulären Gewebes durch Stimulation mit hCG - Diagnosestellung durch histologischen NW beider Gewebstypen
XX, DSD (disorders of sex development)- Definition
weibl. chromosomales Geschlecht und weibl. inneres Genitale bei virilisiertem äußeren Genitale früher: Pseudohermaphroditismus femininus
XX, DSD (disorders of sex development)- Ätiologie
intrauterine Androgenwirkung auf weibl. Feten (häufigste Ursache kongenitales AGS oder durch transplazentare Virilisierung durch exogene/endogene mütterl. Androgene- Medis, Zysten, Tumoren)
XX, DSD (disorders of sex development)- Klinik
Virilisierung des äußeren Genitales mit Klitorishypertrophie und Sinus urogenitalis
XX, DSD (disorders of sex development)- Diagnostik
- Chromoanalyse, Karyotypbestimmung - Testosteron, Östradiol, Gonadotropine im Serum - 17-OH-Progesteron im Serum und im Urin - hCG-Test: Anstieg von Testosteron? - Biopsie: histolog. Untersuchunge der Gonaden
XY, DSD (disorders of sex development)- Definition
männl. chromosomales Geschlecht und inneres Genitale bei inkomplett virilisiertem, unklarem oder komplett feminisiertem äußeren Genitale früher: Pseudohermaphroditismus masculinus
XY, DSD (disorders of sex development)- Ätiologie
- inkomplette und reine Gonadendysgenesie - Androgenresistenz - Testosteronbiosynthesedefekte - Leydig-Zell-Hypoplasie Einteilung nach Prader --> Prader V= vollst. Vermännlichung des weibl. Genitales mit gemeinsamer Öffnung von Urethra und Vagina (eig. eher XX)
inkomplette und reine Gonadendysgenesie- Ätiologie und Klinik
Ät.: Diff.störung der Testes; Gonaden und Karyotyp männl.; Müller-Strukturen sind vorhanden Klinik: intersexuelles Genitale (Einteilung nach Prader --> V=vermännlicht); bei reiner (kompletter) Gonadendysgenesie besteht ein weiblicher Phänotyp
inkomplette und reine Gonadendysgenesie- Diagnostik
- inkomplette: hCG-Test: Anstieg von Testosteron variabel, Gonadotropinkonz. variabel - reine: hCG-Test: kein Anstieg von Testosteron, Gonadotropinkonz. meist erhöht
