Innere Medizin (Fach) / Endokrinologie (Lektion)

Endo

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• Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (Hypopituitarismus) - Abnahme der Hormone Abnahme der Hormone, oft in folgender Reihenfolge: GH → LH/FSH → TSH → ACTH
• Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (Hypopituitarismus) - Auslöser Traumata, Einblutungen, OPVaskulär (z.B. Aneurysma der A. carotis interna, Sinus-cavernosus-Thrombose)Entzündungen (z.B. Tuberkulose, Abszess)Autoimmune Ursachen (z.B. Sarkoidose, Autoimmunhypophysitis)Sheehan-Syndrom: Postpartaler Hypopituitarismus aufgrund ischämischer Nekrose der mütterlichen Hypophyse bei starkem peripartalem Blutverlust Tumoren (meist Adenome des Hypophysenvorderlappens) - Hypophysentumoren
• Hypophysenvorderlappeninsuffizienz - GH-Ausfall "Growth Hormone", "Somatropin" = Wachstumshormon Kindesalter: Wachstumsminderung mit verminderter Körpergröße Erwachsene: Osteoporoserisiko↑, Störung des Fett- und Proteinstoffwechsels
• Hypophysenvorderlappeninsuffizienz - FSH/LH-Ausfall "Follikelstimulierendes Hormon": Bei Frauen → Follikelwachstum und -reifung, bei Männern → Spermatogenese Hypogonadotroper Hypogonadismus  - Libidoverlust  - Amenorrhö  - Schwinden der Axillar-, Scham- und Augenbehaarung (→ Fehlen der lateralen Augenbrauen) Osteoporoserisiko↑
• Hypophysenvorderlappeninsuffizienz - Ausfall von ACTH Adrenocorticotropes Hormon: Bewirkt in der Nebennierenrinde die Produktion von Glucocorticoiden und Sexualhormonen (Aldosteron normal ausgeschüttet - RAAS) Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz Symptome: Adynamie, Hypotonie, Übelkeit/Erbrechen, ggf. Natrium↓ (Der Glucocorticoidmangel führt zu einer verstärkten ADH-Ausschüttung (SIADH) - Hyponatriämie) Gefahr der Addison-Krise Gleichzeitiger Ausfall von MSH → Hautblässe
• Hypophysenvorderlappeninsuffizienz - Ausfall von TSH Thyreoidea-stimulierendes Hormon: Regt die Schilddrüse zur Ausschüttung von T3/4 an Sekundäre Hypothyreose
• Hypophysenvorderlappeninsuffizienz - Ausfall von Prolaktin Agalaktie bei stillenden Frauen
• Hypophysenvorderlappeninsuffizienz - 7-"A"-Regel Achselbehaarung vermindert (LH/FSH)Augenbrauenbehaarung vermindert (LH/FSH)Amenorrhö (LH/FSH)Agalaktie (Prolaktin)Apathie (TSH)Adynamie (ACTH)Alabasterfarbene Blässe (MSH)
• Prolaktinom - Auswirkungen auf Frauen Galaktorrhö, Libidoverlust, erniedrigte Östrogenspiegel - Prolaktin hemmt die Freisetzung von GnRH - Östrogenspiegel↓                                                                                                              Sek. Amenorrhö durch Anovulation - Prolaktin hemmt pulsatile Ausschüttung von LH und FSH Atrophisches Endometrium und Vaginalatrophie Evtl. Osteoporose
• Prolaktinom - Auswirkungen auf Männer Libido- und Potenzverlust Seltener: Gynäkomastie, evtl. mit Galaktorrhö - Eine reine Prolaktinämie verursacht meist keine Gynäkomastie, durch den Prolaktin-induzierten Hypogonadismus (Prolaktin hemmt die Ausschüttung von LH und FSH und führt zu verminderten Testosteronspiegeln) kann es aber indirekt zur Gynäkomastie kommen
• Prolaktinom - Andere Ursachen für eine Prolaktinämie Physiologisch: Schwangerschaft, taktile Stimulation der Mamillen (v.a. Stillen)Dopamin-Antagonisten: Metoclopramid, Haloperidol (Antipsychotika) Supraselläre Tumoren oder Hypophysenstielläsion (z.B. durch Schädel-Hirn-Trauma): Bildung/Transport des Dopamins im tuberoinfundibulären System gestört ("Entzügelungshyperprolaktinämie") Schwere primäre Hypothyreose: Senkung von T3/4↓ → TRH↑ (TRH wirkt als Prolaktin Releasing Hormone → Prolaktin↑) Formen der fokalen Epilepsie: Unmittelbar nach Temporallappenanfall durch Nähe zum Hypothalamus. Der Prolaktinspiegel fällt eine Stunde nach dem Anfall wieder ab.
• Prolaktinom - Therapie Dopamin-D2-Agonisten (Bromocriptin, Quinagolid, Cabergolin)  - Auch bei Gesichtsfeldausfällen zunächst medikamentöser Therapieversuch Operative Entfernung des Prolaktinoms bei fehlendem Ansprechen oder Unverträglichkeit der Dopaminagonisten Bestrahlung bei aggressiven Tumoren (selten)
• Akromegalie - Pathophysiologie GH = Wachsumshormonbildung im HVL. Regulation über Hypothalamus durch GH-Releasing Hormon (GHRH) - stimulierend; Somatostatin - hemmend. Periphere Wirkung durch IGF-1 (insulin-like growth factor-1) vermittelt. Negatives Feedback: IGF-1 erhöht - Hemmung GH-Ausschüttung. Bei Akromegalie ist dieser Feedback-Mechanismus gestört.
• Akromelgalie - sichtbare Veränderungen Vergrößerung des Schädels, der inneren Organe und der Akren Vergröberung der Gesichtszüge, kloßige (oder tiefere) Sprache durch Vergrößerung der Zunge und des Kehlkopfes Bei Kindern starkes Längenwachstum, wegen noch nicht geschlossener Epiphysenfugen
• Akromegalie - nicht sichtbare Veränderungen Pathologische Glukosetoleranz 65%, Diabetes mellitus 15% - (GH→Insulinresistenz der peripheren Zellen↑ und Glukoneogenese↑) Hypertonie 30% Sehstörungen (bitemporale Hemianopsie) - Kompression durch Adenom Sekundäre Amenorrhö Kopf- und Gliederschmerzen Hyperhidrosis Obstruktives Schlafapnoesyndrom - Makroglossie Karpaltunnelsyndrom
• Akromegalie - Therapie Interventionelle Verfahren - Mittel der 1. Wahl                                                                             Operation Radiatio(Gefahr einer Hypophysenvorderlappeninsuffizienz nach operativer Therapie oder Radiatio) Hemmung der GH-Freisetzung/Wirkung bei Inoperabilität oder unzureichender Primärtherapie Dopamin-D2-Agonisten (z.B. Bromocriptin)Somatostatin-Analoga (z.B. Octreotid)GH-Rezeptor-Antagonisten (z.B. Pegvisomant)
• Morbus Addison - Definition Primäre NNR-Insuffizienz (= Morbus Addison) Störung in der Nebennierenrinde, kompensatorische Erhöhung des adrenocorticotropen Hormons (ACTH)
• Morbus Addison - Ursachen Autoimmunadrenalitis (ca. 80-90%!)BlutungPrimäre NNR-Karzinome oder MetastasenOperative Entfernung der NNRInfektiöse Erkrankungen - Tuberkulose oder Zytomegalie-Virus-Infektion (insb. bei AIDS-Patienten) - Meningokokkensepsis → Hämorrhagische Nekrose (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom)Medikamentöse Hemmung der Cortisolsynthese (Etomidate, Ketoconazol)
• Nebennierenrinde - Hormone und Zonen Die Nebennierenrinde besteht von außen nach innen (zum Mark hin) betrachtet aus der Zona glomerulosa (oder arcuata), der Zona fasciculata sowie der Zona reticularis. Die Nebennierenrinde produziert in erster Linie Glucocorticoide (Cortisol), Mineralocorticoide (Aldosteron) sowie Androgene. Die Ausschüttung von Glucocorticoiden und Androgenen wird durch das hypophysär exprimierte ACTH gesteuert, die Ausschüttung von Mineralocorticoiden hauptsächlich durch Angiotensin II (RAAS). Demnach wird bei einem Mangel an ACTH (sekundäre NNR-Insuffizienz) anders als bei einem Versagen der Nebennierenrinde selbst (primäre NNR-Insuffizienz) der Aldosteronhaushalt kaum beeinträchtigt.
• Nebennierenrinde - Merksprüche zu Zonen und Hormonen "Salt, sugar, sex, the deeper you go, the better it gets" "Salzig" außen          (Mineralkortikoide wie Aldosteron)"Zucker" in der Mitte (Glukokortikoide)"Sex" innen               (Androgene) "GFR, von außen nach innen" G: Zona glomerulosaF: Zona fasciculataR: Zona reticularis
• Mineralocorticoide (Aldosteron) - Ort der Bildung - Stimulus - Mangel Zona glomerulosa Angiotensin II (RAAS) - Stimulus für Ausschüttung Hypotonie, Dehydratation - Natriumretention↓ und deshalb sekundär Wasserretention↓ Hyponatriämie - renalen Natriumretention↓ Hyperkaliämie - renalen Kaliumsekretion↓ 
• Glukokortikoide (Cortisol) - Ort der Bildung - Stimulus - Mangel Zona fasciculata ACTH (Hypophyse) Adynamie Gastrointestinale Beschwerden Hypotonie - Fehlen für Katecholamin-vermittelte Vasokonstriktion und Myokardkontraktilität Hypoglykämie - Fehlen zur Hemmung der peripheren Glukose-Verwertung und Steigerung der Gluconeogenese Hyponatriämie - verstärkte ADH-Sekretion Lymphozytose, Eosinophilie Keine adäquate Bewältigung von körperlichem Stress
• Mineralocorticoide (Aldosteron) - Ort der Bildung - Stimulus - Mangel Zona reticularis (auch Zona fasciculata in geringen Mengen) ACTH (Hypophyse) Nur bei Frauen: Verlust der Sekundärbehaarung - bei Männern normalerweise ausreichende Produktion in den Hoden
• Nebennierenrindeninsuffizienz - Symptome Arterielle Hypotonie Gewichtsverlust und Dehydratation Adynamie Pigmentierung der Haut und Schleimhäute (bei primärer NNR-Insuffizienz) bzw. blasse Haut (bei sekundärer NNR-Insuffizienz) Salzhunger , Abgeschlagenheit, Müdigkeit, abdominelle Symptomatik Bei Frauen: Verlust der Sekundärbehaarung durch Androgenmangel Bei akutem Mangel an Glucocorticoiden: Evtl. "Addison-Krise"
• Polyendokrines Autoimmunsyndrom (PAS, polyglanduläre Insuffizienz) - Definition Beim polyendokrinen Autoimmunsyndrom handelt es sich um eine Insuffizienz verschiedener endokriner Organe aufgrund autoimmunologischer Prozesse (Betrifft etwa die Hälfte aller autoimmun verursachten NNR-Insuffizienzen)
• Polyendokrines Autoimmunsyndrom (PAS, polyglanduläre Insuffizienz) - PAS Typ 1 juvenile Form, auch APECED-Syndrom Autosomal-rezessiver Erbgang Manifestation im Kindesalter Hypoparathyreoidismus, Morbus Addison, mukokutane Candidiasis, gonadale Insuffizienz
• Polyendokrines Autoimmunsyndrom (PAS, polyglanduläre Insuffizienz) - PAS Typ 2 adulte Form, Schmidt-Syndrom HLA-B8/DR3-Assoziation Manifestation im 3. Lebensjahrzehnt Morbus Addison, Hashimoto-Thyreoiditis , Diabetes m. Typ 1, Alopezie und perniziöse Anämie
• Polyendokrines Autoimmunsyndrom (PAS, polyglanduläre Insuffizienz) - Diagnostik - Therapie Antikörperbestimmung je nach Erkrankung (z.B. Thyreoperoxidase-Antikörper, Parietalzellantikörper, Glutamatdecarboxylase-Antikörper) Hormonsubstitution
• Nebennierenrindeninsuffizienz - ACTH-Kurztest Messung des Serumcortisols vor und nach ACTH-Gabe Primäre NNR-Insuffizienz: Niedriger Basalwert, kaum messbarer Anstieg nach ACTH-Gabe Sekundäre NNR-Insuffizienz: Niedriger Basalwert, abgeschwächter Anstieg nach ACTH-Gabe
• Addison-Krise - Ursachen Gesteigerter Bedarf an Glucocorticoiden (Infektion, Trauma, Stress) Abruptes Absetzen einer Glucocorticoidtherapie Stresszustände bei bisher noch unerkannter NNR-Insuffizienz
• Addison-Krise - Symptome Symptome des Hypocortisolismus Vigilanzstörung, Fieber Erbrechen, Diarrhö, Exsikkose Starker Blutdruckabfall, Schock Hypoglykämie Pseudoperitonitis
• Addison-Krise - Therapie Hochdosierte Hydrocortison-Gabe Flüssigkeitssubstitution, evtl. mit Glukose Elektrolytausgleich Intensivmedizinische Überwachung
• Conn-Syndrom - Epidemiologie Vermutlich häufigste Ursache einer sekundären Hypertonie - 5-10% aller Hypertoniker haben ein normokaliämisches Conn-Syndrom Geschlecht: ♀>♂ (2:1)
• Conn-Syndrom - Symptome primärer Hyperaldesteronismus Arterielle HypertonieHäufig niedrig-normales Serumkalium oder Hypokaliämie - Führt u.a. zu Adynamie, Obstipation und einem milden Diabetes insipidus mit Polyurie und PolydipsieMetabolische Alkalose - Führt u.a. zu Missempfindungen der Haut Die gesamte Manifestation der klassischen Trias aus Hypertonie, Hypokaliämie und Alkalose ist nur selten anzutreffen!
• Conn-Syndrom - Labor Blut:                                                                                                                                     Aldosteron↑, Reninkonzentration und -aktivität↓, Aldosteron-Renin-Quotient↑ Evtl. Hypokaliämie und metabolische Alkalose Hochnormales Natrium, keine Hypernatriämie Urin: Aldosteron↑ und Aldosteronmetabolite↑ im 24h-Urin
• Conn-Syndrom - Kochsalz-Belastungstest Suppression der Aldosteronsekretion durch Volumen- und Natriumbelastung - Durch Infusion isotoner Kochsalzlösung kommt es physiologischerweise zur Suppression des RAAS und damit zur Suppression der Aldosteronsekretion. Eine fehlende Suppression der Aldosteronsekretion (Plasmawert >50ng/ml) spricht für einen Hyperaldosteronismus.
• Conn-Syndrom - Fludrocortison-Hemmtest Suppression der Aldosteronsekretion durch exogene Mineralocorticoidgabe - Gabe von Fludrocortison über 4 Tage (unter gleichzeitiger NaCl- und Kaliumzufuhr) führt physiologischerweise zu einem signifikanten Aldosteronabfall (<50 ng/ml). Bei mangelhafter Aldosteronsuppression (>50-60 ng/ml) liegt die Diagnose eines Hyperaldosteronismus vor.
• Conn-Syndrom - Definition Beim Conn-Syndrom (primärer Hyperaldosteronismus) besteht zumeist eine Hyperplasie oder ein Adenom der Nebennierenrinde, woraus eine vermehrte Bildung von Aldosteron mit darauf folgenden Elektrolytverschiebungen (Retention von Natrium bei erhöhter Kaliumausscheidung) entsteht
• Conn-Syndrom - DD zwischen Adenom und idiopathischer Hyperplasie der NNR Orthostase-Test: Beim Patienten wird nach strikter Bettruhe Blut abgenommen. Nach 2-4 Stunden des Stehens und Herumlaufens (Orthostase) wird erneut Blut abgenommen. Während bei einer idiopathischen Nebennierenrindenhyperplasie mit einem Anstieg des Serum-Aldosterons zu rechnen ist, würde dieser Anstieg bei Vorliegen eines Adenoms fehlen oder sich sogar ein Abfall zeigen. Das Adenom ist von der physiologischen Regulation entkoppelt und "autonom"Seitengetrennte Bestimmung von Aldosteron in den Nierenvenen. Vor der Diagnostik müssen rechtzeitig alle Medikamente abgesetzt werden, die das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (Diuretika, Beta-Blocker, ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorblocker und Aliskiren) beeinflussen, da diese das Ergebnis stark verfälschen könnten!
• Pseudohyperaldosteronismus ("Lakritzabusus") Ein übermäßiger Verzehr von Lakritz-Produkten kann über eine Störung des Cortisolabbaus zu einer Hypertonie mit Hypokaliämie und Hypernatriämie führen
• Sekundärer Hyperaldosteronismus - Auslöser Stimulation der Aldosteronfreisetzung durch eine Reninerhöhung Nierenarterienstenose Niereninsuffizienz Fortgeschrittene Herzinsuffizienz Diuretika Laxantienabusus
• Endogenes Cushing-Syndrom Sekundärer Hypercortisolismus - Auslöser ACTH-abhängige Form                                                                                                                     - Zentral:                                                                                                                                         Morbus Cushing: Es handelt sich um die häufigste Form der endogenen Cushing-Syndrome, die in ca. 80% der Fälle auf Mikroadenome des Hypophysenvorderlappens zurückgeht.- Ektop:                                                                                                                                          ACTH-Sekretion im Rahmen eines paraneoplastischen Syndroms (häufig kleinzelliges Bronchialkarzinom, Karzinoid) Bei Erwachsenen häufig Adenome, bei Kindern häufig Karzinome!
• Endogenes Cushing-Syndrom Primärer Hypercortisolismus - Auslöser ACTH-unabhängige Form Adrenal Selten Dysplasien, Hyperplasien Cortisolsynthetisierende Nebennierenrinden-Tumoren
• Cushing-Syndrom - Symptome Stammfettsucht, Vollmondgesicht, StiernackenOsteoporoseAdynamie, peripher betonte MuskelatrophieHerabgesetzte GlukosetoleranzArterielle Hypertonie (ca. 90%)Hautverdünnung, Striae rubrae bzw. Striae distensae, Wundheilungsverzögerung, Hautblutungen (multiple Hämatome, Ekchymosen), Plethora
• Cushing-Syndrom - ACTH abhängige Form - Auswirkungen des ACTH Stimulierung der Steroidsynthese der Nebennieren durch hohe ACTH-Spiegel → Androgene↑ ♀: Menstruationsstörungen, Hirsutismus, Virilismus Mineralocorticoide in der Regel unverändert → Regulation vorwiegend über das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System Mineralocorticoide Komponente der Glucocorticoide führt aber dennoch zu einer vermehrten mineralocorticoiden Wirkung → Hypervolämie, arterielle Hypertonie
• Cushing-Syndrom - Labor Leukozytose (durch Granulozytose), Thrombozytose, Erythrozytose - Glucokortikoide mobilisieren vermehrt Zellen aus dem KMEosinopenie, Lymphopenie und Monozytopenie - Durch Umverteilung der mobilisierten Zellen in den extravasalen RaumHyperglykämie - Durch Stimulierung der Glukoneogenese und Hemmung der Glukoseaufnahme ins periphere Gewebe Hyperlipidämie (Hypercholesterin- und Hypertriglyzeridämie)Hypokaliämie - Über mineralocorticoide Wirkung: Wasser- und Natriumretention↑, Kaliumausscheidung↑ 
• Cushing-Syndrom - Hormonlabor Erhöhte Ausscheidung von freiem Cortisol im 24-h-UrinErhöhter Cortisolspiegel um Mitternacht (>3μg/dL)Kein Anstieg des Cortisols im Insulin-Hypoglykämie-TestBei der Diagnostik des Hypercortisolismus erfolgt die Hormondiagnostik immer vor einer bildgebenden Diagnostik - Ein Grund dafür ist, dass Mikroadenome der Hypophyse durch die neuroradiologische Diagnostik nicht immer dargestellt werden können. Zudem finden sich inaktive Raumforderungen von Nebenniere und Hypophyse auch in der gesunden Bevölkerung! 
• Cushing-Syndrom - Plasma-ACTH Plasma-ACTH↓ bei adrenalem Cushing-Syndrom Plasma-ACTH↑ bei zentralem oder ektopem (paraneoplastischen) Cushing-Syndrom
• Cushing-Syndrom - CRH-Test Vor und nach Gabe von CRH werden die von dem Releasing-Hormon abhängigen ACTH- und Cortisol-Spiegel bestimmt. CRH-Test bei adrenalem und ektopem Cushing-Syndrom: ACTH↔ und Cortisol↔ CRH-Test bei zentralem Cushing-Syndrom: ACTH↑ und Cortisol↑ - nicht immer, kein sicherer Ausschluss
• Cushing-Syndrom - Zentrale ACTH-Bestimmung Zur Differenzierung zwischen hypophysärem Cushing-Syndrom und ektoper ACTH-Produktion kann eine selektive Katheterisierung der Vv. jugulares und der Sinus petrosi vorgenommen werden. Nur beim hypophysären Morbus Cushing und einer hypothalamischen Überfunktion findet sich ein ACTH-Konzentrationsgradient oder auch eine Seitendifferenz.

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