Herz-Kreislauf (Fach) / Erkrankungen (Lektion)

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  • Risikofaktoren 1. Nicht beeinflussbare - Alter- männliches Geschlecht- Gene 2. Beeinflussbare (Lebensstil) - Rauchen- körperliche Inaktivität- ungesunde Ernährung (Alkohol)- Adipositas 3. Beeinflussbare („intermediär“) - Hypertonie- hohes Cholesterin- Diabetes 
  • Häufige Herzerkrankungen • Koronare Herzkrankheit • Herzinsuffizienz • Aortenklappenstenose • Mitralinsuffizienz • Periphere Arterielle Verschlusskrankheit • Aortenerkrankungen 
  • Kompensation Herzinsuffizienz - O2-Extraktion erhöht- Polyglobulie - EDV erhöht (Dilatation)- Glomus caroticum (O2 runter), Barorezeptoren (Blutdruck runter) --> Sympathikusaktivierung- Nierenperfusion erniedrigt --> RAAS, ADH--> NaCl Retention --> Ödeme
  • Circulus vitiosis Linksherzinsuffizienz 1. Auswurfleistung (-) 2. Sympathikotonus (+), RAAS (+), ADH (+) 3. periphere Vasokonstriktion, Flüssigkeitsretention 4. Nachlast und Vorlast (+)
  • Therapie der Herzinsuffizienz 1. ACE-Hemmer und Diuretikum (Torem, Lasix) 2. Beta-Blocker (Metoprolol, Carvedilol) --> einschleichend 3. Aldosteron-Antagonisten (Spironolactone/Eplerenon) 4. Digitalis - kontraindiziert sind Ca2+-Antagonisten, weil sie negativ ionotrop wirken
  • Cholesterin-Zielwerte zur Prävention der Koronaren Herzkrankheit 1. Niedriges Risiko: < 4.2 mmol/l 2. Mässig erhöhtes Risiko: < 3.4 mmol/l  3. Hohes Risiko: < 2.6 mmol/l  4. Sehr hohes Risiko: < 1.8 mmol/l
  • Bei wem sollten kardiovaskuläre Risikofaktoren systematisch erfasst werden? - Patienten mit Arteriosklerose (= Sekundärprävention) - Männer > 45 Jahre, Frauen > 55 Jahre - Diabetiker - Hypertoniker - Angehörige 1. Grades von Personen mit frühzeitiger Arteriosklerose (< 60. Lebensjahr) - Patienten mit abdominaler Adipositas (Verdacht auf Metabolisches Syndrom) 
  • Triggers des Herzinfarktes Typ 1: Plaque Destabilization- Inflammation - Wundheilung - Infektion- Pollution  Typ 2: Plaque Ruptur- Cocain- Emotion- Sport, Bewegung - Kaffee 
  • Differentialdiagnose: Thorakaler Schmerz Herz:- Myokardinfarkt- Aortendissektion- Perikarditis Lunge:- Lungenembolie- Pneumothorax- Pleuritis Bewegungsapparat:- Rippenfraktur- muskuloskeletale Beschwerden (Fibromyalgie)- Tietze-Syndrom (Chondropathie der Rippenknorpel) Magen-Darm-Trakt:- Ösophagitis- Pankreatitis Anderes: Herpes simplex
  • Blutdruckwerte Normal: <130/80 mmHg Grad 1 Hypertonie: <160/95 mmHg Grad 2 Hypertonie: <180/110 mmHg Grad 3 Hypertonie: >180/110 mmHg
  • Primäre Kardiomyopathien 1. Dilatative Kardiomyopathie (DCM)- eingeschränkte systolische Funktion 2. Hypertrophe Kardiomyopathie (HCM)- Mutationen von Proteinen des kontraktilen Apparates- Familiär 3. Restriktive Kardiomyopathie (RCM)- Behinderung der Ventrikelfüllung 4. Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC)- Umbau der Ventrikel mit Bildung von Binde- und Fettgewebe 5. Unklassifizierte Kardiomyopathien (UCM)
  • Tako Tsubo  = „Syndrom des gebrochen Herzens“ ausgelöst durch emotionale Belastungssituation z.B. Tod einer geliebten Person, Stress am Arbeitsplatz  - gleiche Symptome wie beim akuten Herzinfarkt - ST-Hebungen, erhöhte Enzymwerte, aber normale Koronarangiographie - Pumpfunktion hochgradig eingeschränkt 
  • Sekundärprävention nach Herzinfarkt - Aspirin (100 mg/d) - ADP-Antagonist (Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor) - Statin (hochdosiert: Atorvastatin 80mg/d oder Rosuvastatin 20 mg/d) - ACE-Hemmer (VWI; Ramipril 2.5-10mg/d) - Betablocker (Metoprolol 25-200mg/d) 
  • Perikarditis Ursache - tritt am häufigsten isoliert auf 1. Infektiös- Viren: Coxsackie, Echoviren, Adenovirus, HIV- Bakterien: Tuberkulose 2. Bei Stoffwechselkrankheiten- Urämie --> Perikarditis fibrinosa (Zottenherz) 3. Kollagenosen- Rheumatoide Arthritis- Systemischer Lupus erythematodes (SLE) 4. Erkrankungen in der Nachbarschaft- Post-Myokardinfarkt (Dressler-Syndrom)- Peri-Myokarditis- Erkrankungen ausserhalb Perikard: z.B. Pleuritis  5. Tumorenmetastasen (Mamma-, Lungen, Ösophaguskarzinom, Lymphom) 6. Trauma, Operation, Strahlentherapie
  • Hedinger-Syndrom - Endokarditis bei metastasierendem neuroendokrinem Karzinom - Fibrosierende Entzündung, vor allem von Pulmonalklappe und Trikuspidalklappe (--> Rechtsherzinsuffizienz)
  • Endokarditis 1. Infektiös - Akut (Streptokokken, Staphylokokken, HACEK-Gruppe [Kultur-negativ])- Subakut: Endokarditis lenta (Streptococcus viridans)2. Endocarditis parietalis fibroplastica (Löffler-Endokarditis) bei Eosinophilie (parietal) 3. Hedinger-Syndrom bei metastasierendem neuroendokrinem Karzinom (rechts)4. Endocarditis thrombotica Libman-Sacks (beim systemischen Lupus erythematodes/andere Kollagenosen) - verrukös: nicht-infektiöse Endokarditis- polypös/ulzerierend: infektiöse Endokarditis - Diagnostik entsprechend den DUKE-Kriterien - Herzgeräusch- Janeway-Läsionen- Osler Knötchen- Konjuntivale Blutungen (Roth-spots)- Septische Embolien- Fieber- Mykotische Aneurysma
  • Thrombotische Endokarditis - Nicht infektiös- physiologisch- Thromben aus Fibrin und Plättchen auf Schliessungsrand (vor allem links-ventrikulär).- Vorkommen: bei Hyperkoagulabilität des Blutes• paraneoplastisch (gehäuft bei Adenokarzinomen)• Marasmus- Emboliegefahr- Eventuell Vorstufe der bakteriellen Endokarditis
  • Rheumatische Karditis - bei rheumatischem Fieber - 2 - 3 Wochen nach Streptokokkeninfekt.  - 50 % Herzbefall: • Klappenveränderungen • Pankarditis - Mikroskopisch: Aschoff-Knötchen - Abheilung --> Vernarbung 
  • Herzklappenfehler 1. Mitralstenose - nach rheumatischer Endokarditis 2. Mitralinsuffizienz - Papillarmuskel-/Sehnenfadenabriss - ulcerierender Endokarditis mit Perforation - Mitralklappenprolaps  3. Aortenklappenstenose - Degenerativ: trikuspide oder bikuspide Klappe - Postentzündlich 4. Aortenklappeninsuffizienz - Floride Endokarditis oder postentzündlich - Sekundär bei Dilatation der Aortenwurzel (Marfan etc.) 
  • Rheumatoider Arthritis (cP) - „Rheuma“-Granulome im Klappenstroma (Valvulitis) - intakte Klappenoberfläche (keine Endokarditis) 
  • Myokarditis-Formen 1. Viral: - Enteroviren (Coxsackie Virus)- Parvovirus B19- Adenovirus- HIV 2. Parasiten:- Trypanosoma cruzii (Chagas Krankheit) mit apikaler Aneurysmata  3. Bakterien Nichtinfektiös:4. Sarkoidose (= Morbus Boeck): nicht verkäsende, epitheloid-riesenzellige Granulome 5. Riesenzellmyokarditis (ohne Granulome) 6. Überempfindlichkeitsmyokarditis – Überempfindlichkeit auf Medikamente– Infiltrate von Lymphozyten, Eosinophilen, Makrophagen 7. Rheumatische Myokarditis – Granulomatöse Entzündung bei rheumatischem Fieber (Aschoff-Knötchen) 
  • Perikarditis: Klinische Präsentation - Fieber- präkordiales Druckgefühl - plötzlich einsetzend- „pleuritisch“- im Sitzen schwächer- atemabhängig- pathognomonisch: Ausstrahlung in den Trapeziusrand 
  • Perikarditis: Diagnose 2 von 4 Kriterien: 1. typischer Thoraxschmerz 2. Perikardreiben (hochfrequent, hell, quiekend) 3. suggestive EKG Veränderungen- ST Hebung in allen Ableitungen- PQ-Senkung- T-Inversionen (fakultativ) 4. Perikarderguss (normal: 15-50ml, ab 250 ml im Röntgenbild sichtbar)
  • Perikarditis: Untersuchungen - 12-Ableitungs EKG - Echokardiographie/Ultraschall Labor:- CRP- Nierenwerte --> urämische Perikarditis?- Troponine nur in 50% Fälle erhöht; falls >72h persistierend --> Myokarditis?- CK-MB meist nicht erhöht (kaum Myozyten im Perikard) - Virusserologie sinnlos (teuer und ohne Konsequenz) Achtung: Rezidive in 15-30%!
  • Myokarditis Paradoxon - Fulminante vs. akute Myokarditis  - Prognose der symptomatischen, nicht fulminanten Myokarditis ist ernst 
  • Dilatative Kardiomyopathie - häufigste Kardiomyopathie (90%) - reduzierte Ejaktionsfraktion (<40%) - Systolische Dysfunktion (Kontraktilität) Ätiologie: - Alkohol, toxisch- Genetisch (Dystrophin)- nach viraler Myokarditis (Coxsackie) Folge:- Herzinsuffizienz- Sudden death- Vorhofflimmern Therapie: ICD/CRT; Herztransplantation
  • Hypertrophe Kardiomyopathie - Asymmetrische, links- und/oder rechtsventrikuläre Hypertrophie - oft Septumbeteiligung  - diastolische Relaxationsstörung bei erhaltener systolischer Funktion - Autosomal-dominant vererbte Form (Mutation: Sarkomers bzw. Myosin) - Wenn mit Subaortenstenose = Hypertrophe obstruktive KM (HOCM)  - einer der häufigsten Todesursachen bei jungen Sportlern Therapie:- ICD bei überlebten plötzlichen Herztod- Transkoronare Ablation der Septumhypertrophie (TASH)
  • Arrhythmoge rechts-ventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC) - Myokard wird durch Fett- und Bindegewebe ersetzt (oft auch Linksbeteiligung) - autosomal-dominant (Mutation: Desmosom) - oft junge Athleten - Epsilon-Welle - Plötzlicher Herztod (Kammertachykardie) - Thearpie: ICD bei überlebten plötzlichen Herztod
  • Restriktive Kardiomyopathie Primäre Formen:- Endomyokardfibrose- Löffler-Endokarditis (Endocarditis parietalis fibroplastica, eosinophil)Sekundäre Formen:- Amyloidose u.a. senile Amyloidose, häufig bei Pat. > 85 j.- Speicherkrankheiten (Hämochromatose) - eingeschränkte diastolische Ventrikelfunktion bei normaler systolischer Funktion und Wanddicke (HFpEF) - Rückstau des Blutes (Dyspnoe, Lungenödem, Halsvenenstauung)
  • Therapie des ACS - 2-6 l Sauerstoff/min- Morphin i.v. - Aspirin (500mg i.v. oder p.o.), gegebenfalls Clopidogrel- unfraktioniertes Heparin (5000 IE i.v.) - CPR mit Defibrillation- Beatmung und Intubation (Atemstillstand)  - evt. Statin, ACE-Hemmer, ß-Blocker
  • Herzinsuffizienz Symptome 1. durch Stauung hervorgerufen:- Kurzatmigkeit, Dyspnoe- Husten- Gewichtszunahme - Appetitlosigkeit  2. Minderperfusion assoziert: - Müdigkeit, Leistungsintoleranz - Schwindel- Tachykardie 
  • Herzinsuffizienz Untersuchungsbefunde - feinblasige Rasselgeräusche - Tachypnoe - Orthopnoe (erniedrigter Vorlast) - Zyanose - 3. Herzton (rasche diastolische Kammerfüllung) - Ödeme - Halsvenenstauung 
  • Herzinsuffizienz Ursachen - Koronare Herzerkrankung (50%) - Arterielle Hypertonie - Herzklappenfehler - Kardiomyopathien - Myokarditis - Medikamente 
  • ICD = Implantable Cardioverter Defibrillator  Indikation: - chronische Herzinsuffizienz - Ejektionsfraktion <35%- QRS-Strecke <120 ms - Bei Herzkammerflattern oder -flimmern wird automatisch ein elektrischer Impuls ausgelöst
  • CRT = Cardiac Resynchronization Therapy  Indikation:- chronische Herzinsuffizienz- QRS > 120ms- Left bundle branch block (= Linksschenkelblock) - zusätzliches 'coronary sinus lead'
  • HFpEF = Heart Failure with preserved Ejection Fraction  - diastolische Herzinsuffizienz - meist versteifte Ventrikel - Bei konzentrischer Hypertrophie (Sportler), rechtsventrikuläre
  • Herztransplantation Indikation 1. Klinische Parameter - Dyspnoe (III) IV- Therapie-refraktäre Angina pectoris - Therapie-refraktäre Rhythmusstörungen - Kardiale Kachexie  2. Funktionelle Parameter (Leistungsfähigkeit) - VO2max <12 ml/kg/min - Cardiac Index <2 l/min/m2 - EF <20% 
  • kongenitale Herzfehler 0.8% der Neugeborenen leiden an einer Herzfehlbildung - Ventrikelseptumdefekt (32%) - Vorhofseptumdefekt - Fallot-Tetralogie - Pulmonalstenose - persistierender Ductus arteriosus Botalli - Aortenisthmusstenose
  • Herzfehlbildungen Ursache - Embryotoxische Substanzen (Alkohol, Lithium, Carbamazepine) - Infektionen zB Röteln - Krankheiten der Mutter zB Diabetes mellitus - Genetika) ChromosomalTrisomie 21 bzw. Down-Syndrom (50%)Trisomie 18 bzw. Edwards-Syndrom (90-100%)Trisomie 13 (80%)Turner Syndrom (30%)b) GeneMarfan Syndrom22q11 Mikrodeletion
  • Kongenitale Herzfehler Einteilung 1. Volumenbelastung (shunt Vitien)- Vorhofseptumdefekt (ASD), v.a. Ostium secundum (ASD II)- Ventrikelseptumdefekt (VSD), v.a. perimembranös- persistierender Ductus botalli (PDA) 2. Druckbelastung (links-, rechtsobstruktion) 3. Nicht zyanotisch 4. Zyanotisch
  • Fallot Tetraplegie - Anteriore Verlagerung des outlet Septum: 1. Pulmonalstenose2. Ventrikelseptumdefekt3. Überreitende Aorta4. Rechtsventrikuläre Hypertrophie - Pink Fallot (asymptomatisch) und zyanotischer Fallot - Holzschuh-Form im Röntgen
  • Transposition der grossen Arterien = d-TGA - Kreisläufe parallel geschaltet statt seriell - PDA und ASD obligatorisch für die Durchmischung - Schwere Zyanose postnatal Notfall-Intervention:- Prostaglandin Infusion- Rashkind Atrioseptostomie
  • Eisenmenger-Physiologie - Spätkomplikation eines grossen links-rechts-Shunts (VSD, ASD, PDA) - Endotheldysfunktion der Lungengefässe --> erhöhter Widerstand --> pulmonale Hypertonie --> rechts-links Shunt Untersuchung:- Zentrale Zyanose- Trommelschlegelfinger- Sekundäre Erythrozytose (--> Schlaganfallrisiko!)- Multisystemerkrankung Therapie: Herztransplantation
  • Aortenisthmusstenose - präduktal: untere Körperhälfte wird postnatal noch über den Ductus arteriosus versorgt. Erst mit dem Verschluss wird die Stenose symptomatisch (Druckbelastung des linken Ventrikels) - juxtaduktal - postduktal: eher bei Jugendlichen. Ausgeprägte Kollateralkreisläufe (Röntgenbild: Rippenusuren) - Hypertonie in der oberen Körperhälfte (Kopfschmerzen, Nasenbluten, Schwindel) - abgeschwächte Femoralispulse - Therapie: Ballondilatation/Stentimplantation
  • Aortendissection Komplikationen - Hemorrhagischer Perikarderguss/-tamponade - Hypotension - Blutung (Mediastinum, Bauchhöhle) - Viszerale Ischämie - Niereninsuffizienz (bei Involvierung der Nierenarterien) - Aorteninsuffizienz
  • Aortendissektion Behandlung - Typ A: Aortenersatz - Typ B: meist konservativ, selten mit Stent
  • Mitralstenose Ätiologie:- Postrheumatisch (80%)- Kongenital- systemischer Lupus erythematodes- vorwiegend Frauen- Mittlerer Druckgradient >10 mm Hg (schwer) Echo: Hockey-Stick Shape Therapie:- Blutverdünnung (Marcoumar oder Sintrom)- Bei Symptomen wie Dyspnoe Diuretika (z.B. Furosemid)- Ballon-/Transapikale Valvuloplastie (bei schwerer Mitralstenose)- Mitralklappenkommissurotomie- Mitralklappenersatz
  • Mitralklappenprolaps = Pathologie der Chordae tendinae, der Papillarmuskeln, des Klappenhalteapparats oder der Klappensegel Komplikationen:- Mitralinsuffizienz- Sehnenfadenabriss- Endokarditis
  • Vasculitis 1. Large-vessel vasculitis- Riesenzell arteriitis (v.a. A. occipitalis mit Erblindung)- Takayasu's arteriitis 2. Medium-sized vessel vasculitis- Polyarteriitis nodosa - Kawasaki disease 3. Small-vessel vasculitis- Wegener’s Granulomatosis - Churg-Strauss Syndrom - Mikroskopische Polyangiitis - Henoch-Schönlein Purpura - Essentielle Kryoglobulinemie 
  • Hypertrophie erhöht Risiko für: - KHK - Schlaganfall (Aneurysmenruptur) - PAVK - Herzinsuffizienz

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