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Anästhesie/Intensivmedizin (Subject) / Anästhesie/Intensiv 1 (Lesson)

Diverse Fragen aus dem Alltag

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  • lipophile Antbiotika können Plasmamembranen und Bakterienzellwände durchdringen und wirken auch auf intrazelluläre Erreger (Atypen) Beispiele Fluorchinolone, Makrolide, Linezolid (sehr kleines Molekül) u. a.
  • Makrolide zb Erythromycin, Clarithro-, Azithro-, Roxithromycin u.a.
  • Das Verteilungsgleichgewicht (steady state) wird nach ca. 3 - 5 HWZ erreicht. Eine hohe Initialdosis (loading dose) führt zu einem schnelleren Erreichen des steady state Deshalb: mindestens die vom Hersteller zugelassene Höchstdosis geben, auch bei Niereinsuffizienz entsprechend hohe Initialdosis! ZB bis Resistenztestung erfolgt ist. Gilt insbesondere für hydrophile Antiinfektiva.
  • Ausscheidung wasserlöslicher Antiinfektiva: meist unverändert renal cave: DANI
  • ein Oxazolidinon Linezolid (Zyvoxid)
  • Delir, mögliche Ursachen zentrale Perfusionsstörung im Rahmen einer Sepsis, Konsequenz einer Arzneimittelinteraktion
  • lipophile Substanzen werden wie ausgeschieden? hepatische Metabolisierung, dabei u.U. Beeinflussung des Cytochrom-P-450-Systems. Insbesondere Makrolide haben ein problematisches Interaktionspotential, u.a. Wirkungsverlängerung von Midazolam. Ausscheidung renal oder mit der Galle
  • Antiinfektiva mit dosisabhängiger epileptogener Wirkung alle Carbapeneme (und Penicilline) Imipenem > Ertapenem > Meropenem > Doripenem
  • Ertapenem Invanz
  • Doribax Doripenem, Carbapenem der Grp. 1 (seit 2008) breiter als Meropenem im grampositiven und breiter als Imipenem im gramnegativen Bereich. Stabil gg. die renale Dehhydropeptidase 1. Gute Wkg. gg. Pseudomonas und Enterobacteriaceae, auch gg resistente!
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  • initiale antiinfektive Therapie der schweren Sepsis / des septischen Schocks Breitspektrum-Betalactam-Antibiotikum + Fluorchinolon oder Fosfomycin innerhalb der 1. Stunde, vorher mikrobiologische Diagnostik, 2 x 2 BK
  • SIRS - Kriterien Tachykardie > 90, Tachypnoe > 20, mit Hypokapnie < 32, Temperatur < 36 oder > 38, Leukopenie oder -zytose < 4000 oder > 12.000
  • akute Organdysfunktionen bei Sepsis: Enzephalopathie, Thrombozytopenie, Hypoxämie, Renale Dysfunktion, Metabolische Azidose
  • Sepsiskriterien SIRS + Infektion = Sepsis; + Organdysfunktion = schwere Sepsis, + hämodynamische Instabilität = septischer Schock
  • Antimykotikum der ersten Wahl bei initialer Sepsistherapie evtl zusätzlich zu Beta-Lactam-AB und Fluorchinolon/Fosfomycin: Echinocandin Caspofungin (Cancidas)
  • breite Beta-Lactam-AB für Initialtherapie schwerer nosokomialer Infektionen, Kombination? Acylaminopenicillin/BLI (Tazobac), Cefepim, Imipenem / Meropenem PLUS Cipro/Levo oder Fosfomycin
  • Beta-Lactam-Antibiotika zur Therapie schwerer ambulant erworbener Infektionen Cefuroxim, Ceftriaxon, Ampicillin/Sulbactam, Acylaminopenicillin/BLI (Tazobac) plus/minus jeweils Cipro-/Levofloxacin
  • Dauer der antiinfektiven Therapie 7 Tage, selten 10 nötig, Ausnahme: Pseudomonas-Pneumonie 14 Tage - PCT-Steuerung. Staph. aureus kann absiedeln, 14 Tage. Candidämie bis 14 Tage nach der letzten negativen BK, Aspergillus 6 - 8 Wochen
  • KPC Klebsiella - pneumoniae - Carbapenemase
  • Abdominale Infektion: Kombination von Imipenem mit: Vancomycin zur Deckung der Enterokokkenschwäche
  • Um Pseudomonaskolonie nicht unter Selektionsdruck zu setzen, Therapie möglich mit: Ertapenem (Invanz), hat Pseudomonaslücke
  • Imipenem - Lücke: Enterococcus faecium --> Linezolid
  • Behandlungsdauer bei Staph. aureus und Nonfermentern, weil: 14 Tage, siedeln ab auf Herzklappen, machen Spondylodiszitis
  • Behandlungsdauer bei Aspergillus 6 - 8 Wochen
  • CRB 65 confusion, respiratory distress, blood pressure, age > 65 zur Einschätzung einer community acquired pnemonia (CAP)
  • Lipopeptid Daptomycin
  • Glycopeptide Vancomycin, Teicoplanin
  • Noxafil Posaconazol, 2005 zugelassenes Triazol gg Itraconazol- und Amphotericin -B-resistente Pilze, v.a. b. immungeschwächten Pat. (nicht erste Wahl)
  • Fosfomycin - Lücke Anaerobe (Bacteroides), Morganella,
  • Ecalta Anidulafungin, ein Echinocandin fungizid, zur Therapie von Candidämien
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  • Mycamine Micafungin, ein Echinocandin (2009) gg systemische und oesophageale Candidosen
  • Cancidas Caspofungin, ein Echinocandin gg. Candidamycosen (fungizid) und Aspergillosen (fungistatisch)
  • Sepsis: Infektionsnachweis mikrobiologischer Nachweis oder anhand klinischer Kriterien
  • Sepsis: SIRS-Kriterien Temperatur, Tachykardie, Tachypnoe, Leukozyten Temp > 38 oder < 36°c, HF > 90, AF > 20, pCO2 < 33 mmHg, Leukos > 12.000 oder < 4000
  • Sepsis: Organdysfunktion genau jetzt mal!! Gehirn, DIC, Lunge, Niere, Hämodynamik und Oxygenation akute Enzephalopathie; Thrombozytopenie, art. Hypoxämie paO2 < 75 unter Raumluft oder paO2/FiO2 < 250 mmHg unter Sauerstoffgabe; Diurese < 0,5 ml/h für > 2h u/o Krea-Anstieg auf das 2-fache des Ausgangswertes, Metabolische Azidose BE < - 5 mmol/l oder Laktat > 1,5-fach erhöht
  • septischer Schock, Def. wenn Infektion + SIRS + Organdysfunktion mit BP < 90 mmHg sys für > 1h oder Vasopressoren notwendig, um MAP > 65 zu halten, trotz adäquater Volumengabe
  • Prokalzitonin im Serum, Grenzwerte PCT < 0,5 ng/ml: schwere Sepsis unwahrscheinlich ab 2,0 ng/ml schwere Sepsis sehr wahrscheinlich
  • The Tarragona Strategy start early (in der ersten Stunde), hit hard (hochdosiert und breit), get to the point (effektiver Gewebespiegel), look at your patient (individuelle Risikofaktoren), listen to your hospital (Resistenzen), focus, focus, focus (frühe Deeskalation, kurze Behandlungsdauer)
  • Sepsitherapie: unbekannter Fokus, ambulant erworben Ampicillin/Sulbactam + Ciprofloxacin
  • Sepsistherapie: unbekannter Fokus, nosokomial erworben Piperacillin/Tazobactam + Ciprofloxacin
  • Sepsistherapie - abdomineller Fokus: Imipenem/Cilastatin + evtl Unacid oder Vancomycin (Enterokokken) oder Ciprofloxacin (Pseudomonas) oder Fosfomycin (beides)
  • Sepsistherapie: Knochen- / Weichteilfokus Piperacillin/Tazobactam + Clindamycin
  • initiale Ther. der katheterassoziierten Sepsis Tazobac + Clindamycin
  • Therapie der Sepsis mit MRSA-Nachweis oder hochgradigem Verdacht: bei pulmonalem / abdominalem Focus Linezolid (Zyvoxid)
  • MRSA-Sepsis oder V.a. in Weichteilen, Knochen, prothetischem Material oder Blutstrominfektion, Endokarditis Daptomycin (Cubicin)
  • Therapie einer MRSA - Infektion in Knochen, prothetischem Material Daptomycin, (Cubicin)
  • PiCCO-Anlage spätestens bei schwerer Sepsis / sept. Schock zur Durchführung einer differenzierten Volumen- und Katecholamintherapie
  • hämodynamische Zielkriterien nach Rivers et al. "early goal therapy" ZVD, MAP, Diurese, ScvO2, Laktat, GEDI ZVD < 8 bzw. < 12 bei Beatmung, MAP > 65 mmHg, Diurese > 0,5 ml/kg/h, ScvO2 > 70 %; Laktat < 1,5 mmol/l; GEDI 680 -800 ml/m2
  • Basisvolumentherapie bei Sepsis Sterofundin 2000 ml/24h, nach Bedarf Gelafundin zur Therapie des intravasalen Volumenmahgels
  • Wann, wieviel Hydrocortison in der Sepsis? 300 mg/24h für (3 Tage) bei einem NOR-Bedarf von >/= 0,5 mcg/kg/min 

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