Chirurgie (Subject) / Viszeralchirurgie (Lesson)

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• Chronische Pankreatitis - Definition Durch rezidivierende Entzündungsschübe hervergerufener fibrotischer Umbau des Pankreasparenchyms mit Verlust der exokrinen und endokrinen Pankreasfuntion
• Chronische Pankreatitis - Ätiologie Chronischer Alkoholmissbrauch  ca. 75-90% Idiopathisch 15% Andere (Hereditär (Trypsinogen-Mutation), Autoimmun (z.B. PSC), Metabolisch, Infektiös, Pankreasfibrose bei CF oder Hämochromatose)  
• Chronische Pankreatitis - Operative Therapie Indikationen Generell sollte eine operative Therapie bei dauerhaften analgetikapflichtigen Schmerzen erfolgen. Interventionell   Entzündlicher Pankreaskopftumor Pseudozysten (Drainage)   Operativ:   V.a. Malignom Stenosierender Tumor im Pankreaskopf  Pankreasfisteln Symptomatische/Rezidiv Pseudozysten Asymptomatische Pankreaskopfpseudozysten >5 cm, keine Rückbildung innerhalb 6 Wochen  
• Sekundär chronische Pankreatitis - Ätiologie Pankreaskopfobstruktion durch Pankreas divisum Papillennahme Konkremente Pankreaskopf-/Papillenkarzinom
• Chronische Pankreatitis - Symptome Oberbauchschmerzen (gürtelförmig-rezidivierend) Steatorrhö Diabetes mellitus Iktreus durch Choledochusstenose
• Chronische Pankreatitis - Diagnostik Pankreasfunktionstest Sonographie und Endosonographie mit Feinnadelpunktion Computertomographie (ergänzend bei unklaren Befunden)
• Chronische Pankreatitis - Komplikationen Obstruktion D. Choledochus - Ikterus Pankreasgangobstruktion - exokrine Insuffizienz Duodenal-, Colon-, Magenausgangsstenose Milzvenenthrombose Pleuraerguss, Aszites Pseudozysten Hämorrhagie
• Chronische Pankreatitis - Therapie kausal: Alkoholabstinenz Schmerztherapie: Spasmolytika, Analgetika, PDA im akuten Schub Pankreatinpräparate, PPI Diät und Vitaminsubstitution Insulin Kortikosteroide bei Autoimmunpankreatitis
• Chronische Pankreatitis - Operative Therapie Verfahren Drainierend CT-gesteuert Pseudozystojejunostomie Pankreatikojejunostomie (OP nach Frey) Resezierend Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion (verschiedene Modifikationen) Pyloruserhaltende Whipple-OP Pankreaslinksresektion
• Duktales Pankreaskarzinom - Epidemiologie   ca. 10/100.000 Einwohner (dritthäufigster GI-Tumor) Erkrankung des älteren Patienten Männer häufiger als Frauen betroffen (1.5/1)  
• Duktales Pankreaskarzinom - Risikofaktoren Nikotinabusus chronische Pankreatitis Hereditäre Syndrome  Diabetes mellitus Typ 2 Fettleibigkeit
• Duktales Pankreaskarzinom - Leitsymptome Unspezifisch Rücken-/Oberbauchschmerzen Diabetes mellitus Stuhlveränderungen B-Symptomatik Ikterus
• Duktales Pankreaskarzinom - Diagnostik Methode der Wahl: Hydro-CT des Pankreas Tumornachweis Operabilität Metastasen
• Duktales Pankreaskarzinom - Kontraindikationen für eine OP Fernmetastasen Peritonealkarzinose Komplexe Gefäßinfiltration durch den Tumor Ausgeprägte Begleiterkrankungen des Patienten
• Klassische Whipple-OP Partielle Duodenopankreatektomie Entfernung des Pankreaskopfes unter Mitnahme der distalen Gallengänge und Gallenblase sowie des distalen Magenanteils Das Resektat wird am Pankreaskorpus und distal des Treitzbandes am proximalen Jejunum abgesetzt Die Rekonstruktion erfolgt mittels zweier Jejunalschlingen. Die 1. Schlinge drainiert das Pankreas und die Gallenwege, die 2. Schlinge den Magen beide werden mittels einer End-zu-Seit-Jejunojejunostomie miteinander verbunden In den letzten Jahren hat sich die pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie etabliert, da hier die Einleitung des sauren Speisebreis erst hinter der Anastomose des Pankreas und der Gallenwege erfolgt.
• Nennen Sie zwei benigne Pankreastumoren Pankreaszystadenom Pankreasadenom
• Maligne Pankreastumore - Lokalisation 65% Pankreaskopf 35% im Korpus- und Schwanzbereich 5% isoliert im Schwanzbereich
• Courvoisier-Zeichen Palpable Gallenblase bei schmerzlosem Ikterus (in bis zu 50% der malignen Pankreastumoren)
• Wie werden Pankrastumore im Korpus/Schwanzbereich operiert? Mittels Pankreaslinksresektion mit Splenektomie
• Sie haben ein Adenokarzinom des Pankreas diagnostiziert. Therapie? Lokal nicht fortgeschritten   Primär OP (Whipple) R0-1: Adjuvante Chemotherapie (Gemcitabine für 6 Monate, Start 6 Wochen post-OP) R2: Palliative Chemotherapie   Lokal fortgeschritten (Optional)   Neoadjuvante (Radio)-Chemotherapie bei Stable Disease/Remission: OP Adjuvante Chemotherapie Metastasiert/lokal fortgeschritten Palliative Chemotherapie   Vorgehen immer abhängig vom Zustand des Patienten!
• Pankreaskarzinom - Tumormarker CEA CA19-9 (am spezifischsten) CA50 Nur zum Verlauf / Vor Beginnt einer Therapie
• Wie operieren Sie Pseudozysten des Pankreas? (OP-Indikationen nennen) Indikationen Bei symptomatischen Zysten kompliziertem Verlauf (Milzvenenthrombose)  Zysten > 6 cm sollte eine OP-erfolgen Hiertbei wird die Zyste über einen Dünndarmabschnitt draniert:   Zystojejunostomie mit einer nach Y-Roux ausgeschalteten Jujunum-Schlinge Laterale Pankreatojejunostomie  
• Pankreaskarzinom - Diagnostische Verfahren   Sono-Abdomen Endosonographie, ggf. FNP CT-Abdomen (Hydro-CT, na wer hats erfunden?) Labor: Cholestaseparameter, Tumormarker  
• Billroth-I/II-OP und 1 weiteres Verfahren der Rekonstruktion Magenteilresektion (2/3) mit Duodenum End-zu-End-Anastomose Magenteilresektion (2/3) mit Jejunum End-zu-End anastomosiert, das Duodenum wird blind verschlossen und dient als zuführende Schlinge für Gallen- und Pankreasgang. Zusätzlich Braun-Fußpunktanastomose (Seit-zu-Seit-Anastomose des Jejunums proximal und distal der Magen-Jejunumanastomose) Heute: Y-Roux-Anastomose: Magen wird mit dem Jejunum anastomosiert und zwischen der ausgeschalteten Duodenalschlinge und dem Jejunum wird ca. 40 cm aboral der Gastrojejunostomie eine End-zu-End Anastomose angelegt
• Warum ist die Y-Roux Anastomose bei subtotaler Gastrektomie der Billroth-II Rekonstruktion zu bevorzugen? Deutlich geringere Rate an Magenstumpfkarzinomen
• Was ist ein Blind-Loop-Syndrom? Vitamin B-12 Mangel durch erhöhten Verbrauch in ausgeschalteter Duodenumschlinge nach Billroth-II OP Führt zu perniziösen Anämie und funikulären Myelose (unbehandelt) Vitamin B-12 Substitution als Therapie
• Magenkarzinom - Epidemiologie Deutschland 10-15/100.000 Männer Frauen (1.5:1) Erkrankungsgipfel 60.-80. Lebensjahr
• Magenkarzinom - Klinisches Bild Der Häufigkeit nach absteigend: Gewichtsverlust (Inappetenz, Fleisch!) Bauchschmerzen Nausea Meläna Dysphagie bei Kardiakarzinom Magenausgangsstenose bei pylorusnahen Karzinomen
• Magenkarzinom - Diagnostik Ösophagogastroduodenoskopie Biopsie Endosonographie CT(Thorax)/Abdomen/Becken Röntgen-Thorax Tumormarker (CEA, Ca-72-4) Funktionsdiagnostik: EKG, Lufu Peritonealkarzinose? Die Frage kann nur durch diagnostische Laparoskopie geklärt werden...
• AEG I Adenokarzinom des distalen Ösophagus
• AEG II Kardiakarzinom
• AEG III Subkardiales Magenkarzinom
• Magenkarzinom - Therapie komplette Gastrektomie, Omentektomie, Lymphadenektomie D2 Kompartiment (D1 bereits bei Gastrektomie) (perigastrisch, Truncus coeliacus bis zur Leber und Milz) gelegentlich auch 4/5 Resektion, hierbei aber Sicherheitsabstand (Intestinal: 5, diffus 8 cm) Fortgeschrittene Tumore der oberen Magenhälfte: Splenektomie und Resektion des distalen Ösophagus Ggf. perioperative Chemotherapie (Studien!) bei cT3/T4 Tumoren
• Ösophaguskarzinom - TNM T1: Lamina propria und Submuca T2: Muscularis propria T3: Adventitia T4: extraösophageale Strukturen (Tracheobronchialsystem, Gefäße, Nerven) N1: Regionäre LK M0: keine Fernmetastasen M1: Fernmetastasen (Zervikale LK, Zöliakale LK) p/u/c T Stadien; es sollten möglichst 6 Lymphknoten beurteilt werden
• Ösophaguskarzinom - Diagnostik Staging ÖGD (ggf. Breischluck) und Biopsieentnahme Endosonographie CT-Hals/Thorax/Abdomen, ggf. PET Bronchoskopie (Trachealsystem?) Tumormarker HNO-Konsik (Plattenepithelkarzinom?) ggf. Koloskopie Funktionsdiagnostik Prä-OP Zusatz Untersuchungen (EKG, Thorax, Lufu, Echo, Bel. EKG)
• Leistenhernien - OP-Verfahren Ziel: Reponieren des Bruchsacks mitsamt Inhalt und eine Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals Offene Verfahren: Lichtenstein oder Shouldice (jüngere Mönnerun d Kinder) Minimalinvasiv: Rezidiv oder bds. Hernien, seltenere Irritationen der Nerven, kurze Hospitalisationszeit   TAPP (transbadominale präperitoneale Netzimplantation) TEPP (total-extraperitoneale Netzimplantation)  
• Leistenhernien - TAPP Transabdominale präperitoneale Tecchnik Einlage eines Polypropylennetztes über alle drei Bruchpforten Vorteil: gute Darstellbarkeit, geringe Post-OP-Schmerzen Nachteil: intraabdominaller Eingriff
• Leistenhernien - TEPP Total-extraperitoneale Netzimplantation Präparation ventral des Peritoneums Nachteil: schlechtere Übersicht
• Leistenhernien - Offen oder minimalinvasiv? Junge Patienten: Rekonstruktion z.B. nach Shouldice Alte, adipöse Patienten und schwache Bauchdecke: Lichtenstein ode rminimalinvasiv Rezidvhernien/bds Hernien: TEP und TAPP
• Leistenhernien - OP nach Shouldice und Lichtenstein Shouldice Durchtrennung der Fascia transversalis  Dopplung der Fascia transversalis M. obliquus internus und transversus werden in 2 Reihen an das Leistenband geheftet Lichtenstein Implantation eines Polypropylennetztes Fixierung des Netzes am M. obliquus internus und Leistenband Durchtritt des Samenstrangs durch das Netz im Bereich des inneren Leistenringes
• Leistenhernien - OP-Komplikationen Hämatom Wundheilungsstörungen (CAVE: Kunststoffnetz) Hernienrezidiv (am geringsten bei Shouldice) Nervenverletzungen Ductus-deferens Verletzung Hämorrhagie des Hodens  Ischämische Orchitis
• Magenkarzinom - Risikofaktoren   Ernährung H.p. Infektion, chemische Noxen (Chronische Gastritis) autoimmune Faktoren Z.n. Magenteilresektion (Magenstumpfkarzinom) genetische Faktoren  
• Magenkarzinome - Metastasierung häufig in regionäre LK (lymphogen) diffus: häufig peritoneal, Ovarien (Krunkenberg-Tumor) interstinal: hämatogen
• Magenkarzinom - TNM-Klassifikation pTis IEN/Carcinoma in situ ohne Infilration der Lamina propria pT1a Lamina propria/Muscularis mucosae pT1b Submucosa pT2 Muscularis propria pT3 Submucosa pT4 Serosa, Nachbarstrukturen pN0 Keine regionären LK N1-3 bis max. 16 LKs M0 keine Fernmetastasen M1 Fernmetastasen
• Was sind Magenfrühkarzinome? Auf Mucosa (M-Typ) oder Submucosa (SM-Typ) beschränktes Magenkarzinom 5 Jahres Überlebensrate >90%  
• Sie haben histologisch ein Magenkarzinom diagnostiziert. Welche Schritt veranlassen Sie als nächstes? Hydro-CT Magen Ausbreitung Lymphknotenstatus Metastasen
• Hepatozelluläres Karzinom - Risikofaktoren Zirrhose Virale Hepatitis (HBV, HCV) Alkohol (ASH) NASH Aflatoxin B1 Hämochromatose
• Hepatozelluläres Karzinom - Epidemiologie 1-3/100.000 (Deutschland) Männer häufiger betroffen als Frauen
• Hepatozelluläres Karzinom - TNM T1 Solitärer Tumor ohne Gefäßinfiltration T2 Solitärer Tumor mit Gefäßinfiltration oder multiple Tumoren <5 cm T3 T3a: Multiple Tumoren > 5cm T3b: multiple Tumoren >5 cm und Invasion eines Astes der V. portae oder Vv. hepaticae T4 Invasion von Nachbarorganen, ausgenommen Gallenblase, oder Tumoren mit Perforation des viszeralen Peritoneums
• Hepatozelluläres Karzinom - Symptome Rechtsseitige Oberbauchschmerzen (rezidivierend) Gewichtsverlust rasches Sättigungsgefühl Splenomegalie Aszites Obstruktiver Ikterus

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