Psychologie (Subject) / Klinische Psychologie Basis II (Lesson)

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• Epidemiologische Befunde Panikattacken sind häufig, Panikstörungen nicht!SHIP-Studie (Klinisches Interview: N= 2259)359 (15,9 %) Personen bejahen die Eingangsfrage des Standardisierten KlinischenInterviews:„Haben Sie in Ihrem Leben schon eine Angst- oder Panikattacke erlebt, bei der siesich plötzlich, aus heiterem Himmel gefürchtet oder unwohl gefühlt haben?“.171 (7,6 %) Personen berichten, dass sie mindestens schon einmal in ihrem Lebeneine vollständige Panikattacke (4 und mehr Symptome [Kriterium A]und Gipfel der Panikattacke wird innerhalb von 10 Minuten [CrescendoKriterium B] erreicht)erlebt haben.Aber nur77 (3,5%) der Personen entwickeln eine Panikstörung (3,4 %)
• Agoraphobie: („Markt“-Platzangst) • Die Agoraphobie wurde im DSM-IV-TR immer inKombination mit der Panikstörung als Panikstörungmit Agoraphobie (300.21) kodiert.• Als einzelne Störung kam die Agoraphobie nicht vor.• Im ICD-10 wurde die Agoraphobie als Agoraphobiemit Panikstörung (F40.01) kodiert (also die Reihungwar umgekehrt).• Gemeint ist in beiden Fällen dasselbe. Daneben gabes im DSM-IV-TR und im ICD-10 noch diePanikstörung (F41.0) ohne Agoraphobie (300.01 imDSM).• Im ICD-10 kann darüber hinaus auch dieAgoraphobie allein, d.h. ohne Vorliegen einerPanikstörung kodiert werden (F40.0). Dies war imDSM-IV-TR nicht möglich.• Im DSM-5 hat sich das nun geändert. 1
• Diagnostische Kriterien der Agoraphobie nach dem DSM-5 A. Intensive Furcht oder Angst vor zwei (oder mehr) derfolgenden fünf Situationen: 1. Benutzen öffentlicher Verkehrsmittel (Bus, Bahn, Schiffe,Flugzeuge, aber auch Autofahren etc.)2. An offenen freien Plätzen zu sein (z.B. Parkplatz, Marktplatz,Brücken etc.)3. In geschlossenen Räumen zu sein (Geschäfte, Theater, Kino,Fahrstühle etc.)4. In einer Schlange stehen oder in einer Menschenmenge sein5. Allein außerhalb von zu Hause zu sein.Diagnostische Kriterien derAgoraphobie nach dem DSM-5 B. Das Individuum fürchtet oder vermeidet diese Situationenaufgrund von Gedanken, dass eine Flucht schwierig seinkönnte oder keine Hilfe verfügbar wäre, wenn sich panikartigeSymptome oder andere peinliche oder beeinträchtigendeSymptome (z.B. Furcht zu Stürzen, Furcht vor Inkontinenz etc.)einstellen würden.  C. Die agoraphobischen Situationen führen fast immer zu Furcht und AngstD. Die agoraphobischen Situationen werden aktiv vermieden oder erforderndie Gegenwart einer Begleitperson, oder werden mit intensiver Furcht oderAngst ertragen. E. Die Furcht oder Angst ist unproportional stark angesichts der realen Gefahroder hinsichtlich des kulturellen Kontextes. F. Die Furcht, Angst, oder Vermeidung persisistiert, typischerweise für 6Monate oder länger G. Die Furcht, Angst, oder Vermeidung verursacht klinisch bedeutsames Leidenund Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigenFunktionsbereichen
• Gründe für die Trennung der Agoraphobie von der Panikstörung Neuere epidemiologische Studien (vor allem im Längsschnitt)zeigen, dass Panikstörung und Agoraphobie (obwohl beidesin 50 % der Fälle bei klinischen Stichproben und in 30% derFälle in der Allgemeinpopulation miteinander assoziiert ist)auch unabhängig voneinander auftreten können.Außerdem geht die Agoraphobie der Panikstörung genausohäufig voraus wie die Panikstörung der Agoraphobie.Daher werden jetzt im DSM-5 die Agoraphobie (300.22) unddie Panikstörung (300.01) immer getrennt kodiert. Wennbeides zusammen auftritt, werden beide Diagnosenvergeben
• Ätiologische Modelle der Panikstörung 1. Unerwartete Panikattacken durch interozeptiveReize: Laborstudien mit panikogenen Belastungen• Bei Panikpatienten werden Panikanfälle durchbestimmte „panikogene“ Belastungen überzufällighäufig ausgelöst. Dazu gehören:- Laktat-Infusion (führt zu metabolischer Alkalose)- Einatmen von CO2 angereicherter (7.5 %) Atemluft (erzeugtein Gefühl von Luftnot; respiratorische Azidose)- Hyperventilation (erzeugt respiratorische Alkalose) False Suffocation Alarm“ Hypothese (Klein, 1993)„Falscher Erstickungsalarm“Zentrale Aussage: Wahrgenommene Luftnot (z.B. in Folge von pHWert Verschiebungen oder respiratorischer Azidose) führt zur einemErstickungsalarm welcher zu einer kompensatorischenHyperventilation führt und die Paniksymptome verschlimmert, da zuviel CO2 abgeatmet wird.Es kommt zu einer Panikattacke mit akuten Flucht-tendenzen.Panikpatienten haben ein hypersensitives Erstickungs-alarmsystem.
• 2. Das kognitive Modell der Panikstörung: Panikattacken sind die Folge von „katastrophisierenden“Bewertungsprozessen harmloser Körpersymptome(„Teufelskreismodell“). Diese dysfunktionalen kognitivenSchemata werden gelernt.
• Probleme der Kognitionspsychologischen Hypothese • Panikattacken können ohne erkennbare katastrophisierendeGedanken auftreten.• Der Begriff katastrophisierender Gedanke ist sehr vage.- Wann ist ein Gedanke ein katastrophisierender?- Wie werden solche Gedanken erworben?- Kann man sie auch außerhalb einer Panikattackehaben?- Unter welchen Bedingungen wird ein Gedanke einkatastrophisierender Gedanke? Neuronale Schaltkreise Hypoxie alarmiert subkortikales Erstickungsalarmsystem im zentralenHöhlengrau, wobei zentrale Hypoxie den ventrolateralen, dorsalenund die periphere pH Wert Verschiebung den dorsomedialen Bereichaktiviert
• Zusammenfassung Panikattacken, Erwartungsangst und Furcht • Panikattacken sind intensive akute Furchtreaktionen auf interozeptiveBedrohungsreize (z.B. Luftnot, Ischämieähnliche Brustschmerzen,unerklärlichen Schwindel etc), welche mit starken Fluchttendenzeneinhergehen und neurobiologisch eine Circa-Strike Defense Reaktiondarstellen.• Erwartungsangst als Antizipation einer potentiellen Bedrohung inKontexten auf, in denen früher Panikattacken aufgetreten sind.Erwartungsangst führt zu Hypervigilanz und ist eine „kognitive“ Angst,welche Vermeidungsverhalten motiviert. Dieses Vermeidungsverhalten istsehr stark generalisiert.• Furcht tritt auf, wenn leichte, unangenehme Körperreaktionenwahrgenommen werden, die sich nicht aus dem Kontext heraus erklärenlassen. Neurobiologisch kann dieser Zustand als Post-Encounter-Defensebeschrieben werden und ist durch eine „attentive freezing“ Reaktiongekennzeichnet
• 4. Therapie der Panikstörung mit Agoraphobie Das Aufdecken der zentralen Befürchtung:- Was wäre wenn (z.B. wenn ich ohnmächtig werde)?Aufdecken typischer logischer Fehler:- Schlüsse aufgrund ungenügender Beweise:Schwindel-Ohnmacht; Herzklopfen-Herzinfarkt- Übergeneralisierung; absolutistisches Denken: ichbin ein Versager, ich bin schlechte Mutter, ich kannmich nicht binden etc.- Sicher vs. Möglich: Blutdruckspitze= Schlaganfall,Angstanfälle= Lebensgefahr- Alles oder Nichts denken: Es muss mir immer gutgehen- Diese Techniken werden auch bei derKonfrontationsbehandlung angewendet.  Kognitive Interventionen:- Bestimmung von typischen Fehlinterpretationen (z.B.Herzklopfen= Ich bekomme Herzinfarkt; Schwindel= Ich habeHirntumor, Ich bekomme einen Schlaganfall; Atemnot= Ichersticke, Ich höre auf zu atmen und sterbe; Kribbeln in denBeinen= Ich werde gelähmt; Derealisation, rasende Gedanke=Ich werde verrückt)- Einschätzung der Überzeugung in die Richtigkeit des Gedankens(0-100%)- Beweise für die Interpretation- Identifizierung von Beobachtungen, die den Interpretationenwidersprechen- Darstellung alternativer Erklärungen (z.B. Hyperventilation)
• Exposition in vivo bei Agoraphobie Massierte Konfrontation 1. Tag:- Abholung von zu Hause mit zweitürigem Pkw (Patient sitzt aufder hinteren Sitzbank)- Eingesperrtsein in einem engen, dunklen Raum (Größe ca. 1m2; Dauer 1-2 Std.)- Spaziergang in fremder Umgebung- Flug in einem Sportflugzeug (ca. 45 Minuten)- Mahlzeit in einem überfüllten Speiseraum- Eisenbahnfahrt in eine andere große Stadt (ca. 1 Std. Fahrt)- U-Bahnfahrt in dieser Stadt (ca. 2 Std.)- Fahr mit dem Schlafwagen (10 Std.) in eine andere großeStadt im Ausland (z.B. Mailand) 2. Tag:- Fahrt mit der U-Bahn, Bus und Straßenbahn in derausländischen Großstadt; z.B. Mailand)- Turmbesteigung auf den Dom (z.B. in Mailand)- Spaziergang in fremder Umgebung- Aufsuchen von Kaufhäusern, Kinobesuch bei dem Pt. in derMitte der Reihe sitzen soll- Essen in einem überfüllten Restaurant- Flug Mailand-München- Hotelübernachtung (Th. übernachtet in einem anderen Hotel) 3. Tag:- Fahrt mit der U-Bahn in München, Besteigung desOlympiaturms- Besuch von Kaufhäusern- Spaziergang in fremder Umgebung- Eisenbahnfahrt nach Garmisch, Fahrt mit der Zugspitzbahn(40 Minuten Tunnelfahrt)- Fahrt mit der Kabinenbahn zum Zugspitzplatt- Heimfahrt mit dem Nachtzug.- Hotelübernachtung (Th. übernachtet in einem anderen Hotel)
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• Empfehlungen Expositonstherapie • Expositionsbasierte kognitive Verhaltenstherapie istdie Methode der Wahl bei der Behandlung vonÄngsten, die außer Kontrolle geraten sind.• Das Problem in Deutschland ist, dass viele Patientenviel zu spät eine solche Behandlung in Anspruchnehmen.• Es werden auch häufig andere Formen derPsychotherapie angeboten, die aber nicht so gutwirken.• Leider ist die Versorgungssituation sehr schlecht unddie Wartezeiten auf einen Psychotherapieplatz zulang (in Greifswald dauert es im Schnitt 18 Wochenbis man einen Termin für ein Erstgesprächbekommt).6
• Veränderung der Erwartungsangst in der Expositionsbehandlung durch Extinktionslernen: Erste Ergebnisse eines Multi-Center Trials Analyse der Kontingenzerwartungen (Wahrscheinlichkeit desAuftretens der zentralen Befürchtung) und der subjektiv erlebtenFurcht vor und nach der Durchführung von Expositionsübungen:Ein Beispiel: Eine Patientin (22 Jahre): Panikstörung und AgoraphobieZentrale Befürchtung: ErstickenWelche Übung führe ich durch, um die Befürchtungen konkret zu prüfen?1. Panikkammer (enger, dunkler, Raum in der Ambulanz)2. Heizungsraum3. Bus fahren4. Tunnelschacht im Wald bei Dunkelheit5. Nachts allein zu Hause schlafen (Hausaufgabe, 5 Durchgänge)
• Die Generalisierte Angststörung Übermäßige Sorgen über mehrere Lebensumstände (z.B. Ereignisse,Tätigkeiten etc.) , die während mindestens 6 Monaten an der Mehrzahl derTage auftreten Personen mit generalisierter Angststörung und Gesunde unter-scheiden sichnicht hinsichtlich der Inhalte/Themen der Sorgen Lebenszeitprävalenz: 3-5 %12-Monatsprävalenz: 2-4 %Punktprävalenz: 1-3 % •  Extrem hohe Komorbiditätsraten mitanderen psych. Störungen (88,3%)•  Am häufigsten: GAS + AffektiveStörungen (71,6%) und anderenAngststörungen•  Auch häufig: GAS + SomatoformeStörungen
• Ätiologie der GAS 1) Biologische Vulnerabilität   genetische Disposition ist weniger klar als beianderen Angststörungen•  liegt auch an den sehr schwierigen Diagnosekriterienfür das GAS•  Eine Metaanalyse über Zwillingsstudien legen einegenetische Vulnerabilität von 31,6 % nahe(Hettema et al., 2001)à Diskutiert wird eineFunktionsstörung des GABA-Systems
• Ätiologie der GAS 2) Neurobiologische Faktoren 2) Neurobiologische Faktoren: Der GABA-ARezeptorReduzierteGABA-ASensitivität/ Anzahl an Rezeptoren /Mangel anhemmenden Transmittern Mausmodell: •  Genetischmanipulierte Mäuse(reduzierteSensitivität derGABA-A-Rezeptoren)à erhöhte Angstim „open maze“•  à Open Maze:offene, helle Stelle
• Ätiologie der GAS 3) Psychosoziale Faktoren •  Kritische Lebensereignisse (mehrereunvorhersagbare und unkontrollierbare aversiveEreignisse) spielen für die Ätiologie der GAS ebensoeine Rolle wie bei der Entwicklung vonDepressionen•  Die Erfahrung mangelnder Kontrolle in der Bindungzu den wichtigsten Bezugspersonen scheint dieEntwicklung einer generalisiertenKontrollierbarkeits- bzw. Kompetenzerwartungzu behindernà früher Risikofaktor fürAngststörungen
• Funktionsmodelle der Sorgen •  Im Zentrum der GAS: Exzessive, subjektiv unkontrollierbareSorgen•  Sorgenthemen:–  Gesundheit–  Finanzielle Lage–  Wohlergehen der Familie–  Arbeit–  Verlust der Kontrolle–  Täglicher Kleinkram•  Im Gegensatz zu reflexartig ablaufenden automatischenGedanken sind Sorgen zeitlich ausgedehnt und betreffenGrübeleien über mögliche zukünftige Gefahren undBedrohungenÄtiologie der GAS Die Menge derSorgen hat auchmit den ökonomischenMöglichkeiten zu tun
• Erregungsmodulierende Funktion der Sorgen •  Sorgen werden als Form geistiger Vermeidungbetrachtet (Borkovec, 1994)–  Durch die Sorge wird die Wahrscheinlichkeit, dass dasgefürchtete Ereignis eintritt reduziert (man trifft geistigeVorkehrungen)•  Sorgen dienen auch dazu, die emotionaleVerarbeitung des befürchteten Ereignisses zudämpfen–  Sorgen lenken von den tatsächlich emotional belastendenSituationen ab–  Dies führt auch zu somatischen Suppressionseffekten•  Sorgen helfen sich auf die Katastrophe vorzubereiten–  man holt Rat ein, was im Falle des Eintretens derKatastrophe getan werden könnte •  Sorgen unterdrücken die körperlichen Reaktionenwährend der Imagination aversiver Ereignisse–  Folglich unterdrückt das Vorherrschen gedanklicher Aktivitätbei Besorgnis die physiologische Aktivierung direkt oderindirekt durch das Unterdrücken der bildlichen Vorstellung.•  Nach Borkovec haben Sorgen also die Funktion einernegativen Verstärkung
• Behandlung der GAS (1) Selbstbeobachtung (2) Entspannungstraining (3) Sorgenexposition ( Zentrales Ziel: ZuEnde Denken konkreterSorgen bis zumschlimmst möglichenAusgang àAktualisierung vonEmotionenWichtig: bildlicheVorstellung der Sorgen ) (4) Kognitive Therapie •  Kognitive Therapie:•  Automatische Gedanken identifizieren•  kognitive Verzerrungen erkennen•  Alternativen finden•  Fokussierung auf die Metasorgen, d.h. auf die vor allemnegativen und problematischen Annahmen über die Sorgen(z.B. Sorgen schwächen einen Menschen oder Sorgenruinieren den beruflichen Erfolg oder die Partnerschaft,Sorgen müssen unter Kontrolle gehalten werden etc.// •  Prävention von Sorgenverhalten:•  Verhaltensweisen unterbinden, die Angst negativ verstärken,z.B. Suche nach Rückversicherung, Rechnungen nicht öffnenetc.) •  Bearbeitung interpersoneller Beziehungsmuster und - probleme(hier kommen Paar- und Familientherapeutische Ansätze zumEinsatz)•  Reflexion der Ursprünge der Probleme•  Interpersonelle Probleme innerhalb der therapeutischenBeziehung bearbeiten(5) Medikamentöse Therapie (•  Anxiolytika•  Moderne Antidepressiva•  Pregabalin ) Die Alternative: SSRIs (z.B. Cipralex)oder SNRIs (z.B. Venlaxafin)•  Kurzfristig positive Effekte aber eben auchunerwünschte Nebenwirkungen und hoheRückfallquoten beim Absetzen derMedikamente•  Studien zur Kombinationstherapie fehlenbisher
• PTBS ICD-10 Code F4: Neurotische, Belastungs- undsomatoforme Störungen -->F43: Reaktionen auf schwere Belastungenund Anpassungsstörungen -->F43.1 PosttraumatischeBelastungsstörung (PTBS)
• Diagnostisches Kriterium A: Der/die Betroffene ist einem oder mehreren traumatischen Ereignissen ausgesetzt Solche traumatischen Ereignisse sind:-Kriegserlebnisse (als Kämpfer oder Zivilist)-aktueller oder angekündigter Bedrohung (physischem Angriff, Raub, Gewaltin der Kindheit)-sexueller GewaltWeitere traumatische Ereignisse sind:-Entführung-Geiselnahme-Erleben eines Terrorangriffs-Folter-KriegsgefangenschaftAber auch:-Katastrophen (natürliche und durch Menschen verursachte)-Schwere AutounfälleEntscheidend ist an diesen Ereignissen, dass wahrgenommeneTodesgefahr für den Betroffenen besteht Wenn man Zeuge eines solchen Ereignisses ist: Beobachtung von Ereignissen, in denen jemand von einenunnatürlichen Tod stirbt, schwer verletzt wird, physisch odersexuell attackiert wird. Einen medizinischen Notfall des eigenenKindes erlebt.Indirekte Erfahrungen (ohne Beobachtung) werden nurdann als Trauma klassifiziert, wenn man von tödlichen Unfällenoder von Gewalterfahrungen von Freunden oder Verwandtenerfährt.Im DSM wurde die Kategorie PTBS erstmals 1980 eingeführt.Früher wurde die PTBS im Rahmen der Angststörungen kodiert, imDSM-5 wurde sie erstmals im Rahmen der Hauptgruppe derTrauma- und Stressor bezogenen Störungen kodiertDiagn. Kriterien
• Zusammengefasst: Was ist ein Trauma? A. Stressor-(Trauma-)kriterium nach DSM-5Die Person war einer aktuellen oder angedrohten Todesgefahr ausgesetzt,oder einer ernsthaften Verletzung, oder einer sexuellenGewalterfahrung ausgesetzt durch:(1) Die direkte Erfahrung eines solchen Ereignisses(2) Die Beobachtung als Zeuge, dass die andere Personen solchen Ereignissenausgesetzt waren.(3) Die Information darüber, dass ein nahes Familienmitglied oder einFreund einem solchen Ereignis ausgesetzt war. Bei einem tatsächlichenoder angedrohten Tod eines nahen Familienmitglieds oder eines Freundesmuss das Ereignis durch Gewalt oder einen Unfall passiert sein.(4) Wiederholte Erfahrung (extremen Ausmaßes) mit aversiven Details vontraumatischen Ereignissen (z.B. Polizeibeamte, welche die Details vonKindesmisshandlungen aufnehmen, Sanitäter, die Körperteile nach Unfällenaufsammlen etc.)  Das ICD-10 ist weniger klar  hier wirddas Stressorkriterium wie folgt formuliert:„Die Betroffenen sind einem kurz oder langanhaltenden Ereignis oder Geschehen vonaußergewöhnlicher Bedrohung mitkatastrophalem Ausmaß ausgesetzt, dasnahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflungauslösen würde.
• begünstigender Faktor für Begünsitgung der Entwicklung einer PTBS Neben lebensbedrohlicher Qualität eines Stressors ist die soziale Demütigung (Social Defeat) ein zumindest ebenso wichtiges Merkmal, welches die Entwicklung einer PTBS begünstigt Katastrophen und Verkehrsunfälle Die Wahrscheinlichkeit einer PTB nach Natur- oder Brandkatastrophensowie nach schweren Verkehrsunfällen liegt bei ca. 5%, bei Naturkatastrophen und bei Unfallzeugen sogar noch darunter.
• Beispiel: Sri Lanka Traumatisierung durch den Tsunami am 26.12.2004 • Mehr als 31000Menschen sterbenunmittelbar am Tag desTsunamis 26. 12. 2004• 4100 Menschen geltenals vermisst• Über eine MillionenMenschen werdenobdachlos• Laut Schätzungen derWHO erleiden 20%der Bevölkerung einePTB, oder anderepsychische Störung(Angst oderDepression)
• Aber: Von 1983- 2002 tobt in Sri Lanka auch ein blutiger Bürgerkrieg • Mehr als 65000 Menschensterben in diesem Krieg• 60000 Menschen„verschwinden“• Über eine MillionenMenschen werden zuFlüchtlingen• Kriegserlebnisse - vorallem in einemBürgerkrieg führenebenfalls zuTraumatisierungen
• Traumatisierung durch Kriegserlebnisse • Bereits seit langem bekannt und als Kriegsneurosebezeichnet, im 1. Weltkrieg sprach man vonGranatenschock, im Korea Krieg von CombatFatigue (Schlachterschöpfung).• Besonders hohe Rate von PTB aber bei Vietnamveteranen, vor allem bei den Veteranen, die inKriegsgefangenschaft geraten waren (80 %entwickelten hier PTB).• Von den Vietnamveteranen litten 29 % an vollausgeprägter PTB, zusätzliche 22 % hatten einige derSymptome. Auch nach dem Golfkrieg berichten ca. 30% von PTB Symptomen. Flüchtlinge ausKriegsgebieten (z.B. Bosnien oder dem Kosovo)haben, je nachdem wo sie waren, 18-50 % PTB.
• Traumatisierung durch Vergewaltigung und sexueller Missbrauch • Die Wahrscheinlichkeit, ein solches Trauma zuerleben beträgt im Leben 5.5%• Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer• Die meisten Vergewaltigungs- und Missbrauchsopfersind jung, 29% unter 11 Jahre, 32 % zwischen 11-17, 29 % zwischen 18-29 Jahren• 80 % der Opfer werden durch Bekannte oderVerwandte vergewaltigt oder missbraucht• 55 % aller Vergewaltigungsopfer entwickeln eine PTBTrauma18
• Neben dem Stressor Kriterium ist das zweite wichtige Kriterium für die Diagnose einer PTBS die emotionale Reaktion auf diese Ereignisse • Kriterium B:Wiedererleben des Traumas durch Intrusionen(1 Symptom ist für die Diagnose notwendig)• Wiederholte unfreiwillige intrusive Erinnerungen an das Trauma• Wiederholte, belastende Träume oder Alpträume• Dissoziative Reaktionen (Flashbacks: Fühlen oder Handeln als ob das Ereigniswiederkehrt; das kann so extrem sein, dass man den aktuellen Kontext nichtmehr wahrnimmt).• Intensiver psychischer Stress bei Exposition an interne oder externe Auslöser, dieeinen Aspekt des traumatischen Ereignisses symbolisieren oder diesem ähneln.• Starke physiologische Reaktionen bei auf Hinweisreize (intern und extern), die insymbolischem Zusammenhang mit dem Trauma stehen oder an es erinnern.Im ICD-10 heißt es hierzu: Anhaltende Erinnerungen oderWiedererleben der Belastung durch Flashbacks, lebendigeErinnerungen oder Träume. Das klinische Bild der PTBS variiert hier sehr stark.• Manche Patienten zeigen Symptome, welche durch Angst undÜbererregung (Schlafstörungen, Alpträume Panikattackenetc.) dominiert sind.• Andere zeigen eher Freudlosigkeit, dysphorische Stimmung,und Selbstwertprobleme (Selbstabwertung bis hin zumSelbsthass)• Manche Patienten zeigen reaktive Externalisierungssymptome(prügeln sich, saufen werden selbst gewalttätig)• Andere zeigen Dissoziationen
• Kriterium C: Persistente Vermeidung trauma-assoziierter Reize (1 Symptom ist für die Diagnose notwendig)- Bewusstes Vermeiden von Gedanken, Erinnerungen,Gefühlen oder Gesprächen in Bezug auf das Trauma- Bewusstes Vermeiden von Aktivitäten, Orten oderMenschen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen.
• Kriterium D: Negative Veränderungen der Stimmung oder der Kognitionen im Zusammenhang mit dem traumatischen Ereignis (2 Symptome sind für die Diagnose notwendig)•Unfähigkeit, sich an einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern.•Persistente und übersteigerte negative Einstellungen und Erwartungenüber sich selbst, andere oder die Welt (negative kognitive Triade: Ich binschlecht, man kann keinem trauen, die Welt ist total gefährlich, meinganzes Nervensystem ist vollkommen ruiniert)•Persistente, dysfunktionale Kognitionen über die Ursachen und dieKonsequenzen des Traumas mit dem Effekt, dass das Individuum sichselbst die Schuld für das traumatische Ereignis gibt • Persistenter negativer emotionaler Zustand mit gemischtenAffekten (Furcht, Horror, Wut, Schuld und Scham)• Deutlich vermindertes Interesse oder Teilnahme anwichtigen Aktivitäten• Gefühl der Losgelöstheit oder Entfremdung von anderenMenschen• Persistente Unfähigkeit, positive Gefühle (Zufriedenheit,Glück, Liebesgefühle) zu erfahrenIm ICD-10 heißt es hierzu: Vermeiden von Umständen,die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhangstehen. 2
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• Kriterium E: Deutliche Veränderungen im Erregungsniveau und der Reaktivität auf Trauma-assoziierte Reize welche nach dem Trauma beginnen und sich verschlimmern (2 Symptome sind für die Diagnose notwendig)• Gereiztes Verhalten und Wutausbrüche (auch bei geringer bzw. gar keinerProvokation) typischerweise in Form von verbaler und physischer Aggressiongegenüber Objekten und Personen.• Rücksichtsloses und selbst-zerstörerisches Verhalten• Hypervigilanz• Konzentrationsschwierigkeiten• Erhöhte Schreckreaktion• Schlafstörungen (Ein- und Durchschlafstörungen, ruheloser Schlaf)Im ICD-10 heißt es hierzu: Weitere Symptome: entweder(Teil)Amnesien oder chronische Übererregung (2 der folgenden Merkmale):Ein- und Durchschlafschwierigkeiten, Reizbarkeit oder Wutausbrüche,Konzentrations-schwierigkeiten, Hypervigilanz, übermäßigeSchreckreaktionen. 2
• Zeitkriterium F Die Dauer der Beeinträchtigung ist länger als ein Monat Im ICD-10 heißt es hierzu: Keine Symptomdauerangegeben. Die Symptome treten innerhalb von 6 Monaten nachdem Ereignis auf.
• Kriterium der klinischen Bedeutsamkeit G Die Störung verursacht klinisch bedeutsames Leiden oderBeeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigenFunktionsbereichen.
• Ausschlusskriterium H Die Störung kann nicht auf physiologische Effekte einer psychotropenSubstanz zurückgeführt werden
• Differentialdiagnose zu weiteren belastungsabhängigen Störungen bgrenzung zur:Akuten Belastungsstörung (ABS) (F43.0) bzw. AkuteStressstörung: 308.3- Diagnose PTB:- Symptome treten frühestens einen Monat nach einem Trauma auf (=protrahierte Reaktion auf ein Trauma)- Alle Symptome einer PTB können auch bei einer ABS auftreten. Es dominierenaber häufig dissoziative Symptome mit teilweisen oder vollständigenAmnesien, Derealisation und Depersonalisation- Die Betroffenen befinden sich in einem Schockzustand, bei dem dieWahrnehmungsfähigkeit herabgesetzt ist.- Diagnose ABS:- Tritt unmittelbar nach dem traumatischen Ereignis aus- Kann höchsten bis zu einem Monat diagnostiziert werden (zwischen 2 Tagenund 4 Wochen)- Erhöhtes Risiko für die Ausbildung einer PTB2
• Differentialdiagnose zu weiteren belastungsabhängigen Störungen Abgrenzung zu: Anpassungsstörungen (F43.2) - Wichtigstes Kriterium: der Stressor- Anpassungsstörungen treten auf durch ein nichttraumatischesStressorereignis bzw. ein kritisches Lebensereignis (z.B. Scheidung,Arbeitsplatzverlust, Mobbing, Krebsdiagnose etc.) Weitere Störungskriterien sind:(1) Die Symptome gehen weit über das hinaus, was man dieser Art derBelastung erwarten würde.(2) Die Störung führt zu bedeutsamen Beeinträchtigungen in sozialen undberuflichen Funktionsbereichen. Nosologische Klassifikation derAnpassungsstörungen (DSM-IV) mit depressiver Stimmung (309.0)  entspricht: kurzedepressive Reaktion (F43.20) und längere depressive Reaktion(F43.21)o mit Angst (309.24)o mit Störungen des Sozialverhaltens (309.23), bzw. (F43.24)o mit Angst und depressiver Stimmung gemischt (309.28) bzw.(F43.22)o mit emotionalen Störungen und Störungen desSozialverhaltens gemischt (309.4)  bzw. im ICD-10: mitvorwiegender Beeinträchtigung anderer Gefühle (F43.24)
• Das klinische Bild der PTBS variiert sehr stark • Manche Patienten zeigen Symptome welche durch Angst undÜbererregung (Schlafstörungen, Alpträume Panikattackenetc.) dominiert sind.• Andere zeigen eher Freudlosigkeit, dysphorische Stimmung,und Selbstwertprobleme (Selbstabwertung bis hin zumSelbsthass)• Manche Patienten zeigen reaktive Externalisierungssymptome(prügeln sich, saufen werden selbst gewalttätig)• Andere zeigen DissoziationenNICHT WENIGE ZEIGEN EINE KOMBINATION VON ALLEM!3
• Effekte von wiederholter Traumatisierung • Yehuda (2001) vermutet, dass eine starkeStressexposition die Anzahl und Sensibilität derGlucokortikoid-Rezeptoren im Hypothalamus und HVLerhöht• Diese Rezeptoren regulieren die Kortisolsekretion Wenn der Kortisolspiegel ansteigt, hemmen dieRezeptoren die Freisetzung von ACTH• Durch hohe Anzahl und Sensibilität der Rezeptorenwird das Kortisolniveau niedriger  Dies hatnegativen Einfluss auf NA-System, da Kortisol dieKatecholaminerhöhung abschaltet.• Aber wieso ist dann CRH erhöht? Die Erhöhung des CRH kommt wahrscheinlich durch die starkeAktivierung der erweiterten Amygdala (BNST) zustande Schlussfolgerung: die Intensität aber vor allem dieHäufigkeit von Traumata, sowie die initiale Reaktion auf dasTrauma spielen also eine wichtige Rolle! Dosis U-Haft: Einzel- und Dunkelhaft, Bedrohung derFamilie, Schläge, Schlafentzug, Scheinhinrichtungen, Zeuge von Misshandlungen, Auslieferung an gewalttätige Mitgefangene etc.
• Twenty-five years later: A limited study of the sequelae of the concentration camp experience Antonovsky et al., 1971 • Antonovosky untersuchte KZ-Überlebende und fandheraus, dass 20 % 25 Jahre nach ihrer Befreiungpsychisch und physisch vollkommen gesund waren• Als wesentliche Variable dieser psychischenWiderstandskraft arbeitete er den KohärenzsinnherausDer Kohärenzsinn• Verstehbarkeit (Stressor wird als vorhersagbar undverständlich wahrgenommen)• Bewältigbarkeit (Kontrollmöglichkeiten bestehen)• Sinnhaftigkeit (Ausmaß, in dem die Person ihr Leben alssinnvoll empfindet und zumindest einige Herausforderungennicht als Beeinträchtigung erlebt) Die gesellschaftlicheAnerkennung derOpfer ist wichtig!
• Werkzeuge der Trauma-Fokussierten Psychotherapie Vorbereitend: Diagnostik, Psychoedukation1. Imaginative Exposition/narrativeAufarbeitung der traumatischen Erlebnisse2. Exposition in vivo3. Kognitive Umstrukturierung
• Vor der Traumaexposition ist zu klären: • Frage der Suizidalität sollte eindeutig geklärt sein!• Patient sollte in der Lage sein, seine/ihre Emotionen zu modulieren, d.h.sie sollte wissen, wie er/sie mit Wut, Scham, Schuld, Hass und Angstumzugehen hat, ohne dass diese Affekte zu dysfunktionalen Handlungenführen.• Pt. sollte keine selbstschädigenden Verhaltensmuster mehr zurSpannungsreduktion einsetzen.• Die Beziehung zum Therapeuten sollte klar eingespielt sein.• Die zentrale Fragen der (Über-) Lebensqualität sollten gelöst sein (keinereal traumatisierenden Umgebungen, Drogen und Alkohol, tragendesoziale Kontakte, stabilisierende Freizeitaktivitäten) • Patient sollte im Selbstmanagement dissoziativePhänomene revidieren können.• Therapeut sollte wissen, wie schwere somatischedissoziative Phasen (Totstellreflexe) während derTherapie beendet werden können.
• Emotionale „Abstumpfung“ bei multipler Traumatisierung Mehrfach traumatisierte Patienten berichtenmehr depressive Symptome und stärkerennegativen AffektZusätzlich: Höhere Komorbiditätenund Chronifizierung
• Anforderungen an eine Therapie für den Einsatz „im Feld“ • kurze Dauer• einfach zu erlernen• in verschiedenenKulturen einsetzbar• Berücksichtigung dessozialen undpolitischen Kontexts• WissenschaftlicheEvidenz6
• Narrative Expositionstherapie 1. Psychoedukation(Trauma und Gehirn, Furchtnetzwerk, Therapieplan etc.)3. Dokumentation der BiographieFokus auf den SteinenFokus auf den Menschenrechtenz.B. Artikel 5: No one shall be subjected to cruelor degrading treatment or punishment2. Lebenslinie (optional) NET: Evidenz• Inzwischen 10 randomisiert kontrollierteBehandlungsstudien• Ergebnisse:– NET funktioniert in unsicheren Bedingungen– hat wenig Therapieabbrüche– ist aktiven Kontrollbedingungen überlegen oderebenbürtig– ist von Laien durchführbar– funktioniert auch bei Kindern
• Vor Ort-Maßnahmen: Debriefings • Die Einführung von Debriefings war eine Bewegung inden letzten 20 Jahren• Diese Debriefings werden nicht immer von geschultenPsychotherapeuten durchgeführt sondern häufigwerden Katastrophengebiete von bestimmtenkaritativen Dienstleistern überschwemmt.• Häufig gemacht wird dann das Critical IncidentStress Debriefing (CISD).• Auf die spätere Ausprägung einer PTB-Symptomatikhaben diese Debriefings entweder keinen odersogar einen negativen Effekt!• Besser indiziert ist wahrscheinlich eine Interventionzur Behandlung des akuten Belastungssyndroms.Hierzu braucht man allerdings Profis
• Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (F5) • Essstörungen (F50)• Nichtorganische Schlafstörungen (F51)• Nichtorganische sexuelle Funktionsstörungen (F52)• Psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett,nicht andernorts klassifizierbar (F53)• Psychische Faktoren und Verhaltenseinflüsse beiandernorts klassifizierten Krankheiten, (F54) z.B.Asthma (J45), Ulcus duodeni (K26), Rückenschmerzen(M54), Dermatitis (L20)• Missbrauch von nicht abhängigkeitserzeugendenSubstanzen (F55)
• Esstörungen (F50) Als Essstörungen werden kodiert:•  Anorexia Nervosa (F50.0)•  Bulimia Nervosa (F50.2)•  Binge Eating Störung (F50.9)(im ICD-10 als nicht näher bezeichnete Essstörung bezeichnet)Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr (E66.0) istkeine Essstörung im engeren Sinne, sondern gehört zur Gruppeder Endokrinen- Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten.
• Epidemiologie der Anorexia Nervosa •  Der Beginn liegt selten vor der Pubertät undselten nach 40 Jahren.•  Das mittlere Alter bei Beginn ist 17 Jahre•  Einige Daten sprechen für eine bimodaleVerteilung mit zwei Gipfeln bei 14 und 18Jahren.•  Der Beginn der Erkrankung ist häufig miteinem kritischen Lebensereignis verbunden.
• Prävalenz der Anorexia Nervosa •  Bei strengen diagnostischen Kriterien ist dieLebenszeitprävalenz sehr niedrig: 0.5 %•  90 % der erkrankten Patienten sindweiblich (mögliche Gründe dafür später)•  Es gibt keine Anzeichen dafür, dass dieInzidenz für Anorexia Nervosa steigt; dieZahlen haben zwar etwas zugenommen,aber eher durch eine gezieltere klinischeDiagnostik.
• Anorexia Nervosa ist seit langem bekannt Sir William Gull schilderte 1873 den Fall eines 14-jährigen Mädchens, das„ohne ersichtlichen Grund begann, eine Abneigung gegenüber Nahrung zuzeigen und bald darauf die Nahrungsaufnahme einstellte bis auf eine halbeTasse Tee oder Kaffee“

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