Medizin (Subject) / Anästhesie mündliches Examen (Lesson)

STEX mündlich

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• Risiko für PONV Apfel Score - weibliches Geschlecht- positive Anamnese/bekannte Reisekrankheit- Nichtraucher- erwartete postoperative Opioidgabe Vor allem bei Inhalationsanästhetika 
• Vorgehen bei PONV TIVA mit Propofol, Dexamethason +/- Ondansetron 
• Transmitter Übelkeit + Medikamente Acetylcholin, Serotonin, Dopamin, Histamin, Neuropeptid Ondansetron, Dimenhydrinat, MCP (ach Haloperidol möglich als Dopaminantagonist)
• Prämedikation und Intubationsevaluation Anamnese: Daten, aktuelle Medikation, frühere OPs und Komplikationen (PONV, Blutungen,verzögertes Aufwachen, Reaktionen auf Medikamente oder Transfusionen), ALLERGIEN Organsysteme (Innere +): familiäre Muskelerkrankungen, maligne Hyperthermie, vorbestehendePupillendifferenz, Hypakusis, lockere Zähne etc, Schwangerschaft, Genussmittel Blutungsanamnese!
• Atemwegsevaluation Mallampati I-IV (Uvula ganz sichtbar, Spitze verdeckt, nur Basis sichtbar, nur harterGaumen sichtbar; ohne Phonation)Thyreomentaler Abstand (oberer Schildknorpel bis Kinn bei maximal überstrecktem Kopf)<6,5cmAnamnese: HWS-Trauma, Mb. Bechterew, fliehendes Kinn, vorstehende/lockere Zähne, kurzerHals, eingeschränkte Reklination
• Voruntersuchungen Labor (NUR wenn Auffälligkeiten, Alter allein keine Indikation)Gerinnungsparameter INR, aPTT und Thrombozahl allein kein sicherer Ausschluss für verstärkteBlutungsneigung, da häufigste Ursache hierfür vWF und Thrombofunktionsstörungenapparative Untersuchungen (NUR wenn Auffälligkeiten in Untersuchung/Anamnese)
• ASA Klassifikation ASA 1: Gesunder PatientASA 2: Leichte Allgemeinerkrankung (essentieller Hypertonus, leichter D.m.)ASA 3: Schwere Allgemeinerkrankung (Folgeerkrankungen)ASA 4: Schwere Allgemeinerkrankung, die eine konstante Bedrohung für das Leben desPatienten darstellt (dekompensierte HI, instabile AP)ASA 5: Moribunder Patient, der ohne Operation voraussichtlich nicht überleben wirdASA 6: Hirntoter Patient, Organspender
• Dauermedikationen ASS, Clopi: elektive OPs nach den 30 Tagen nach Stent-Einsatz, OPs unter ASS möglichStatine und antianginöse (Calciumantagonisten, Nitrate, beta-Blocker): weiternehmenMetformin 48h vor und danach absetzen, dazwischen Insulin wegen Laktatazidoseorale Antidiabetika am Tag der OP nicht nehmenBridging von Marcumar auf Heparinbei DOAKs kein Bridging, je nach Eingriff KarenzzeitenOvulationshemmer 4 Wochen vorher absetzen
• Schichten bei Spinaler Anästhesie: Kutis, Subcutis, Lig. supraspinale, Lig. interspinale, Lig. flavum, Epiduralraum, Duramater, Arachnoidea mater, Subarachnoidalraum
• Landmarken für die PDA und Spinale Anästhesie Landmarken: Vertebra prominens = HWK 7Linie zw. Darmbeinschaufeln = L4/5Linie zw. unteren Winkeln der Skapula = Th 7
• Punktionshöhen SPA PDA SPA: Unter L2/L3 (Verletzung Conus medullaris) PDA: Zervikal, thorakal, lumbal 
• Wirkeintritt SPA; PDA Sofort bei SPA, nach ca. 20 Minuten bei PDA, Blockadehöhe besser steuerbar
• Durchführung PDA/ SPA SPA: Single Shot PDA: Katheter 
• Medikamente SPA PDA Opioide, bei SPA manchmal Opioid bei PDA häufig Opioid
• Dosis der Lokalanästhesie SPA: Niedrig PDA: Hoch
• Motorische Blockierung, Beeinträchtigung der Hämodynamik bei SPA/PDA SPA: ausgeprägte motorische Blockade, Ausgeprägte Beeinträchtigung der Hämodynamik PDA: geringere motorische Blockade, geringere Beeinträchtigung der Hämodynamik
• Punktionshöhen PDA Thorakotomie: Th2-6Laparotomie Oberbauch: Th 6-10Laparotomie Unterbauch: Th 8-10Geburtshilfe: L2-3untere Extremität: L1-4 -->Landmarken: Vertebra prominens = HWK 7Linie zw. Darmbeinschaufeln = L4/5Linie zw. unteren Winkeln der Skapula = Th 7
• Lokalanästhesie Intoxikation Ursachen akzidentelle intravasale Punktion, Kumulation, verstärkte Resorption):
• LA Intoxikation Symptome ZNS: periorale Parästhesien, metallischer Geschmack, Schwindel, Ohrensausen, Übelkeit,Nystagmus, verwaschene Sprache à generalisierter Krampfanfall, KomaHerz: negativ dromo-, ino-, chronotrop, AV-Block Grad IIIKreislauf: Schock
• LA Intoxikation Management Management: Zufuhr unterbrechen, O2 (ggf Intubation), Benzos bei Krampfanfällen, ggf LipidRescue, CPR
• PDA/SDA bei Schwangeren ODA: sympathisch > sensibel > motorisch  Medi muss erst aus Epiduralraum diffundieren, folgt der Schwerkraft -> differenzierte Blockade(walking epidurals)Vorteile einer postoperativen Anlage: geziele Analgesie, frühe Mobi möglich, geringererOpioidbedarf -> weniger Obstipation, keine Abhängigkeit SDA: direkt in Liquorraum, Spinalwurzeln noch nicht von Bgw umgeben -> schnellerWirkeintritt. Wirkhöhe bzgl OP bestimmt Dosis
• KI SDA/PDA bei Schwangeren Ablehnung durch den Patienten (fehlende Einwilligung des Patienten)Entzündungen/Furunkel an der EinstichstelleAllergie gegen LokalanästhetikumNotfallsituation in der Geburtshilfe wie: Verdacht auf Lösung der Plazenta, Blutungen,schwerwiegende fetale Dezelerationen bzw. Bradykardien, AsphyxieHirndrucksteigerungAkutes neurologisches Defizit
• Durchführung PDA (Ort, Nadeln, Vorbereitung, Technik) Injektionsort: Peri-/Epiduralraum → Zwischen Lig. flavum und Dura materNadeln: Traumatisch (z.B. Tuohy), atraumatisch (z.B. Sprotte)Vorbereitung: Sitzende oder liegende Position des Patienten, Kyphosierung (Rundrücken) aufPunktionshöheTechnik:Aufsuchen der Punktionsstelle, verschiedene Höhen möglich, je nach Bedarf (siehe Tabelle unterIndikation) à Hygiene: Mundschutz, Desinfektion der eigenen Hände, steriler Kittel, sterileHandschuhe, anschließend Wischdesinfektion des Areals an und um die Punktionsstelle undAnbringen eines sterilen Lochtuches à Lokalanästhesie mit LidocainEinstich mit Periduralnadel in medianer oder paramedianer Linie à Vorschieben um 2–3 cm imLig. interspinale à Mandrin entfernen à Spezielle, leichtgängige, mit physiologischer NaCl-Lösung gefüllte Spritze aufsetzen à Unter konstantem, leichtem Druck auf den SpritzenkolbenNadel langsam weiter vorschieben à Widerstand erhöht sich i.d.R. spürbar beim Durchtrittdurch das Lig. flavum, direkt im Anschluss lässt der Widerstand plötzlich nach, so dass sich dieNaCl-Lösung ganz leicht injizieren lässt (sog. loss-of-resistance) Aspirationskontrolle: Weder Liquor noch Blut darf aspirabel sein!Bei Liquor: Unbedingt zurückziehen, ggf. erneute PunktionBei Blut: Erneute Punktion Ab hier zwei MöglichkeitenSingle-shot: Einmalige Gabe eines Lokalanästhetikums (z.B. Bupivacain), ggf. in Kombinationmit SufentanilKatheteranlage mit dem Vorteil der mehrmaligen/kontinuierlichen Gabe PDK-Lagekontrolle (PDK-Testdosis): Ausschluss intravasaler oder intrathekaler (=spinaler) Lagedurch Applikation einer Testdosis von 2–3 ml Lokalanästhetikum versetzt mit 10–20μgAdrenalin
• Vorgehen Spinalanästhesie Injektionsort: Subarachnoidalraum → Zwischen Arachnoidea und Pia mater/Rückenmark Nadeln: Atraumatisch (z.B. Sprotte) Vorbereitung: Sitzende Position des Patienten (ggf. in Seitenlage, z.B. bei Schwangeren), Kyphosierung (Rundrücken) lumbal TechnikAufsuchen der Punktionsstelle durch Ertasten beider Beckenkämme: Zwischenwirbelraum auf der Verbindungslinie entspricht der Einstichstelle LWK3/4 oder LWK4/5 Hygiene: Desinfektion der eigenen Hände, steriler Kittel, sterile Handschuhe und Mundschutz, anschließend Wischdesinfektion des Areals an und um die Punktionsstelle ggf. Anbringen eines Lochtuches (z.B. bei Seitenlage)Lokalanästhesie mit Lidocain (fakultativ) Einbringung einer etwas kräftigeren, aber kürzeren Führungsnadel (sog. Introducer) als Leitstruktur für die dünnere SpinalnadelEinstich in kranialer Ausrichtung (ca. 10–30°) bis in den Duralsack Bei Knochenkontakt: Nadel zurückziehen, kranialere Stichrichtung probierenBei Parästhesien: Nadel zurückziehen und Stichrichtung nach medial korrigierenBei blutiger Punktion: Warten, ob austretender Liquor aufklart, sonst Abbruch und erneuter Versuch auf anderer Ebene Bei korrekter Lage der Punktionsnadel (im Subarachnoidalraum) tropft nach Herausziehen des Mandrins Liquor aus der Nadel (bis hierhin analog zur Liquorpunktion)Vorsichtiges Aufsetzen der mit Lokalanästhetikum gefüllten Spritze und Arretierung, dann zügige InjektionDie Spinalanästhesie wird grundsätzlich in Höhe der Lendenwirbelsäule durchgeführt. 
• Anästhesie bei Schwangeren Schwangere: bei elektiven Sectios empfohlen ist eine low-dose-Spinalanästhesie.Bei Vollnarkose Opioid erst nach Abnabelung à Thiopental und Ketamin zur Einleitung (hohesAwareness-Risiko). Succinylcholin relaxiert das Neugeborene nicht. Narkosen bei Schwangeren zur Sectio, warum keine Vollnarkose (Kind wird mitbelastet, Muttergilt als nicht nüchtern, ggf Ödeme auch im Pharynx. Wenn doch Notfall: Thiopental,Rocuronium, Remifentanil)
• Einleitungsmedikamente Hypnotika, Inhalationsanästhetika, Opioide, Muskelrelaxanzien, Lokalanästhetika 
• Hypnotika Hypnotikasind keine Analgetika (Ausnahme Ketamin) à immer + Opioid- Propofol: kurz wirksam und geringe Kumulationsneigung, antiemetischwirkt bei Bolusgabe hypoton à Dosisreduktion bei hypovolämen und hypertonen Pat auf0,5mg/kg KGempfohlene Einleitungsdosis: 2mg/kg KGbei hoher Dosierung >4mg/kg KG Gefahr des Propofol-Infusionssyndroms: Laktatazidose,Rhabdomyolyse, ANV, bradykarde Herzrythmusstörungen, Herzkreislaufversagen- Thiopental: Barbiturat, auch bei Schwangeren zugelassen, Hypotoniegefahr- Etomidat: wenig kreislaufdepressiv à gut bei kardialen Risikopatienten, UAW: NNRSuppression- Midazolam: Benzodiazepin, kein zuverlässiger Bewusstseinsverlust auch in hoher Dosierung,Kombipräparat- Ketamin: NMDA-Rezeptor-Antagonist, Bewusstseinsverlust oberflächlich und psychogeneUAW (weniger bei S-Ketamin) à Kombi mit Benzo. Nur wenig kreislaufdepressiv und erhalteneSchutzreflexeAlkoholabusus: erhöhter Bedarf an Medis
• Inhalationsanästhetika Inhalationsanästhetikabalancierte Anästhesie, nicht analgetisch (außer Lachgas) à immer + Opioidvolatile (sind bei Raumtemperatur flüssig)- Desfluran: gut steuerbar, geringste hepatische Metabolisierung- Isofluran: am schlechtesten steuerbar- Sevofluran: gut steuerbar, angenehmer Geruch à einziges Einleitungsmedi, auch bei Kindern- Lachgas: Diffusionshypoxie bei Beendigung der Zufuhr, hohes PONV-Risikokönnen maligne Hyperthermie triggernBlut-Gas-Verteilungskoeffizient: gibt die Löslichkeit des Gases in Blut an, je höher, destoweniger WirkungMAC-Wert (minimale alveoläre Konzentration bei der keine Abwehrbewegungen mehrstattfinden)
• Opioide OpioideLeitsubstanz Fentanyl (wirkt 30 Min, kumuliert stark)Remifentanil (wirkt ultrakurz, wirkt organungebunden durch Esterasen im Blut abgebaut,kumuliert nicht, sehr gut steuerbar, oft in TIVA)Sufentanil (höchste analgetische Potenz)UAW: Atemdepression, Hypotonie, Abhängigkeit, orthostatische Dysregulation, Miosis,Obstipation, Harnverhalt, JuckreizAntidot: NaloxonIntox: Miosis, Atemdepression, Bewusstlosigkeit
• Muskelrelaxanzien Muskelrelaxanziendepolarisierend: Succinylcholinwirkt schnell (30s) und kurz (5min), eine Muskelfaszikulationnicht-depolarisierend: Rocuronium, Vecoronium, MivacuriumAntagonisierung möglich durch Acethylcholin-Esterase-Inhibitoren Neostigmin undSugammadex (Rocuronium, Vecoronium)
• Lokalanästhetika Lokalanästhetikablockieren reversibel spannungsgesteuerte Na+-Kanäle (lipohile, geladene Form diffundiert,hydrophile, ungeladene Form bindet à wirken in entzündetem Gewebe wegen niedrigem pHWertnichtBupivacain, Ropivacain haben hohe Potenz, Lidocain
• Klinische Zeichen während der Anästhesie Thoraxexkursion, AuskultationHautkoloritHautturgor, Urinausscheidung, Blutverlust, Rekap-ZeitSchwitzen, Augentränen, weite PupillenLagerung
• Apparative Basisüberwachung EKG, nicht-invasive RR-Messung, Temperatur, Relaxometrie,Atemwegsdrücke und Gase, Kapnometrie, SpO2(wenn nur eins möglich: Pulsoxy!)
• Einteilung der Sichtbarkeit bei Intubation Cormack-Einteilung I-IV: Stimmritze komplett sichtbar, nur hinteres 1/3, nur Epiglottis, nurZungengrund
• Sichere Intubationszeichen Kapnometrie Unter Sicht Bronchoskopie 
• Intubationsmöglichkeiten Oxygenierung > IntubationPharyngealtuben: Guedel und Wendelsupraglottische Atemwegshilfen: Larynxmaske und LarynxtubusEnotrachealtuben: Magill-Tubus, Doppellumentubus (ein Lumen an Carina, eins in einemBronchus), Woodbridge-Tubus mit Metallspirale (für Bauchlage)
• Schwierige Maskenbeatmung Esmarch, Guedel-Tubus, statt C-Griff zwei Hände; supraglottischeAtemwegshilfe
• Schwierige Laryngoskopie zurück zu Maske, Burp- Manöver ( backwards, upwards, rightwards pressure =nach hinten oben rechts Druck) HILFE, häufige Intu-Versuche vermeiden,Videolaryngoskopie
• Cannot intubate, cannot ventilate: supraglottische Atemwegshilfe, Antagonisierung von Opioidenund Muskelrelaxanzien, Koniotomie
• Ansteigendes CO2 während der OP warum? metab. Azidose à AF erhöhen, steigt weiter à maligneHyperthermie DD da sehr selten! (Atemkalk verbraucht, Hyperventilation)
• 4H und HITS Hypovolämie, Hypoglykämie, Hypoxie, Hypothermie, Hypo-/Hyperkaliämie,Herzbeuteltamponade, Intox, Thromboembolie, Spannungspneu, Trauma
• niereninsuff. Patient mit Hyperkaliämie (Überhöhungs-T) => Glucose-Insulin-Infusion, Calcium-Gluconat, Furosemid, Dialyse (CiCA, kontinuierliches Verfahren mit Citrat zur Antkoagulation)
• Crush Intubation Crush-Intubation ohne Zwischenbeatmung bei nicht-nüchternen, da Gefahr derMageninsufflation, Pat. vorher noch befragen zu vorherigen OPs, ALLERGIEN,Rauschmittelanamnese
• Katecholamine Noradrenalin: α1 Rezeptoren ↑↑↑↑ β1 Rezeptoren ↑↑ β2 D1 und D2 Rezeptoren ∅ Adrenalin: α1 Rezeptoren ↑↑↑↑↑ β1 Rezeptoren ↑↑↑↑↑ β2 ↑↑↑ D1 und D2 Rezeptoren ∅ Dopamin: α1 Rezeptoren ↑↑ (in hoher Dosierung) β1 Rezeptoren ↑↑↑ (in mittlerer Dosierung) β2 dosisabhängige Wirkung D1 Rezeptoren ↑↑↑ D2 Rezeptoren ↑↑↑ Dobutamin: α1 Rezeptoren ↑ β1 Rezeptoren ↑↑↑↑ β2 ↑↑ D1 und D2 Rezeptoren ∅ D1 Rezeptoren: Vasodilatierend Dobutamin: immer ausreichend hoch dosieren, damit kardiostimulierender Effekt den vasodilatativen überwiegt  Rea und Anaphylaxie: Adrenalin Sepis: Noradrenalin
• Sympathomimetische Wirkung Auge: α1 : Mydriasis, Fernakkomodation Bronchien: β2 Bronchodilatation Herz: β1: positiv chronotrop (HF ↑), positiv inotrop (Kontraktilität ↑), positiv dromotrop (Überleitung ↑), positiv lusitrop (Erschlaffungsgeschwindigkeit ↑) Gefäße: a1: Kontraktion von renalen und dermalen Gefäßen (führend)            β2: Periphere Gefäßdilatation GI-Trakt: a1: Sphinkterkontraktion, Sekretion ↓              β2: Peristaltik ↓ Harnblase: a1: Sphinkterkontraktion                β2: Detrusorerschlaffung Skelettmuskulatur: β2: Kontraktion ↑, Glykogenolyse ↑ Fettgewebe: β1,2,3: Lipolyse ↑ Niere: β1: Reninfreisetzung ↑ UAW: Hypertensive Episoden 
• ZVK Punktionsorte:V. jugularis int: Höhe Schildknorpel, lat der A. carotis Richtung ipsilateraler MamilleV. subclavia: 1-2cm unter Klavicula zw. med und lat Drittel. Vorteile: Vene immer offen,angenehm, weniger Infektionen. Nachteile: Pneu-Gefahr, keine KompressionsmöglichkeitV. femoralis: unter Leistenband (IVAN). Nachteile: hohe Thromboserate, kein ZVD möglichsichere Lage: BGA, Sono, Rö-ThoraxIndikationen: längerfristig kreislaufwirksame Medis, periphere Venen kaputt, Zufuhrhochosmolarer Lösungen (Chemo, parenterale Ernährung), zentralvenöse BGA), temporäreDialyse
• Arterielle Katheter Indikationen: invasive RR-Messung bei kardiovaskulären Risikopatienten, hämodynamischinstabilen, Eingriffen mit hohem Volumenumsatz, intrakranielle Eingriffe, art. BGAAllen-Test: wenn Hand nach <6s wieder normal durchblutet ist, kann A. radialis punktiertwerdenDruckabnehmer auf Herzhöhe!!
• Sepsis Definition = lebensbedrohliche Organdysfunktion durch dysregulierte Immunantwort auf eine Infektion(meist auf Bakterien, aber auch Pilze, Parasiten)Gleichgewicht zwischen pro- und antiinflammatorischer Antwort gestört, durch Pathogenität undPrädisposition getriggert wird Inflammationskaskade systemisch und führt zu Störung derEndothelzellfunktion und Blutgerinnung (Kapillarleck und DIC) à Schock und Mikrothrombenmit Infarkten in Organen.
• SIRS Definition SIRS: systemic inflammatory response syndrome (kann auch durch OP, Polytrauma,Verbrennungen, schwere Erkrankungen ausgelöst werden)- Temperatur < 36 oder >38- HF > 90/min- AF >20 oder resp. Alkalose in der BGA- Leukos <4000 oder >12000/yl
• Objektivierung Sepsis Objektivierung durch SOFA-Score (oder qSOFA: AF >22, RRsys <100mmHg, VigilanzstörungGCS <15)-Lungenfunktion-Nierenfunktion-Leberfunktion-Kreislauf-BB-Vigilanz

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