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Medizin (Subject) / Anästhesie mündliches Examen (Lesson)

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• Septischer Schock septischer Schock: kein Anstieg des MAP >65mmHg trotz adäquaterVolumentherapie/Vasopressorenpflichtigkeit und Serumlaktat >2mmol/dl
• Symptome, Vorgehen Sepsis erst hyperdyname, dann hypodyname Kreislaufsituation. Kardinalsymptome nach aSOFA + erstwarme, im Verlauf kühle Akren, marmorierte Haut, Fieber, Schüttelfrost + Symptome nachFokusSepsis-Parameter-Übersicht: PCT, CRP; BB; Leber- Nierenwerte; Laktat; BGAFokussuche und -sanierung, Kreislaufstabilisierung mit Volumen und Katecholaminen, BZ undO2, Stressulkus- und Thromboseprophylaxe, breite kalkulierte antibiotische Initialtherapie, wennmöglich enterale Ernährung
• Tarragona Strategie Look at your patient!Listen to your hospital!Hit hard (and early)!Get to the point!Focus, focus, focus!
• ARDS Berlin-Def.Beginn innerhalb einer Woche nach einem Auslöserbilaterale Infiltrate im Rö-Thorax oder CTresp. Insuffizienz, die nicht kardial erklärbar ist (Ausschluss Linksherzversagen undÜberwässerung)Oxygenierungsstörung Th.: Auslöser + lungenprotektive Beatmung: Tidalvolumen 4-6ml/kg/KGhohe Spitzendrücke vermeiden (<30cmH2O), eher hohe AF, permissive Hyperkapnie, unnötighohe FiO2 vermeiden (sPO2 >60, Sättigung >90), Einstellung PEEP, Bauchlagerung
• Urämie Urämie: Foetor, Juckreiz, Übelkeit und Erbrechen, Perikarditis, Enzephalopathie mitLungenödem und Einschränkung GFRAKI: Anstieg Krea (aber erst bei 50% Schädigung, verzögert) und Abfall Diuresewichtig: Prophylaxe! (Volumen, keine nephrotox Substanzen). Diuretikaversuch nur beiVolumenüberladungAKI mit erhaltener Diurese: viel Flüssigkeit und Diuretikanierenschädigend: NSAR, Schleifendiuretika, Aminoglykoside, jodhaltige KM, ACE-Hemmer,AT1-Antagonisten
• Dialyse Indikationen Dialyse-Indikationen (AEIOU-Regel). kein Unterschied zwischen kontinuierlicher unddiskontinuerlicher Diurese bzgl Outcome)therapierefraktäre Azidose, symptomatische Elektrolytentgleisung, Intox, diuretikaresistenteÖdeme, symptomatische Urämie
• HZV Überwachung auf Intensiv Pulmonaliskatheter: selten verwendet wegen Risiko der Pulmonalarterienruptur, kann aber auchWedge-Druck messen. Outcome nicht besser.PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output): transpulmonale Thermodilution (patientenbezogenerKalibrationsfaktor): Kältebolus (20ml gekühltes NaCl) über liegenden ZVK mitTemperaturfühler à Messung über PiCCO-Arterie (femoralis oder brachialis), die auch RR misstund Pulskonturanalyse. Werte: HZW, SV, GEDV, EVLWParameter zur Überwachung der Oxygenierung: O2-Sättigung, Hb, HZV
• REA, ROSC Bewusstloser Patient, atmet nicht mehr à CPR 30:2 (100/min, 5-6cm). Zugang und EKG.Kammerflimmern und pulslose ventrikuläre Tachykardie werden defibrilliert (IIMMERCAROTISPULS TASTEN), PEA und Asystolie nicht. Nebenbei Intubation und Medis:Adrenalin 1mg alle 3-5 Minuten, Amiodaron 300mg nach dem dritten erfolglosen Schock.150mg nach dem 5. Schock. Schocks biphasisch initial 150-200J, danach Steigerung. eFAST: li und re Pleuraspalt, Koller und Morison-Pouch, Becken, Perikard, (Lunge)
• ABCDE Schema ABCDE-Schema: initial Arterielle Blutungen?, HWS-ImmobilisationA: Airway: Atemwege freihalten, Reklination (CAVE HWS), Guedel-Tubus, Absaugen,Intubation (GCS <8, Sättigung < 90%, Aspirationsschutz, Erschöpfung), HWS-SchutzB: Breathing: Suffiziente Atmung vorhanden? Auskultation, Atemmechanik, Pulsoxy, ZeichenDyspnoe oder Zyanose, Foetor, ggf Thoraxdrainage, ggf O2-Gabe wenn keine Intu erforderlichC: Circulation: Hf, RR, Rekap-Zeit, Zugänge legen, Infusionstherapie, BlutstillungD: Disability: GCS, Orientierung, Pupillenstatus, Motorik und Sensorik, Meningismus, BZE: Environment: (Fremd)Anamnese, Ort, orientierende Ganzkörperuntersuchung
• Schnell Anamnese Schema Anamnese: SAMPLER-Schema- Symptom- Allergien- Medikamente- Past Illnesses/Pregnancy- Last Meal- Events related to injury- Risk Factors
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• Pneumothorax O2-Gabe, OberkörperhochlagerungThoraxdrainage in Bülau- oder MonaldiraumThoraxdrainagepunkteBülau-Drainage: 3.-5. ICR (Höhe der Mamille) zwischen vorderer und mittlerer Axillarlinie (SafeTriangle)Monaldi-Drainage: 2. ICR MedioklavikularlinieVordere Axillarlinie im 5. oder 6. ICRDurchführung: Lokalanästhesie à Hautinzision und stumpfe Präparation mit Schere oderKornzange am Oberrand der unteren Rippe des entsprechenden ICR → Tunnelung nach kranial→ Eröffnung der Pleura parietalis ca. 1–2 ICR höher als Hautinzision → Abtasten desPleuraspaltes mit dem Finger → Drainage wird ohne Führungsstab mit der Kornzange gegriffenund (evtl. unter Führung des Fingers) ca. 20 cm eingeführt à Platzierung abhängig von Defekt:- Luft → Apikal nahe der parietalen Pleurakuppel (bzw ventral)- Flüssigkeitsansammlung (Blut, Erguss) → Kaudal (bzw dorsal)Fixierung des Drainageschlauches an der ThoraxwandAnlage eines Sogs mit einem Unterdruck von −20 bis −25 cmH2O über 3 bis 5 Tage bzw. bisSistieren der LuftleckageGgf. Wasserschloss (verhindert über einen Ventilmechanismus das Eindringen von Luft in denPleuraraum)Spannungspneu: Notentlastung mit pVK im 2.-3. ICR MCL, OP
• Glasgow Coma Scale beste motorische, verbale, reaktive Antwort. Max 15, min 3 Punkte.Augen:- Öffnen spontan- Öffnen auf Ansprache- Öffnen auf Schmerzreiz- kein Öffnenverbal:- orientiert adäquat- inorientiert adäquat- inadäquat (zusammenhanglose Wörter)- Geräusche- keine Antwortmotorisch:- reagiert auf Anweisungen- reagiert auf Schmerzreiz gezielt- reagiert auf Schmerzreiz ungezielt- Beugesynergismen- Strecksynergismen- keine Bewegung
• Intraossärer Zugang intraossärer ZugangInd.: frustrane periphere Punktionsversuche (nach 2 Minuten/3 Versuchen). Es gibt nur relativeKI: Knochenkrankheiten, Fraktur, Gefäßverletzung prox, Implantate, Infektionen.Komplikationen: Embolien, Infektionen, Verletzung Epiphysenfuge (bei Kindern unterhalbTuberositas punktieren), Fehlpunktion, KompartmentPunktionsorte: prox Tibia (1cm med der Tuberositas) > dist. Tibia (oberhalb Malleolus med), distFemur, prox HumerusPunktion bis Knochenkontakt, dann bohren bis Widerstandsverlust. Fixierungspflaster. Spülungunter Druck. Druckinfusionssystem
• DD Thoraxschmerz (lebensbedrohlich und nicht lebensbedrohlich) lebensbedrohlich: Myokardinfarkt, Spannungspneu, LAE, Boerhaave-Syndrom,Aortendissektion/-ruptur, Herzbeuteltamponadenicht akut lebensbedrohlich: muskuloskeletaler Schmerz, Rippenfraktur, Pleuritis, Pneumonie,Perikarditis, Refluxkrankheit, Pankreatitis, Ulkus ventrikuli, fkt Herzbeschwerden (Tako-Tsubo-Kardiomyopathie)
• Arterieller Zugang, Indikation und Ablauf Indikation: hämodynamisches Monitoring, Monitoring Katecholamintherapie, Monitoring chron.Lungenerkrankungen, Elektrolyentgleisungen, ausgedehnte OPs mit potenziell hohemBlutverlust, Berechnung zerebraler Perfusionsdruck, Polytrauma mit Schock
• Trauma mit Xa Hemmer Trauma mit Faktor Xa-Hemmer à Kreuzblut, PPSB
• Schmerzarten Hyperalgesie: verstärkte SchmerzempfindlichkeitAllodynie: Schmerzauslösung durch taktile ReizeDysästhesie: unangenehme EmpfindungenParästhesie: Missempfindung im Verlauf eines Hautnervssomatischer Schmerz: Aktivierung von Schmerzrezeptoren, gut lokalisierbarviszeraler Schmerz: Kontraktion oder Dehnung eines Organs/Kapsel, schlecht lokalisierbarneuropathisch: brennender Dauerschmerz oder einschießende Attacken, sensible Ausfällemöglich, gut lokalisierbar
• Schmerzfasern Adelta-Fasern: myelinisiert, dünn, schnell: stechend, scharfC-Fasern: nicht myelinisiert, langsam, dumpf, brennend
• Schmerzanamnese Anamnese: Lokalisation, Dauer, Beginn und Entwicklung, Qualität, auslösende/linderndeFaktoren. Begleitsymptome: Nervenwurzelkompressionsschmerz: Reflexausfälle, radikuläreParesen, SensibilitätsdefiziteMigräne: Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, LärmempfindlichkeitClusterkopfschmerz: einseitige Ptose, Lakrimation, RhinorrhoeCRPS: livide Hautverfärbungen, Haar- und NagelwachstumPolyneuropathie: verminderte Oberflächensensibilität, Abnahme Vibrationsempfindenmuskulärer/vertebragener Schmerz: Schon- und AusweichhaltungSchlafstörungen, vegetative Symptome bei TumorschmerzenNumerische Ratingskala, Visuelle Analogskala
• Vorteile Regionalanästhesie geringere systemische UAW, bessere/gezieltere Analgesie,Sympathikolyse mit Verbesserung der Darmmotilität
• Chronische Schmerzen haben ihre Warnfunktion verloren, bio-psycho-soziales Modell derSchmerzentstehung à multimodale Schmerztherapie
• WHO Stufenschema Schmerzen by the clock, by the ladder, by the mouthimmer + Adjuvanzien und Koanalgetika, physikalische Therapie,psychologische/verhaltenstherapeutische UnterstützungI: Nicht-Opioide (Paracetamol, Metamizol, NSAR)II: Nicht Opioide + schwache Opioide (Tramadol, Tilidin, Codein)III: Nicht-Opioide + starke Opioide (Morphin, Buprenorphin (hoch-affin, keine Antagonisierungmöglich), Fentanyl (Durchbruchschmerzen), Oxycodon)Alle Nicht-Opioide können allergische Reaktion und Analgetika-Asthma induzieren.
• Schmerzmittelunterschiede Nicht-saure: wenn keine entzündliche Ursache im Vordergrund steht: Metamizol (Hypotonie,potentestes Nicht-Opioid, spasmolytisch, Agranulozytose), Paracetamol (antipyretisch, nichtantiphlogistisch, lebertoxisch, Antidot ACC)Agranulozytose: Fieber, Angina tonsillaris, Schleimhautulzera à Sepsistherapie und GCSFsaure: NSAR und Coxibe (kaum gastrointestinale UAW)nephro- (Fehlen der Prostaglandine führt zu Kontraktion Vas afferens) und kardiotoxisch,gastrointestinale Ulzera, Thrombozytenaggregationshemmung. Bei Schwangeren vorzeitigerVerschluss des Ductus arteriosus möglich.Opioide: Akutschmerztherapie nach Traumata/OPs, starke Tumorschmerzen, chronischeneuropathische SchmerzenUAW: Atemdepression, Miosis, Harnverhalt, Sedierung, Verwissung, Obstipation,Vasodilatation, Histaminfreisetzung (Juckreiz, Asthma), hohes Abhängigkeitspotenzialniedrig-potente erreichen Ceiling à TagesmaximaldosisTilidin nur mit Naloxon (wird first-pass abgebaut, bei i.v.-Abusus antagonisiert es Tilidin)
• Koanalgetika Koanalgetika: Antidepressiva (Amitriptylin, Doxepin, Venlafaxin): brennende neuropathischeSchmerzenAntikonvulsiva (Carbamazepin, Pregabalin, Gabapentin): einschießende neuropathischeSchmerzenGlukokortikoide: bei TumorschmerzenBisphosphonate: bei Knochenmetastasen
• Ursachen von Tumorschmerzen Ursachen von Tumorschmerzen: tumorbedingt durch Metastasen, Kompression, Infiltration,Ulzerationen, Nekrosen. Therapiebedingt durch OPs, Nervenläsionen, Bestrahlung (Fibrose,Mukositis). Tumorassoziiert durch paraneoplastische Syndrome, Thrombosen, Embolien,LymphödemePost-Zoster-Neuralgie: häufig Allodynie, brennende Dauerschmerzen, einschießend.Antidepressiva, Antikonvulsiva, Lidocainpflaster, TENS, Nervenblockaden
• Diabetische Polyneuropathie bei 1/3, davon 20% schmerzhaft. Strumpf-/handschuhförmig mit Sensibilitätsstörungen, Parästhesien, Schmerzen. Exazerbieren inRuhe/nachts = burning feet, bohrend, einschießend. Therapie: Normoglykämie, symptomatischs.o.
• Rückenschmerzen nicht-spezifisch: unklare Ursache, 85%spezifisch: behebbare Ursache. red flags: Fraktur, Tumor, Infektion, NeuropathieRisikofaktoren für Chronifizierung von Rückenschmerzen, yellow flags: Depressivität, Distress,schmerzbezogene Wahrnehmung, passives Schmerzverhalten

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