V-Phlegmone
Komplikation Panaritium tendinosum Entzündung der Sehnenscheiden des Daumens und des kleinen Fingers
Paronychie
Panaritium parunguale
Unguis incarnatus
eingewachsener Nagel Emmert-Plastik in Oberst-Lokalanästhesie
Tetanus-Impfung bei Wunden
fehlender Impfschutz: aktive und passive Impfung sowohl bei sauberen als auch verschmutzten Wunden 1 bis 2 Impfungen: aktive Impfung bei sauberen Wunden, aktive und passive Impfung bei verschmutzten Wunden drei oder mehr Imfungen: keine passive Immunisierung, aktiv bei sauberen Wunden und Impfung länger her als 10 Jahre, aktiv bei verschmutzten Wunden und Impfung länger her als 5 Jahre
Gasbrand-Clostridium perfringens
-kommt auch im Darm gesunder Menschen vor -süßlich/fauliger Geruch, wenig Eiter, Muskulatur sieht aus wie gekochter Schinken -Hautkrepitationen durch CO2 Einschluss -Muskelfiederung im Röntgen durch Gaseinschluss -Nachweiß mikroskopisch von dicken gram pos Stäbchen, sporen bildend -sofortiges chirurgisches Debridement -hyperbare Oxygenierung -unter Therapie: 50% Letalität, ohne Therapie: 100% Letalität
Aktinomyzeten
-anaerobe, grampositive Stächen -meist in Mischinfektionen mit mikroaerophilen Bakterien, die ein optimales Klima schaffen -Bakterien der physiologischen Flora -häufig zervikofaszial, abdominal/intestinal, Kanalikulitis -eitrige Fistelgänge mit Drusen (1-2mm) A.Konglomerat mit rausragenden A. und umgebenden Granulozyten, hyaliner Randwall: Splendore Höpplie Phänomen -Therapie: Penicilline/Aminopenicilline -operativ: Fokussanierung -Verlauf: häufig rezidivierend
Präoperatives Management
bei FCV unter 50% der Norm ist bei 30 % der Patienten mit einer postoperativen respiratorischen Insuffizienz zu rechnen
Präoperatives Managment
-bei FCV unter 50% ist bei 30 % der Patienten mit einer postoperatorischen respiratorischen Insuffizinez zu rechnen -Cumarine werden auf niedermolekulare Heparine gebridgt -ASS und Clopidofrel müssen in der Regel nicht abgesetzt werden -Antidiabetika, v.a. Metformin 48 h vor und 48 h nach OP pausieren, eventuell einstellen auf Insulin -Statine werden nicht abgesetzt -Ovulationshemmer 4 Wochen vor größeren OPs absetzten -Antianginöse Medis auch am OP Tag nehmen -Psychopharmaka (Lithium) absetzten/ Einzelfallentscheidung
ASA-Kriterien
FRisikoabschätzung der Anästhesie ASA 1 --> gesund ASA 2 --> leichte Allgemeinerkrankung ohne Organfolgeschäden ASA 3 --> schwere Allgemeinerkrankung mit Organfolgeschäden, KHK ASA 4 --> schwere Allgemeinerkrankung, die ein Risiko für das Lebend es Patienten darstellt ASA 5 --> Patient, der ohne OP nicht überlebt ASA 6 --> hirntoter Patient E-> Notfallop
Perioperativ
-mindestens 6 Stunden vor OP keine Nahrung und trübern Flüssigkeiten -mindestens 2 Stunden vor OP keine klaren Flüssigkeiten mehr -Beruhigung: am Vorabend Gabe eines langwirksamen Benzodiazepin: Lormetazepam -30-60 min vor Op Gabe eine kurzwirksamen Benzodiazepins: Midazolam -senkt Narkotikaverbrauch intraoperativ
Postoperatives Fieber
5x W WIND--> Pneumonie WATER--> Harnwege WALKING--> Thrombose, Lungenembolie WOUND--> Wundinfektion WHAT DID WE DO--> iatrogen- Katheterinfektion/Medikamente
Perioperative Antibiotikaprophylaxe
1/2 - 2 Stunden vor OP geben, bei OP Dauer über 3 h eventuell zweite Gabe, sollte nicht nach der OP fortgeführt werden -Alle Darmperforationen/verletzungen (immer mit Metronidazol für Anaerobier) -Ösophagus, Magen, GallenOp -Herzoperationen -Lungenoperationen -Neurochirurgie: alle Kraniotomien -septische Wunden -offene Frankturen -Fremdkörperimplantationen
Laparoskopische Eingriffe
Nachteil: schwierigere intraoperative Blutstillung, höhere Kosten, längere Dauer KI: kardiorespiratorische Insuffizienz relative KI: multiple VorOPs mit Verwachsungen immer Intubation in Allgemeinanästhesie aufgrund der Instillation von CO2 Gas, komplette Relaxation und eventuell Relaxometrie--> Train of four, nasogastrale Magensonde Besonderheit: HMV sinkt, O2 wird schwieriger resorbiert, CO2 diffundiert aus dem Bauchraum ins Blut, funktionelle Residualkapazität sinkt bis Druck von 12 bis 15 mmHg aufblasen Komplikationen: Atelektase, Pneumothorax, Beeinträchtigung Hämodynamik, erhöhte Aspirationsgefahr durch stärkeren gastrooesophagealen Reflux, ANstieg paCO2 (8-10mmHg) Hyperkapnie
Indikationen Bypass-OP
-Hauptstammstenose (LCA) -Symtomatische Dreigefäßerkrankung (RCA; RIVA; RCX) -Symptomatische Zweigefäßerkrankung RIVA und RCX stammnah -Zwei und Dreigefäßerkrankung mit Beteiligung der proximalen RIVA -Beteiligung der RIVA beim Linksversorgungstyp
KI Bypass
-reduzierte Lebenserwartung -Komorbiditäten wie COPD, pulmonale Hypertonie, Systemerkrankungen
Bypassarten
A.mammari interna Bypass: vor allem auf RIVA, venösem Bypass überlegen, häufig LIMA A.radialis (vorher Allen-Test!) Aortocoronarer Venenbypass: meist V.saphena magna, evtl. Vena saphena parva, schlechtere Prognose als arteriller Bypass
Dressler Syndrom
Postmyokardiesyndrom (1-6 W p.o.) Fieber, Perikarditis, Herzinsuffizienz Therapie Glucocorticoide 2-5 % Wundheilungsstörungen am Sternum
Postoperativ
Lebenslang ASS 100mg + 1 Jahr Clopidogrel (oder Prasugrel,Ticagrelor)
Aneurysma verum
-Aussackung aller Wandschichten, meist Arteriosklerose als Ursache -aHT, Marfan, Ehler-Danlos, Rauchen -Sonderform: A.carotis interna: Pulsationen lateraler Oropharynx
Aneurysma spurium, falsum
-nach Einriss Einblutung ins Gewebe, organisation Gewebe mit Bildung eines falschen Gefäßlumens -zum Beispiel bei gedeckter Perforation nach Dezeleration loco typico (Aortenisthmus, Ansatz lig. arteriosum -meist operative Ausräumung nötig
Aneurysma dissecans
-Einriss Intima mit Wühlblutung zwischen Intima und Media -Verlegung Gefäßabgänge, Verlegung Lumen, Gefäßruptur -Risikofaktor: Arteriosklerose, seltener Ehler-Danlos, Marfan
Aortenaneurysma
>3 cm Aneurysma
2,5-3 cm Ektasie
-3% thorakal (15% evtl. luetisch oder mykotisch bedingt) OP:INDIKATION: über 5,5-6cm oder 0,5 cm Progredienz/Jahr -abdominell: über 90% infrarenal (meist aortosklerotisch bedingt), Häufigkeitsgipfel 66-75 LJ, überwiegend Männer betroffen, in höherem Lebensalter: 2-5%, bei männlichen Hypertonikern bis zu 10% -30% der Fälle Zufallsbefund, 45 % der Fälle symptomatisch, 25% Ruptur -meist schwere Begleiterkrankungen wie KHK, arterielle Hypertonie, pAVK, HI, DM -20% der Aneurysmen breiten sich bis in die Beckenarterien aus -OP-Indikation: über 5cm oder 1cmProgredienz/Jahr OP-Komplikation: verlegen der Adamkiewicz-Arterie: TH9 links--> Paraplegie, Nierenarterienstenose, ischämische Kolitis
Akute Aortensyndrom
-klinische Notfallsitutation bei der eine Störung der Wandintegrität der Aorta besteht -Akute Aortendissektion -penetrierendes Aortenulkus -Intramurale Hämatom (Einblutung in die Media und Bildung eines Hämatoms) -Akute Aortenverletzung
Aortendissektion
-Typ A: proximale Aorta ascendens (Cave: Hämatoperikard, Aortenklappeninsuffizienz)--> sofortige NotOP -Typ B: Aorta descendens (+ Aortenbogen?), elektive interventionelle Therapie möglich D: CT-Angio! oder TEE, D-Dimere steigen an T: A --> offene OP, senkt Mortalität <20% Typ B--> Interventionell, Mortalität <10%, evtl. konservativ mit RR<130/80 In Akutsitutation und bei konservativer Therapie: beta-Blocker!
Akuter arterieller Verschluss
80% Folge einer Embolie--> 90% haben kardiale Genese meist femoropopliteale Arterien 50% 20% Folge arterieller Thrombose durch pAVK
Phlegmasia coerulea dolens
Veschluss aller Venen einer Extremität mit sekundärer Kompression der Arterien
Ischämietoleranz
Haut: 12 h Muskulatur: 6-8 h (irresversible Schäden nach 4h) Nervengewebe: 2-4 h Darm: 6h Herz: Gehirn:
6 P nach Pratt
Pain Pulselessness Paresthesia Paleness Paralysis Prostration
Leriche Syndrom
Verschluss der Aorta auf Höhe der Aortenbifurkation Schmerzen in Beiden Beinen, fehlende Leistenpulse, periphere Pulse, neurologische Ausfälle, Schock
Therapie akuter arterieller Verschluss
-Heparin 5000 IE i.v. als Bolus -Extremitäten tief lagern -Wattepolsterung -evtl. Fibrinolyse bevorzugt interventionell gute Prognose bei Rekanalisierung innerhalb von 6 h
Ösophagusdivertikel
Pulsionsdiverdikel (unechte, nur Aussackung Schleimhaut) -Zenker-Divertikel im Kilian-Dreieck (Höhe C5 und C6, meistens links dorsal), meist operativ entfernt, da hier häufig Aspirationspneumonien auftreten -Epiphrenisches Pulsionsdivertikel Traktionsdivertikel: echte Aussackung aller Wandschichten -meist auf Höhe der Trachealbifurcation, meist dreieckige Form in Ösophagusbreischluck
Boerhaave-Syndrom
-durch ein Barotrauma kommt es zur Ruptur aller Wandschichten, meistens distales Drittel, links dorsolateral (Erbrechen bei Alkholkonsum) -Mackler-Trias: explosionsartiges Erbrechen retrosternaler Vernichtungsschmerz Haut- und Mediastinalemphysem -Mediastinis(Fieber, Schmerzen hinter Brustbein und Rücken) im Verlauf, Dyspnoe und Zyanose, Hämatemesis D: Gastrografin KM-Röntgen CT, Endoskopie T: Operativ, übernähen des Defektes Mediastinitis bis zu 50% Letalität
Roemhold- Syndrom
Tachykardie, Extrasystolen, Angina pectoris durch Verdrängung des Herzens durch Blähungen oder Zwerchfellhernien
Therapie Zwerchfellhernie
-keine Therapie bei asymptomatischen axialen Hiatushernien T: bei Symptomatik, Asphyxie, Inkarzeration, paraösophageale Hiatushernien
Hiatushernien
Ätiologie
Alter, mehr als 50% der über 50jährigen haben eine axiale Hiatushernie Faserarme Kost Schwangerschaft--> deswegen sind Frauen häufiger betroffen Adipositas
Hiatushernien
Arten
Axiale -90% -Kardia und Fundusteile werden in den Thorax verlagert -Endoskopie: Z-Linie verschoben -Leitsymptom: Reflux -Therapie: oft konservativ mit PPI Paraösophageal -unterer Ösophagusspinkter intakt, Kardio liegt normal -Maximalvariante: Upside-Down-Magen -Endoskopie: Z-Linie nicht verschoben, kann leicht übersehen werden -Leitsymptom: Dysphagie, Eisenmangelanämie durch Blutungen, Roemheld-Syndrom -Therapie: immer operativ Mischhernie -Leitsymptom: Reflux und Dysphagie -Therapie: immer operativ
Hiatushernie Diagnostik und Therapie
D: ÖGD RÖ-Thorax: charakteristisch Spiegelbildung Ösophagusbreischluck Therapie: Fundiplikatio nach Nissen Hiatoplastik Fundo-oder Gastropexie
Saint Trias
Cholelithiasis, Divertikulose, Hiatushernie
Milzruptur
-häufigste abdominelle Beteiligung bei Patienten mit Polytrauma -vor allem stumpfes Bauchtrauma, penetrierendes Bauchtrauma, linksseitiges Thoraxtrauma mir Fraktur der unteren Rippen (Milz liegt intraperitoneal auf Höhe der 9.-11. Rippe) -zweizeitige Ruptur kann Tage bis Woch dauern (50% innerhalb der ersten Woche) Therapie: Konservativ möglich bei Typ 1, subkapsulärem Hämatom, nach 3 Monaten wieder Sport möglich bei Hilusbeteiligung immer OP möglichst Milzerhaltend, möglichst keine Milzentfernung vor dem 6. LJ, sonst 6 Jahre lang AB-Prophylaxe Postoperativ: Thromboseprophylaxe!! (30 % der Thrombozyten befinden sich in der Milz)
Ileus
70% hoher Ileus (Dünndarm) 50% Bridenileus Erbrechen, Singultus, eher kein Stuhl und Windverhalt, leerer Bauch Tiefer Ileus (Colon) 60% ColonCa massiver Stuhl und Windverhalt, Meteorismus, Erbrechen spät und mit Misere
Meschanischer Ileus
Paralytischer Ileus
meschanischer Ileus - immer OP<6h , pro h steigt die Letalität um 1% -geht immer in paralytischen Ileus über Paralytischer Ileus -häufig konservativ, alpha und ß Sympathikolyse Medis, Periduralanästhesie, Anregung der Darmperistaltik mittels Cholinesterasehemmer
Appendizitis
-häufigste Ursache eines akuten Abdomens -Stuhl und Windverhalt, eher keine Diarrhoe
Blumberg Zeichen
Kontralateraler Loslassschmerz
Sherren Dreieck
Dreieick durch Verbindung der Spina iliaca ant. sup., Bauchnabel und Symphyse: hier liegen verschiedene druckschmerzhafte Punkte der Appendizitis
Hinweise auf retrozökale Lage der Appendix
Psoas Zeichen: Schmerzen beim Anheben des rechten Beines gegen Widerstand Baldwin-Zeichen: Schmerzen in der Flanke nach fallenlassen des gestreckten linken Beines
Laborzeichen
Leukozytose (kann bei älteren Patienten fehlen) CRP Anstieg Urindiagnostik: es kann zu einer Entzündung des rechten Harnleiters mit Begleiterythrozyturi kommen Auffällig Sono: Appendixdurchmesser >6-8 mm Kokardenzeichen, Wandverdickung, nicht komprimierbar, Flüssigkeit um Appendix
Meckeldivertikel
-Reste des Ductus Omphaloentericus (normalerweise bildet er sich in der 6. SSW zurück) -1-2 % Mensch -Ileum, 30-100 cm aboral der Bauhinklappe -1/3 verspengtes Magengewebe: produziert HCL--> peptische Ulzera mit Entzündungen und Blutungen, blutiger Stuhl oder schwarzer Teerstuhl (Kontakt Magensäure mit Blut führt zu schwarzem Stuhl) -meist asymptomatisch, bei Entzündungen Symptome wie bei einer Appendizitis D: Na-99mTC-Pertechnetat-Szintiegraphie (reichert sich in MAgenmukosa an) Kinder: Resektion Erwachsene: asymptomatische MD können belassen werden Bei blandem OP-Situs bei Verdacht auf Appendizitis am Ileum immer nach Meckeldivertickel suchen!
Perforation der Appendix
-ca. 10 % der Fälle Hinweise: Persistenz der klinischen Symptome über 24h, starke Infektzeichen zu Beginn der Perforation Beschwerdebesserung, im Verlauf wieder zunahme der Schmerzen bei Enstehung einer Peritonitis T: freie Peforation sofortige OP mit ausgiebiger Spülung gedeckte Perforation: evtl. konservativer Ansatz mit INtervallappendektomie
