Gesundheitspsychologie (Fach) / VL7 Prävention (Lektion)

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• System der Gesundheitsversorgung - Entwicklung / Was ist der Hintergrund? System der Gesundheitsversorgung • untergeordnete Rolle von Prävention und Gesundheitsförderung: Ausrichtung des Versorgungssystems auf Kuration (Heilung einer Krankheit) und Therapie – wenig finanzielle Ressourcen 
 – Aufgabenbereich der Krankenkassen; diese werden nach Sozialgesetzbuch aber erst tätig, wenn Einschränkungen und Probleme der Lebensbedingungen zu einer Krankheit geworden sind 
 • Gesundheitsreform 2000: Erweiterung der Präventionsaufgabe der Krankenkassen, Finanzierung mittels Zwangsabgaben 
 • 2015: Verabschiedung des Präventionsgesetzes 
 Wandel der Gesundheitsversorgung • Gesundheitsförderung und Prävention als integraler Bestandteil des gesamten Versorgungsgeschehens • Gesundheitsförderung/Prävention
 – in einem eng verflochtenen Gesamtsystem
 – als bedeutendes selbstständiges Versorgungssegment – als Komponente der anderen Versorgungssegmente
 – relevant in allen Phasen der Gesundheitsversorgung Hintergrund • Paradigmenwechsel in der Versorgung (heute: chronische Erkrankungen Haupttodesursachen, multifaktorielle Genese = heute spielen auch psychosoziale Faktoren eine Rolle bei der Heilung, das Auftreten und den Verlauf von chronischen Erkrankungen kann man durch gesundheitsförderliches Verhalten günstig beeinflussen) • Bedeutung von Prävention gerade vor dem Hintergrund: o der hohen Verbreitung von bestimmten Erkrankungen/Risikofaktoren und o deren hohen Stabilität o Auftreten von komorbiden Erkrankungen → Sekundärbelastungen (Begleiterscheinungen, Auftreten einer zweiten Erkrankung z.B. Angst oder Essstörung) o unzureichender Therapieerfolge mit drop-outs, Residualsymptomatik (=Bestehenbleiben von negativen Symptomen; drop-out: fange die Therapie an, aber brechen ab) o hohe Kosten im Gesundheitswesen (Kosten senken, indem man schon vorher verhindert) • seit 2015: Präventionsgesetz (regelt den finanziellen Hintergrund von präventiven Maßnahmen für Krankenkassen)
• Definiere Prävention • Praevenire - zuvor kommen, verhindern (negatives Ereignis – mental, körperlich z.B. Störung – verhindern)  • „Maßnahme zur Vorbeugung und Verhinderung von unerwünschten psychischen oder physischen Zuständen. Sie setzt per definitionem ein, bevor eine Störung auftreten konnte und zielt auf eine Verminderung der Inzidenz (während die Therapie die Prävalenz verringert)“  • Prävention beinhaltet: 1. Verhindern, dass Problemverhalten auftritt (bei Jugendlichen verhindern, dass sie Essstörungen oder Depression entwickeln)  2. Verzögern des erstmaligen Auftretens des Problemverhaltens (erstmaliges Auftreten = Manifestationsalter nach hinten verzögern z.B. Einstiegsalter für Nikotin zeitlich zurückgegangen)  3. Eindämmen des Einflusses des Problemverhaltens  4. Stärken von Wissen, Einstellungen und Verhaltensweisen, die emotionales und physisches Wohlbefinden fördern (zuerst Wissen vermittelt, warum das Verhalten schädlich ist, Einstellungen verändern)  5. Förderung von institutioneller, Gemeinde- und Regierungspolitik, die körperliches, soziales und emotionales Wohlbefinden einer größeren Gruppe unterstützen. (Gruppen adressieren, Prävention als Sozialpolitik)
• Klassifiziere Prävention nach Caplan • Caplan (1964): Klassifikation nach Zeitpunkt des Eingreifens  1. Primärprävention → Risiken einer Erkrankung; Verminderung Inzidenz (Symptome/Frühindikatoren noch nicht da) → z.B. schulbasierte Drogenprävention (verhindern, dass jemand anfängt oder z.B. Impfungen) 2. Sekundärprävention → erste Krankheitssymptome; Risikogruppen (feststellbar); Verminderung Prävalenz (bevor die Erkrankung noch mehr Schaden zufügt, verhindern von Folgeerkrankungen) → z.B. Suizid-Screenings für depressive Jugendliche  (Fortschreiten oder die Manifestation einer Krankheit soll vermieden werden (z.B. durch Frühdiagnose). 3. Tertiärprävention → manifeste Erkrankung; ↓Folgen einer Erkrankung (Folgeschädigungen schon erkennbar, Chronifizierung → versuchen zu vermindern) → z.B. Programme wie Anonyme Alkoholiker (Mitglieder der Selbsthilfeorganisation sind selber Alkoholiker und versuchen jedem zu helfen, der nüchtern bleiben will) Schäden bei bereits bestehender Krankheit minimieren oder einen Rückfall verhindern (z.B. Rehabilitationskonzept). Verhütung der Krankheitsverschlechterung, Verschlimmerungen bzw. Chronifizierungen. Kritik an Caplan: -nicht immer trennscharf, manchmal sind Maßnahmen sowohl primär als auch sekundär präventiv - es gibt keine Rangreihe (primär muss nicht das Beste sein) → keine wertenden Bezeichnungen - bezieht sich nicht auf Tertiärprävention, weil sie dort krank sind und selber motiviert sein müssen, etwas zu tun (Prävention meint, die Menschen informieren, die vllt. noch nicht Bescheid wissen)
• Einteilung von Prävention nach Gordon und Dimensionen von Prävention Einteilung nach Gordon • Fokus liegt auf Zielgruppe nicht auf Zeitpunkt des Eingreifens – universelle Prävention: für gesamte Gruppen oder Populationen → 
z.B. Erinnerung an Anschnallen im Auto in Massenmedien 
 – selektive Prävention: für Individuen / Subgruppen mit besonderem Risiko und möglicherweise ersten wenigen Symptomen 
→ z.B. Head-Start-Programm: Kinder aus sozial schwachen Schichten fördern: Förderung von Resilienz und Bildungschancen – indizierte Prävention: für Individuen / Subgruppen mit hohem Risiko und möglicherweise subklinischen Symptomen → 
z. B. Interventionen zum Alkoholkonsum bei minderjährigen Schülern die wegen Alkoholkonsum vorgeladen sind 
 Dimensionen von Prävention • Ziele: Spezifische (= bestimmte Störungen, z.B. nur Essverhalten) vs. unspezifische Prävention (=allgemeine Risikofaktoren, genereller, z.B. Stressprävention, Stress spielt in vielen Bereichen eine Rolle) • Ansatzpunkt: Verhaltens- vs. Verhältnisprävention (soll individuelles Verhalten verändert werden, oder zielen Interventionen auf die Änderung von Umwelt- und Lebensbedingungen ab) → diese Dimensionen können mehr oder weniger unabhängig voneinander sein (d.h. eine universelle Prävention muss nicht gleich unspezifisch sein)
• Nenne Handlungsstrategien für Präventionen Risikoverhalten: „leicht zu verändern“ --> „schwer zu verändern“ Interventionsziel:  - Problembewusstsein - Wissen - Fähigkeiten/Skills Ausführung (von Verhaltensweisen) - Aufrechterhaltung (für längere Zeit ein Verhalten aufrechtzuhalten ist schwerer als kurzfristig) Strategie - Information, Aufklärung - Überzeugende Kommunikation, Beratung, Gruppendiskussion (pro&cons erarbeiten) - Soziale Verstärkung; Selbstverstärkung; Verhaltenskontrakte; Verhaltenstraining; Selbstbeobachtung; „Überwachung“ (Monitoring) - Selbstmanagement (z.B. Nein-Sagen); Umgebungsveränderung - Selbstmanagement; Umgebungsveränderung
• Programme zu Prävention von Essstörungen und Voraussetzungen für Prävention Programme zur Prävention von Essstörungen • Themen/Inhalte : – Wissen über Essstörungen/gesundes Ernährungs- und 
Bewegungsverhalten 
 – Zufriedenheit mit dem eigenen Körper 
 – Kritische Reflektion soziokultureller Einflüsse (Schlankheitsideal) 
 – Selbstwert 
 – Stress- und Stressbewältigung, Problemlösetechniken 
 • Methoden: 
– Wissensvermittlung mit altersangemessenen Materialien – Gruppendiskussionen zur Reflektion
 – Immunisierung durch Gegenargumente
 – Eigenes Verhalten beobachten
 – Rollenspiele 
 Voraussetzung für Prävention • ausreichendes Wissen über die Patho- und Salutogenese →Risiko- und Schutzfaktoren (= wie entstehen Krankheiten, wie bleibt man/was erhält gesund) • auslösende Faktoren (beschreiben) • Einflussfaktoren auf den Verlauf → Risikofaktorenmodell (Verständnis dafür, wie Störungen entstehen)
• Risikofaktoren und Klassifikation von Risikofaktoren Risikofaktoren = Faktoren, deren Vorliegen mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit des Auftretens/Entstehens einer Erkrankung verbunden ist (sehr breit, Faktor: Geschlecht, Körperunzufriedenheit) • Voraussetzungen ∗ Risikofaktoren müssen zeitlich vor dem Auftreten des Ereignisses liegen (z.B. Kind im Alter von 6-8 Jahren sehr körperunzufrieden → später dann Essstörung) →prospektiv, darf man nicht zeitgleich prüfen, dann wäre es ein Korrelat) ∗ Risikofaktoren teilen die Population in Hoch- und Niedrig-Risikogruppe ∗ Risikofaktoren müssen eine bestimmte Stärke haben (OR, RR) (muss einen statistischen Zusammenhang zeigen) • unterschieden werden: − Variable und fixierte (fester Marker) Risikofaktoren (variabel: Übergewicht, fix: nicht veränderbar, z.B. Geschlecht, Alter) − Spezifische und unspezifische Risikofaktoren (Spezifisch: wirkt nur auf eine Krankheit, z.B. nur für Essstörung aber nicht für Depression; unspezifisch: wirkt übergreifend auf viele Störungen z.B. sexueller Missbrauch) • Kausaler Risikofaktor (RF) = wenn Veränderungen des Risikofaktors/RFs zu Veränderungen im Outcome führen •RF für Entstehung, Aufrechterhaltung … Risikofaktorenmodell Risikofaktoren: z.B. elterliche Adipositas, Stress, wenig Bewegung) Schutzfaktoren / Präventionsmaßnahmen: Eltern-Schulung, Entspannung, Bewegungsprogramme → jede Art von Prävention setzt Wissen über Entstehung und Aufrechterhaltung von Störungen voraus  RF-Modell: Bedingungen, die die Wahrscheinlichkeit erhöhen eine bestimmte Krankheit zu bekommen Um präventive Maßnahmen für Krankheiten zu entwerfen, muss ausreichendes Wissen über die Pathogenese der Krankheit vorhanden sein, um daraus praktische Interventionen ableiten zu können, die auf das Auftreten und den Verlauf der genannten Krankheit Einfluss nehmen können.  Faktoren, z.B. Genetische Prädisposition, Alter, Berufliche Umgebung, Ernährungsweisen Diese können dann für präventive Zwecke nutzbar gemacht werden Klassifikation von Risikofaktoren Non-Korrelat (keine beziehung zw. Faktor & Erkrankungsbeginn) Korrelat Risikofaktor (messbare Variable vor Erkankungsbeginn) Fester Marker (z.B. Geschlecht) Variabler Risikofaktor (z.B. Übergewicht) Variabler Marker (z.B. bei Essstörung: Füher Pubertätsbeginn) Kausaler Risikofaktor (Manipulation änder das Risiko des Erkrankungsbeginns)
• Epidemiologie und Epidemiologische Kenngröße • = Grundlage für die Planung und konkrete Ausgestaltung von Präventionsmaßnahmen 
 • gibt Auskunft über die Verbreitung und Entstehung von Gesundheitsproblemen in der Bevölkerung mit Hilfe von epidemiologischen Daten 
 • stellt Zusammenhänge mit Einflüssen her, die zu Gesundheit und Krankheit in einer Population führen 
 Epidemiologische Kenngrößen (=Epidemiologie = Verbreitung). Aus Zahlen zur Prävalenz und Inzidenz einer Krankheit in einer bestimmten Population kann sich die Relevanz eines Präventiven Anliegens ergeben. Prävalenz:  Gesamtheit der zu best. Zeitpunkt (Punktprävalenz) oder in best. Zeitraum (Perioden-; Lebenszeitprävalenz) erkrankten Personen Inzidenz: Anteil der Neuerkrankungen (meist bezogen auf ein Jahr) (Rate der Neuerkrankungen innerhalb eines Zeitraums (Angabe in pro 100.000 Einwohner) Letalität: Zahl der Todesfälle bezogen auf die Zahl der Erkrankten; Gefährlichkeit/Tödlichkeit einer Erkrankung (→ speziell auf die Störung bezogene Todesfälle) Mortalität: =Sterberate; Anzahl der Sterbefälle relativ zur Bevölkerungszahl --> kann auch altersspezifisch differeziert werden
• Beschreibe Oddo Ratio (Quotenverhältnis) Wahrscheinlichkeit zu erkranken, wenn man einer Exposition ausgesetzt ist, im Vergleich zu denen, die keiner Exposition ausgesetzt sind braucht keine repäsentative Stichprobe, nimmt nicht die Gesamtzahl und relativiert daran, d.h. bei OR fehlt die Info darüber, wie häufig die Erkrankung eigentlich vorkommt. (RR berücksichtigt die Inzidenz) Odds Ratio: OR = a/c / b/d  bzw. OR = Quote mit Risikofaktor / Quote ohne Risikofaktor OR = axd/bxc = 10x70/10x10 = 700/100 = 7 → die, die Rauchen haben ein 7mal höheres Risiko an Lungenkrebs zu erkranken, als die, die nicht rauchen (überschätzt das Risiko) 
• Beschreibe das Relative Risiko • Wahrscheinlichkeit zu erkranken, wenn man einer Exposition ausgesetzt ist, im Vergleich zu denen, die keiner Exposition ausgesetzt sind und trotzdem erkranken! Relatives Risiko: RR= a/(a+c) / b(b+d) bzw. RR= P(Erkrankung / mit Risikofaktor) / P(Erkrankung / ohne Risikofaktor) Bsp.: A=10; B=10; C=10; D=70 → RR: (10/20)/(10/80) = 0,5/0,125 = 4 = die Gruppe der Raucher haben ein 4mal höheres Risiko an Lungenkrebs zu erkranken als die Gruppe der Nichtraucher. → RR ist genauer als der OR (OR überschätzt das Risiko), d.h. wenn man die Inzidenz mit berücksichtigt wird Wahrscheinlichkeit geringer als OR (ist der Quotient vom Risiko der Raucher zum Risiko der Nichtraucher >1, besteht ein erhöhtes Risiko)
• Was ist attributales Risiko? Attributables Risiko • Überschussrisiko: Differenz der Krankheitshäufigkeit (-verhältnisse) zwischen Exponierten und Nicht-Exponierten; um welchen Faktor kann Risiko gesenkt werden?  im Gegensatz zum relativen Risiko berücksichtigt das attributables Risiko die Seltenheit bzw. Häufigkeit einer Erkrankung Risiko der Personen, die dem Risikofaktor exponiert waren RE = a / (a+c) Risiko der Personen, die dem Risikofaktor nicht exponiert waren RNE = b / (b+d)  Attributables Risiko AR = RE - RNE = a / (a+c) - b / (b+d) Bsp. auf ABB = Risiko einen Herzinfarkt zu erleiden, lässt sich um 5,625% (nämlich von 6,5 auf unter 0,9 ) senken, wenn man aufhört zu rauchen.
• 1) Wirksamkeit von Prävention 2) Zielebenen 3) Zielgruppen Wirksamkeit • Großes Angebot an präventiven Angeboten ↔ Mangel an Evaluationsstudien  ➢ Problem der Designs (optimal wäre ein Kontrollgruppendesign, aber hoher Aufwand) ➢ Problem der Stichprobengröße (man braucht z.T. sehr große Stichproben, v.a. für die reliablen Kenngrößen) • Effektivität von primärpräventiven Programmen zur Förderung der psychischen Gesundheit ist gut belegt (z.B. Kazdin, 1993) • Beelmann (2006): 15-25% der Teilnehmer profitieren von einem Präventionsprogramm  − Reduktion der Symptomatik − Stärkung der Ressourcen (nicht nur was Negatives wegnehmen, sondern was positives dazu geben) → Effekte sind klein, weil man viele anspricht, die nicht betroffen sind, kein Risiko haben, weil Prävention jeden anspricht z.B. große Plakate an der Autobahn 2)Zielebenen der Prävention (Verhaltensproblem, Kognitionen, Einstellungen, Verhaltenskompetenzen, Wissen, Eltern/Familie) * Effektstärken: um wie viel SD unterscheiden sich die Gruppen voneinander (cohens d) .2 - .5 = geringer Effekt (= 14,7% haben vom Programm profitiert) .2 - .8 = mittel (= 33%) >.8 = groß (=47,8%) → kleine Effekte → Verhaltensproblem unter .2, d.h. → Präventionsprogramme können relativ gut „Wissen“ verändern (im HBM-Modell spielen die wahrgenommene Vulnerabilität/Schwere eine wichtige Rolle → also das Wissen ist wichtig, ob es zum Verhalten kommt, ist eine andere Sache) 3) Effekte nach Zielgruppen → hohe Effekte gibt’s bei indiziert und selektiv → universell hat geringen Effekt → alles im Bereich primäre/sekundäre Prävention → wenn man Therapiestudien hat, hat man manifest erkrankte Personen, die sich verbessern können → bei schon gesunden Menschen, kann man nicht sehen, ob sie „gesünder“ geworden sind (kein Platz nach oben), deshalb zeigen universelle präventive Maßnahmen geringere Effekte, weil man auf solche anspricht, die kein Risiko haben und gesund sind
• Neun Kennzeichen effektiver Prävention im Jugendalter Evaluation • Neun Kennzeichen effektiver Prävention im Jugendalter: 1. Umfassend /multisektional (nicht nur auf eine Zielgröße, verschiedene Bereiche des Lebens integrieren, z.B. soziales Umfeld, Familie, Schule) 2. Verschiedene didaktische Methoden (z.B. Rollenspiele, Diskussionen etc.) 3. Ausreichend umfangreich (nur einmal reicht nicht aus) 4. Theoriegeleitet (man braucht Theorien um gute/wirksame Präventionsprogramme zu entwickeln) 5. Aufbau positiver Peerbeziehungen ermöglichen (muss auf sozialen Umfeld wirken) 6. In der richtigen Altersspanne ansetzen (richtige Zeit, vor dem Manifestationsalter, aber es soll auch schon relevant sein, gucken wann setzt solch ein Verhalten in der Regel ein) 7. Soziokulturell relevant sein 8. Ziele spezifizieren und Ergebnisse evaluieren (Ziele klar machen: das möchte ich verändern!) 9. Geschultes, motiviertes Personal einsetzen → „Grüne Liste effektiver Präventionsprogramme“
• Gesundheitsförderung und Schutz- und Kompensationsfaktoren Gesundheitsförderung • wird teilweise auch unter dem Begriff der primordialen Prävention verwendet (frühester zeitlicher Eingriff der Prävention, Stärkung der Gesundheit der Menschen, während Prävention als solches Krankheiten vorbeugen will, Menschen werden befähigt ihre Gesundheit zu verbessern) • bezieht sich auf die Förderung der Ressourcen → verfügbare Potentiale, die eine positive Entwicklung unterstützen (→ Schutzfaktoren, nicht an Risikofaktoren ansetzen, sondern was sind Ressourcen auf die man zurückgreifen kann um vor negativen Ereignissen positiv zu unterstützen) • Ziel: Gesundheit erhalten oder noch steigern → Aufbau individueller Kompetenzen (gesunde Lebensweise, individuelles Wohlbefinden) → Aufbau gesundheitsförderlicher Strukturen  Schutz- und Kompensationsfaktoren • in der Literatur werden verschiedene Begriffe oft synonym gebraucht 
 • Ressourcen = aktuelle entwicklungsförderliche Potentiale – Vorhandensein vor dem Auftreten von Risiken bzw. Störungen 
 – können auf der Ebene der Person wie auch der Umwelt angesiedelt sein 
 – Angeboren oder erworben 
 • Resilienz = bereichsspezifische Ressourcen, die sich durch Interaktion mit widrigen Umständen herausgebildet haben 
 • Schutzfaktoren = vor dem Auftreten der Risiken vorhandene Ressourcen, die als Puffer die Entstehung von Störungen verhindern oder abmildern 

• Grenze und offene Fragen Grenzen und offene Fragen • Beachte: Risikofaktoren sind nicht immer beeinflussbar und oft auch nicht bekannt • Unterschiedliche Assoziationen wie lineare Zusammenhängen, Risikofaktoren als Moderatoren, Interaktionen mit anderen Faktoren (je stärker die Ausprägung desto höher das Risiko → aber häufig nicht linear, manchmal auch u-förmig etc.; Moderatoren z.B. nicht nur Körperunzufriedenheit führt zu der Störung sondern auch zusätzlich die Bemerkungen von anderen) • Ausschließliche Fokussierung auf Risiken? • Moderatoren der Wirksamkeit? (gibt es Alters-/Geschlechts-/ethnische Effekte?) • „optimaler“ Interventionszeitpunkt? • Präventions-Paradox: viele erreichen, damit wenige (Hochrisikopatienten) profitieren → Geringe Erreichbarkeit von Hochrisikogruppen bei selektiven und indizierten Maßnahmen (deswegen macht man häufig auch universell)
• Ressourcen / Lebenskompetenzen als personale Ressourcen Ressourcen Personenmerkmale:  Kognitive Fähigkeiten, Wahrgenommene Kompetenz, Ausgeglichenes Temperament; Fertigkeiten zur Selbstregulation, Optimismus, Erleben von Verstehbarkeit, Kontrollierbarkeit Soziale Beziehungen: Gute Beziehungen zu den Eltern, Beziehungen zu sozial angepassten Gleichaltrigen, Mind. ein guter Freund Umgebungsmerkmale:  Gute Schulen,Integration in Jugengruppen/ religiösen Vereinigungen, Gute Bildung der Mutter, Angemessenes Erziehungsverhalten der Eltern Lebenskompetenzen als personale Ressourcen Entscheidungen treffen  Probleme lösen  Kreatives Denken  Kritisches Denken  Effektive Kommunikation  Interpersonale Beziehungsfertigkeiten  Selbstbewusstheit  Empathie  Umgang mit Emotionen  Umgang mit Stress 

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