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Innere Medizin (Fach) / Atmung (Lektion)

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• Tuberkulose - Ethambutol Ethambutol = EMB für 2 Monate Optikusneuritis
• Tuberkulose - Streptomycin Streptomycin = SM (Alternative) Nephrotoxizität Ototoxizität
• Tuberkulose - Meldepflicht? Erkrankung und Tod an einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose ist namentlich zu melden, auch wenn kein bakteriologischer Nachweis vorliegt Verweigern behandlungsbedürftige Patienten die Behandlung oder brechen diese ab, muss ebenfalls Meldung erfolgen Ein Verdacht ist nicht meldepflichtig! Der Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum, sowie der direkte Erregernachweis mitsamt dem Ergebnis der Resistenzbestimmung ist namentlich zu melden
• Löfgren-Syndrom Hochakutes Krankheitsbild mit Fieber und folgender Symptomtrias: Polyarthritis: Häufig sind die Sprunggelenke (Sprunggelenksarthritis) betroffen Erythema nodosum: Insb. die Streckseiten der Unterschenkel sind betroffen Bihiläre Lymphadenopathie
• Heerfordt-Syndrom Seltenes Krankheitsbild mit Fieber und Symptomtrias Parotitis,Uveitis (Iridozyklitis) und Fazialisparese
• Sarkoidose - Epidemiologie Alter: Häufigkeitsgipfel 20.-40. LebensjahrGeschlecht: Häufig erkranken junge FrauenInsgesamt aber: ♀ = ♂Verbreitung: Hohe Inzidenz in der schwarzen Bevölkerung der USAVom Löfgren-Syndrom sind vor allem junge Frauen betroffen!
• Sarkoidose - Extrapulmonale Manifestationen Auge: Bspw. Iridozyklitis Haut:                                                                                                                                     Erythema nodosum Lupus pernio: Flächenhafte, livide Infiltration meist von Nase und Wangen mit sog. nackten histiozytären Granulomen in der Dermis Narbensarkoidose: Entzündliche, livide Veränderung einer alten Narbe im Rahmen einer systemischen Sarkoidose Polyarthritis
• Jüngling-Syndrom Sarkoidose der Knochen mit zystischem Befall der Finger (Endphalangen)
• Chronische Sarkoidose - Labor Entzündungsparameter ACE als Aktivitätsparameter und zur Therapiekontrolle IgG↑ (ca. 50%) Kalzium↑ (Epitheloidzellen produzieren Vitamin-D): Prognostisch ungünstig, da eine Erhöhung zu Niereninsuffizienz führen kann
• Sarkoidose - Röntgenbefund Die chronische Sarkoidose wird häufig als Zufallsbefund entdeckt. Die Einteilung der Stadien der chronischen Sarkoidose erfolgt nach radiologischem Thorax-Befund. Typ 0 - Normalbefund Typ I - Bihiläre Lymphadenopathie (reversibel) (auch beim Löfgren-Syndrom)Typ II - Bihiläre Lymphadenopathie mit Lungenbefall → Disseminierte, retikulonoduläre ZeichnungsvermehrungTyp III - Lungenbefall ohne LymphadenopathieTyp IV - Lungenfibrose Typisch ist die Divergenz zwischen den ausgeprägten radiologischen Lungenbefunden und der mäßigen klinischen Symptomatik!
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• Sarkoidose - Bronchoskopie Transbronchiale Biopsie und bronchoalveoläre Lavage (BAL) Verschiebung des T-Helfer-/T-Killer-Quotienten auf die Seite der T-Helferzellen: CD4/CD8-Quotient: >5 (Normal: 2. Umso höher der Wert, desto wahrscheinlicher die Diagnose) Lymphozytäre Alveolitis
• Sarkoidose - Histologie Nachweis von nicht-verkäsenden Granulomen Epitheloidzellige Granulome mit Langhans-Riesenzellen und Lymphozytenwall Keine zentrale Nekrose (= nicht-verkäsend)
• Sarkoidose - Therapie Glucocorticoide (z.B. Prednisolon) Supportive Gabe von NSAR bei Schmerzen und entzündlichen Prozessen Bei Versagen: Kombination mit einem Immunsuppressivum (z.B. Azathioprin oder Methotrexat) Ultima ratio: Lungentransplantation
• Transsudat vs. Exsudat Transsudat: Durch eine Erhöhung des hydrostatischen Druckes in den Kapillaren (z.B. bei Lungenstauung) oder durch eine Erniedrigung des kolloidosmotischen Druckes in den Gefäßen (z.B. Leberzirrhose) steigt der Filtrationsdruck über der Kapillare und es tritt vermehrt Flüssigkeit aus. Exsudat: Durch eine Schrankenstörung der Kapillarwände im Rahmen einer Entzündung oder Tumorerkrankung treten vermehrt Blutbestandteile in den Pleuraspalt aus. Die Kriterien Pleura-Eiweiß/Serum-Eiweiß >0,5, Pleura-LDH/Serum-LDH >0,6, Pleura-LDH >200 U/I werden auch Light-Kriterien genannt. Trifft mindestens eines dieser Kriterien zu, handelt es sich um ein Exsudat. Beiden gemeinsam ist, dass die erhöhte Produktion von Lymphe die maximale Lymphrückresorption der Pleura (pleurale Lymphstromgeschwindigkeit) übersteigt.
• Pleuraerguss - Sono Am sitzenden Patienten Sehr empfindliche Nachweismethode, ab 20ml FlüssigkeitEchoarme/-freie Struktur am ehesten in den am tiefsten stehenden Randwinkeln der Pleurahöhle (Recessus costodiaphragmaticus) zu sehen
• Pleuraerguss - Röntgen-Thorax Homogene Verschattung in den am tiefsten stehenden Randwinkeln der Pleurahöhle (Recessus costodiaphragmaticus)                                                                                                          Zwerchfellkontur aufgehoben Verschattung steigt nach lateral an = Meniskuszeichen; die von medial betrachtet konvexe Begrenzungslinie zwischen Lunge und Erguss wird dabei als Ellis-Damoiseau-Linie bezeichnet. Verschattung steigt mit Ergussmenge nach kranial an Totale Verschattung der Lunge mit Verdrängung des Mediastinums nach kontralateral möglich!
• Maligner Erguss - Patho Vermehrter Austritt von Plasmaproteinen, Blut- und Tumorzellen durch eine Permeabilitätssteigerung der Kapillarwände                                                                         Zellreiches ExsudatMalignitätskriterien: Verschobene Kern-Plasma-Relation, prominente Nucleoli, mehrkernige Zellen, zahlreiche Mitosefiguren
• Maligner Erguss - Therapie Pleurapunktion Bei malignem Erguss und/oder medikamentös nicht beherrschbaren Ergüssen evtl. mit anschließender chemischer Pleurodese (bspw. durch Talkum) → Entzündungsreaktion, die die Pleurablätter miteinander verklebt. Alternativ kann auch eine thorakoskopische Pleurodese mit Teilentfernung der Pleurablätter durchgeführt werden.
• Atelektase - Röntgen-Thorax Homogene Verschattung, die sich an den Lappengrenzen orientiert Gleichzeitige Volumenverkleinerung der Lunge Je nach Ausprägung Zwerchfellhochstand und Mediastinalverlagerung zur betroffenen Seite       - Differentialdiagnose einseitiger Zwerchfellhochstand: Subphrenischer Abszess, Zwerchfellruptur, Zwerchfellparese (bei Phrenikusparese)
• Bronchiektasen - Überblick Irreversible Aussackungen der großen Bronchien. Folge von wiederholten Entzündungen der Bronchien und gestörtem Abfluss der Bronchialsekrete (mukoziliäre Clearance). Der chronische Entzündungsprozess führt zu einer Zerstörung der Bronchienarchitektur und zur Ansammlung von Bronchialsekret. Leitsymptom der Erkrankung sind Husten und dickflüssiger voluminöser Auswurf, häufig morgens nach Körperlagewechseln.
• Bronchiektasen - Röntgen-Thorax Entzündlich verdickte Bronchialwände führen zum radiologischen Bild der parallel verlaufenden "Tram-Linien" (oder "Schienenzeichen") Zystische Transparenzerhöhungen, ggf. mit dem Nachweis eines Flüssigkeitsspiegels Spätstadium: "Wabenlunge"
• Bronchoalveoläre Lavage = BAL Im Rahmen einer Bronchoskopie gewonnene Lavage (Spülung) aus den tiefen unteren Atemwegen Wertigkeit: Anwesenheit von Flimmerepithelien und Alveolarmakrophagen sind Zeichen für eine hohe diagnostische Wertigkeit der Untersuchung Indikation: Abklärung bei Verdacht auf Bronchialkarzinom, Sarkoidose (CD4/CD8-Quotient), Alveolitis (z.B. Exogen allergische Alveolitis), Sklerodermie
• Asthma bronchiale - Klinische Untersuchung Auskultation Verlängertes Exspirium mit Giemen und Brummen (trockene Rasselgeräusche) Abgeschwächtes Atemgeräusch, eventuell "silent lung" Tachypnoe Perkussion Hypersonorer Klopfschall Tiefstehendes, wenig verschiebliches Zwerchfell
• Asthma bronchiale - Röntgen-Thorax Zeichen der Lungenüberblähung Tiefstehendes, abgeflachtes Zwerchfell Verbreiterte Interkostalräume Fassthorax
• Asthma bronchiale - Lungenfunktionstestung Obstruktive Ventilationsstörung mit Erhöhung des Atemwegswiderstandes → FEV1↓, Tiffeneau-Index↓ Obstruktion ist durch Bronchodilatatoren reversibel → Diagnostischer Nachweis mittels Bronchospasmolysetest - Im Gegensatz zur COPD ist bei Asthma bronchiale die bronchiale Obstruktion deutlich reversibel (Anstieg des FEV1 um mindestens 15%)
• Asthma bronchiale - Therapie Stufe 1 Inhalative kurzwirksame β2-Sympathomimetika (bei Bedarf)
• Asthma bronchiale - Therapie Stufe 2 Inhalative Glucocorticoide → niedrige Dosis (Dauertherapie) Inhalative kurzwirksame β2-Sympathomimetika (bei Bedarf)
• Asthma bronchiale - Therapie Stufe 3 Langwirksame β2-Sympathomimetika (Dauertherapie) Inhalative Glucocorticoide → niedrige Dosis (Dauertherapie) Inhalative kurzwirksame β2-Sympathomimetika (bei Bedarf)
• Asthma bronchiale - Therapie Stufe 4 Langwirksame β2-Sympathomimetika (Dauertherapie) Inhalative Glucocorticoide → niedrige bis mittlere Dosis (Dauertherapie) Inhalative kurzwirksame β2-Sympathomimetika (bei Bedarf)
• Asthma bronchiale - Therapie Stufe 5 Langwirksame β2-Sympathomimetika (Dauertherapie) Inhalative Glucocorticoide → mittlere bis hohe Dosis (Dauertherapie) Inhalative kurzwirksame β2-Sympathomimetika (bei Bedarf) „Add-On“-Therapie: z.B. mit Omalizumab o. Mepolizumab o.Tiotropiumbromid
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• Inhalative kurzwirksame β2-Sympathomimetika Leitsubstanzen: Salbutamol Fenoterol Terbutalin
• Inhalative Glucocorticoide Leitsubstanzen: Budesonid Beclometason
• Langwirksame β2-Sympathomimetika Leitsubstanzen: Salmeterol Formoterol Nur zusammen mit inhalativen Glukokortikoiden; bei Kindern ist Montelukast langwirksamen β2-Sympathomimetika vorzuziehen 
• Asthma bronchiale - Add-On-Therapie Add-On-Therapie bei Stufe 5 mit den Leitsubstanzen: Omalizumab Mepolizumab Tiotropiumbromid
• Asthma bronchiale - Therapie bei Kindern Inhalative Glucocorticoide haben auch bei Kindern einen sehr hohen Stellenwert Montelukast und Cromoglicinsäure (Mastzellstabilisator - hemmt Ausschüttung von Entzündungsmediatoren wie z.B. Histamin) sind gegenüber langwirksamen β2-Sympathomimetika zu bevorzugen
• Chronische Bronchitis - Definition (nach der WHO): Husten und Auswurf (produktiver Husten) in 2 aufeinanderfolgenden Jahren für jeweils mindestens 3 Monate
• COPD - Definition COPD (chronic obstructive pulmonary disease, chronisch obstruktive Lungenerkrankung): Verhinderbare, nicht vollständig reversible Einschränkung des Atemflusses bei assoziierter inflammatorischer Reaktion, meist progredienter Verlauf mit extrapulmonalen Auswirkungen
• Lungenemphysem - Definition Irreversible Erweiterung der Lufträume distal der Bronchioli terminales als Folge der zerstörten Lungenarchitektur, sowohl das Lungengerüst (Destruktion der Alveolenwände) als auch die Gasaustauschfläche (Destruktion der pulmonalen Kapillaren) sind betroffen
• COPD - Risikofaktoren Exogen: Nikotinabusus (90%), Steinkohleabbau, Feinstaub, Nikotin in der SS Endogen: U.a. α1-Antitrypsin-Mangel 
• COPD - Klassifikation und Eiteilung in Schweregrade Der Klassifikation liegt eine Lungenfunktionstestung mit Messung des Tiffeneau-Index und der FEV1 (Einsekundenkapazität) zugrunde. Die Symptome sind für die Klassifikation nicht entscheidend. Tiffeneau-Index (FEV1/VC) bei allen Schweregraden unter 70%FEV1 % vom SollGrad I     ≥80%Grad II    50-79%Grad III   30-49%Grad IV   <30% Der Schweregrad der COPD wird nicht während der akuten Exazerbation bestimmt!
• COPD - Leitsymptome - Merkspruch Leitsymptome: "AHA" = Auswurf, Husten, Atemnot Weitere Symptome:                                                                                                                         Ggf. Lippen- und Fingernagelzyanose durch HypoxämieGgf. Zeichen der Rechtsherzdekompensation bei fortgeschrittenem Cor pulmonale UnterschenkelödemeGestaute HalsvenenBei langjähriger Hypoxie: Ggf. Uhrglasnägel und TrommelschlägelfingerBei langjähriger COPD (insb. im Emphysemstadium): Fassthorax 
• COPD - Lungenfunktionstestung - Typische Befunde FEV1 und FEV1/VC (Tiffeneau-Index)↓, Residualvolumen↑, intrathorakales Gasvolumen↑, Diffusionskapazität↓
• COPD vs. Asthma Bronchospasmolyse-Test: Kein wesentlicher Anstieg von FEV1 bei COPD (ΔFEV1≤15%)
• COPD - Medikamente SA-β2 - Inhalative kurzwirksame β2-Sympathomimetika: Salbutamol, Fenoterol SA-Parasympatholytika - Inhalative kurzwirksame Parasympatholytika: Ipratropiumbromid LA-β2 - Inhalative langwirksame β2-Sympathomimetika: Salmeterol, Formoterol LA-Parasympatholytika - Inhalative langwirksame Parasympatholytika: Tiotropiumbromid ICS - Inhalative Glucocorticoide: Budesonid, Fluticason, Beclometason PDE-4-Hemmer - Phosphodiesterase-4-Hemmer: Roflumilast
• COPD - Theophyllin Wahrscheinlich unspezifische Phosphodiesterase-(PDE‑)Hemmung und Adenosin-Rezeptor-Blockade Alternativmedikament COPD sowie bei Asthma bronchiale; obstruktiver Notfall Nebenwirkungen Tremor Unruhe und Schlaflosigkeit Psychotische Veränderungen Tachykarde Herzrhythmusstörungen Gesteigerte Diurese Übelkeit, gastrointestinale Nebenwirkungen Krampfanfälle Kontraindikationen: kardiale Schädigung (frischer Herzinfarkt, Tachyarrhythmie, HOCM)
• COPD - Sauerstoffgabe Über eine Nasenbrille → Aufgrund der drohenden schweren Hyperkapnie langfristig nicht mehr als 1-2 Liter pro Minute geben Größter Atemantrieb CO2-Anstieg im Blut. COPD-Patienten sind das durch respiratorische Globalinsuffizienz gewöhnt. Es verbleibt der O2-Abfall als wichtigster Atemtrigger. Behandelt man den COPD-Patienten mit 5 Litern Sauerstoff pro Minute, wird er dieses Atemtriggers beraubt bzw. ist eine geringere Atemarbeit für die "Stillung des O2-Durstes" ausreichend. Eine verringerte Atmung verschlechtert aber die Elimination von CO2 und kann somit in einer lebensgefährlichen Hyperkapnie münden. Langzeit-Sauerstofftherapie (LTOT): Mindestens 16 Stunden täglich, senkt die Mortalität
• Interstitielle Lungenparenchymerkrankungen - Auskultation Beidseitiges basales inspiratorisches Knisterrasseln (Sklerosiphonie) Bei fortgeschrittener Lungenfibrose: Lautes "Korkenreiben" Zeichen der Restriktion: Hochstehendes Zwerchfell, plötzlicher Einatmungsstopp bei tiefer Inspiration
• Interstitielle Lungenparenchymerkrankungen - Bildgebungsbefunde - weitere Diagnostik Röntgen-Thorax: Retikuläre Zeichnungsvermehrung als Zeichen der LungenfibroseCT oder besser HR-CT des Thorax: Irreguläre Verdickungen interlobulärer Septen, Waben und Bronchiektasen Weitere Diagnostik: Bronchoalveoläre Lavage, transbronchiale Biopsie
• Interstitielle Lungenparenchymerkrankungen - Therapie Nicht-medikamentöse Therapieoptionen ausschöpfen Pirfenidon - TGF-β1-Antagonist mit antifibrotischer und entzündungshemmender Wirkung. Bei Exazerbation: Glukokortikoide ggf. in Kombination mit Immunsuppressiva (Azathioprin, Cyclophosphamid, Ciclosporin, Tacrolimus) Ultima ratio: Lungentransplantation
• Exogen-allergische Alveolitis - Auslöser und Krankheitsbilder Vogelproteine - Vogelhalterlunge (Brieftaubenzüchterlunge)Pilzsporen aus Klimaanlagen, Luftbefeuchtern, Wasserreservoirs - BefeuchterlungePilzsporen aus schimmeligem Heu - FarmerlungeSchimmelige Käserinde - KäsewäscherlungeSchimmelige Komposterde - PilzzüchterlungeVerschiedene Keime im Sägemehl (Verarbeitung von Holzstämmen)Isocyanate (Verwendung in der Kleb- und Schaumstoffindustrie) - Chemiearbeiterlunge Raucher weisen ein verringertes Risiko auf!

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