psychiatrie (Fach) / Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (Lektion)

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Leucht Kap. 10

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  • Persönlichkeitsstörungen Diagnosekriterien ICD-10 Grundbedingung: Das Zustandsbild lässt sich nicht auf eine beträchtliche Hirnschädigung oder eine andere psychische Störung zurückführen.  -deutliche Unausgeglichenheit in den Einstellungen und im Verhalten in mehreren Funktionsbereichen (z.B. Affekt, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen, Denken, zwischenmenschliche Beziehungen) -Störung ist nicht phasenhaft auf Episoden psychischer Krankheiten begrenzt, sondern anhaltend zu beobachten -Störung ist tiefgreifend und in vielen persönlichen und sozialen Situationen eindeutig unpassend -Störung beginnt in der Kindheit/Jugend und manifestiert sich auf Dauer im Erwachsenenalter -Störung verursacht deutliches subjektives Leid, wenn auch gelegentlich erst im Verlauf -Störung ist mit Einschränkungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit verbunden  
  • Persönlichkeitsstörungen Diagnosekriterien ICD-10 Grundbedingung: Das Zustandsbild lässt sich nicht auf eine beträchtliche Hirnschädigung oder eine andere psychische Störung zurückführen.  -deutliche Unausgeglichenheit in den Einstellungen und im Verhalten in mehreren Funktionsbereichen (z.B. Affekt, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen, Denken, zwischenmenschliche Beziehungen) -Störung ist nicht phasenhaft auf Episoden psychischer Krankheiten begrenzt, sondern anhaltend zu beobachten -Störung ist tiefgreifend und in vielen persönlichen und sozialen Situationen eindeutig unpassend -Störung beginnt in der Kindheit/Jugend und manifestiert sich auf Dauer im Erwachsenenalter -Störung verursacht deutliches subjektives Leid, wenn auch gelegentlich erst im Verlauf -Störung ist mit Einschränkungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit verbunden  
  • Einteilung der Persönlichkeitsstörungen nach ICD-10 (DSM IV) (Cluster A: sonderbar-exzentrisch) F60.0 paranoide PKS F60.1 schizoide PKS F21 schizotype PKS  (Cluster B: dramatisch-emotional) F60.2 dissoziale (antisoziale) PKS F60.3 emotional instabile (Borderline) PKS F60.4 histrionische PKS F60.8 sonstige spezifische (narzisstische) PKS  (Cluster C: ängstlich-vermeidend) F60.5 ängstliche /vermeidende (vermeidend-selbstunsichere) PKS F60.6 abhängige /athenische (dependente) PKS F60.7 anankastische (zwanghafte) PKS  
  • Paranoide PKS (F60.0) Diagnosekriterien nach ICD-10 gekürzt; mind. 4 Kriterien  -übertriebene Empfindlichkeit bei Rückschlägen oder Kränkungen -Neigung zu ständigem Groll aufgrund der Unfähigkeit, Beleidigungen, Verletzungen oder Missachtungen zu verzeihen -Misstrauen und verändertes Erlebtes, weil neutrale/freundliche Handlungen anderer als verächtlich oder feindlich missdeutet werden -streitsüchtiges und beharrliches, situationsunangemessenes Bestehen auf eigenen Rechten -ungerechtfertigtes Misstrauen gegen den Sexualpartner hinsichtlich sexueller Treue -ständige Selbstbezogenheit, überhöhtes Selbstwertgefühl -Ereignisse im persönlichen und allgemeinen Umfeld werden ungerechtfertigt als Verschwörung aufgefasst.  
  • Schizoide PKS (F60.1) Diagnosekriterien nach ICD-10 gekürzt; mind. 4 Kriterien   -es können kaum Tätigkeiten benannt werden, die Vergnügen bereiten -Affekt: kühl, flach, distanziert -reduzierte affektive Ausdrucksfähigkeit, sowohl warme, zärtliche Gefühle als auch Ärger betreffend -Gleichgültigkeit gegen Lob oder Kritik -wenig Interesse an sexuellen Erfahrungen mit anderen -ausgeprägte Vorliebe für einzelgängerische Beschäftigung -übermäßige Inanspruchnahme durch Phantasie oder Introspektion -Mangel an vertrauensvollen und engen Beziehungen (max. 1 Person), fehlender Wunsch danach -gesellschaftliche Regeln werden nur schwer erkannt und befolgt    
  • Dissoziale PKS (F60.2) Diagnosekriterien nach ICD-10 gekürzt; mind. 3 Kriterien:  -herzloses Unbeteiligtsein gegenüber den Gefühlen anderer -deutliche und andauernde Verantwortungslosigkeit und Missachtung sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen -Unvermögen, stabile Beziehungen aufrechtzuerhalten, ohne Vorliegen einer Störung des Kontaktverhaltens -Schwelle für aggressives Verhalten niedrig, Frustrationstoleranz gering -kein Erleben von Schuldbewusstsein, kein Lernen aus Erfahrung oder Bestrafung -Neigung, bezüglich der Ursachen von Konflikten andere zu beschuldigen oder vordergründige Rationalisierungen anzubieten  
  • Emotional instabile PKS (F60.3) Diagnosekriterien nach ICD-10 gekürzt: impulsiver Typ (F60.30) -impulsives Handeln, ohne Konsequenzen zu bedenken -Tendenz zu Streitereien -Neigung zu Wutausbrüchen -Schwierigkeiten bei der Beibehaltung von Handlungen, v.a. denjenigen, die nicht direkt belohnt werden -unbeständige Stimmung  Zusätzliche Kriterien für Borderline-Typ (F60.31) -Störungen des Selbstbildes und der inneren Präferenzen -instabile, aber intensive Beziehungen -Versuch ein tatsächliches oder vermeintliches Verlassenwerden unbedingt zu vermeiden -selbstschädigende Handlungen oder ihre Androhung -Gefühl der inneren Leere
  • Emotional instabile PKS (F60.3) Diagnosekriterien nach ICD-10 gekürzt: impulsiver Typ (F60.30) -impulsives Handeln, ohne Konsequenzen zu bedenken -Tendenz zu Streitereien -Neigung zu Wutausbrüchen -Schwierigkeiten bei der Beibehaltung von Handlungen, v.a. denjenigen, die nicht direkt belohnt werden -unbeständige Stimmung  Zusätzliche Kriterien für Borderline-Typ (F60.31) -Störungen des Selbstbildes und der inneren Präferenzen -instabile, aber intensive Beziehungen -Versuch ein tatsächliches oder vermeintliches Verlassenwerden unbedingt zu vermeiden -selbstschädigende Handlungen oder ihre Androhung -Gefühl der inneren Leere
  • Borderline-PK störungsbeschreibende Kriterien nach DSM IV 5 der folgenden 9 Kriterien: verzweifeltes Bemühen zu verhindern, von Bezugspersonen tatsächlich oder vermeintlich verlassen zu werden; dabei wird in aller Regel erheblicher psychischer Druck ausgeübt (z.B. auch bei Urlaubsankündigung des Bezugstherapeuten) intensive, aber instabile, von Idealisierung und Entwertung geprägte zwischenmenschliche Beziehungen (auch instabile therapeutische Beziehungen schnell wechselndes, brüchiges Selbstbild (von Selbstüberschätzung zu völliger Entwertung, teils innerhalb weniger Minuten) impulsive Verhaltensmuster, die Betroffene in Schwierigkeiten bringen (Geld, Sex, Drogen, Fressattacken, rücksichtslose Autofahrten) Suizidalität, Suiziddrohungen und/oder selbstverletzendes Verhalten (zum kurzfristigen Spannungsabbau, aber auch minutiös geplante schwere Suizidversuche) unangemessene Reaktivität der Stimmung auf Außenereignisse, mit ausgeprägter Reizbarkeit, Angst oder Dysphorie, jeweils über begrenzte Zeiträume von maximal wenigen Tagen chronische innere Leere Schwierigkeiten, Gefühle von Wut zu kontrollieren, mit heftigen Wutausbrüchen oder körperlichen Auseinandersetzungen vorübergehende dissoziative Zustände oder paranoide Entgleisungen bei Belastung
  • Histrionische PKS (F60.4) Diagnosekriterien nach ICD-10 gekürzt; mind. 4 Kriterien Dramatisierung bezüglich der eigenen Person, theatralisches Verhalten, übertriebener Ausdruck von Gefühlen Suggestibilität: in Denken und Meinungsäußerung von Umständen und Personen leicht zu beeinflussen oberflächliche und labile Affektiviität andauerndes Verlangen nach Anregungen und Aktivität, bei denen betroffene Person im Mittelpunkt steht sexualisierte, verführerische Erscheinung bzw. entsprechendes Verhalten übermäßiges Interesse an körperlicher Attraktivität
  • Narzisstische PKS störungsbeschreibende Kriterien nach DSM-IV nur DSM Diagnose! (ICD-10: F60.8 andere spezifische PKS) gekürzt; 5 der 9 Kriterien grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit (Leistungen/Talente werden übertrieben dargestellt oder Erwartung der Anerkennung der Überlegenheit ohne entsprechende Leistung erbringen zu müssen) ausgiebige Beschäftigung mit Phantasien besonderer Größe, Macht, Erfolg, idealer Liebe Überzeugung, "besonders" oder einzigartig zu sein und nur von besonderen oder angesehenen Personen (oder Institutionen) verstanden zu werden, oder nur mit solchen verkehren zu können Verlangen nach übermäßiger Bewunderung Anspruchsdenken, z.B. im Sinne der bevorzugten Behandlung im Alltag oder des automatischen Eingehens der Umwelt auf eigene Erwartungen nutzt andere aus, um eigene Ziele zu erreichen Mangel an Einfühlung in die Gefühle und Bedürfnisse anderer Gefühle von Neid, z.B. auf den Erfolg anderer oder Annahme, der Betroffene werde seinerseits von anderen beneidet arrogante überhebliche Einstellung oder Handlungen
  • ängstliche (vermeidende) PKS (F60.6) Diagnosekriterien nach ICD-10 gekürzt; mind. 4 Kriterien anhaltende, umfassende Gefühle von Anspannung und Besorgtheit Überzeugung, im Vergleich zu anderen sozial unbeholfen, unattraktiv und minderwertig zu sein in sozialen Situationen stets von Sorge eingenommen, kritisiert oder abgelehnt zu werden soziale Kontakte werden nur eingegangen, wenn der Betroffene sicher ist, gemocht zu werden Lebensstil wegen des Bedürfnisses nach körperlicher Sicherheit eingeschränkt Vermeidung beruflicher und sozialer Aktivitäten, die zwischenmenschliche Kontakte voraussetzen, aus Furcht vor Kritik und Ablehnung
  • abhängige (asthenische) PKS (F60.7) Diagnosekriterien nach ICD-10 gekürzt; mind. 4 Kriterien bei den meisten Lebensentscheidungen wird an die Hilfe anderer appelliert, oder die Entscheidung wird anderen überlassen unverhältnismäßige Nachgiebigkeit gegenüber den Wünschen anderer, zu denen eine Abhängigkeit besteht, und Unterordnung eigener Bedürfnisse angemessene eigene Ansprüche werden gegenüber Menschen, zu denen eine Abhängigkeit besteht, nicht geäußert Angst, allein zu sein, aus Sorge nicht für sich selbst sorgen zu können häufige Angst, von einer Person verlassen zu werden, zu der eine enge Beziehung besteht Fähigkeit, Alltagsentscheidungen zu treffen, ist eingeschränkt: Betroffene haben ein starkes Bedürfnis nach Zuspruch und Bestätigung
  • Zwanghafte PKS (F60.5) Diagnosekriterien nach ICD-10 gekürzt; mind. 4 Kriterien ausgeprägter, unangemessener Zweifel und Vorsicht ständige Beschäftigung mit Planen, Details, Regeln, Listen, Ordnung, Organisation Perfektionismus, der das Fertigstellen von Aufgaben behindert Gewissenhaftigkeit, Skrupel, und Leistungsbereitschaft übermäßig und zu Lasten von Vergnügen und zwischenmenschlichen Beziehungen ausgeprägt übermäßige Pedanterie und EInhalten von Konventionen Rigidität und Eigensinn Bestehen darauf, dass sich andere den eigenen Gewohnheiten unterordnen, oder unbegründetes Zögern, Aufgaben zu delegieren Andrängen unerwünschter Gedanken oder Impulse 
  • was ist eine Persönlichkeitsstörung (Def)? PKS= überdauernde und einseitige schwere Ausprägung eines Persönlchkeitszuges => Betroffene oder Umgebung leidet darunter (unter Folgen) inhaltlich: Denken, Affekt, Beziehungsgestaltung, Impulskontrolle gestört unflexibler Umgang mit Situationen Potenzial wird nicht ausgeschöpft Beginn in Adoleszenz ich-synton => Einsicht fehlt oft
  • was bedeuten "Persönlichkeit", "Charakter" und "Temperament" im psychiatrischen Verständnis? Persönlichkeit = die Summe der Eigenschaften eines Menschen Charakter = Ausdruck langfristiger Einstellungen Temperament = vitale Grundeigenschaft
  • was wird im DSM-IV auf Achse II codiert? PKS in 3 Cluster mit 10 Unterformen unterteilt (ICD-10 keine Cluster, 8 Unterformen) geistige Behinderungen
  • können verschiedene PKS gleichzeitig auftreten? ja, häufig, sogar aus verschiedenen Clustern!
  • PKS Epidemiologie 3-10% der Bevölkerung betroffen (durch Komorbidität verschleiert) in psychiatrischen Kliniken bis zu 40% in forensischer Psychiatrie 70-90% insgesamt Männer = Frauen Stadt > Land deutliche regionale/kulturelle Einflüsse
  • PKS Ätiologie multifaktoriell: (z.B. biopsychosoziales Ursachenmodell für BL-PKS von Linehan genetisch (Temperament, Verhaltensmuster) frühkindliche Entwicklung elterliches Milieu Integration unter Gleichaltrigen Lebensereignisse
  • PKS Diagnostik sorgfältige klinische Untersuchung strukturierte diagnostische Hilfsinstrumente: IPDE (International Personality Disorder Examination): für ICD-10 Diagnostik, strukturiertes Interview, ca. 45 mini) SKID II (Strukturiertes Interview zu DSM-IV-Achse-II-Diagnosen für DSM-IV Diagnostik, zunächst Fragebogen mit > 100 Sätzen über die letzten 5-10 Jahre (20-30 min) dann mündl. Interview über alle ja-Items (40-60 min)
  • Probleme der PKS-Diagnostik durch cut-off des SKID gehen dimensionale Aspekte verloren, da Diagnose kategorial gestellt Merkmale überschneiden sich stark => oft mehr als eine PKS-Diagnose
  • PKS DD andauernde Persönlichkeitsänderung (F62) z.B. nach Folter, Lagerhaft etc. organisch bedingte PKS (F07) affektive Erkrankungen schizophrene Erkrankungen (kann gleichzeitg schizoide PKS haben, falls schon vorher da)
  • Komorbidität BL-PKS 80% der Fälle mind. 1 depressive Episode
  • wann sollte man PKS-Diagnose nicht stellen? während akuter Episode einer anderen psych. Erkrankung im akuten Entzug einer psychotropen Substanz
  • Therapie PKS (allgemein) Psychotherapie im Vordergrund Psychopharmaka adjuvant stets "off-label" => im Einzelfall begründen, gut abwägen, gut aufklären, gut dokumentieren folgende Grundsätze beachten: zielgerichtet, syndromorientiert risikoreiche Therapiestrategien vermeiden (cave z.B. nach parasuizidaler Intoxikation) Substanzen mit Abhängigkeitsrisiko vermeiden (z.B. Benzos) keine Behandlung nebenwirkungsreichen Präparaten polypharmazeutische Strategien vermeiden
  • paranoide PKS Epidemiologie und Ätiologie ca. 2,5% grausamer rigider Erziehungsstil wenig liebevolle Eltern-Kind-Beziehung
  • paranoide PKS Therapie kommen erst gar nicht in Behandlung kognitive VT soziales Kompetenztraining (Stanley et al. 2001) Tagesklinik Therapieprogramm für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen (Paranoide PS häufigste Cluster A Störung) zeigte schlechtestes Ergebnis für Cluster A (Karterud et al., 2003) Keine psychopharmakologische Behandlung bekannt
  • schizoid vs. schizotyp? schizoid: "Abspaltung", tiefes Unverständnis für emotionale Vorgänge schizotyp: eigentümlich exzentrischer Rückzug aus den sozialen Lebensbezügen, magisch-mystische Überzeugungen, paranoide Ideen 
  • schizoide PKS (F60.1) Epidemiologie selten Männer > Frauen familiäres Umfeld: schizophrene, wahnhafte, schizotype Störungen
  • schizoide PKS (F60.1) DD schizophrene Störungen schizotype Störungen Asperger-Syndrom (autistische Psychopathie)
  • schizoide PKS (F60.1) Therapie kommen kaum in Behandlung Training der Körperwahrnehmung, Sensorik und emotionalen Differenzierung Pat. müssen lernen, Emotionen wahrzunehmen und auszudrücken Aufbau sozialer Kompetenz
  • dissoziale PKS: Besonderheit Diagnostik fremdanamnestische Quellen wichtig, da Pat. sich zu ihrem Vorteil darstellen
  • dissoziale PKS: Epidemiologie Männer 3%, Frauen 1% deutlich häufiger in Gefängnis, Suchtabteilung häufiger als antisozial (nach DSM-IV)  da Störung des Sozialverhaltens in der Jugend keine Voraussetzung
  • dissoziale PKS Ätiologie Lernen am Modell wenn z.B. Vater selbst dissozial
  • dissoziale PKS DD Substanzabhängigkeit schizophrene oder manische Krankheitsperiode narzisstische, BL- oder histrionische PKS
  • dissoziale PKS, Therapie (bei Straftätern in Forensik) folgende Therapiemodule (nach Fiedler) systematische Einübung und Absicherung einer selbstkontrollierten Rückfallvermeidung (Identifizierung von Auslösern, z.B. aggressiven Verhaltens und Erlernen alternativen Verhaltens) Entwicklung von Opferempathie: Die Patienten sollen lernen, sich in die Gefühle ihrer Opfer hineinzuversetzen Entwicklung und Einübung zwischenmenschlicher Kompetenzen Wahrnehmung sozialer Belastungen und Stresssituationen Erlernen eines angemessenen Umgangs mit Gefühlen von Wut/Ärger und Impulsivität Abbrechen von Brücken zum kriminellen Milieu
  • emotional instabile PKS (incl. Borderline) Epidemiologie 0,7-2 % der Bevölkerung Frauen : Männer 70:30 (vermutlich Artefakt)
  • Borderline-PKS Komorbidität affektive Störungen (80%) Essstörung Abhängigkeitserkrankung PTBS dissoziative Störung ADHS bis zu 10% versterben an Suizid!
  • Borderline-PKS Ätiologie multifaktoriell biopsychosoziale Ursachenmodell (Linehan): 1. genetisch bedingte Affektregulationsstörung 2. Umwelt geht invalidierend damit um (Gefühlsausdruck wird entwertet, z.B. "traurig? du hast doch gar keinen Grund dazu, ich gebe dir gleich Gründe"), wechselhafter Umgang (mal mitfühlend, dann ablehnend); 3. fakultativ schwerwiegende Traumatisierung 4. => dysfunktionale Verhaltensweisen, Spannungszustände problematisch bewältigt ("Ritzen") tiefenpsychologisch: frühe Störung: in ersten Lebensjahren keine Ausbildung stabiler Selbst- und Objektrepräsentanzen oft sexueller oder körperlicher Missbrauch
  • was macht den klinischen Schweregrad der Borderline-PKS aus? weniger die Anzahl der erfüllten Kriterien als -suizidale Gefährdung -zusätzliche Entwicklung einer Abhängigkeitserkrankung -erreichtes soziales Entwicklungsniveau
  • Borderline-PKS Therapie psychodynamisch, VT (beides nicht wissenschaftlich belegt) 4 störungsspezifische Behandlungsverfahren: -DBT = Dialektisch-Behaviorale Therapie (Linehan) (höchster Grad an Evidenz, insbesondere bei chronischer Suizidalität und Selbstschädigung -> aus kognitiver VT -TFP = Übertragungsfokussierte Psychotherapie (Kernberg) -> aus Psychoanalyse -MBT = Mentalisierungsbasierte Therapie (Fonagy) -Schematherapie (Young) zur Therapievorbereitung psychoedukative Gruppenprogramme
  • Borderline PKS Psychoedukation Störungsbegriff und Symptomatik Ursachenmodell komorbide psychische Störungen medikamentöse Behandlung Psychotherapie Notfallplan und Krisenmanagement
  • Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) bei BL-PKS Ziel: Polarisierung überwinden, Situationen in ausgewogener Form einzugehen manualisiert 4 Module: Einzeltherapie (Therapeut = "Bergführer" auf Augenhöhe; Therapievertrag; Themenhierarchie; 1 Jahr) Fertigkeiten- (Skills-)Training in der Gruppe (2 Therapeuten, 8 Patienten, Skills, Achtsamkeit, 1 Jahr) Option auf Notfalltelefonate (kurze zielgerichtete Notfallberatung) Verpflichtung des Therapeuten zu Supervision
  • DBT bei Borderline: Themenhierarchie immer zuerst höchste Stufe bearbeiten: 1. Suizidalität 2. selbstschädigendes Verhalten 3. therapieschädigendes Verhalten 4. die Lebensqualität schädigendes Verhalten
  • Borderline-PKS: TFP (übertragungsfokussierte Psychotherapie) nach Kernberg hat das Ziel, die Organisation der Persönlichkeit zu verbessern, und verlässt damit den Bereich einer Linderung von Symptomen (genaueres S.213f)
  • histrionische PKS Epidemiologie 2-3%
  • narzisstische PKS Epidemiologie <1% 75% Männer
  • narzisstische PKS Ätiologie lerntheoretisch: bei narzisstischen Eltern: Modelllernen von Eltern früh vermittelt, dass Kind etwas besonderes ist => diese denken, das auch mit einem Minimum an Einsatz erreichen zu können bzw. "einfach so" verdient zu haben psychodynamisch: narzisstische PKS in Nähe von Borderline-PKS, es liegen aber reifere Abwehrmechanismen vor
  • narzisstische PKS: welche besondere Gefahr? in Zusammenhang mit Verletzung des Selbstwertes besteht eine deutliche erhöhte Gefahr suizidaler Handlungen (narzisstische Krise), weil narzisstische Menschen sehr kränkbar sind. Suizidale Äußerungen sind daher immer ernst zu nehmen!

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