psychiatrie (Fach) / Neurotische_Belastungs_somatoforme (Lektion)

Leucht Kap. 6

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• Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43) Einteilung ICD-10 F43.0 akute Belastungsreaktion ("Nervenzusammenbruch", "psychischer Schock" schwerer Unfall, plötzlicher Tod mehrerer Angehöriger) F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS; objektiv schwer belastendes Ereignis wie tödl. Gefahr, Unfälle, Naturkatastrophen, interpersonelle Gewalt, Vergewaltigung, Kriegserlebnisse, Folter) F43.2 Anpassungsstörungen (belastende "live events" wie Trennung, Umzug, Kündigung => z.B. reaktive Depression nach früherer Klassifikation)
• Akute Belastungsreaktion: Therapie stützende Gespräche Benzos
• PTBS Unterteilung der auslösenden Traumata Typ I Einmalige bzw. kurzdauernde traumatische Ereignisse Kennzeichen: akute Lebensgefahr, Plötzlichkeit, Überraschung Typ II Wiederholte bzw. längerdauernde traumatische Ereignisse Kennzeichen: verschiedene Einzelereignisse, geringe Vorhersagbarkeit des weiteren Verlaufs primäre Traumata = selbst erlebt sekundäre Traumata = beobachtet
• PTBS Diagnosekriterien nach ICD-10 A: die Betroffenen waren einem kurz oder langanhaltenden Ereignis oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde B: ("INTRUSION") Anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der Belastung durch aufdringliche Nachhallerinnerungen, lebendige Erinnerungen, sich wiederholende Träume oder durch innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen. C: ("VERMEIDUNG") Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen, werden tatsächlich oder möglichst vermieden. Dieses Vermeiden bestand nicht vor dem belastenden Ereignis. D: ("HYPERAROUSAL") (entweder 1. oder 2.) 1. teilweise oder vollständige Unfähigkeit, einige wichtige Aspekte der Belastung zu nennen. 2. anhaltende Symptome (nicht vorhanden vor der Belastung) mit 2 der folgenden Merkmale: Schlafstörungen, Reizbarkeit/Wutausbrüche, Konzentrationsprobleme, Hypervigilanz, erhöhte Schreckhaftigkeit E: Die Kriterien B, C, D treten innerhalb von 6 Monaten nach dem Belastungsereignis oder nach Ende einer Belastungsperiode auf. (Aus bestimmten Gründen kann ein späterer Beginn berücksichtigt werden, dies sollte aber gesondert angegeben werden)
• PTBS Epidemiologie > 50% der Menschen machen potentiell traumatisierende Erfahrungen nur ca. 10 % entwickeln entsprechende Belastungsreaktion Lebenszeitprävalenz 1-9% Frauen > Männer
• PTBS Ätiologie und Pathogenese Vulnerabilitäts-Stress-Modell neurobiologisch (Katecholaminstoffwechsel, Verkleinerung des Hippocampus prämorbid, (Überaktivierung Amygdala)) klassische + operante (durch Vermeidung) Konditionierung kognitive Modelle: dysfunktionale Schemata  prämorbid ("ich habe Schuld und verdiene Bestrafung") oder nach Ereignis ("es kann nie wieder gut werden")
• PTBS was wirkt risikoverstärkend/prognostisch ungünstig? Typ II-Traumata interpersonelle Traumata Irreversibilität eines/r Verlustes/Verletzung Plötzlichkeit und Unkontrollierbarkeit geringe Intelligenz kein unterstützendes soziales Netzwerk
• PTBS DD und Diagnostik DD: Borderline PKS Depressionen dissoziative Störungen organische Psychosyndrome Diagnostik:PC-PTSD-Screening-Fragebogen (PC = primary care) 
• PTBS Therapie Frühe psychosoziale Interventionen wie "Debriefing" (Nachbesprechung) sind nicht sinnvoll! andere Störungen zuerst behandeln (Stabilisierung) kognitive VT: Entspannungstechniken imaginative Verfahren (sicherer Ort, Tresorübung) systematische Desensibilisierung kognitive Umstrukturierung Emotionsregulation Selbstbehauptungstraining Exposition/Konfrontation in vivo oder in sensu (z.B. Rückkehr an Ort des Überfalls) Orientierung an Ressourcen Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) gut validiert! Patient stellt sich traumatische Situation vor und folgt dabei Handbewegungen des Therapeuten mit den Augen evtl. wird durch bilaterale Stimulation der Hirnhälften die gestörte Synchronisation der Hirnhälften ermöglicht (Psychodynamisch/psychoanalytisch fundierte Therapie:) (wenig Evidenz) Pharmakotherapie: SSRI vorübergehend Benzos (oft anfällig für Substanzmissbrauch)
• Verlauf PTBS gelegentlich Spontanremission häufig jedoch Verlauf lang andauernd und kompliziert nach 2 Jahren Übergang in andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung sequenzielle Traumatisierung kann zur komplexen PTBS führen (Ähnlichkeit mit Borderline-PKS)
• Anpassungsstörung Diagnosekriterien ICD-10 1 Es muss ein belastendes Lebensereignis vorliegen, in dessen Zusammenhang die Störung auftritt 2 Weitere Kriterien sind folgende Symptome, die aber nicht das Ausmaß einer anderen Störung erfüllen: -depressive Stimmung -Besorgnis -Angst -ein Gefühl, unmöglich zurechtzukommen -Einschränkung bei der alltäglichen Routine 3 Die Symptomatik muss innerhalb 1 Monats nach einem belastenden Erlebnis auftreten und dauert meist nicht länger als ein halbes Jahr.
• Anpassungsstörung (F43.2) Unterformen F43.20 kurze (leichte) depressive Reaktion (< 1 Monat) F43.21 längere depressive Reaktion auf eine längere Belastungssituation (< 2 Jahre) F43.22 Angst und depressive Reaktion gemischt F43.23 mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen (z.B. Angst, Anspannung, Ärger) F43.24 mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens (z.B. aggressives Verhalten bei Jugendlichen nach Trauerfall) F43.25 Störungen des Sozialverhaltens und der Emotionen gemischt F43.28 mit sonstigen spezifischen deutlichen Symptomen
• Anpassungsstörungen Epidemiologie 5-20% ? Risikogruppen Lehrer, soziale Berufe, Ledige, Geschiedene, Verwitwete
• wann gehört Trauer zu Anpassungsstörung (F43.2)? wenn pathologisch bzw. protrahiert, d.h. > 1 Jahr
• Anpassungsstörungen Therapie PT je nach Symptomatik Pharmakotherapie evtl Benzos mit kurzer HWZ (max. 14 Tage) AD (Mirtazapin)
• Dissoziative Störungen (F44 und F48.1) Diagnosekriterien nach ICD-10 Es gibt keine körperliche Erkrankung, die die Symptome ausreichend erklärt Es existieren überzeugende Belege für eine psychische Verursachung Es finden sich die typischen klinischen Charakteristika der einzelnen Unterform
• dissoziative Störungen: Unterformen nach ICD-10 F44.0 Dissoziative Amnesie (partiell, selektiv) F44.1 Dissoziative Fugue (wirkt völlig normal, kombiniert mit diss. Amnesie) F44.2 Dissoziativer Stupor (wie gelähmt, aber Tonus normal) F44.3 Dissoziative Trance- und Bewusstseinszustände F44.4 Dissoziative Bewegungsstörungen (bis zu Lähmung, nach Konzept der betroffenen Person, antagonistische Muskeln gleichzeitig angespannt, Reflexe erhalten) F44.5 Dissoziative Krampfanfälle (selten Zungenbiss, Sturz mit Verletzung, Einnässen), rasche Reorientierung, kein echter Bewusstseinsverlust, sondern eher stupuröses Bild, kein Prolaktin oder CK-Anstieg, im EEG keine Epilepsietypischen Potentiale) F44.6 Dissoziative Sensibiliäts- und Empfindungsstörungen (entsprechen nicht anatomischem Versorgungsgebiet der Nerven) F44.7 Dissoziative Störungen gemischt F44.8 Andere dissoziative Störungen Ganser-Syndrom (F44.80) (Pat. verhalten sich, wie man sich laienhaft einen psychische Erkrankten vorstellt) Multiple Persönlichkeitsstörung (F44.81) F48.1 Derealisations- und Depersonalisationssyndrom (nur wenn keine andere psychische Hauptdiagnose vorliegt)
• was sind dissoziative Störungen? Bei dissoziativen Störungen handelt es sich um Störungen der körperlichen Funktionen ohne somatisches Korrelat. Die Ursache ist also psychischer Natur. Der Begriff "Dissoziation" spielt dabei auf die Trennung der geistigen Kontrolle über körperliche Funktionen an.
• dissoziative Störungen Epidemiologie von kulturellen Faktoren abhängig Anfang des 20. Jahrhunderts häufiger, (z.B. heute kaum noch "Arc de cercle") Lebenszeitprävalenz 0,5-4% Frauen deutlich häufiger am häufigsten dissoziative Störungen der Bewegung und der Sinnesempfindungen selten dissoziative Amnesie, noch seltener dissoziative Fugue, in Europa multiple PK kaum beobachtet Altersgipfel 20-40 häufig dissoziative Symptome im Rahmen anderer psychischer Störungen!
• dissoziative Störung Ätiologie und Pathogenese psychodynamisch: ursächliche Konflikte nicht ausreichend gelöst, so dass sie in körperliche Symptome übersetzt werden Abwehr (unerträglicher Konflikt wird aus dem Bewusstsein abgespalten und somit erträglich gemacht) lerntheoretisch: primärer und sekundärer Krankheitsgewinn verstärken Symptome Modelllernen
• Dissoziative Störungen Klinik je nach Unterform "belle indifference" (Pat. zeigt sich kaum von Schwere der Symptome beeinträchtigt) Symptome haben starken Symbolcharakter ("es geht nicht mehr weiter", "ich mag das nicht mehr mit ansehen") Pat. ist der psychogene Hintergrund nicht bewusst, er kann Symptome nicht kontrollieren, es handelt sich nicht um eine Simulation!
• dissoziative Störungen Unterschied ICD-10 / DSM-IV in ICD-10 alle Untergruppen (s. Übersicht9 in DSM-IV: dissoziative Störung: nur psychische Funktionen beeinträchtigt Konversionsstörung: körperliche Funktionen (Sensibilität, Bewegung, Krampf)
• Ursache der transienten globalen Amnesie vermutlich transiente Durchblutungsstörung des Hippokampus
• dissoziative Störungen: Therapie kognitive VT Ernst nehmen! durch physiotherapeutische Übungsbehandlung Brücke bauen! Psychoedukation Pharmakotherapie spielt keine große Rolle, evtl. Benzos und Antidepressiva
• dissoziative Störungen: Verlauf beginnen und enden abrupt Spontanremission häufig, aber auch chronifizierte Störungen
• Somatisierungsstörung (F45.0) ICD-10 Diagnosekriterien a) seit mind. 2 Jahren bestehende multiple körperliche Symptome, für die keine ausreichend erklärende organische Ursache besteht b) hartnäckige Weigerung, die Versicherung mehrerer Ärzte anzunehmen, dass keine behandlungsbedürftige Erkrankung vorliegt. c) psychosoziale Beeinträchtigung durch die Symptome und das aus ihnen resultierende Verhalten des Patienten d) mind. 6 Symptome aus mind. 2 der folgenden Gruppen: 1 gastrointestinale Symptome (Bauchschmerzen, Übelkeit, Überblähung, schlechter Geschmack im Mund oder belegte Zunge, Regurgitation oder Erbrechen von Speisen, Klagen über Durchfall oder Austreten von Flüssigkeit aus dem Anus) 2 kardiovaskuläre Symptome (Atemlosigkeit ohne Anstrengung, Brustschmerzen) 3 urogenitale Symptome (Dysurie, häufige Miktion, unangenehme Empfindungen im Genitalbereich, Klagen über vaginalen Ausfluss) 4 Haut- und Schmerzsymptome (Klagen über Fleckigkeit oder Farbveränderung der Haut, Schmerzen in den Gliedern, Extremitäten oder Gelenken, Taubheit oder Kribbelgefühl)
• Hypochondrische Störung (F45.2) Diagnosekriterien ICD-10 a) Eine mind. 6 Monate anhaltende  Überzeugung, an einer oder mehreren ernsthaften körperlichen Erkrankung(en) als Erklärung für vorhandene Symptome zu leiden, auch wenn wiederholte Untersuchungen keine ausreichende körperliche Erklärung erbracht haben (hypochondrische Störung) oder Beschäftigung mit einer vom Betroffenen vermuteten Entstellung oder Missbildung (dysmorphophobe Störung) b) die ständige Sorge verursacht andauerndes Leiden oder eine Störung des alltäglichen Lebens und führt zu medizinischen Behandlungen und Untersuchungen. c) ständige Weigerung, den Rat verschiedener Ärzte anzunehmen, dass keine körperliche Krankheit vorliegt anhaltende
• somatoforme autonome Funktionsstörung (F45.3): Diagnosekriterien ICD-10 A. Symptome der vegetativen (autonomen) Erregung (vom Patienten als Erkrankung einem der Systeme zugeordnet): -Herz oder kardiovaskuläres System (F45.30) -oberer oder unterer Gastrointestinaltrakt (F45.31 bzw. 32) -respiratorisches System (F45.33) -urogenitales System (F45.34) B. 2 oder mehr der vegetativen Symptome: -Palpitationen -Schweißausbrüche -Mundtrockenheit -Hitzewallungen -Erröten -Kribbeln oder Unruhe im Bauch -Druckgefühl im Epigastrium C. mind. 1 der Symptome -Brustschmerzen oder Druckgefühl in der Herzgegend -Dyspnoe oder Hyperventilation -Ermüdbarkeit bei leichter Anstrengung -Aerophagie -Singultus oder brennendes Gefühl im Brustkorb oder Epigastrium -Bericht über häufigen Stuhlgang -erhöhte Miktionsfrequenz oder Dysurie -Gefühl der Überblähung oder Völlegefühl
• Somatoforme Schmerzstörung (F45.4) Diagnosekriterien ICD-10 Seit mind. 6 Monaten kontinuierlicher an den meisten Tagen anhaltender schwerer und quälender Schmerz, der nicht adäquat durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung erklärt werden kann und der anhaltend der Hauptfokus für die Aufmerksamkeit des Patienten ist Der Schmerz tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen auf, die schwerwiegend genug sind, um als ursächlich für die Störung angesehen zu werden.
• Somatoforme Schmerzstörung (F45.4) Diagnosekriterien ICD-10 Seit mind. 6 Monaten kontinuierlicher an den meisten Tagen anhaltender schwerer und quälender Schmerz, der nicht adäquat durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung erklärt werden kann und der anhaltend der Hauptfokus für die Aufmerksamkeit des Patienten ist Der Schmerz tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen auf, die schwerwiegend genug sind, um als ursächlich für die Störung angesehen zu werden.
• Somatoforme Schmerzstörung (F45.4) Diagnosekriterien ICD-10 Seit mind. 6 Monaten kontinuierlicher an den meisten Tagen anhaltender schwerer und quälender Schmerz, der nicht adäquat durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung erklärt werden kann und der anhaltend der Hauptfokus für die Aufmerksamkeit des Patienten ist Der Schmerz tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen auf, die schwerwiegend genug sind, um als ursächlich für die Störung angesehen zu werden.
• Unterschied hypochondrische Störung (F45.2) und andere somatoforme Störungen (F45.0, F45.1, F45.3) Pat. mit hypochondrischer Störung sind davon überzeugt, an einer bestimmten Krankheit zu leiden. Bei den meisten anderen somatoformen Störungen beklagen die Betroffenen eher Symptome, ohne diese aber fest einer konkreten Erkrankung zuzuordnen
• Unterschiede somatoforme Störungen vs. dissoziative Störungen somatoforme Störungen: Pat. klagen meist über Beschwerden vonseiten des vegetativen Nervensystems oder des muskuloskelettalen Systems Beweis eines psychischen Konflikts als Ursache nicht explizit gefordert kein klarer zeitlicher Zusammenhang
• Somatisierungsstörung (F45.0) vs. undifferenzierte Somatisierungsstörung (F45.1) Somatisierungsstörung (F45.0): multiple und häufig wechselnde körperliche Symptome über mind. 2 Jahre wenn nicht vollständiges Bild erfüllt: undifferenzierte Somatisierungsstörung (F45.1)
• Hypochondrische Störung und dysmorphophobe Störung (F45.2) Epidemiologie Prävalenz 4-6% in Allgemeinarztpraxen deutlich höher keine klaren Geschlechtsunterschiede
• was ist der "Morbus Clinicus"? "medical student's disease"
• Hypochondrische Störung und Dysmorphophobe Störung (F45.2) Therapie kognitive VT Psychopharmaka nur ergänzend: AD bei depressiver Begleitsymptomatik NL wenn ins wahnhafte gesteigert (dann auch Diagnose "wahnhafte Störung")
• Hypochondrische Störung und Dysmorphophobe Störung (F45.2) Therapie kognitive VT Psychopharmaka nur ergänzend: AD bei depressiver Begleitsymptomatik NL wenn ins wahnhafte gesteigert (dann auch Diagnose "wahnhafte Störung")
• Somatoforme autonome Funktionsstörung (F45.3) Synonyme Psychovegetatives Syndrom psychosomatischer Beschwerdekomplex falls Darm: Reizdarmsyndrom (psychogenes Colon irritable) falls Herz: Herzneurose (Da-Costa-Syndrom)
• somatoforme autonome Funktionsstörung (F45.3) Epidemiologie häufig keine klaren Geschlechtsunterschiede
• somatoforme Schmerzstörung (F45.4) Epidemiologie häufig keine klaren Geschlechtsunterschiede
• Somatoforme Schmerzstörung (F45.4) Therapie trizyklische AD Duloxetin kognitive VT wie bei Somatisierungsstörung
• Artifizielle Störung (F68.1) Synonym, Beschreibung, Sonderform, Therapie Münchhausen-Syndrom Vortäuschen und/oder künstliches Hervorrufen körperlicher oder seelischer Krankheitssymptome bzw. ein heimliches manipulatives, selbstschädigendes Verhalten oftmals nicht völlig bewusst, d.h. teilweise Dissoziation, d.h. keine reine Simulation es geht darum, die Krankenrolle zu erzwingen übertriebene Schilderung = Pseudologia phantastica Sonderform: Münchhausen-by-proxy-Syndrom: Erziehungsberechtigte fügen Kindern Schaden zu. Ziel: Zuwendung Therapie: Psychotherapie
• Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen (F68.0) Beispiel Rentenneurose: Rentenbegehren => Aggravation tatsächlicher Beschwerden (unbewusst! keine Simulation! keine bloße Berechnung!) im Rahmen einer neurotischen Störung kann in schweren Fällen zur Gewährung von Rente führen
• weitere Erkrankungen mit somatischen Symptomen ohne eindeutige organische Ursache viele Überschneidungen, schwierige Abgrenzung, Therapie AD und kognitive VT Neurasthenie (F48.0) chronisches Müdigkeits-(fatigue)-Syndrom (G93.3) Fibromyalgie-Syndrom (M79.9) Druckpunkte! Pregabalin Multiple-Chemical-Sensitivity-Syndrom (MCS) Burn-out-Syndrom

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