Innere Medizin STEX (Fach) / Gastroenterologie (Lektion)

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• Nennen Sie Symptome der Achalasie. Dysphagie  Typisch: Erleichterung des Schluckaktes durch Nachtrinken Regurgitation unverdauter, nicht saurer Speisen Selten krampfartige retrosternale Schmerzen bei hypermotiler Achalasie Rezidivierende Aspirationen nach Regurgitation Gewichtsverlust durch gestörte Nahrungsaufnahme
• Komplikationen Achalasie Aspirationspneumonie rezidivierende Ösophagitiden Gewichtsabnahme  Plattenepithelkarzinomentwicklung
• Diagnose Achalasie Ösophagusbreischluck (Sektglasform, atonischer Megasösophagus) ÖGD mit Biopsie /DD Ösophagus CA. alle 1-2 a Manometrie
• Achalasie - Therapieoptionen Wahl_ pneumatische Dilatation, 5% Perforaitonsgefahr, häufig wiederholt Wahl: Botulinumtoxin Operative Therapie (--> Chirurgie)
• Klassifikation der Blutungsaktivität nach Forrest Stadium I: Aktive BlutungIa: Spritzende arterielle BlutungIb: SickerblutungStadium II: Inaktive BlutungIIa: Läsion mit sichtbarem GefäßstumpfIIb: Koagelbedeckte LäsionIIc: Hämatinbelegte LäsionStadium III: Läsion ohne Blutungszeichen
• Was sind die zwei Hauptsymptome beim Mallory-Weiss-Syndrom? Definition: Longitudinale Schleimhauteinrisse (auf Mukosa und Submukosa begrenzt) am gastroösophagealen Übergang Hämatemesis (zuvor häufig Erbrechen ohne Blutbeimengungen) Schmerzen im Epigastrium
• Klassifikation GERD (Savary und Miller) Klassifikation der Refluxkrankheit nach Savary und Miller Stadium 0 Reflux ohne Schleimhautveränderungen Stadium I Isolierte Schleimhauterosionen Stadium II Longitudinal konfluierende Erosionen entlang der Schleimhautfalten Stadium III Zirkulär konfluierende Erosionen Stadium IV Komplikationsstadium (Ulzerationen, Strikturen, Zylinderzellmetaplasien)
• Eosinophile Ösophagitis Ätiologie: Unklar, in 50% der Fälle liegt zugleich eine allergische Erkrankung vor (allergisches Asthma, allergische Rhinitis usw.) Endoskopiebefund Ringförmige Schleimhautdefekte ("Baumringaspekt") Leicht blutende Mukosa ("Krepppapier-Mukosa") Histologisch eosinophile Granulozyten
• Probleme bei der PPI-Therapie? Innerhalb von zwei Wochen bei GERD sind 90% der Pat. asymptomatisch nach hoher Initialdosis, Step Down (Dosihalbierung) Nach Absetzen aber in >50% Rezidiv, daher Step Up nötig
• Gas-bloat-Syndrom Unfähigkeit des Aufstoßens, die zu Völlegefühl mit vermehrter Flatulenz führt (in ca. 5% der Fälle bei der Fundoplicatio nach Nissen
• Überwachungsstrategie bei Barrett-Ösophagus Konsequente Fortführung der Refluxtherapie Endoskopiekontrollen mit Quadrantenbiopsie  Bei unauffälligem Befund: Zunächst zwei Kontrolluntersuchungen im ersten Jahr, dann weitere Kontrollen alle drei Jahre Low-grade Dysplasie: Kontrolle einmal jährlich Schleimhauterhabenheit → Endoskopische Resektion High-grade Dysplasie: Endoskopische Mukosaresektion Alternative: Photodynamische Therapie
• Long/Short Segment Barrett-Ösophagus Short-Segment Barrett-Ösophagus (max. 3cm Zylinderepithelausläufer)Long-Segment Barrett-Ösophagus (>3cm Zylinderepithelausläufer) → Hohes Entartungsrisiko!
• Lokalisation Ulcus ventriculi et duodeni Ulcus ventriculiLokalisation: Meist kleine Kurvatur oder AntrumUlcus duodeniLokalisation: Meist im Bulbus duodeni, gehäuft bei Menschen mit der Blutgruppe 0
• Nennen sie spezifische Symtpome bei der Ulcuskrankheit Epigastrische Schmerzen Evtl. Blutungszeichen (Anämie, Hämatemesis, Meläna) Besserung durch Antazida Asymptomatische Verläufe sind möglich (50%!)
• Exulceratio simplex Dieulafoy solitäres Magenulkus, das durch Arrosion zu einer großlumigen submukösen Arterie zu einer ausgepräägten oberen Gastrointestinalblutng führen kann
• Therapie Ulcus Medikamentös HP+ Ulcus ventriculi: Eradikation bei zwei positiven HP-Tests (z.B. Histologie und Urease-Schnelltest)  Ulcus duodeni: Eradikation bei einem positiven HP-Test Durchführung: Protonenpumpeninhibitor in doppelter Standarddosis + 2 Antibiotika über 7 Tage, anschließend weitere Gabe eines PPI in Standarddosierung (siehe HP-Eradikationstherapie) Nach 6-8 Wochen endoskopische Kontrolle des Eradikationserfolges, auch um übersehene Karzinome auszuschließen! HP- Karenz der Noxen: Keine NSAR, Reduktion von Rauchen, Alkohol, Kaffee und Stress Protonenpumpeninhibitoren
• Helicobacter pylori-assoziierte Erkrankungen chronische Typ-B-Gastritis gastroduodenale Ulkuskrankheit Magenkarzinom und Magenlymphome Riesenfaltengastritis (M. Ménétrier)
• HP-Eradikationstherapie Indikationen symptomatische Typ-B-Gastritis Komplikationen der Typ-B-Gastritis (gastroduodenales Ulkus, Magenkarzinom, MALTom) Riesenfaltengastritis Dauertherapie mit NSAR bei HP-positiven Patienten Therapie (über 7 Tage) Protonenpumpenhemmer (2xSD) Clarithromyin (2x500 mg) Amoxicillin (2x1000mg)
• Wie lässt sich eine Gastritis histologisch diagnostizieren? Direkter Erregernachweis von Helicobacter pylori (gramnegative Stäbchen) Granulozyteninfiltration der Mukosa Lymphozyteninfiltration der Submukosa
• Alternativen bei Therapieversagen der HP-Eradikationstherapie wismuthaltige Quadrupel-Therapie für 10 Tage: PPI + Wismutpräparat + Metronidazol + TetrazyklinBei Makrolid(Clarithromycin)-Resistenz für 10 Tage: PPI + Rifabutin + Amoxicillin
• Komplikationen Typ A Gastritis Vitamin B12-Mangel (→ Perniziöse Anämie, Funikuläre Myelose) Magenkarzinom Karzinoide Keine Ulzera
• Komplikationen Typ-B-Gastritis Intestinale Metaplasie Magenkarzinom (ca. 1:3000) MALT-Lymphome  Chronische Urtikaria
• Gallensäureverlustsyndrom - Ursachen Ileumresektion → Ort der Gallensäureresorption Blindsack-Syndrom infolge chirurgischer Eingriffe am Dünndarm → Bakterielle Dekonjugation der Gallensäuren
• Xylose-Belastungstest (Xylose-Absorptionstest) Test zur Beurteilung des oberen DünndarmsDurchführungNach oraler Gabe von 25g Xylose wird die folgenden 5 Stunden der Urin gesammeltBei einer Malabsorption im Jejunum → Pathologische Xylose-Urin-Werte <4g/5h.Normaler Xylose-Belastungstest bei Gesunden Maldigestion Malabsorption anderer Darmabschnitte
• H2-Atemtests H2-Atemtest (bez. Laktoseintoleranz, bakterieller Fehlbesiedlung, Kurzdarmsyndrom) H2-Laktulose-Atemtest: Bestimmung der oro-zökalen Transitzeit (Dünndarmpassagezeit)  H2-Glukose-Atemtest: Bei Verdacht auf bakterielle Übersiedlung in den Dünndarm  H2-Laktose-Atemtest: Bei Verdacht auf eine Laktoseintoleranz
• Leitsymptome des Malabsorptionssyndroms chronische Diarrhö (häufig voluminös, mit erhöhtem Fettgehalt Gewichtsverlust Mangelerscheinungen Im Rahmen einer Maldigestion ist nur die Fett- und Eiweißverdauung gestört. --> extrapankreatische Amylasen!
• Zöliakie: Epidemiologie Geschlecht: ♀>♂Zeitpunkt der Manifestation: In jedem Lebensalter möglich, typisch sind folgende Zeitpunkte: Ende des Säuglingsalters (2-3 Monate nach Beginn getreidehaltiger Ernährung, also Ende 1. Lebensjahr/Anfang 2. Lebensjahr) Schulalter 4. Lebensdekade Verbreitung in Europa: Etwa 1:250-1:3000
• Welche HLA-Assoziation bei Zöliakie? Häufig: HLA-DQ2 (>90%)Alternativ: HLA-DQ8
• Was sind atypische Verlaufsformen bei der glutensensitiven Enteropathie? Extraintestinale Symptomatik (gastrointestinale Symptome können fehlen) Misslaunigkeit / psychische Auffälligkeiten Chronische Hepatitis Arthropathie: Nicht-erosive symmetrische Polyarthritis mit Betonung der großen Gelenke Eisenmangelanämie (Blässe) Dermatitis herpetiformis Duhring (Erythem, Plaques, Bläschen)
• Welche Komplikationen treten im Rahmen der Zöliakie auf? Sekundärer Laktasemangel Intestinale T-Zell-Lymphome
• Häufigkeitsgipfel M. Crohn Häufigkeitsgipfel: 15.-35. Lebensjahr 10% der Erkrankungen manifestieren sich jedoch erst um das 60. Lebensjahr
• Morbus Crohn - Ätiologie UnbekanntRisikofaktoren Nikotinabusus Familiäre Disposition
• Wie wird die Krankheitsaktivität bei M. Crohn bestimmt? Crohn's disease activity index (CDAI) Aufgrund der Komplexität wird der Score im klinischen Alltag allerdings häufig nicht bestimmt.
• Was sind die häufigsten intestinalen Symptome/Komplikationen des Morbus Crohn? Meist unblutige, chronische DiarrhoeAppendizitis-ähnliche Symptome Schmerzen im rechten Unterbauch Evtl. subfebrile Temperaturen Konglomerattumor im Unterbauch  Fisteln (40%) (v.a. im Analbereich) [in 40% das Erstsymtom M. Crohn!!]Anorektale AbszesseIntestinale Stenosen Malabsorptionssymptome
• Extraintestinale Symptomatik Morbus Crohn Gelenke: Arthritis (z.B. Sakroiliitis)Auge: Iritis, Episkleritis, UveitisLeber/Gallengänge: Primär sklerosierende Cholangitis (seltener als bei Colitis ulcerosa)Hautveränderungen Erythema nodosum Acrodermatitis enteropathica [Zinkmangel] Pyoderma gangraenosum [Auftreten u.a. bei Colitis ulcerosa (in ca. 5% der Fälle), Morbus Crohn (in ca. 1% der Fälle), rheumatoider Arthritis sowie im Rahmen von Verletzungen; Prädilektionsort: Streckseiten der unteren Extremität; Klinik: Sehr schmerzhafte rote Flecken, die sich im Verlauf zu eitrigen Pusteln bis hin zu tiefen Ulcera mit zentraler Nekrose entwickeln können; Therapie: Immunsuppressiva (Glukokortikoide, Ciclosporin A)
• Akuter Schub M. Crohn Therapie Leichte Entzündungsaktivität → Topische Glukokortikoidgabe (z.B. Budesonid) Mäßige bis hohe Entzündungsaktivität, kein Ansprechen auf Budesonid und/oder extraintestinale Manifestationen → Systemische Glukokortikoidgabe (z.B. Prednisolon) Steroid-abhängiger oder -refraktärer Verlauf → Gabe von Immunsuppressiva Azathioprin (oder 6-Mercaptopurin)Medikament der 2. Wahl (bei Unverträglichkeit): Methotrexat TNF-α-Antikörper bei Versagen von Glukokortikoiden und Immunsuppressiva sowie nach Erwägung chirurgischer Optionen
• Wie wird die Remission bei M. Crohn erhalten, wie Infektionen therapiert? Dauertherapie mit Azathioprin oder 6-Mercaptopurin (Reservemittel: TNF-α-Antikörper wie Infliximab) [bei chronisch-aktivem oder steroidabhängigem Verlauf] Antibiotikatherapie bei infektiösen Komplikationen (auch bei Fisteln)Metronidazol in Monotherapie oder in Kombination mit Ciprofloxacin oder einem CephalosporinZiel: Abdecken der Anaerobier
• Häufigkeitsgipfel Colitis ulcerosa 1. Häufigkeitsgipfel: 20.-35. Lebensjahr Ein weiterer Häufigkeitsgipfel im 60.-80. Lebensjahr wird beschrieben
• Wie wird die Colitis ulcerosa eingeteilt? Anhang des Truelove/Witts-Index 
• Extraintestinale Symptome bei der Colitis ulcerosa Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)Hautveränderungen: Erythema nodosum, Pyostomatitis vegetans (Aphten), Pyoderma gangraenosumIritis, Episkleritis, UveitisArthritis, Spondylitis ankylosans, Sakroiliitis Bis auf PSC und Pyoderma gangraenosum sind extraintestinale Symptome bei Colitis ulcerosa seltener als beim Morbus Crohn!
• Welche Klinik erwarten Sie bei einem Pat. mit Colitis ulcerosa? blutig schleimige Durchfälle (bis zu 20 mal am Tag) krampfartige Bauchschmerzen (Tenesmen) (--> s.a. extraintestinale Manifestationen)
• Verlaufsformen CU chronisch-intermittierend [schubweise]Häufigste FormExazerbationen im Wechsel mit vollständiger RemissionChronisch-kontinuierlichKeine vollständige RemissionKrankheitsintensität variiertAkut-fulminant (5%)Plötzliches AuftretenStarke Durchfälle, Dehydratation, Schock
• Welcher Parameter kann Hinweis auf eine PSC sein? γ-GT 
• Welcher Laborparameter kann sowohl bei der PSC als auch Colitis ulcerosa erhöht sein? atypische pANCA
• Was sind die Hauptsymptome der mikroskopischen Colitis und welche Formen kennen Sie? Chronische, wässrige Diarrhö >4 Wochen Lymphozytäre Kolitis: Vorwiegend lymphozytäre Infiltrate bei geringer/fehlender Vermehrung des BindegewebesKollagene Kolitis: Nachweis einer deutlichen Vermehrung des kollagenen Bindegewebes
• Antibiotische Therapie bei Sigmadivertikulitis Cefuroxim oder Ciprofloxacin, jeweils + Metronidazol (Anaerobier)
• Stadien der Divertikulitis 0: asymptomatische Divertikulosa I: akute unkomplizierte Divertikulitis  II: akute komplizierte Divertikulitis ((IIa: Mikroabszess, IIb: Makroabszess, IIc: Freie Perforation) III: chronische Divertikulitis (IIIa: symptomatische unkomplizierte Divertikulitis, IIIb: rezidivierend ohne Kompl., IIIc rezidivierend mit) IV: Divertikelblutung
• Nennen Sie die Komplikationen der Divertikulitis und beschreiben Sie kurz deren Therapie. Divertikelblutung: bei 5% der Pat. mit Divertikulose, kann zu drastischem Hb Abfall führen, sisitiert meistens, ansonsten koloskopische Blutstillung Perforation: gedeckt: Gefahr der perikolischen Abszedierung --> retroperitoneale Ausdehung [z.B. Psoasbabszess], perforiert: intrabdom. Luft, Peritonitis --> Notfall-OP mit Diskontinuitätsresektion, Spühlung der Bauchhöle Fistulierung: am häufigsten kolovesikal/koloenteral Stenosen: Gefahr des mech. Ileus
• Die 40 jährige Patienting klagt über diffuse Bauchschmerzen im gesamten Magen-Darm-Trakt. Außerdem gibt sie ein Druck- und Völlegefühl nach den Mahlzeiten, Blähungen Obstipation, Diarrhö und Dünnflüssige, häufige Darmentleerungen an. Sie habe das Gefühl der unvollständigen Darmentleerung. Eine Besserung des abdominellen Druck- und Völlegefühls nach Darmentleerung sei der Fall. V.a. Reizdarmsyndrom
• Reizdarmsyndrom (Definition) Ein Reizdarmsyndrom liegt vor, wenn die folgenden drei Punkte erfüllt sind: chronische, >3 Monate anhaltende, darmbezogene Beschwerden (z.B. Bauchschmerzen, Blähungen), die in der Regel mit Stuhlgangsveränderungen einhergehen Es liegt aufgrund der Symptome eine relevante Beeinträchtigung der Lebensqualität vor Es liegen keine für andere Krankheitsbilder charakteristischen Veränderungen vor, die die Symptomatik erklären könnten

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