Psychosomatische Medizin (Fach) / Hysterie, Konversion, Dissoziation (Lektion)

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  • Hysterie wird als seelische Krankheit bereits seit ca. 4000 Jahren beschrieben und bis in die Neuzeit vorwiegend auf das weibliche Geschlecht beeschräkt --> Hystera = Gebärmutter
  • Psychogene Modellerkrankung an welcher für das Verständnis psychoneurotischer Erkrankungen wichtige Konstrukte etnwickelt wurden  - infantile Sexualität, das Unbewusste, Konfliktbegriff, Abwehr, Symptom als Kompromiss aus Triebimpuls und Abwehr 
  • Hysterie ist für das Verständnis psychoneurotischer Erkrankungen eine psychogene Modellerkrankung
  • Dissoziation Verlust der willentlichen Ausübung einer psychischen oder körperlichen Funktion (sensorisch/ motorisch) im Sinne eines "partiellen Todstell-Reflexes" angesichts einer inneren oder äußeren Bedrohung gegenüber welcher die Person sich hilflos erlebt unbewusster Vorgang, keine Simulaiton oder Aggravation (Übertreibung) 
  • Konversionssymptome werden regelhaft unterdiagnostiziert
  • zur Häufigkeit von Konversionsymptomen liegen nur wenige epidemiologische Studien vor 
  • Welche Körperhälfte ist bei Konversionsymptomen häufiger betroffen die linke 
  • Bei wie viel % der Konversionsstörungen zeigt sich zusätzlich eine organische Störung? 10-15% (organisches Entgegenkommen) 
  • Welches Geschlecht erkrankt häufiger an Konversionssymptomen? deutliches Überwiegen weiblicher Patienten (78%)
  • Was ist das Altersmaximum bei Konversionssymptomen? 10-35 Jahre
  • Punktprävalenz von Konversionssymptomen in der Bevölkerung 0,1 - 3/1000 (0,0003)
  • Anteil konsiliarisch-psychodiagnostisch gesehener Patienten in Allgemeinkrankenhäusern? 1-3%
  • Anteil funktionell oder psychogen gestörter "pseudoneurologischer" Patienten in neurologischen Einrichtungen (Ambulanzen/ Kliniken) 10-30%
  • Was zeigt sich bei Konversionssymptomen? eine große, uneindeutige Symptomvielfalt 
  • Große, uneindeutige Symptomvielfalt der Konversionssymptome - körperlich - An-, Hyperästesien, sensorische Ausfälle (Sehstörungen etc.) - Paresen (Lähmung), Kontrakturen - Aphonie, Erbrechen  - motorisch ausgestaltete Anfälle, Ohnmachten 
  • Große, uneindeutige Symptomvielfalt der Dissoziation - nicht körperlich Dämmerzustände, Trance, lebhafte Phantasietätigkeit, Wachträume Pseudohalluzinationen szenischer Art (Schlangen, Weltall) Konzentrationsstörungen, Amnesien Pseudologia phantastica (Münchhausen-Syndrom) Ganser Syndrom (Pseudodemenz, bizarre aber systematische Verhaltensstörungen) Puerilismus (krass infantiles Verhalten) Fuge (Weggehen, Amnesie, dissoziativer Identititätsverlust)  starke Erotisierung, gestörte Erlebnisfähigkeit Scheinschwangerschaft inszentierte Hypersexualität theathralische Launenhaftigkeit, Affektlabilität Beziehungsstörung Suggestibilität 
  • Wie ist die Einstellung der Betroffenen zu den gravierenden Ausfällen indifferent ist ihnen egal/ gleichgültig 
  • Konversion welche Kategorien gibt es? Paresen  Sensibiltät  Sensorium psychogene Anfälle
  • Konversion - Paresen - was ist betroffen? Funktionen, nicht die Muskeln
  • Was Konversions-Paresen identifizieren? Hoover-Test (Abstützreaktion des betroffenen Beines) simultante Adduktorenkontraktion (auch des gelähmten Beines) bei Seitführung der Beine intakte Sphincterfunktion bei Paraplegie (Schließmuskel bei beidseitiger Lähmung intakt) bizarre Gagnstörungen, Abstützmannöver Armfalltest, intake synergistische Funktion (z.B. Dorsalextension bei Faustschluss)  neurologisch inkonsistente Sympotme snergistische Mitinnervation simulaten Innervation von Antagonist/ Agonist demonstrative Kraftentwicklung in nicht betroffenen Muskeln keine Atrophie (Gewebeschwund) Widerstant gegenüber passiver Bewegungsüberprüfung Sistiern im Schlaf, bei Gefahr, bei Routine => Symptome hören dabei auf 
  • Konversion - Diagnostik - Sensibilität: wechselnde Befunde (Ausdehnung, Intensität  kein spinales, radikuläres, peripheres Muster Verlust aller sensiblen Qualitäten  aber: unauffällige Koordinationsleistungen  Fremdreflexe unauffällig Reizbestätigung bei paradoxer Befragung (spüren sie das nein, nein, nein auf Reiz)  keine Verletzungszeichen bei Anästhesie 
  • Konversion - Sensorium - Diagnostik: Amaurosen meist einseitig (kann auf einem Auge nichts mehr sehen) - Pupillenreaktion erhalten - röhrenförmiges Gesichtsfeld - keine Flächenvergrößerung bei Entfernung Schwerhörigkeit, Taubheit - paradoxe Befragung 
  • Psychogene Anfälle ähneln epileptischen Anfällen, sind aber psychologisch bedingt 
  • Unterschiede psychogener und epileptischer Anfälle psychogen:  - eher motorisch expressiv - seltener Verletzungen (Zungenbiss) - seltener Initialschrei oder Urinabguss - Augenlider werden zugehalten epileptisch:  - Augen offen, Pupillenstarre, enorme Kräfte, Frakturen - postikatale Erschöpfung, EEG-Zeichen, Prolactinerhöhung
  • postiktal nach einem Anfall 
  • Wie kann man klinisch postiktal (nach einem Anfall) untersuchen ob es ein epileptischer Anfall war? - postiktale Prolaktinbestimmung; aber auch bei psychogenen Anfall erhöht  - postiktale Kreatinkinase-Bestimmung; auch bei psychogenen Anfall erhöht  - postiktale EEG Untersuchung (Potentiale nach epileptischem Anfall stark erhöht; nach psychogenem Anfall nicht)  - postiktale körperliche Untersuchung (Sprachstörungen, Zungenbiss, Stauungs-Blutung bei epileptischen Anfällen) 
  • Arc de cercle Bogenartiges Verbiegen des Körpers bei einem psychogenen Anfall/ Hysterie 
  • Was ist typisch für Patienten mit Konversionen? merkwürdig unangemessene Hinnahme schwerer Funktionsausfälle la belle indifference (die schöne Gleichgültigkeit) Gegenübertragung: Belustigung, Verärgerung, Nichternstnehmen 
  • Welche Zusatzuntersuchungen lassen sich durchführen um eine Konversion diagnostisch von einer somatischen Erkrankung auszuschließen? bildgebende Vefahren  evozierte Potential  neurologisch-, augen-, hno-ärztliche Abklärung 
  • Was wird bei der Diagnostik einer Konversion bezüglich des Patienten erfasst? tiefenpsychologisch-biografische Anamnese Auslösesituaiton, Szene Familiengeschichte, Affekte Erwünschthheit, Sexualität unbewusstes Material (Träume, Deckerinnerung, Versprecher) Hypothese zur interaktionellen Bedeutung
  • Was betrachtete Freud zunächst als Ursache für hysterische Erkrankungen? Trauma eines sexuellen Missbrauch im Kindesalter 
  • Wie wurden hysterische Symptome später verstanden? als symbolischer Ausdruck eines aus dem Bewusstsein verdrängten kindlichen Treibkonflikts 
  • Welche beiden Sichtweisen gelten als mögliche Teilursachen der Hysterie? Freud: Trauma eines sexuellen Missbrauch im Kindesalter Später: symbolischer Ausdruck eines aus dem Bewusstsein verdrängten kindlichen Triebkonfliktes 
  • Wie beschreibt Freud die Konversion 1984? Umwandlung unerträglicher sexueller und aggressiver kindlicher Triebimpulse in symbolisch-expressive körperliche Symptome 
  • Einführung Begriff der Konversion: "Bei der Hysterie erfolgt die Unschädlichmachung der unverträglichen Vorstellung dadurch, dass deren Erregungssumme ins Körperliche umgesetzt wird, wofür ich den Namen Konversion vorschlagen möchte" (Freud) 
  • Was ist nach Freud Ziel der Konverstion die Entlastung von einer Überreizung, die durch das Zusammentreffen einer konflikthaften Vorstellung mit einem starken aversiven Affekt entsteht 
  • Entstehungmodell hysterischer Symptome nach Freud es gibt einen unbewussten (sexuellen) Konlikt der durch Triebimpulse, Elternbilder und Introjekte entstanden ist dieser wird durch eine Auslösesituation sozial Reaktualisierung Der Unbewusste Triebwunsch steht im Widerspruch mit dem Über-Ich (internalisierten Normen und Elternbildern) Dadurch entsteht Signalangst Aufgrund der Angst führt das Ich Abwehr und Angstbewältigung durch  Dies geschieht durch Regression von Wahrnehmung und Verhalten auf kindliches Erleben  dadurch kommt es zum Symptom, welches einen teilbefriedigenden Kompromiss aus Triebwunsch und Abwehr/ Angstkontrolle darstellt 
  • Auf welchen Betrachtungsebenen kann man die Konversionsstörung sehen? 1. phänomenologisch: Symptom und Beeinträchtigung (nach ICD) 2. kommunikativ: körpersprachliche Inszenierungen 3. psychodynamisch: kompromisshafte Lösung eines unbewussten Konflikts
  • Dissoziative Identitätsstörung Kriterien nach DSM 1. Vorhandensein von 2 oder mehr unterscheidbaren Identitäten oder Persönlichkeitszustände  2. mindestens zwei der Identitäten übernehmen wiederholt Kontrolle über das Verhalten der Person  3. Unfähigkeit sich an wichtige persönliche Informationen zu erinnern 4. nnicht durch Substanz oder medizinischen Krankheitsfaktor erklärbar Bei Kindern: nicht durch imagnierten Spielkameraden oder Phantasiespiel zu erklären
  • Was sind unspezifische Hinweise auf eine dissoziative Identitätsstörung? traumatsiche Erfahrungen in der Kindheit Misslingen vorhergehender Behandlungen  drei oder mehr Vordiagnosen (häufig Diagnose anderer Störungen, aber "atypisch") selbstverletzendes Verhalten gleichzeitiges Auftreten von psychiatrsichen und psychosomatischen Symptomen  starke Schwankungen und Fluktuationen in Symptomatik und Funktionsniveau
  • ICD-10 Kriterien einer Dissoziativen Störung/ Konversionsstörung - Verlust der normalen Integration der  1. Erinnerung an die Vergangenheit (diss. Amnesie) 2. des Identitätsbewusstsein (diss. Identitätsstörung) 3. der Wahrnehmung unmittelbarer Empfindungen (diss. Sensibilitätsausfälle) 4. der Kontrolle von Körperbewegungen (diss. Bewegungsstörung)  - nach einigen Wochen oder Monaten Remission - besonders wenn Beginn mit traumatisierendem Ereignis verbunden  - chronische Störugnen (Lähmungen oder Gefühlsstörungen= - bei unlösbaren Problemen oder interpersonalen Schwierigkeiten  => URSACHE IST PSYCHOGEN
  • Mögliche dissoziative Störungen - Verlust der normalen Integration der  1. Erinnerung an die Vergangenheit (diss. Amnesie) 2. des Identitätsbewusstsein (diss. Identitätsstörung) 3. der Wahrnehmung unmittelbarer Empfindungen (diss. Sensibilitätsausfälle) 4. der Kontrolle von Körperbewegungen (diss. Bewegungsstörung)   
  • Dissoziation ist ursächlich psychogen
  • Wie wurde die Dissoziation früher bezeichnet? Konversionsneurose, Hysterie
  • Bei Dissoziation zeigt sich in der Gegenübertragung Belustigung und Ungaluben 
  • Die Symptome der Dissoziation sind in enger Beziehung zu psychischer Belastung 
  • Was fehlt bei Patienten mit Dissoziation? ängstliches Erschrecken über schwere Funktionsverluste 
  • Der Funktionsverlust bei Dissoziationen ist Ausdruck emotionaler Konflikte oder Bedürfnisse 
  • sensorische oder motorische Ausfälle: - zeigen sich so wie - kein Hinweis auf - sich eine körperliche Krankheit manifestieren müsste - kein Hinweis auf bekannte somatische oder neurologische Krankheit 
  • Störungen mit Schmerz u.A. komplexen körperlichen Empfindungen die durch das vegetative Nervensystem vermittelt werden Somatisierungsstörungen (F45) 

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