Orthopädie/Unfallchirurgie (Fach) / Polytrauma (Lektion)

3. Semester

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• Definition mehrer gleichzeitig erlittene Verletzungen verschiedener Köperregionen, von denen min. eine oder die Kombi der Verletzungen lebensbedrohlich ist
• Trauma Epidemiologie Todesursache Nr. 1 bis 44 Jahre 16.000 Tote jährlich (8.000 Verkehrtote) 48.000 Behinderungen jährlich hohe Belastung für Behandler In den nächsten 45 Minuten werden in deutschland 500 Menschen verletzt und 2 sterben. Durchschnittsalter: 42,6 Jahre 72% Männer 95% stumpfes trauma 5% penetrierend 14,3% Letalität 63% Thorax, 60% Schädel, 40% Extremität, 35% Wirbelsäule, 25% Abdomen, 24% Becken, 16% gesicht Todesursachen: CNS, Blutung 50% sofort tot, 30% früh tot, 20% spät
• Prozess Präklinik Schockraum OP-Phase Intensivstation Normalstation Reha Integration
• Konzepte der präklinischen Versorgung Scoop&Run (18min USA, 34min BRD) wenige Maßnahmen schnelle präklinische Versorgung Rettungsmittel wenig gebunden Stay&Play (27min USA, 61min BRD) Maximaltherapie Stressreduktion lange Rettungszeit
• Deathly Six Verlegung der oberen Atemwege Spannungspneumothorax offener Pneumothorax (spontan atmend) instabiler Thorax massiver Hämatothorax Herzbeuteltamponade
• Traumamanagement Präklinik Einsatzstelle: Schutzausrüstung, spez. Gefahren, Anzahl der Betroffenen/Verletzten, einwirkende Kräfte, Verletzungsmechanismus Ersteinschätzung: Gesamteindruck, Patientenzustand kritisch?, Reanimationspflicht?, unmittelbar behandlungsbedürftige/lebensbedrohliche Probleme Treat first what kills first! Do no further harm!
• ABCDE A - Airway: Atemwegsverlegung, Stridor/Heiserkeit, sichtbare Verletzungen, Thoraxbewegungen, Atemfrequenz, Auskultation, O2-Sättigung, Cave: HWS-Verletzungen         -> Atemwege freimachen, Kinn vorziehen (Esmarch-Handgriff), Wendel-/Güdel-Tubus, Intubus, Koniotomie, Cave: Stiff-Neck belassen B - Breathing: Dyspnoe, Atemluft- und Thoraxbewegungen, Auskultation, Atemfrequenz, Zyanose/O2-Sättigung, Bewusstseinslage         -> Sauerstoffgabe, Intubation/Beatmung, Thoraxdrainage C - Circulation: Pulsfrequenz, Blutdruck, Bewusstseinslage, Hautfarbe (blass), Blutungsquellen          -> venöse Zugänge, Volumen i.v. (Kristallin/Kolloidal), Blutung finden & ggf. stoppen, 2 großvol. Zugänge, ggf. permissive Hypotension, Tranexamsäure D - Disability (ZNS): Bewusstsein/Motorik/Sprache, GCS-Score, Pupillengröße/-reaktion, Neurologie/Extremitäten          -> Luxusoxygenierung, ggf. Hyperventilation, schnelle OP, Mannit i.v. E - Exposure/Environment: Patient komplett entkleiden, Verbände/Schienen, in Achsen drehen, schonender Transfer, Unterkühlung vermeiden          -> Analgesie, Reposition, Verbände, Schienung
• Glasgow-Coma-Scale (GCS) Augen öffen: spontan 4, auf Ansprache 3, auf Schmerzreiz 2, gar nicht 1 Sprache: orientiert 5, desorientiert 4, unverständlich 3, Laute 2, keine 1 motor. Antwort: Aufforderungsmotorik 6, gezielte Schmerzabwehr 5, ungezielte Schmerzabwehr 4, Beugesynergismen 3, Strecksynergismen 2, keine 1
• Fehler und Gefahren Eigengefährdung Unterschätzung Verletzungsmuster nicht erkannte blutung (Zeitfaktor) Spannungspneumothorax verkannt ungeeignete Zielklinik unzureichende Verlaufskontrolle mangelhaft versorgte Einzelverletzung ungenügende Dokumentation
• Aktivierungskriterien für Schockraum systol. RR < 90mmHg penetrierende Verletzungen Kopf-/Halsregion Schussverletzungen der Rumpf-/Halsregion GCS < 9 Atemstörungen/Intubationspflicht nach Trauma Frakturen von > 2 prox. Knochen instabiler Thorax Beckenfrakturen Amputationsverletzung prox. der Hände und Füße Querschnittsverletzung offene Schädelverletzung Verbrennungen > 20% und Grad > 2b
• Durchschnittl. Versorgungsdauer innerklinisch FAST 7min Thorax 14min Becken 18min MSCT 26min Schädel-CT 31min Not-OP 78min
• Damage Control Orthopedics (DCO) provisorische, zeitlich begrenzte Behandlung abdominaler, thorakaler  und knöchernder Verletzungen, mit definitiver Versorgung nach stabilisierung des Patienten Indikationen: ISS > 16 oder           - schweres Schädel-Hirn-Trauma (AIS > 3)           - schweres Thoraxtrauma (AIS > 3)           - instabile Beckenfraktur           - multiple Frakturen langer Röhrenknochen (Femur/Tibia/Humerus)           - persistierender instabiler Kreislauf (RR sys. < 90mmHg)
• Timing definitive Versorgung pro Durchführung Folge-OP nach Polytrauma: nach Tag 5 nach Trauma, Verbesserung Oxygenierung, negative Bilanz (Flowphase), Stabilisierung der Gerinnung, rückläufige Elastase, C-reaktives Protein, IL-6, PCT contra: 1-5d nach Trauma, Verschlechterung des Gasaustausches, pos. Bilanz (Einschwemmung), protahierte Gerinnungsstörung (DIC), Anstieg von Elastase, C-reaktives Protein, IL-6, PCT, anhaltende Laktatämie
• Das Abdominaltrauma 95% stumpfe Verletzungen, 5% penetrierende Verletzungen Abdomen ist in 30% beim Polytrauma mitbetroffen Letalität durch Abdominaltrauma bis zu 45%, davon 80-90%  durch Verbluten und sek. durch Multiorganversagen persistierende Blutung nach Polytrauma ist die häufigste vermeidbare Todesursache Frakturen: T12-L1 (Pankreas, große Gefäße), Rippenfraktur li C8-12 (Milz, li niere), Rippenfraktur re C8-12 (Leber, re Niere), Beckenfraktur (Urogenitaltrakt, rektosigmoid, retroperitoneale Gefäße) Diagnostik: Anamnese, körp. Untersuchung, Zusatzverletzungen, Vitalfunktionen, Sono (FAST) -> Nachweis > 300ml ist nicht gut, CT (Goldstandard), Peritoneallavage 9% übersehene Verletzungen, davon 15-22% medizinisch relevant Therapie: bei stumpfen Trauma konservativ, penetrierend operativ DCO: NOT-OP, mediane Laparatomie, kontrollierte Eröffnung des Abdomens und checken nach Blutungen, Tamponade aller 4 Quadranten, Hohlorganverschluss, temporärer Bauchdeckenverschluss, second look (24-72h) Komplikationen: Blutungen, Kompartement-Syndrom, closed-loop obstruction -> perioperative Mortalität kann durch DCO um 50-70% verringert werden
• abdominelles Kompartmentsyndrom intraabdomineller Druck ist beim Gesunden 0mmHg oder negativ APP= MAP-IAP intrabd. Hochdruck ab > 12mmHg, 3x in 4-6h gemessen chir. Intervention erst ab Grad IV Messung über Blasenkatheter Kompartmentsyndrom alles  soder nichts Prinzip (Druck > 20mmHg und neu auftretendes Organversagen) Grad I: 12-15mmHg Grad II: 16-20mmHg Grad III: 21-25 mmHg Grad IV > 25mmHg Prophylaxe: Entlastung GIT durch Sonde, Motilitätssteigerung, Volumenrestriktion, Dialyse, Muskelrelaxierung, ultima ratio ist Relaperatomie (Schaffung eines Abdomen apertum)
• Magensonde Verwendung Ernährungstherapie: Cave PVC Sonden werden schneller steif (Weichmacher) nur wenige Tage flexibel besser Sonden als Silikon Ableitung und Dekompression Diagnostik Technik Sonde sollte steif genug sein (z.b. 1h einfrieren) vor Anlage Abmessen Nasenspitze/Ohr/Xiphoid beim Anlegen Pat. sitzen lassen und mit Spray lokal betäuben Sonde mit Gleitgel einreiben vor Anlage zunächst hyperextension (Phase I) und dann Flexion des Kopfes, nachdem Sonde im Mesopharynx angekommen ist (phase II) beim legen Pat. trinken lassen erleichtert den Vorgang; Lagekontrolle mit Stetoskop und Luftspritze; Fixierung der Sonde  
• stumpfes abdominelles trauma meist Rasanztraumata keine Korrelation zw. sichtbaren und inneren Verletzungen Patient ist oft in Schonhaltung mit angezogenen Beinen 15-40% Milz, 20-40% Leber, 10-15% Hohlorgane
• penetrierende Verletzungen des Abdomens scharfe Gegenstände verletzen in ca. 50% intraabdomineller Organe (<10% Letalität, > 50% falsch pos. Laparatomien, Paradigmenschift) Schussverletzungen in > 90% (Projektil wird oft abgelenkt und taumelt) (60% Letalität, 72% in Schwangerschaft, wenig falsch pos. Laparatomien) Dokumentation, forensische Bedeutung CT ist Goldstandard Laparatomie ohne Diagnostik nur bei nicht stabilisierbaren Patienten (Schock < 20%)
• Milzruptur 80-90% prim. Rupturen sek. Rupturen nach Stunden oder Tagen bis Wochen wegen ligamentären Verbindung zw. Magen, Colon, zwerchfell führen Traktionsbewegungen dieser Organe häufig zu indirekten Verletzungen konservative Therapie in 67-85% erfolgreich beim stumpfen Trauma und < 10% beim penetrierenden Trauma kann zum hämorrhagischen Schock führen durch Irritation des Zwerchfell kann ein Singultus (Schluckauf) oder Schmerz in der li Schulter (Kehr-Zeichen) auftreten Einteilung I subkapsuläres Hämatom < 10%, nichtblutende Parenchymdefekte < 1cm                 II subkapsuläres Hämatom 10-50%, stationäre intrasplenische Hämatome <2cm, blutende Kapseleinrisse                III subkapsulöres Hämatom > 50%, rupturiertes subkapsuläres Hämatom mit Blutung, intrasplenisches Hämatom > 2cm, Einrisse > 3cm                 IV rupturiertes, intrasplenisches Hämatom, Milzeinrisse mit Segmentbeteiligung und Devaskularisation                  V Milzberstung, Milzhiluszerstörung Diagnostik Verletzungen li Oberbauch sind richtungsweise, Sono Therapie bei konservativer Therapie alle 6-8h Sono und laborkontrollen in den ersten 24h, stationäre beobachtung von 1 Woche, ggf. Embolisation                operativ: Splenektomie
• Komplikationen des Abdominaltraumas Nachblutung, Pankreasfistel, Abzess, Pleuraerguss, Pseudoaneurysmabildung, hämatolog. Veränderungen (Zellen werden nicht mehr korrekt aussoertiert), immunolog. Veränderungen (cave OPSI-Syndrom)
• OPSI (overwhelmin Post-Splenectomy Infection) kann schwere Septikämien verursachen v.a. Pneumokokken und Meningokokken, die oft letal verlaufen (>50%) v.a. Kinder Gesunde haben ein Lebenszeitrisiko von 0,02% für OPSI nach Splenektomie (50-100faches erhöhtes Sepsisrisiko) Prophylaxe: periopreative Antibiose (singleshot), Impfung mit Pneumovax 14d nach Splenektomie (Auffrischung nach 5-6Jahren)
• Leberverletzungen 80-90% nach Rasanztrauma in 70-90% schwere Begelitverletzungen re. Leberlappen häufig betroffen (Nähe zum knöchernen Thorax) oft Schmerzen im re Oberbauch und der re Schulter Diagnise mit Sono, CT (Goldstandard) Leberverletzungen zu 70-80% grad I-III konservative Therapie in > 90% der Fälle erfolgreich Einteilung nach Moore I Kapselverletzung mit nicht-blutendem Parenchymriss < 1cm, subkutanes Hämatom < 10%               II Parenchymläsionen 1-3cm, Hämatom 10-50%, intrahep. Hämatom <10cm              III Parenchymriss > 3cm, Hämatom > 50%, expandierendes Hämatom, intrahep. Hämatom > 10cm               IV 25-75% Parenchymzerstörung o. 1-3 Couinaud-Segmente (unilobär)                V > 17% Parenchymzerstörung o. > 3 Couinaud-Segmente                VI vollständige Leberberstung  (bilobär)
• Pankreasverletzungen selten: 0,2% der Fälle bei stumpfen Trauma, bis 12% bei perfoeriertem Trauma bis 95% Begleitverletzungen wird initial in 50% der Fälle übersehen Goldstandard CT, aber in 40% falsch neagtiv Klassifikation I oberflächlich               II großflächig             III dist. Durchtrennung             IV prox. Durchtrennung              V komplexe Pankreaskopfverletzung 80% grad I/II -> konservative Therapie operativ incl. Nekrosektomie wie Y-Roux erst nach Stabilisierung Komplikationen: pankreatitis, Fistelbildung, Abzess
• Hohlorganverletzung Labor, sono, rö, CT Klinik mit Perintonitis erst nach 4-6h Klinik von Begelitverletzungen bestimmt oft nur Zufallsbefunde bei Laparatomie
• Niere 75% aller Urogenitalverletzungen durch Polytrauma in 10% bei stumpfen abdominaltrauma hämaturie als wichtiger indikator (fehlen schließt aber nicht aus) Sono, Ausscheidungsurogramm, CT OP-Indikation  wenn 25-30% devitalisiert , davon 90% eh wgen Begleitverletzungen laparatomiert Verletzungen des Harnleiters sollen mit DJ geschient werden, Harnröhre mit Katheter (Kompletter Abriss -> OP) Klassifikation: I kleineres Trauma                     II größere Taumen                    III kritische Verletzungne
• Thoraxtrauma häufige Todesursache stumpfes Trauma: Op < 10% der Fälle penetrierend: Op in 15-30% bei Überleben gute Langzeitergebnisse Rippenseriendraktur bei > 3 Rippen und ist Hinweis auf massive Gewalteinwirkung Hämatothorax und Pneumothorax sind häufig, sollte bei Indikation bei Thoraxdrainage bereitstehen unmittelbar behandeln: Hypoventilation, Hypoxie, Azidose (resp. o. metabolisch), inadäquate Gewebeperfusion Basismaßnahmen: Atemfrequenz, Auskultation der Lunge, Inspektion, Palpation, Perkussion, Pulsoxymetrie, Überwachung beatmungsdruck, Reevaluation,Rö, Sono, BGA, EKG, CT akut lebensbedrohlich: laryngotracheale Verletzungen mit Atemwegsverlegung, Spannungspneu, offener pneu, Rippenserienfrajtur mit lungenkontusion, massiver Hämatothorax, Perikardtamponade
• Atemwegsverletzungen meist durch direkte Gewalteinwirkung Ödem: Heiserkeit, Giemen, Stridor Hautemphysem -> O2-Gabe, Intubation
• Spannungspneumothorax atemabhängige Schmerzen  Hypoxie obere Einflussstauung mit art. Hypotension Mediastinalverschiebung überblähter Thorax tympanitischer Klopfschall (schachtelton) abgeschwächtes atemgeräusch anstieg beatmungsdruck -> muss sofort dekomprimiert werden (Nadeldekompression, Minithorakotomie)
• offner Pneumothorax Loch luftdicht abdichten (kommerzieller Verband, Elektrodenpackung, Tüte) fixiert an 3 Seiten mit Öffnung nach unten
• instabiler thorax mit lungenkontusion stellen sich verzögert im Rö dar paradoxe Atmung: O2-Gabe, Analgesie, intubation, zurückhaltende Volumentherapie (Lungenödem)
• Rippenverletzungen 1.-3. Rippe: hohe Gewalteinwirkung, hohe Letalität 4.-9. Rippe: Lungenkontusionen, Pneumothorax 10.-12. Rippe: abdominelle Verletzungen
• massiver Hämatothorax Gefäßverletzung Blutverlust > 1500ml Schock, einseitig fehlendes Atemgeräusch gedämpfter Klopfschall -> Thoraxdrainage, sofortiger Transport zu traumazentrum, Schockbehandlung, Blutgabe, operative Intervention
• Perikardtamponade Auswahl des KH wichtig Fremdkörper in situ belassen niedr. RR gestaute Halsvenen bei bds. Atemgeräusch leise Herztöne Niedervoltage im EKG elektromech. Entkopplung Sono
• lebensbedrohliche Verletzungen des Thorax verletzungen des tracheobronchialbaums einfacher pneumothorax lungenkontusionen hämatothorax aortenruptur zwerchfellruptur herzkontusionen ösophagusruptur
• Aortenruptur pulslose leisten bei vorhandenen Radialis- u. Carotispuls re plötzliche Delzerationen wird nur bei gedeckter Ruptur überlebt Verdacht im Rö bei verbreiterten Mediastinum CT Erstmaßnahme: induzierte Hypotension, Stent-Einlage

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