Klinische lessen (Subject) / Tentamen (Lesson)

This lesson was created by AnnaGerhardt.

Learn lesson

back  |  next 5 / 9

• Schoolprogramma’s autisme - Vaak gelimiteerd (tijd, geld, getraind personeel)- Integratie in de ‘normale klas’ is voor kinderen met ASD niet zo voordelig als voor kinderen met IDD
• Lange termijn behandeling - Ook behoefte van familie moet worden aangepakt; informatie en ondersteuning- Residentiële opties, vocationele trainingen→ Generalisatie beperkt→ Veel interventies niet onderzocht..Kwakzalverij?- Sonrise= Intensieve, situatie teaching, met de nadruk op de attitude van ouders: ‘child will come out of his/herautism, given enough love and understanding byparents’- Use of animals> Horse riding, dolphins, dogs..
• Stemmingsstoornissen en suïcide Normale vs. pathologisch gestoorde stemming:- Intensiteit, duur en frequentie van de verschijnselen- Ernst & alomtegenwoordigheid van deverschijnselen (fysiek, gedrag, gedachten, gevoel)- Aantasting kwaliteit van leven- Disfunctioneren van de patiënt
• Symptomen van depressie - Extreem depressief humeur te allen tijden- Anhedonia = verlies van interesse in alles- Veranderingen in slaap, eetlust en activiteitsniveau- Psychomotorische retardatie: langzaam lopen, praten, bewegen etc.Psychomotorische agitatie: niet stil kunnen zitten en doelloos rondlopen etc.- Gedachtethema’s als waardeloosheid, schuld, hopeloosheid en dood, moeite met concentratie en beslissingen nemen- In extreme gevallen kunnen depressieven ook last krijgen van hallucinaties (die vaak negatief zijn)
• Diagnose van depressieve stoornissen Major depressive disorder: meer dan twee weken ernstige depressieve symptomen→ Diagnose: zie tabel 7.1, blz. 178→ Een depressieve episode die niet meer terugkomt krijgt de diagnose major depressive disorder, single episode;terugkerende episodes met twee maanden ertussen krijgen de diagnose recurrent episode→ Daarnaast moet de depressie niet het gevolg zijn van een ernstige gebeurtenis of trauma o.i.d. (rouwen na een dood is bijv.heel logisch)→ Syndroom van complicated grief komt voor bij 10-15% van mensen die een dierbare hebben verloren
• DSM-5 criteria Een periode van minstens twee weken waarin vijf (of meer) symptomen aanwezig zijn.- Minstens een van de symptomen is ofwel (1) een sombere stemming, ofwel (2) verlies van interesse of plezier.- De symptomen wijken af van het eerdere functioneren.A Vijf of meer:1. Sombere stemming2. Vermindering van interesse en/of plezier3. Gewichtsverandering of veranderde eetlust4. Insomnia of hypersomnia5. Psychomotorische agitatie of vertraging6. Vermoeidheid of verlies van energie7. Waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens8. Verminderd vermogen tot nadenken/concentreren, besluiteloosheid9. Gedachten aan dood/suïcideB Symptomen veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functionerenC Episode kan niet worden toegeschreven aan effecten van een middel of aan een somatische aandoening
• Persistent depressive disorder (eerst dysthymie/chronisch major depressive disorder): chronische depressie (meer dan 2 jaarbij volwassenen, bij kinderen/adolescenten is dit 1 jaar)Diagnose:→ Twee of meer van de volgende symptomen = slechte eetlust, veel/weinig slapen, weinig energie, weinig zelfvertrouwen,slechte concentratie, hopeloosheid→ In de periode van 2 (of 1) jaar, geen langere periode dan 2 maanden zonder deze symptomen- Hoger risico voor comorbide stoornissen als angst en middelenmisbruik
• Subtypen van depressie • Met angstige spanning• Met gemengde kenmerken• Met melancholische (vitale) kenmerken• Met atypische kenmerken• Met psychotische kenmerken (stemmingscongruent of stemmingsincongruent)• Met katatonie• Met begin peri partum• Met seizoensgebonden patroon
• Premenstruele dysphoric disorder: meer distress voor de menstruatie, waarbij symptomen vaak een mix zijn van depressie,angst en spanning, frustratie en woede, waarbij er moodswings optreden; dit gaat vaak samen met opgeblazen gevoel,pijnlijke borsten en gewrichtspijnen
• Comorbiditeit bij depressie - 70%!- Frequente comorbide stoornissen:• Stoornissen in gebruik v/e middel• Paniekstoornis• Obsessief-compulsieve stoornis• Anorexia nervosa• Boulimia nervosa• Borderline persoonlijkheidsstoornis
• Advertisement
• Prevalentie en koers van depressieve stoornissen Jaarprevalentie :• Nederland: 5,8% (NEMESIS)• VS: 10,3% (NCS)• Europa: 6,9% (DEPRES)Life-time prevalentie VS: 16 %• Jaarprevalentie is het hoogst bij 18- tot 29-jarigen• Vrouwen: 70% more likely (life-time)• Most disabling disorder worldwide measured in years lived with disability.- 16% in VS heeft een episode van major depressie ergens in hun leven- 18-29 jaar oud heeft grootste kans op major depressive disorder, dit neemt af tot 65 jaar, maar neemt weer toe na 85 jaarVerklaringen lage prevalentie ouderen:→ Moeilijk te diagnosticeren; minder bereid tot hulp ontvangen, context van een medische aandoening en moeilijk teonderscheiden van cognitieve aandoening→ Mensen met depressie sterven jonger óf mensen krijgen meer copingskills naarmate ze ouder worden (derde verklaring:veranderende kwetsbaarheid voor depressie)→ Kinderen en adolescenten hebben een prevalentie van 24% voor het krijgen van een episode voor 20e levensjaar; kinderennemen vaker toe in gewicht i.p.v. af→ Vrouwen meer kans
• Meetinstrumenten - SCID-5-CV- Beck Depression Inventory (BDI-II-NL)- Inventory of Depression Symptomatology (self-report)- Hamilton Depression Rating Scale
• Genetische factoren depressie - Erfelijkheid is hoog bij eerstegraads lijn in families: 2 tot 3x meer kans (en dan vooral bij depressie die vroeg ontwikkelt)- Meerdere genetische afwijkingen leiden tot depressie, waarbij serotonine-transporters een belangrijke rol spelen (incombinatie met een negatieve levensgebeurtenis geeft dit verhoogde kans op depressie)
• Omgevingsfactoren depressie Bijv.: overlijden, ontslag, life events
• Persoonlijkheidsfactoren depressie Bijv.: neuroticisme
• Lichamelijke factoren depressie Hersentumor, schildklieraandoening, infectieziekten
• Neurotransmitters depressie - Monoaminen als: norepinefrine, serotonine en dopamine- Limbisch systeem bevat deze neurotransmitters- Figuur 7.1, blz. 186 bekijken → afgifte proces is abnormaal in depressie
• Structurele en functionele breinabnormaliteiten depressie - Abnormaliteiten in prefrontale cortex, anterior cingulate, hippocampus en amygdala- Figuur 7.2, blz. 187 bekijken- Prefrontale cortex speelt een rol in aandacht, werkgeheugen, plannen en probleem oplossen- Anterior cingulate speelt rol in regulatie van stress; abnormaliteiten leiden tot aandachts- en concentratieproblemen, coping,plannen van toepasselijke responsen- Hippocampus is voor het geheugen en angst-gerelateerd leren → in depressie leidt abnormaliteiten hierin tot chronischearousal tot stress (hoge levels van cortisol)- Amygdala is belangrijk voor emotionele regulatie; stemmingsstoornissen hebben vergrote amygdala wat kan leiden totaversieve emoties→ Behandeling met EEG of medicatie die deze gebieden treffen zijn effectief
• Neuroendocriene factoren depressie - Drie componenten hormonale systeem: hypothalamus, hypofyse en adrenale cortex (= hypothalamische-hypofyseadrenaleaxis of HPA axis) zie figuur 7.3, blz. 188→ In depressieve personen is de HPA axis meer geactiveerd wat een effect heeft op monoamine receptoren→ Geeft ook verklaring waarom chronische stress (veel cortisol → kleine stressor → HPA axis reageert sterk en keert nietterug naar normale staat → monoaminen veranderen → depressie)→ Hormonale factoren in depressie geeft ook verklaring voor gendergevoeligheid (vrouwen vaker depressie) = oestrogeen enprogesteron hebben effect op serotonine en norepinefrine
• Behavioristisch depressie - Stress leidt tot depressie doordat het de positieve reinforcers in iemands leven verminderd (negatieve spiraal → gebeurtvaak bij mensen met slechte sociale vaardigheden) en er te veel negatieve stimuli aanwezig zijn.- Chronische stressoren, negatieve levensgebeurtenissen en oncontroleerbare gebeurtenissen- Aangeleerde hulpeloosheid: een niet controleerbare negatieve gebeurtenis heeft de grootste kans om tot een depressie teleiden (ik kan nergens iets aan veranderen etc.)
• negatieve cognitieve triade depressie negatieve kijk op jezelf, de wereld en de toekomst (die in stand gehouden worden doordenkfouten) → deze theorie leidde tot de succesvolle CGT
• Reformulated aangeleerde hulpeloosheid theorie: cognitieve factoren beïnvloeden of een persoon hulpeloos/depressiefwordt na een negatieve gebeurtenis → deze theorie stelt dat dit ligt aan de causale attributies die mensen maken (intern ofextern); interne (ik faalde), stabiele (ik faal altijd) en globale (ik faal overal in) attributies zijn veroorzakers van depressievesymptomen
• Hopeloze depressie simistische attributies over belangrijke gebeurtenissen leiden tot deze vorm van depressie- Ruminatie respons theorie: proces van denken (i.p.v. content); ruminatie over symptomen i.p.v. problemen aanpakken →meer kans op depressie- Depressieve mensen hebben bias voor negatieve emoties etc. (herkennen meer verdrietige gezichten, onthouden negatievewoorden meer); ook bijv. in het geheugen (denken: mensen zijn gemeen, i.p.v.: Janine was gemeen tegen mij vrijdag), dit kaneen coping manier zijn voor een trauma
• Interpersoonlijk depressie - Relaties tussen mensen met depressie en naasten- Deze relaties worden bemoeilijkt door depressie en dit triggert de depressie meer, ook kan het het ontstaan van eendepressie voorspellenBijv. door: rejection sensitivity = extreme bevestiging nodig van anderen en gevoelig voor afwijzing (wat storend kan zijnvoor omgeving)- Rolverandering, rouw, faseverandering
• Sociocultureel depressie → Cohort effecten: historische veranderingen maken recentere generaties kwetsbaarder voor depressie (kan komen door desnel veranderende sociale waarden en de disintegratie van de familie, of door de hoge verwachtingen die jongeren tegenwoordig hebben/aan moeten voldoen)→ Gender verschillen: vrouwen hebben meer kans, doordat mannen vaker naar de alcohol grijpen en vrouwen meerrumineren (wellicht door sociale normen), vrouwen zijn meer interpersonaal ingesteld (kan steun geven maar ook gevoeligvoor conflicten in deze relaties) en baseren hun zelfvertrouwen op deze relaties, vrouwen hebben minder status/macht en zijngevoeliger voor seksuele mishandeling in jeugd, daarnaast ook biologische verschillen (genetica)→ Etniciteit/ras verschillen: armoede, werkeloosheid en discriminatie onder etnische groepen
• Symptomen van manie - Verlichte stemming, maar gaat vaak samen met irritatie en agitatie- Meer impulsief gedrag (zoals seksuele indiscretie of heel veel geld uitgeven)
• Bipolair I stoornis: manische episodes afgewisseld met depressieve/hypomanische episodes (kunnen variëren in zwaarte):depressieve episode is hiervoor géén vereiste!
• Bipolair II stoornis: extreme episodes van depressie en mildere episodes van manie (ook wel hypomanie genoemd, metdezelfde symptomen): deze stoornis wordt dus gekenmerkt door vóóral depressieve episoden!
• DSM-5 criteria voor manische episode A • Duidelijk herkenbare periode met een abnormaal en persisterend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming• Abnormaal en persisterend verhoogde doelgerichte activiteit of energie• Gedurende minstens 1 week, het grootste deel van de dag, bijna elke dag aanwezig.B Tijdens deze periode zijn drie (of meer) van de volgende symptomen (vier indien de stemming alleen prikkelbaaris) aanwezig:1. Opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grandiositeit2. Verminderde slaapbehoefte3. Spraakzamer dan gebruikelijk of spreekdrang4. Gedachtevlucht of gejaagde gedachten5. Verhoogde afleidbaarheid6. Toename van doelgerichte activiteit of psychomotorische agitatie7. Zich excessief bezighouden met activiteiten waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgenC Duidelijke beperkingen in functioneren of opname is noodzakelijk, of sprake van psychotische kenmerkenD Niet veroorzaakt door middel of somatische aandoening
• DSM-5 criteria voor hypomanische episode Manie:- Minstens 1 week- Duidelijke beperkingen in functioneren of opname is noodzakelijk, of er is sprake van psychotische kenmerken.Hypomanie:- Minstens 4 dagen- De episode is niet ernstig genoeg om duidelijke beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren te veroorzaken ofopname in een ziekenhuis noodzakelijk te maken.Psychotische kenmerken = manische episode.
• Advertisement
• Cyclothyme stoornis: mildere maar chronische vorm van bipolaire stoornis, waarin afwisseling tussen hypomanie endepressieve symptomen plaatsvindt voor meer dan 2 jaar [1 jaar bij kinderen] (symptomen zijn niet ernstig genoeg voor eenandere diagnose)> Er is nooit voldaan aan de criteria voor een depressieve, manische of hypomanische episode.
• ypen van bipolaire stoornis • Met angstige spanning• Met gemengde kenmerken• Met melancholische kenmerken• Met atypische kenmerken• Met psychotische kenmerken (stemmingscongruent of stemmingsincongruent)• Met katatonie• Met begin peri partum• Met seizoenspatroon• Met rapid cycling→ Snel afwisselende episodes kan leiden tot de diagnose van rapid cycling bipolar I
• Specificeren bij diagnose bipolar Unipolair:• Bij huidige episode: ernst (licht/matig/ernstig) • Bij geen huidige episode: gedeeltelijk of volledig in remissie.Bipolair:• Bij geen huidige episode: gedeeltelijk of volledig in remissie.+ Benoem de actuele of meest recente episode→ Diagnose van kinderen is vaak moeilijk (manische episode niet een teken van ADHD of gewooneen ontwikkelingsfase etc.)- DSM-5: disruptive mood dysregulation disorder = voor kinderen van 6 of ouder, waardoorkinderen met woedeaanvallen en kinderen met bipolaire stoornis makkelijker kunnen wordenonderscheiden (diagnose: intense en abnormale woedeaanvallen voor zeker 12 maanden en 3 keerper week, in twee of meer verschillende contexten)
• Prevalentie en koers van bipolaire stoornis Wereldwijde jaarprevalentie:- Bipolaire-I-stoornis: 0,6%- Bipolaire-II-stoornis: 0,4%Nederland:- Lifetime prevalentie: 1,9% (m: 1,6% | v: 2,2%)- Jaarprevalentie: 1,1%- Komt veel minder vaak voor dan depressieve stoornissen- Mannen en vrouwen (van alle culturen/achtergronden) evenveel kans op het ontwikkelen hiervan→ Biologische factoren verantwoordelijk- Vaak comorbiditeit van angstsymptomen en middelenmisbruik
• Creativiteit en stemmingsstoornissen - Bepaalde symptomen van manie en de melancholie van depressie kunnen zich uiten in artistieke uitingen (kunst, muziek,etc.)- Schrijvers, kunstenaars en componisten hebben dan ook een hogere prevalentie- Het blijft vaker een ondraaglijke stoornis die veel onvermogen met zich meebrengt..
• Genetisch bipolar - Eerstegraads familie heeft 5 tot 10 keer meer kans op krijgen van bipolaire stoornis (als dit in de familie voorkomt) →sterke genetische component- Monozygote tweeling: 45 tot 75 x meer kans!- Nog niet duidelijk welke genetica hierbij betrokken is
• Structurele en functionele breinabnormaliteiten - Abnormaliteiten in amygdala en prefrontale cortex, maar NIET met de hippocampus!- Striatum abnormaal geactiveerd bij bipolariteit → overgevoeligheid voor belonende cues in omgeving- Jeugd met bipolaire stoornis heeft afwijkingen in de witte stof (vooral prefrontaal), waardoor frontale regionenmoeilijkheden hebben met communiceren onderling (bijv. met amygdala) wat resulteert in ongeorganiseerde emoties
• Structurele en functionele breinabnormaliteiten bipolar - Abnormaliteiten in amygdala en prefrontale cortex, maar NIET met de hippocampus!- Striatum abnormaal geactiveerd bij bipolariteit → overgevoeligheid voor belonende cues in omgeving- Jeugd met bipolaire stoornis heeft afwijkingen in de witte stof (vooral prefrontaal), waardoor frontale regionenmoeilijkheden hebben met communiceren onderling (bijv. met amygdala) wat resulteert in ongeorganiseerde emoties
• Neurotransmitters bipolar - Monoaminen en vooral ontregeling van dopamine circuits (beloning) → extreme beloning zoeken in manische episode entotaal geen beloning zoeken in depressieve episode
• Psychologische contributies bipolar - Sensitiviteit voor beloning is hoger bij mensen met bipolaire stoornis (en geeft meer kans op terugval in manische episodes)- Sensitiviteit voor straf leidt tot terugval in depressieve episodes- Factor van stress is ook belangrijk: stressvolle ervaringen in een niet-ondersteunende omgeving kan leiden tot nieuweepisodes van bipolaire stoornis (kunnen ook positieve ervaringen zijn)- Doelgerichte handelingen (bijv. het maken van een examen) kunnen ook episodes aanwakkeren- Veranderingen in lichaamsritme en gewoontes (routines) kunnen ook episodes triggeren
• Terugval bij depressie •Na 1 depressie: 50%• Na 2 depressies: 70%• Na 3 depressies: 90% De zeven R’s• Response Verbetering• Remissie Herstel• Recovery Genezing• Relapse Terugval• Recurrence Recidief• Resistance Therapieresistentie• Refractoriness Therapieresistentie +++
• Medicatie stemmingsstornissen - Effect op intracellulaire processen in het neurotransmitter systeem en op genen die de neurotransmissie reguleren, hetlimbisch systeem en de stressrespons (i.p.v. effect op de neurotransmitters zélf; zoals lang gedacht..)- Medicatie werkt ongeveer in de helft van de gevallen en dan vooral bij zware depressies→ SSRI’s: niet perse effectiever dan alternatieven, maar hebben minder bijwerkingen en zijn veiliger wanneer ze wordenover gedoseerd; daarnaast behandelen ze ook bijkomende stoornissen met depressie (slapen, eten, angst etc.). Ze kunnenechter wel bijwerkingen hebben als nervositeit, bipolaire mensen kunnen dan ook manische episodes krijgen bij het slikkenvan SSRI’s en depressieven kunnen suïcidale gedachten krijgen (vooral kinderen en adolescenten)→ SNRI’s (selectieve serotonine-norepinefrine reuptake inhibitors): twee neurotransmitters beïnvloeden waardoorterugval in depressie minder is dan bij SSRI’s, maar hebben ook een breder spectrum qua bijwerkingen→ Bupropion: een norepinefrine-dopamine reuptake inhibitor, wat helpt bij psychomotorische retardatie, hypersomnia,cognitieve vertraging, concentratieproblemen en cravings (bijv. sigaretten, en heeft ook niet de bijwerking van eenverminderde sekslust, wat de SSRI’s wel hebben)→ Tricyclische antidepressiva: weinig gebruikt door vele bijwerkingen (acetylcholine, bloeddruk daling, hartritmestoornissen, fataal bij overdosis)→ Monoamine-oxidase remmers (MAO’s): weinig gebruikt door gevaarlijke bijwerkingen (combinatie van MAO’s enbepaalde voedingsmiddelen kan fataal zijn)
• Humeurstabilisatoren → Lithium: voorkomt terugval door effect op intracellulaire processen en is effectief bij voorkomen van suïcide, maar heeftook nadelen (kleine overdosis is al gevaarlijk en bijwerkingen kunnen levensgevaarlijk zijn, daarnaast bouwen veel mensenresistentie op en helpt het maar in 33% van de gevallen bij de symptomen)→ Anticonsulvante en atypische antipsychotica: medicatie die helpt bij toevallen en epilepsie blijkt ook te helpen bijstabiliseren van humeur (valproate en carbamazepine, waarvan valproate minder bijwerkingen heeft en meer wordt gebruikt);wel ook weer veel bijwerkingen
• Electroconvulsie therapie ECT: breintoeval wordt getriggerd door elektrische golven, waarbij het bepaalde breinregio’s uitschakelt en zo depressievesymptomen verminderd → vaak alleen in rechterhersenhelft, om geheugenverlies en leervermogen te sparen; is alleen welminder effectief dan bilaterale stimulatie
• - Repititieve transcraniale magnetische stimulatie (rTMS): patiënt blootstellen aan magnetische golven die breinstructuurbeïnvloeden (in depressie is de focus de linker prefrontale cortex) → weinig bijwerkingen
• - Vagus nerve stimulatie (VNS): vagus nerve geeft informatie door aan hoofd, nek, keel en buik naar delen van het brein(hypothalamus/amygdala); deze nerve wordt gestimuleerd door een soort pacemaker
• Diepe breinstimulatie: electroden in brein
• Lichttherapie SAD (seasonal affective disorder) is seizoensgebonden depressie (in de winter), wat doet denken dat daglicht een factorspeelt → lichttherapie kan de symptomen significant doen verbeteren; circadiaanse ritmes worden gereset en het hormoonmelatonine wordt verminderd
• Behandelingen stemmingstoornissen beste • Depressie: anti-depressiva, lithium, MAO-remmers, lichttherapie, ECT (deep brain stimulation & rTMS) • Acute manie: stemmingsstabilisatoren, antipsychotica, benzo’s• Acute bipolaire depressie: stemmingsstabilisatoren, antidepressiva, mao-remmers• Manie: stemmingsstabilisatoren
• Gedragstherapie bij stemmingstoornis Gedragstherapie- Positieve reinforcers verhogen, negatieve verlagen- Kortdurend (vaak 12 weken o.i.d.)1. Connectie omstandigheden en symptomen analyseren2. Aspecten in omgeving veranderen die symptomen beïnvloeden

back  |  next 5 / 9