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Nephrologie (Subject) / Nephro-, Urolithiasis (Lesson)
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- Physiologische Engen 1. Pyelourethraler Übergang 2. Gefässkreuzung iliakal 3. Blaseneingang
- Röntgenverhalten Schattengebend:- Kalziumoxalat- Kalziumphosphat Schwach schattengebend:- Magnesiumammoniumsulfat (Struvit)- Zystin Nicht schattengebend:- Harnsäure- Urate- Xanthin- "Drug stones" (Virostatika)
- Symptomatik Typischer Schmerz = Kolik- Plötzlich- Krampfartig- Anfallsweise- Wehenartig Flankenschmerz --> NiereMittel-/Unterbauchschmerz --> HarnleiterGenitalschmerz --> prävesikal Fakultativ: Fieber, Nausea, Klopfdolenz, AZ-Verschlechterung (Sepsis!)
- Differenzialdiagnose - Cholezystolithiasis- Cholezystitis- Ulkus ventriculi et duodeni- Pankreatitis- Hinterwandinfarkt- Appendizitis- Adnexitis- Tubargravidität- Divertikulitis
- Bildgebende Verfahren Strategie: CT nativ oder Sonografie + Abdomenleerlauf (zB wenn kein Zugriff) Ultraschall: präliminäre Diagnostik, Darstellung von Hydronephrose, Konkremente, Verlaufskontrollen- Twinkling-sign CT Nativ: Methode der Wahl: Steine, Verkalkungen--> Auch bei Allergien und Niereninsuffizienz möglich MRI nicht geeignet, da Steine nicht dargestellt werden Abdomenleerbild: Entdeckt röntgendichte Steine (Kalzium-, Struvit, Cystin-Steine); fehlende Detektion von Uratkristallen oder kleinen Steinen; keine Information über Obstruktion der ableitenden Harnwege IV-Urografie: Gibt Auskunft über Grad der Obstruktion von Ureter und Nierenbeckenkelchsystem
- Therapie Akuttherapie1. Intravenös Spasmoanalgetikum (Metamizol)2. Nichtsteroidales Antiphlogistikum (Diclofenac)falls Schmerzen nicht zu beherrschen,3. Opiate (Pethidin)Cave: Butylscopolamin sollte nicht verabreicht werden Therapieschema zum Spontansteinabgang- Diclofenac plus- Alpha-1-Rezeptorblocker (Tamsulosin)
- Konservative Therapie Indikation: Bei Uretersteinen ≤5 mm kann bei komplikationslosem Verlauf unter konservativen Massnahmen ein spontaner Abgang abgewartet werden Schmerztherapie (zB Diclofenac)- Supportive medikamentöse Therapie für Spontanabgang (Medical Expulsive Therapy, MET): Alpha-1-Blocker (z.B. Tamsulosin)- Erhöhung der Trinkmenge - Körperliche Bewegung - Aushändigung von Sieben zur Filterung des Urins beim Wasserlassen für die Asservierung und Analyse abgegangener Konkremente Kontraindikation:- Harnstauungssituation mit begleitendem Harnwegsinfekt- Funktionsverminderung - Steingrösse >7-8mm
- Extrakorporale Stosswellenlithotripsie (ESWL) - Nebenwirkungen - Schmerzen - Petechiale Hautblutungen - Nierentrauma (intra- und perirenale Hämatome) - Leber- und Milzhämatom - Herzrhythmusstörungen
- Extrakorporale Stosswellenlithotripsie (ESWL) - Indikation Unbestritten:- Nierensteine jeder Art bis 2 cm- Harnleitersteine im oberen Drittel Möglich:- Harnleitersteine (mittleres und unteres Drittel)- Blasensteine- Urethrasteine Absolute Kontraindikationen:- unbehandelte Gerinnungsstörungen- Schwangerschaft- Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmer Relative und technische Kontraindikationen:- unbehandelte Harnwegsinfekte- Obstruktion distal des Steines- Extreme Adipositas- sehr kleine Kinder- Nieren und Skelettanomalien
- Ureteroskopie - Indikation Indikation:- Distaler Harnleiterstein- Persistierende Steinstrasse nach ESWL- Nieren(unterpolkelch)steine Kontraindikation:- Unbehandelte Gerinnungsstörung- Unbehandelter Harnwegsinfekt- Schwangerschaft (relativ)
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- Perkutane Nephrolitholapraxie Indikation:- Grosse Nierensteine (>2,5 cm)- Nierensteine im Unterpolkelchsystem >1 cm- Nierensteine und gleichzeitige pyelourethrale Stenose- Morbide Adipositas Kontraindikation:- Unbehandelte Gerinnungsstörungen- Unbehandelte Harnwegsinfektion- Schwangerschaft- Hochrisikopatienten
- Epidemiologie - Alter: meist zwischen dem 30-60 Lebensjahr - "Lifetime risk": 12% (♂), 6% (♀) - 10-Jahres-Rezidivrate: 45% Risikofaktoren:- Mann- Kaukasier- Familiäre Häufung- Höheres Alter- Bluthochdruck- Übergewicht- Tierische Eiweisse, Salzzufuhr- Hitze/Schwitzen
- Urinsteine - Therapiemöglichkeiten - Flüssigkeitszufuhr- Diätmodifikation (↓ tierischer Eiweiss, ↑ vegetarische Lebensmittel)- Lifestyle- Präparate zur Verbesserung der Löslichkeit von calciumhaltigen Salzen: Kalium-Citrat, Magnesium- Präparate zur Verminderung der Calcium-Exkretion: Thiazid-Diuretika
- Prozess der Steinbildung Promotoren:- Saurer Urin: Calcium-Oxalat-Steine, Harnsäure-Steine- Basischer Urin: Calcium-Phosphat-Steine, Infekt-Steine- Kochsalz (Na+): Erhöht die Calcium-Exkretion Inhibitoren:- pH- Magnesium, Citrat- Tamm-Horsfall-Protein (tubuläres Eiweiss)
- Calcium-Oxalat-Steine Envelope Pathogenese:- Vermehrte Calcium und/oder Oxalat-Exkretion- Tiefes Urin-pH (↓ Löslichkeit) Ursachen:- Primäre Hyperoxalurie- Hyperresorption von Oxalat infolge entzündlicher Darmerkrankungen (verminderte CaOx Komplexierung im Darm)- Zu hohe Oxalatzufuhr (dietätisch): Eistee, Rhabarber, Spinat, Spargeln..- Zu hohe Säurezufuhr: Tierisches Eiweiss (Fleisch)- Primärer Hyperparathyreoidismus (--> Hyperkalziurie) Therapie: Keine Calciumeinschränkung, aber Vermeidung exzessiver Zufuhr (Ziel: 1,2-1,5 g/Tag)
- Calcium-Phosphat-Steine Sternförmig Pathogenese:- Vermehrte Calcium und/oder Phosphat-Exkretion- Hohes Urin-pH >7.0 Ursachen:- Urin-Azidifizierungs-Störung im Rahmen einer renal tubulären Azidose (distale RTA Typ I)--> Patient kann Urin-pH nicht <5.5 reduzieren--> ↓ Löslichkeit von CaPho - Hyperparathyreoidismus- Dietätisch: exzessive Zufuhr von Milchprodukten (Calcium) und tierischem Eiweiss (Phosphat)
- Harnsäure-Steine Rhomboid oder Rosetten Pathogenese:- Hyperurikosurie (Harnsäure im Blut nicht obligat erhöht)- Niedriges Urin-pH Ursachen:- Dietätisch: zu hohe Zufuhr von tierischem Eiweiss (=Säure) und Harnsäure-reichen Lebensmittel (Innereien und kernreiche Gewebe)- Metabolisches Syndrom? Adipositas, Hypertonie, Insulinresistenz (↑ bei DM) - radiolucent
- Zystin-Steine Hexagonal Inzidenz: selten (<2%); hohe Rezidivrate Pathogenese:- Zystinurie: Autosomal-rezessiv vererbte Störung mit Transportdefekt von Zystin im proximalen Tubulus- Niedriges pH Therapie:- Trink- und Urinmenge erhöhen- Natriumzufuhr erniedrigen- Reduktion der Methionin-Zufuhr (Fleisch, Fisch): Methionin wird zu Zystin verstoffwechselt- Urin alkalinisieren- ESWL oft nicht erfolgreich
- Struvit-Steine "coffin lid-shaped" Struvit = Ammonium-Magnesium-Phosphat ("Triple-Phosphat") Pathogenese:- Harnwegsinfekte v.a. mit Urease-spaltenden Bakterien (zB Proteus)--> alkalischer Urin--> ↓ Löslichkeit --> Komplexierung Therapie:- Antibiotische Behandlung des Harnweginfekts- Evtl. Urin ansäuren
- Harnstauung mit der Nierenkolik - Steine - Abgang von Blutkoagel - Abgang nekrotischer Papillen
- Konservative Steintherapie - Kontraindikationen - Harnwegsinfekt --> drohende Urosepsis! - Funktionsverminderung unter einer Harnstauung - Längere Verweildauer - Steingrösse >7-8mm
- Auxilläre Massnahmen Temporäre Harnableitung durch Einlage einer inneren Harnleiterschiene (Doppel-J) + Antibiotikatherapie Indikation: Obstruktion des Hohlsystems + Infekt (obstruktive Pyelonephritis) --> drohende Urosepsis!
- Extrakorporale Stosswellenlithotripsie (ESWL) - Zertrümmerung von Harnsteinen durch ausserhalb des Körpers erzeugte Stosswellen - Stosswellen dringen ohne Schädigung des Gewebes ein - Verkleinerung des Konkrementes in spontan abgangsfähige Fragmente - Hochdruckimpuls mit rascher Anstiegsflanke - Ausbreitung folgt den Gesetzen der Akustik (Reflexion, Brechung, Beugung) - Stosswelle wird in Flüssigkeit erzeugt, dies ermöglicht eine reflexionsfreie Ankoppelung in den Körper - Stosswellen lassen sich induzieren: Funkenstrecke, Piezoelektrisch, Elektromagnetisch
- Bakterien, die Nierensteine machen können - Ureaplasma urealyticum - Corynebacterium urealyticum