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Nephrologie (Subject) / Tubuläre Erkrankungen (Lesson)
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- Akute interstitielle Nephritis Ätiologie:- Infektassoziiert z.B. Hantavirus, Streptokokken, Tbc...- Medikamente: NSAR, Antibiotika, Diuretika, Omeprazol (T-Zell vermittelte Typ IV Hypersensitivitätsreaktion)- Autoimmun: Sarkoidose, Lupus, Sjögren, TINU, Transplantatabstossung Klinik: - Medikamentöser Genese: Allergische Reaktion in ca. 1/3 der Fälle (grippeähnliche Symptome, Hautexanthem, Eosinophilie), oft mit 1-3 Wochen Latenz- Hantavirus-Infektion: Hohes Fieber, Muskel- und Kopfschmerzen, Flankenschmerzen- Analgetika-Nephropathie: Hämaturie, evtl. mit Koliken durch Papillennekrosen Diagnostik: nur durch Biopsie!- Erhöhung der Nierenretentionsparameter - Tubuläre Proteinurie (meist <2 g/Tag)- Pyurie- Hämaturie → Im Gegensatz zur Glomerulonephritis keine Erythrozytenzylinder und Akanthozyten- Biopsie: mononukleäre Zellen, eosinophile Granulozyten, Ödem, Granulome
- Chronisch interstitielle Nephritis - Medikamentös: Analgetika, Lithium, Cisplatin- Schwermetalle (z.B. Blei)- Infektiös (z.B. chronische Pyelonephritis)- Immunologisch (z.B. SLE, Sarkoidose)- Stoffwechselstörungen (z.B. Uratnephropathie, Nephrokalzinose)- Strahlennephritis- Obstruktiv- Weitere: Amyloidose/multiples Myelom/Sichelzellanämie etc. Klinik:- Langsam progrediente Niereninsuffizienz- Oft leichte tubuläre Proteinurie; Leukozyturie; Mikrohämaturie- Proximal tubuläre Dysfunktion (z.B. Fanconi-Syndrom, renal tubuläre Azidose Typ II)- distale tubuläre Dysfunktion (renal tubuläre Azidose Typ I, IV)- medulläre Dysfunktion (Urinkonzentrationsstörung, Salzverlustsyndrom) Diagnostik:- Interstitielle Fibrose- Tubulusatrophie- Tubulitis- Spezielle Veränderungen je nach Grunderkrankung: Cast-Nephropathie (MM), Gichttrophie, Oxalatkristalle, Phenacetin-Niere (Kapillarosklerose, Papillennekrose)
- Analgetikanephropathie Chronische tubulointerstitielle Nephritis mit renaler Papillennekrose als Folge einer langjährigen exzessiven Einnahme von Analgetikamischpräparaten, Paracetamol oder NSAR. Ätiopathogenese: Hemmung der COX --> verminderte Synthese von Prostaglandin E2 --> chronische Minderdurchblutung --> Papillennekrosen- kumulative Einnahme von >1000g Paracetamol für 2 1/2 Jahre Klinik:- Chronische Schmerzen- grau-bräunliches Hautkolorit (Ablagerungen von Analgetikametaboliten in der Haut)- Anämie (gastrointestinale Blutverluste)- Flankenschmerz beim Abgang nekrotischer Papillen- rezidivierende Harnwegsinfekte mit Dysurie- renale tubuläre Azidose, Salzverlust, Hypertonie Diagnostik: "Phenacetin-Niere"- Kapillarosklerose im Nierenbecken und Papille- Schrumpfniere beidseits- höckerige Oberfläche- Papillennekrosen- Lipofuszinpigment- interstitielle Fibrose und lympho-plasmazelluläre Infiltrate Komplikationen: Niereninsuffizienz, Urothelkarzinome
- Myelomniere (Plasmozytomniere) Tubulointerstitielle Nephropathie aufgrund direkter tubulotoxischer Wirkung von Leichketten und tubulärer Obstruktion durch Tamm-Horsfall-Proteine - neben der AL-Amyloidose die häufigste renale Folgeerkrankung der Leichtkettenproteinämie Pathophysiologie: Die proximal-tubuläre Rückresorptionskapazität ist überschritten, sodass Leichtketten in den Lysosomen akkumulieren und die Tubuluszellen schädigen --> Leichtkettenproteinurie --> Leichtketten verbinden sich mit Tamm-Horsfall-Protein --> Ausfällung von Proteinzylindern --> distal-tubuläre Obstruktion Klinik:- Nierenversagen (bei 40% die Erstmanifestation) Diagnostik:- Serum-/Urinelektrophorese, quantitative Immunglobulinbestimmung- Nierenbiopsie: Differenzierung zwischen Myelomniere und AL-Amyloidose
- Uratnephropathie Nierenerkrankung als Folge einer Hyperurikämie Einteilung:- Akute Uratnephropathie: z.B. als Folge gesteigerten Zellzerfalls in der zytostatischen Tumortherapie (Tumorlysesyndrom)- Nephrolithiasis: Etwa 30% der Gichtpatienten entwickeln eine Nephrolithiasis Klinik:- Symptome des akuten Nierenversagens- Flankenschmerzen bei Kristallansammlung in den Uretheren Diagnostik:- massiv erhöhte Serumharnsäurewerte (>20 mg/dl)- Hyperphosphatämie, Hyperkaliämie, Azidose und Hypokalziämie- erhöhte Nierenretentionswerte Prophylaxe: Allopurinol, Raspuricase
- Renal-tubuläre Azidose Distale RTA (Typ I) - Pathophysiologie: Störung der Sekretion von H+-Ionen im distalen Tubulus (Urin-pH kann nicht unter 6 gesenkt werden)Folgen: Metabolische Azidose, Hyperchlorämie, Hypokalzämie bei Hyperkalzurie - z.B. bei Autoimmunerkrankungen oder multiplem Myelom Proximale RTA (Typ II)- Pathophysiologie: Störung der Rückresorption von Bikarbonat im proximalen TubulusFolgen: Metabolische Azidose, leichte Hypokaliämie, Hyperchlorämie → Ähnlich Typ I, aber milder (keine relevante Kalziumstoffwechselstörung)- z.B. Fanconi-Syndrom, Morbus Wilson, Amyloidose, Sjögren-Syndrom Typ-IV-RTA- Hypoaldosteronismus- Hyperkaliämie
- Barrter-Syndrom Seltene, überwiegend autosomal-rezessive Erbkrankheit mit gestörter Tubulusfunktion (am dicken aufsteigenden Teil der Henle-Schleife), die durch eine hypokaliämische Alkalose, Hypotension und Hyperkalziurie geprägt ist 2 Verlaufsformen- Antenatales Bartter-Syndrom: Polyhydramnion während der Schwangerschaft, postnatale Manifestation- Klassisches Bartter-Syndrom: Manifestation im Kleinkindes- bis Erwachsenenalter Leitsymptome: Polyurie, Hypotonie, Dehydration- Verlangen nach Salz, Erbrechen, Verwirrtheitszustände, Muskelkrämpfe Diagnostik:- Hypokaliämische Alkalose- Sekundärer Hyperaldosteronismus (Renin und Aldosteron↑)- Hyperkalzurie → Nephrokalzinose
- Gitelman-Syndrom Autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, die durch eine hypokaliämische Alkalose, Hypotension und Hypokalziurie (vs. Bartter-Syndrom) geprägt ist und im frühen Erwachsenenalter manifest wird
- Cast-Nephropathie (Myelom-Niere) - Leichtketten sind bei saurem Urin-pH positiv geladen, binden anionisches Tamm-Horsfall Mukoprotein und präzipitieren im distalen Tubulus Begünstigend für die Leichtkettenpräzipitation:- hohe Leichtkettenkonzentration- Volumenmangel- hohe distale Natriumkonzentration- hohe Kalziumkonzentration- hohe Proteinkonzentration- NSADs- Kontrastmittel Klinik:- häufigste Ursache des Nierenversagens bei Patienten mit Plasmozytom- Anämie, Rückenschmerzen, Knochenfrakturen- Niereninsuffizienz- Leichtkettenausscheidung im Urin, keine Albuminurie (Teststreifen kann negativ sein!)- Urinsediment unauffällig Pathologie:- dilatierte Tubuli mit eosinophilen Zylindern im Lumen- Zylinder mit Frakturen, lamelliert- Zelluläre Reaktion mit histiozytären Riesenzellen Therapie: Bortezomib, Thalidomid, Cyclophosphamid, Mephalen, Hämodialyse, Plasmapherese
- Fanconi-Syndrom Angeborene oder erworbene unspezifische Tubulopathie des proximalen Tubulus (Verwechslungsgefahr: Fanconi-Anämie, eine angeborene aplastische Anämie) Ätiologie:- Angeboren: Autosomal-rezessiver Erbgang- Erworben nach Nierenschädigung- Nephrotoxische Substanzen- Stoffwechselerkrankungen, z.B. Zystinose Folgen:- Gestörte Tubulusfunktion: Wasserverlust, gestörte Rückresorption von Aminosäuren, Elektrolyten (Kalium, Phosphat und Bikarbonat) und Glukose--> Proximal tubuläre Azidose, Hypourikämie, Aminazidurie, Hypophosphatämie- Polydipsie, Polyurie, Azidose, Hypokaliämie, Vitamin-D-resistente Rachitis (im Kindesalter, durch den Phosphatverlust)
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- Glomeruläre vs. tubulointerstielles Muster von Nierenerkrankungen Glomerulär:- Proteinurie (v.a. Albumin)- Nephrotisches Syndrom- Mikrohämaturie- Nephritisches Syndrom (akut, chronisch, RPGN) Tubulointerstitiell:- Tubuläre Proteinuire (niedermolekular, meist <1g/T)- evtl. sterile Leukozyturie- evtl. tubuläre Funktionsstörungen --> Fanconi-Syndrom (Glukosurie, Phosphaturie..)--> Renal-tubuläre Azidose--> Konzentrationsdefekt- Niereninsuffizienz
- Kristallnephropathie Uratnephropathie:- Harnsäurekristalle bei Tumorlyse-Syndrom Oxalatnephropathie:- Primäre Hyperoxalurie- Ethylenglykol- Kurzdarmsyndrom/Gastric bypass
- Akute Tubulusnekrose Ursächlich bei ca. 85% der renalen Formen des ANV Ätiologie:Ischämisch- Sepsis, Verbrennung, Schock- Thrombotische Mikroangiopathie- Cholesterinembolie-SyndromToxisch- Kontrastmittel- Medikamente (zB Gentamycin, NSAID)- Myoglobinurie bei Rhabdomyolyse → Crush-Syndrom- Hämoglobinurie bei Hämolyse- Akute Uratnephropathie Diagnostik:- Vergrösserte Niere- Blassrote Rinde- Dunkelrotes Mark- Granulöse, braune Casts - Dilatierte Tubuli, abgeflachtes Epithel, Nekrose einzelner Tubuluszellen, Bürstensaum nicht erhalten- Chromoproteinzylinder bei Hämolyse oder Rhabdomyolyse- Interstitium ödematös
- Amyloidose Extrazelluläre Ablagerungen von abnormen, unlöslichem, fibrillärem Proteinmaterial mit β-Faltblattstruktur AL-Amyloidose (Leichtkette λ)- sekretorisch differenzierte Lymphome- seltener beim multiplem Myelom AA-Amyloidose- chronische Infekte (Tuberkulose, Osteomyelitis)- chronische Entzündung (rheumatoide Arthritis)- familiäres Mittelmeerfieber Lichtmikroskopie: - Eosinophile Ablagerungen in Mesangium und Basalmembran- silber-negative Ablagerungen in Mesangium- Hahnenkamm-ähnliche Ablagerungen in Basalmembran- Kongorot positiv in Glomerulum, Arteriolen, grün im polarisierten LichtElektronenmikroskopie: ungeordnete Fibrillen (8-10 nm)
- Monoclonal Immunoglobulin Deposition Disease (MIDD) Nierenerkrankung verursacht durch Ablagerungen monoklonaler Immunoglobuline- meist LCDD - κ-Leichtketten- Ablagerungen ohne fibrilläre oder mikrotubuläre Substruktur - LCDD - Leichtketten-Nephropathie- HCDD - Schwerketten-Nephropathie- LHCDD Lichtmikroskopie: noduläre Glomerulosklerose (DD: Diabetes mellitus)Immunhistochemie: Positivität für κ in der tubulären und glomerulären Basalmembran, Mesangium
- Mit Papillennekrosen assoziierte Erkrankungen - Analgetikanephropathie - Diabetes mellitus - Sichelzellanämie - Akute Pyelonephritis
- Klinik nach Medikament Betalaktame: oft mit klassischer Trias (Fieber, Hautausschlag, Eosinophilie) Rifampicin: v.a. bei intermittierender Gabe, anti-Rifampicin-Ak, hämolytische Anämie, Tc-Penie Fluorchinolone: meist ohne systemische Zeichen NSAR: meist keine systemischen Zeichen, keine Eosinophilie, Latenz meist mehrere Monate, oft mit nephrotischer Proteinurie PPI: Urinbefund oft mild, lange Latenz Allopurinol: v.a. Patienten mit vorbestehender CKD, meist mit Hautausschlag und oft erhöhte Leberwerte
- Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei AIN - Bei unerklärter akuter Niereninsuffizienz und möglichem Zusammenhang mit Medikation --> Medikament stoppen - Wenn keine deutliche Besserung nach 5-7 Tagen --> Nierenbiopsie - Bei bioptisch bestätigter AIN:--> Medikamente stoppen, wenn nicht bereits erfolgt--> Steroide erwägen