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Endokrinologie (Subject) / Allgemein (Lesson)

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• Abbau und Ausscheidung von Hormonen Katecholamine: MAO und COMT- kurze HWZ Schilddrüsenhormone: Dejodierung in der Leber, über Galle ausgeschieden- lange HWZ Steroidhormone: in lösliche Metaboliten in Leber umgewandelt, über Galle/Urin ausgeschieden- kurze HWZ --> Bestimmung von Katecholaminen und Kortisol am besten 24-h Urin
• Steroidrezeptorfamilie - Glukokortikoide, Mineralkortikoide, Progesteron- und Androgenrezeptor - bilden Komplexe mit HSP im Zytoplasma - Bindung des Hormons bewirkt Dissoziation der HSP - Hormon-Rezeptor-Komplex wird in den Zellkern transportiert und bindet an HRE und DNA
• Thyroidrezeptorfamilie - Schilddrüsenhormone, Östrogenrezeptor, PPAR - Rezeptoren befinden sich im Zellkern und sind bereits an HRE und DNA gebunden - Hormon diffundiert in den Zellkern
• Unterfunktion eines endokrinen Systems Fehlen der endokrinen Drüse (zB Agenesie) Zerstörung der endokrinen Drüse:- Autoimmunerkrankungen (Autoimmunthyroiditis Hashimoto, Morbus Addison)- Blutungen/Infarkte (Nekrose der Hypophyse nach Blutverlust = Sheehan-Syndrom)- Infektionen (zB Thyreoiditis)- Tumoren (zB Kraniopharyngeom) Hormonsynthesestörung:- angeborener Enzymmangel (21-Hydroyxlasemangel beim androgitalen Syndrom)- erworbene Enzymmangel (zB Nierenschäden --> Vitamin-D-resistente Rachitis)- Substratmangel (zB Jodmangel --> Kretinismus) Hormonresistenz:- fehlende oder defekte Hormonrezeptoren (zB fehlende Testosteronrezeptoren bei kompletter Androgenresistenz), defekte GH-Rezeptoren bei Laron-Zwergen
• Überfunktion eines endokrinen Systems Überproduktion von Hormonen:- Tumor (zB Morbus Cushing bei Hypophysenadenom)- Hyperplasie- Hormonproduktion durch maligne Tumoren (zB ektope ACTH-Produktion durch ein Bronchialkarzinom) Autoimmunmechanismen: - stimulierende Hormonrezeptor-Autoantikörper (zB TSH-Rezeptor-Antikörper bei Morbus Basedow) Iatrogene Ursachen:- exogene Hormonzufuhr (zB iatrogenes Cushing-Syndrom)
• Inkretin - Glucagon-like-peptide 1 (GLP-1), aus dem Ileum und Kolon- Gastric-inhibitory peptide (GIP) - Werden nach der Nahrungseinnahme freigesetzt - Stimulieren die Sekretion von Insulin und Somatostatin- Hemmen die Freisetzung von Glukagon - Verzögerung der Magenentleerung - werden durch Dipeptidyl-Peptidase-4 (DDP-4) abgebaut GLP-1-Analoga und DDP-4-Inhibitoren werden in der Diabetestherapie eingesetzt
• Energiegehalt Metabolisierbare Energie (für den Praxisalltag) Kohlenhydrate: 4.0 kcal/g Fette: 9.0 kcal/g Eiweiss: 4.0 kcal/g Alkohol: 7.0 kcal/g
• Orlistat - Hemmt Pankreaslipase- erniedrigt Fettresorption - 120 mg/Mahlzeit - günstiger Effekt auf Serumlipide, Blutdruck, Diabetesentwicklung Nebenwirkungen: Blähungen, abdominale Krämpfe, Diarrhöe
• Adipositas - Therapieoptionen Laparoskopisches Magenband- schnelle Sättigung nach kleinen Mahlzeiten- Gewichtsreduktion weniger gut/dauerhaft im Vergleich zu anderen Verfahren Laparoskopischer Roux-en-Y Magen-Bypass- restriktiv und malabsorptives Verfahren- Verkleinerung Magen: Schnellere Sättigung- Reduzierte Absorption Nährstoffe- Änderung gastrointestinaler Hormone, reduzierter Appetit Laparoskopischer Magenschlauch- primär restriktiv- Verkleinerung Magen: Schnellere Sättigung- Verzögerte Magenentleerung, anhaltendes Sättigungsgefühl- Änderung gastrointestinaler Hormone, reduzierter Appetit
• Adipositaschirurgie - Voraussetzungen 1. BMI >35 kg/m2 2. Eine zweijährige adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos 3. Indikationsstellung nach SMOB 4. Durchführung SMOB-anerkannten Zentrum
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• Magenband - Spätkomplikationen - Obstuktion/Stenose - Fehlfunktion, Infekt des Port - Band-Erosion - Abgleiten des Magenbandes - Dilatation Ösophagus - Nährstoffdefizit
• Magenbypass - Spätkomplikationen - Anastomosenstenose - Anastomosenulkus - Innere Hernie - Cholelithiasis - Nährstoffdefizit - Dumping-Syndrom (Schwitzen, Heisshunger 2h nach dem Essen durch schnelle Passage)
• Magenschlauch - Spätkomplikationen - Stenosen - Magen-Leck - Reflux - Nährstoffdefizit
• Autoimmunkrankheiten Thyreoiditis --> TPO  Gastritis --> H+/K+-ATPase, Intrinsic Fator  Zöliakie --> Transglutaminase M. Basedow --> TSH-Rezeptor Vitiligo --> Tyrosinase Typ 1 Diabetes --> GAD
• Endokrine Hypertonie 1. Nierenparenchymkrankheit 2. Renovaskuläre Hypertonie (am häufigsten)- abdominelles Strömungsgeräusch, diffuse Atherosklerose, akutes Lungenödem 3. Primärer Hyperaldosteronismus- Hypokaliämie und Hypernatriämie 4. Phäochromozytom- Kopfschmerzen + Schwitzen + Tachykardie 5. Hypo-/Hyperthyreose 6. Cushing 7. Schlafapnoe-Syndrom- Schnarchen + Apnoe + Tagesmüdigkeit
• Morbus Addison = Primärer Nebennierenrindeninsuffizienz Ätiologie:- Autoimmunadrenalitis (80-90%) mit Nachweis von 21-Hydroxylase-Antikörper- NNR-Karzinome oder Metastasen- Infektionskrankheiten: Tuberkulose, Waterhouse-Friderichsen-Syndrom Kardinalsymptome:1. Schwäche, rasche Ermüdbarkeit2. Hyperpigmentierung der Haut, besonders an Handlinien und sonnenexponierten Stellen3. Gewichtsverlust und Dehydratation4. niedriger arterieller Blutdruckweiter: Bauchschmerzen, Erbrechen, Diarrhö, Hypoglykämie Diagnostik:- Glukokortikoide, Mineralocortikoide, Androgene vermindert- ACTH ↑↑, Renin ↑↑- Serum Na+ ↓, K+ ↑- ACTH-Test (Synacthen-Test): nach ACTH-Gabe steigt Serumkortisol nicht an Therapie: Glukokortikosteroid, Mineralokortikoid, DHEABei allen Belastungen (Infekte, Operationen u.a.) müssen die Dosen erhöht werden
• Zona glomerulosa (NNR) Hormon: Aldosteron Hauptwirkung: mineralokortikoid; renale Na+ Retention Wichtig bei: Salzmangel/Hypotonie Stimuliert v.a. durch Angiotensin II Abhängig von: Na-Zufuhr, Körperposition Labor bei Mangel: Aldosteron ↓, Kalium ↑, Natrium ↓, ADH ↑ Bei primärer Insuffizienz: aktives Renin ↑
• Zona fasciculata (NNR) Hormon: Cortisol Hauptwirkung: glukokortikoid, Gluconeogenese Wichtig bei: Stress/Trauma Stimuliert v.a. durch ACTH Abhängig von Tageszeit Labor bei Mangel: Cortison ↓, Glucose ↓, Eosinophile ↑ Bei primärer Insuffizienz: ACTH ↑
• Primäre Nebenniereninsuffizienz - Morbus Addison - Autoimmun-Adrenalitis - Status nach bilateraler Adrenalektomie - Beidseitige Nebennierentuberkulose - Vaskuläre Ursachen: NN-Infarkt (Meningokokken-Sepsis), Thrombose (Lupus) - Kongenitale Syndrome: AGS (androgenitales Syndrom)
• Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz - Mangel an Cortison ohne ACTH-Anstieg! (endogenes Defizit oder iatrogen supprimiert!) - Aldosteron ist nicht beeinträchtigt (von Angiotensin II stimuliert!) 1. Chronische Glucocortikoidtherapie (iatrogen)- häufigste Ursache- Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-NNR-Achse 2. Hypophysentumore, Status nach Hypophysenoperation- ACTH-Mangel bei partieller HVL-Insuffizienz oder bei Panhypopituitarismus
• Nebenniereninsuffizienz - Klinik - Gewichtsverlust (Muskel ↓, Fett ↓), Hyperpigmentierung, orthostatische Hypotonie - Psychische Veränderungen: Adynamie, Leistungs- und Libidominderung, Ängstlichkeit, Reizbarkeit, kognitive Störungen, Depression, Psychose - Hyponatriämie, Hyperkaliämie, Hyperkalziämie, Hypoglykämie, Kreatininanstieg, Eosinophilie Chronisch: Cortisol ↓↓, ACTH ↑↑, deutliche Hyperpigmentierung Akut (Krise)- durch Stressereignis (ungenügend gedeckter Mehrbedarf)- durch Blutung/Infarkt (akute NNR-Insuffizienz)
• Synacthen-Test Messung des Serumkortisols vor und nach ACTH-Gabe Primäre NNRI --> niedriger Basalwert, kaum Messbarer Kortisol-Anstieg Sekundäre NNRI --> niedriger Basalwert, abgeschwächter Kortisol-Anstieg
• NNR-Insuffizienz - Therapie Primäre Insuffizienz: Glukokortikoide und Mineralkortikoide substituieren Sekundäre Insuffizienz: Glukokortikoide substituieren Glukokortikoide haben keinen Effekt auf ACTH-Spiegel (kurze HWZ), aber Renin wird normal
• Morbus Cushing ACTH-produzierendes Hypophysenadenom - rotes Vollmondgesicht- vermehrt Fettpolster temporal, nuchal, supraklavikulär, viszeral (Stamm)- metabolisches Syndrom, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie- Striae rubrae, Suffusionen, verletzliche Haut, Hautatrophie, Osteoporose, Wachstumsstillstand, Muskelatrophie, Schwäche, Hypogonadismus- psychische Veränderungen (Reizbarkeit, Angst, Libidoverlust, kognitive Defizite, etc), Psychose Diagnose:- 24-h Urincortisol (mit Kreatinin), ≥ empfohlen- Cortisol um Mitternacht (>3µg/dL)- Morgen-Plasmacortisol (8h nach Einnahme von 1mg Dexamethason p.o.)
• Cushing-Syndrom - Differentialdiagnostik Plasma-ACTH:- Plasma-ACTH ↓ bei adrenalem Cushing-Syndrom- Plasma-ACTH ↑ bei zentralem oder ektopem (paraneoplastischem) Cushing-Syndrom CRH-Test:- CRH-Test bei adrenalem und ektopem Cushing-Syndrom: ACTH ↔ und Kortisol ↔- CRH-Test bei zentralem Cushing-Syndrom ACTH ↑ und Kortisol ↑ Zentrale ACTH-Bestimmung durch selektive Katheterisierung der Vv. jugulares- hypophysärer Morbus Cushing --> ACTH-Konzentrationsgradient und Seitendifferenz Dexamethason-Hemmtest (ACTH-Hemmung ohne Interferenz mit Serum-Kortison)- Kurztest: Nächtliche Gabe von Dexamethason --> keine Supprimierung der Glukokortikoide- Langtest: 2x nächtliche Gabe --> 50% Supprimierung bei zentralem Cushing-Syndrom; keine bei ektopem oder adrenalem Cushing-Syndrom
• Cushing-Syndrom - Einteilung Exogen:Iatrogen: am häufigsten- Eigenproduktion von ACTH und Cortisol supprimiert Endogen:ACTH-abhängige Form- orthotop, hypophysär (Morbus Cushing), 75% der endogenen Cushing-Syndrome- ektop (paraneoplastisch), zB bei Bronchuskarzinom, 10% ACTH-unabhängige Form: Adrenal (15%)- autonom, meist kortisolproduzierende NNR-Tumore
• Hypophysen - Lappen Adenohypophyse (Vorderlappen)- ACTH- FSH/LH- GH- TSH- Prolaktin Neurohypophyse (Hinterlappen)- ADH- Oxytocin
• Akromegalie Ätiologie: Hypophysenvorderlappenadenom mit Überproduktion von GH- GH wirkt auf Leber --> IGF-1, welche die GH-Ausschüttung hemmt- Bei Akromegalie funktioniert der Feedback-Mechanismus nicht in ausreichendem Masse Klinik:- Vergrösserung der Akren (Gesicht, Hände, Füsse), des Schädels, der Organe- Pathologische Glukosetoleranz, Diabetes mellitus- Hypertonie- Sehstörungen (bitemporale Hemianopsie)- Sekundäre Amenorrhö- Kopf- und Gliederschmerzen- Hyperhidrosis- obstruktives Schlafapnoe-Syndrom- Karpaltunnelsyndrom Diagnose: Klinik + IGF-1 erhöht + GH erhöht (und nicht supprimierbar im oGGT) Therapie: transsphenoidale Adenomektomie, Radiatio- Somatostatinanaloga (zB Ocreotid), Dopamin-D2-Agonisten (zB Bromocriptin), GH-Rezeptor-Antagonisten (zB Pegvisomant)
• Prolaktinom Symptome:- Galaktorrhö- Amenorrhö, Anovulation sowie Folgen des Östrogenmangels wie Osteoporose- Hypogonadismus, Libidoverlust, Infertilität Diagnose: Medikamentenanamnese; Labor, Prolaktin-Stimulationstest, MRT- Ausschluss Niereninsuffizienz und Hypothyreose Therapie: Dopamin-D2-Agonisten (zB Bromocriptin, Quinagolin, Cabergolin)- transsphenoidale operative Entfernung
• NFA (non-functioning adnoma) - die häufigsten Hypophysenadenome (≥40%) - machen erst Symptome, wenn sie makro sind (>1 cm), zB Visusbeeinträchtigung, Hypophyseninsuffizienz- Prolaktinome machen schon Symptome, wenn sich micro sind - Symptome meist schleichend über Jahre Untersuchungen:- Endokrinologie: Morgencortisol? fT4? Prolaktin?- bildgebende Verfahren- Ophthalmologie Keine gute Therapie
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• ADH - Sekretionsreiz - Hyperosmolarität - Volumenmangel - Blutdruckabfall - Übelkeit - Glukokortikoidmangel - Stress
• ADH Hypothalamus:- Ncl. supraopticus- Ncl. paraventriculus Zielorgan: - distale Tubuli und Sammelrohre der Niere (über V2-Rezeptoren)- Vasokonstriktion über V1-Rezeptoren
• Diabetes insipidus Ätiologie: Kongenital, autoimmun, Tumoren (z.B. Kraniopharyngeom, Metastasen), TraumaZentrale Form: ADH-MangelPeriphere Form: ADH-Rezeptor-Resistenz Klinik: Typische Trias1. verminderte Fähigkeit zur Harnkonzentierung im distalen Tubulus und in der Sammelrohre (Asthenurie)2. gestörter Einbau von Aquaporinen --> Polyurie3. PolydipsieBei fehlender Nykturie ist eine Diabetes insipidus praktisch ausgeschlossen. Diagnostik:- Osmolalität Blut ↑- Durstversuch: Urinosmolalität bleibt <300 mOsmol/l- ADH-(Desmopressin-)Test zur Unterscheidung zentraler und peripherer Form: Urinosmolalität steigt bei der zentralen Form an, bei der nephrogenen nicht Therapie:Zentrale Form: DesmopressinPeriphere Form: Thiaziddiuretika und NSAR
• Schwartz-Bartter-Syndrom = SIADH, Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion Ätiologie:- paraneoplastische Syndrome (v.a. kleinzelliges Bronchialkarzinom - 80% der Fälle)- inadäquate hypophysäre ADH-Sekretion (pulmonal, Glukokortikoidmangel, neurologisch) - Aquaporine werden in den distalen Tubuli und Sammelrohre eingebaut Klinik: oft asymptomatisch!  Diagnostik:- lang persistierende Hyponatriämie- Hypoosmolalität des Serums (<275 mosm/kg)- hypertoner Urin (>100mosm/kg H2O)- klinische Euvolämie (keine Ödeme!)- oft Hypourikämie Therapie: Flüssigkeitsretention, Vaptane (Vasopressinrezeptor 2-Antagonisten)
• Multiple endokrine Neoplasie (MEN) - Einteilung Typ 1: - verändertes Menin-Gen (Tumorsuppressorgen)- Primärer Hyperparathyreoidismus, 95%- Endokrine Pankreastumore (Insulinom, Gastrinom), 50%- Hypophysenadenom, 30% Typ 2a:- Verändertes RET-Protoonkogen - Medulläres Schilddrüsenkarzinom, 100%- Phäochromozytom, 50%- Nebenschilddrüsenadenom mit HyperparathyreoidismusTyp 2b:- Verändertes RET-Protoonkogen- Medulläres Schilddrüsenkarzinom, 100%- Phäochromozytom, 50%- Multiple Neurinome (gastrointestinal Ganglioneuromatose)- Marfanoider Habitus Familläres medulläres Schilddrüsenkarzinom- keine weiteren Manifestationen
• MEN 1 - Hyperparathyroidismus - endokrine Pankreastumore wie Gastrinom, Insulinom - Hypophysenadenom wie Prolaktinom, Akromegalie, Morbus Cushing 3 P's: "Parathyroid, Pankreas, Pituitary gland"
• MEN 2a - Verändertes RET-Protoonkogen - Medulläres Schilddrüsenkarzinom, 100% - Phäochromozytom, 50% - Nebenschilddrüsenadenom mit Hyperparathyreoidismus
• MEN 2b - Verändertes RET-Protoonkogen - Medulläres Schilddrüsenkarzinom, 100% - Phäochromozytom, 50% - Multiple Neurinome (gastrointestinal Ganglioneuromatose, mukosal)- S 100 Mutation- Gallenblasenhydrops - Marfanoider Habitus
• Von-Hippel-Lindau-Syndrom - Phakomatose  - autosomal-dominanter Erbgang Haut- und ZNS-Manifestationen- Angiome im Bereich der Netzhaut, des Gehirns (v.a. Kleinhirns) und Rückmark - Nierenzellkarzinom - Phäochromozytom (--> VHL Typ 2) - Nieren- und Pankreaszysten
• Neurofibromatose 1 (Morbus Recklinghausen) - Phakomatose (neurokutane Syndrome) - autosomal-dominant - Café-au-lait Flecken- axilläre Hyperpigmentierung (sommersprossenähnlich)- Lisch-Knötchen (Auge)- multiple Neurofibrome- Knochenbeteiligung- positive Familienanamnese- evtl. Phäochromozytome
• Pheochromozytoma - ca. 30% im Rahmen eines familiären Settings (MEN 2, VHL, SDHX, NF1) Klinik:- Hypertonie- Tachykardie- Schweissausbrüche- Kopfschmerzen- Tremor, Blässe, Gewichtsverlust, Übelkeit Diagnostik:- Blutplasma: Bestimmung der Metanephrine und Normetanephrine - CT: inhomogener Tumor- MRI: scharf begrenzt in T2 - Szintigraphie Therapie:- Präoperative Gabe eines unselektiven α-Blockers, Phenoxybenzamin- "no touch"-Technik --> Berührung kann zur Freisetzung von Katecholaminen führen
• Pancreatic endocrine Tumors - MEN 1 - VHL - NF1
• Insulinom - 90% gutartig, meist solitär auftretend- multiple: selten, insb. im Rahmen eines MEN I Klinik:- Spontanhypoglykämien bei Nahrungskarenz- Symptome der Hypoglykämie (Schwitzen, Zittern, Heisshunger, Übelkeit)- Besserung nach Nahrungsaufnahme- ggf. Gewichtszunahme Diagnostik:- stationärer Fastentest (72h): kein Ausbleiben der Insulinsekretion bei abfallenden Blutzuckerwerten- Endosonographie, CT, MRT, Gallium68-DOTATATE-PET-CT
• VIPom Choleratoxin-ähnliche Wirkung (Aktivierung der Adenylyl-Zyklase) - wässrige Diarrhöen- Hypokaliämie- Achlorhydrie--> Dehydratation = WDHA-Syndrom Therapie: Somatostatin-Analoga (Octreotid)
• Glukagonom - Erythema necrolytica migrans - pathologische Glukosetoleranz, Diabetes mellitus - Hypoaminoazidämie (zu viele AS im Blut) - atrophische Glossitis und Stomatitis
• Calciumstoffwechsel Vitamin D:- Ca2+ ↑- Phosphat ↑ Parathormon- Ca2+ ↑- Phosphat ↓ Calcitonin:- Ca2+ ↓- Phosphat ↓
• Vitamin D-Mangel - häufiger bei Nahrungsquellen ↓, Sonnenschutz, dunkle Hautfarbe, Adipositas, Niereninsuffizienz Folgen:- Rachitis/Osteomalazie- Osteoporose- Muskelschwäche- Müdigkeit Analyse: 25 (OH) Vitamin D (Haupt-Speicherform)
• Hypokalziämie - betrifft v.a. Funktionen von Nerven und Muskeln--> Parästhesien, Muskelkrämpfe, Tetanie - Chvostek-Zeichen = Übererregbarkeit des N. facialis- Trousseau-Zeichen = Krampfartige Kontraktion der Beugemuskulatur bei BD-Messung - QT-Zeit ↑, Hypotonie Ursachen:- Hypoparathyreoidismus (Ca2+ ↓, PO4 ↑, normales Mg)- Vitamin D-Mangel (Ca2+ ↓, PO4 ↓, alkalische Phosphatase ↑)- Niereninsuffizienz (Ca2+ ↓, PO4 ↑, 1,25 (OH) ↓, sekundäre Hyperparathyreoidismus)
• Hyperkalziämie - betrifft v.a. Nervensystem und Nieren - Müdigkeit, Gedächtnisverlust, Depression, Lethargie, Bewusstseinsstörungen, Muskelschwäche, Polyurie, Polydipsie, Anorexie, Nausea
• FGF-23 Fibroblast Growth Factor 23 Produktionsort: Knochen/Osteoblasten (Hirn, Herz, Thymus) - wirkt v.a. auf Nieren--> häufigste Ursache für hohe Werte: Niereninsuffizienz - fördert Phosphatausscheidung- hemmt 1α-Hydroxylase, fördert 24-Hydroxylase Bei vermehrter Bildung --> Hypophosphatämie, Störung der Vitamin D Synthese, Störung der MineralisierungBei verminderter Bildung --> Hyperphosphatämie, schwere Verkalkungen

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