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Anästhesie (Subject) / 1.7. Narkosekomplikationen (Lesson)

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• Nennen Sie die Pathophysiologie der Malignen Hyperthermie genetischer Defekt im Ryanodinrezeptor des sarkoplasmatischen Retikulums  nach Zufuhr bestimmter Triggersubstanzen kommt es zu einer Dysregulation der Kalziumhomöostase mit der Folge einer erhöhten myoplastmatischen Kalziumkontentration durch die Erhöhung des Kalziumspiegelns kommt es zu einer Aktivierung des kontraktilen Apparats und Muskelrigidität und exzessiver Stoffwechselsteigerung der Muskulatur
• Welche Menschen sind von MH betroffen? genetisch bedingt, autosomal dominant, unterschiedliche Ausprägung Kinder, Jugendliche, männliches Geschlecht Patienten mit Muskelerkrankungen haben höheres Risiko
• Kennen Sie Triggersubstanzen für eine Maligne Hyperthermie? volatile Anästhetika depolarisierende Muskelrelaxanzien evtl. Stress
• Was sind die Symtpome einer MH? Frühsymptome Tachykardie unterschied. Morphologie (supraventrikuläre und VES) mit HF bis 200/min mit instabilen Blutdruckverhältnissen plötzlicher Ansteig der CO2 Produktion metabolischer Azidose Masseterspasmus nach Succi Gabe gilt als Frühsymtpm und erfordert eine triggerfreie Weiterführung der Narkose Spätsymptome Temperaturanstieg Rhabdomyolyse CK Anstieg Hyperkaliämie Zeichen einer fulminanten MH: paCO2>60 Temperaturanstieg >1°C/15 min Basendefizit > 5mmol/L
• Wie therapieren Sie die MH? Hilfe holen Stop der Zufuhr von Triggersubstanzen, Entfernung Vapor, TIVA, Frischgasfluss hochstellen, AMV 3x-4x Unverzüglich Dantrolen (2,5 mg/kgKG), dann weiterführen über den Tag Blutabnahme BGA, E'lyte, Transaminasen; Laktat Pufferung der Azidose, Rhythmusstörungen behandeln Kreislaufstabilisierung Kaliumspiegel: forcierte Diurese, Glukose-Insulin-Infusion Kühlung des Patienten, invasives Monitoring, Prophlaxe ANV, Intensivstation
• Wie sieht ein Laryngospasmus klinisch aus? Beim spontanatmenden Patienten: Stridor und forcierte und frustrane diaphragmale Atembeweung, die sich auch durch optimale Kopflagerung und Esmarch-Handgriff nicht beheben lässt
• Was kann einen Laryngospasmus auslösen? Intubationsversuche  Extubation im Exzitationsstadium Guedel-Tubus Sekret im Respirationstrakt schmerzhafte Stimuli
• Warum gelten akute pulmonale Infekte als Kontraindikation für einen elektiven Eingriff? erhöhtes Risiko für einen Laryngo- oder Bronchospasmus bei einer Allgemeinanästhesie Grund: sehr empfindliche Schleimhaut, leicht vulnerabel Hypersekretion durch den Infekt ist problematisch COPD: Risiko von postoperativen pulmonalen Komplikationen steigt stark an
• Wie reagieren Sie auf einen Laryngospasmus? Schnelle Therapie nötig da Hypoxämiegefahr  Esmarch-Handgriff, Maskenbeatmung mit 100% Sauerstoff, Vertiefung der Narkose Entfernung des auslösenden Stimulus Sekret absaugen zur Not Muskelrelaxation + Intubation
• Wie stellt sich ein Bronchospasmus beim beatmeten Patienten dar? Giemen verminderte Lungencompliance --> Beatmungsdruck ↑ verminderte Thoraxexkursionen SaO2-Abfall, etCO2-Abfall, paCO2-Anstieg (bei ausgeprägtem Bronchospasmus)
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• Wodurch kann ein Bronchospasmus ausgelöst werden? Patienten mit einer COPD (insb. bei akutem pulmonalen Infekt) starke Raucher allgergische Reaktion ungenügende Narkosetiefe in Verbindung mit Manipulation an den Atemwegen
• Wie therapieren Sie einen Bronchospasmus? andere Ursachen ausschließen (Tubusdislokation, verlegter oder abgeknickter Tubus) Narkosvertiefung, manuelle Beatmung mit bis zu 100% bei keiner Besserung: Betamimentika (als Eskalation Theophyllin, Kortison)
• Was ist das Mendelson-Syndrom? Erstbeschreibung 1946 von New Yorker Gynäkologen (Aspiration bei Sectio): Tachykardie Bronchospasmus Zyanose
• Welche Auswirkung hat eine Aspiration? mechan. Verlegung von Lungenabschnitten chemische Pneumonitis sekundäre Aspirationspneumonie
• Welche Patienten sind aspirationsgefährdet? alle Patienten mit einem vollen Magen (Nüchternheit nicht eingehalten) akutes Abdomen Patienten mit Hirndruck tramatisierte Patienten  Schwangere ab dem 2. Trimenon
• Gibt es medikamentöse prophylaktische Maßnahmen? vor elektiven Eingriffen am Vorabend und Morgen vor der OP: Ranitidin 150 mg p.o. bei dringlichen Eingriffen: ca. 10 Min. vor Narkoseeinleitung 20 mL Natriumcitrat PPIs werden nicht eingesetzt wegen hoher Rate an Non-Respondern
• Was ist der Sellinck Handgriff? Wird auch Krikoiddruck genannt, dabei wird von außen Druck auf den Ringknorpel ausgeübt durch den Druck wird der obere Ösophagus komprimiert und eine Regurgitation verhindert bzw. das Risiko vermindert
• Was ist Awareness und welche Patienten sind besonders gefährdet? = Intraoperative Wachheit in der Allgemeinanästhesie ohne Erinnerung mit unbewusster Erinnerung mit bewusster Erinnerung gehäuft bei Notfalleingriffen, Sectiones und bei herzchirurgischen Eingriffen
• Welche Ursachen gibt es für Awareness? zu flache Narkoseführung unter Verwendung von Muskelrelaxanzien erhöhter Narkosebedarf Fehlinterpretation der Narkosetiefe Gerätedefekt z.B. Infusomatendefekt
• Welche Maßnahmen ergreifen Sie zur Vermeidung einer Awareness? Prämedikation mit Benzodiazepinen ausreichenede Einleitungs und Repetitionsdosen Hypnotikum wenn möglich Verzicht auf Muskelrelaxanzien Druck- und Volumenalarm Narkosetiefe messen
• Wie können Sie in Allgemeinanästhesie eine Lungenarterienembolie erkennen? bei einer massiven Embolie wird der Patient hämodynamisch instabil und der ZVD steigt abrupt an etCO2 sinkt ab paO2 sinkt ab während paCO2 ansteigt
• Wann besteht die Gefahr einer Luftembolie neurochirurgische Eingriffe in sitzender Postition Operationen im Halsbereich bei extrakorporaler Zirkulation bei laparoskopischen Eingriffen
• Wie können Sie eine Luftembolie intraoperativ überwachen? mittels TEE  mittels Dopplersonographie
• Wie gehen Sie bei einer Luftembolie bei einer neurochirurgischen OP vor? OP-Gebiet spülen lassen Aspiration von Luft über liegenden ZVK hoher PEEP einstellen, FiO2 1,0 ggf. medikamentöse Rechtsherzunterstützung/Reanimation
• Was ist die Ursache für eine zentrales Anticholinerges Syndrom? Das anticholinerge Syndrom wird durch eine Blockierung von zentralen und peripheren muskarin-cholinergen Neuronen bzw. einen Acetylcholinmangel ausgelöst.
• Wie können Sie ein ZAS klinisch erkennen? Bei einem ZAS werden zentrale und periphere Symptome unterschieden zentrale Symptomatik: zentrale Erregung und Agitiertheit oder aber zentrale Dämpfung mit Schläfrigkeit Periphere Symptome: Tachykardie, Mydriasis, trockene rote Haut
• Wie therapieren Sie ein ZAS ? Therapieversuch mit dem zentralen Cholinesterasehemmer Physostigmin bestätigt. Die Dosierung beträgt 0,04 mg/kgKG langsam i.v. Spätestens nach 20 min muss eine Besserung der Symptomatik eingetreten sein. Wegen der kurzen Wirkdauer von Physostigmin von 25–40 min kann ein Wiederauftreten der Symptome eine erneute Gabe – evtl. sogar als Perfusor in einer Dosierung von 1–2 mg/h – erfordern. Wegen möglicher Nebenwirkungen wie Bradykardie, Bronchospasmus, zerebralen Krämpfen und starker Übelkeit darf die Applikation nur unter Herz-Kreislauf-Monitoring durchgeführt werden.
• An welche Differenzialdiagnosen des ZAS müssen Sie denken? Medikamentenüberhang respiratorische Störungen neurologisch-psychiatrische Störungen (Delir!) postoperativer Harnverhalt
• Welche Kontraindikationen für die Physostigmingabe kennen Sie? Schädel-Hirn-Trauma Asthma bronchiale (Überempfindlichkeitsreaktion Sulfit) Anastomosen im Magen-Darm-Trakt (Druckerhöhung intraluminal) KHK Morbus Parkinson
• Welche Medikamente können ein ZAS hervorrufen? Anticholinergika (Atropin) Benzodiazepine  Opioide Injetions- und Inhalationsanästhetika Antihistaminika
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• Welche Faktoren begünstigen das Auftreten einer postoperativen Müdigkeit? Lachgas, Opioide, volatile Anästhetika laparoskopische Eingriffe, gyäkologische Operationen Nichtraucher Das Risiko wird nach dem Apfel-Score berechnet weibliche Patientin Nichtraucher PONV  postoperative Opioide (jeweils 1 Punkt)
• Wie vermeiden Sie PONV praktisch? Je nach Apfel Score (1-2): einfache Prophylaxe (z.B. TIVA) 3-4: 2-3 fache Prophylaxe z.B. TIVA mit 2 Antiemetika (z.B. Dexamethason und Ondasetron)
• PONV Standard UNI HD 1 mg Kevatril® (Granisetron) vor Narkoseeinleitung 4 mg Fortecortin vor Schnitt bei hohem PONV- Risiko zusätzlich 0,625mg Xomolix® (Droperidol, Dopaminantagonist) 20 Minuten vor OP-Ende 
• Ist postoperatives Shivering gefährlich? tritt vor allem nach Narkosen mit inhalativen Anästhetika auf durch das Shivering steigt der Gesamtsauerstoffverbrauch auf das bis zu 5-Fache an für Patienten mit KHK und eingeschränkter Koronarreserve oder bei Lungenerkrankungen kann das gefährlich werden (CAVE: Myokardinfarkt!)
• Was können Sie gegen postoperatives Shivering tun? Wärmeschutz warme Infusionen Warmluftgebläse Therapie mittels Clonidin oder Pethidin
• Wie behandeln Sie ein postoperatives Delir? antipsychotische Therapie: Haloperidol (4x2-2,5 mg i.v.) Dämpfung der Delirsymptomatik: Clonidin (z.B. 1,5 mg/12 h über Perfusor, Diazepam (z.B. 4 x 5-10 mg/d i.v.)
• Wie definieren Sie ein postoperatives Delir? Sammelbezeichnung für organisch bedingte Psychosyndrome mit örtlicher und zeitlicher Desorientiertheit, Verkennung der Umgebung, Halluzinationen, affektive und psychomotorischen Störungen. fehlende Bewusstseinseintrübung vollständige Rückbildung der Symptomatik Hyperaktive Form: vermehrte psychomotorische Aktivität und Halluzinationen hypoaktive Form: verminderte mentale Aktivität und reduzierte Aufmerksamkeit v.a. Patienten über 65 auf der Intensivstation multifaktorielle Ätiologie (Prädisposition und verschiedene exogene Auslöser) Als Auslöser: schweres Trauma, OP, Hyper-/Hypoglykämie, Elektrolytentgleisungen, hepatische / urämische Enzephalopathie, Hypoxie, Infektionen, Drogen- Alkohol und Mediakmentenabusus
• Wie hoch liegt die Inzidenz des schwierigen Atemweges? Schwieriger Atemweg ist definiert als Zustand, in dem Probleme bei der Atemwegssicherung auftreten (klassisch: Maskenbeatmung/direkte Laryngoskopie und endotracheale Intubation)  Schwierig aufgrund von Heterogenität des Patientengutes und der Anästhesisten: schwierige Maskenbeatmung: bis 2% unmögliche Maskenbeatmung: bis 0,15% schwierige direkte Laryngoskopie: 1,5% bis 8,0%, schwierigen Intubaion ist etwas niedriger Mit einer unerwarteten „cannot intubate, cannot ventilate“-Situation ist mit einer Wahr- scheinlichkeit von 0,008% (1:13.000) bis 0,004% (1:25.000) zu rechnen 
• Prädiktoren für eine schwierige Maskenbeatmung Narben, Tumoren, Entzündungen, Verletzungen von Lippe und Gesicht Makroglossie und andere pathologische Zungenverändeurngen Bestrahlung oder Tumor in der Halsregion Pathologische Veränderungen von Pharynx, Larynx und Trachea Männliches Geschlecht Alter > 55 Jahre Schnarch-Anamnese bzw. Schlafapnoe-Sydnrom desolater Zahnstatus, Zahnlosigkeit Vollbartträger Mallampati Grad III oder IV deutlich eingeschränkte Protrusion des Unterkiefers Body Mass Index > 30 kg/m² Thyromentaler Abstand < 6 cm
• Prädiktoren der schwierigen/unmöglichen direkten Laryngoskopie und Intubation Screeninguntersuschung ist der von Samsoon & Young modifizierte Mallamapti-Test und der der thyreomentale Abstand von weniger als 6-7 cm. Klinischer Wert ist allerdings limitiert. Wichtige Prädiktoren sind: Schwierige Intubation in der Anamnese Stridor Tumoren, Abszesse im Kpf-Hals-oder Mediastinalvereich Z.n. Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich Z.n. Operatioen am Larync/Pharynx Progenie, Dysgnathie  Raumfordernde Struma Makroglossie Mandibulo- und maxillofaziale Dysostosen Eingeschränkte Mundöffnung eingeschränkte Reklination des Kopfes verringerter thyreomentaler Abstand Kurzer oder umfangreicher Hals Subglottische Stenose, Trachealstenose, Trachealverlagerung Schlafapnoesyndorm Schwangerschaft Mallamapti Grad III oder IV
• Was gilt zur Präoxygenierung bei hypoxiegefährdeten Patienten? dicht sitzende Gesichtsmaske mit 100% Sauerstoff erhöhter Oberkörper nichtinvasive Ventilation (Druckunterstützung 8 cm H2O, PEEP 5 cm H2O) verbessern Apnoetoleranz

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