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Endokrinologie (Subject) / Diabetes mellitus (Lesson)

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• Was ist ein Diabetes mellitus Typ 1 Absoluter Insulinmangel infolge meist autoimmunbedingter Zerstörung der B-Zellen des Pankreas Häufiger Kinder betroffen
• Krankheitsentstehung von Diabetes mellitus Typ 1 Exogene Faktoren wie Virusinfekte (Mumps, Coxackie) setzen auf einer erblichen Veranlagung eine pathologische Immunreaktion in Gang, die B-Zellen des Pankreas werden zerstört und es kommt zu einem absoluten Insulinmangel
• Symptome bei Diabetes mellitus Typ 1 Entwicklung rasch in Tagen bis Wochen Glukosurie führt zu Polyurie Trockene Kinder können erneut nächtlich einnässen Großer Durst und hohe Trinkmenge entwicklung einer zunehmenden Dehydratation Trotz reichlichen Essen Gewichtsabnahme Stoffwechselentgleisung führt zu Übelkeit, Bauchschmerzen, Schwäche und Bewusstseinsstörung bis zum Koma (nicht selten Erstmanifestation) Bei Bewusstlosen weißen, vertiefte Atmung, Azetongeruch der Atemluft auf ein ketoazidotisches Koma hin
• Diagnostik bei Diabetes mellitus Typ 1 BZ deutlich erhöht Sichere Diagnose durch vorhandene Diabetessymptome BGA und Bestimmung der Elektrolyte zur erfassung des ausmaßes der stoffwechselentgleisung Urinuntersuchungen: urinstatus sowie glukose und ketonkörper Nachweisbare Autoantikörper Messung des C-Peptids (vorläufer des Proinsulin) zur Abschätzung der Insulineigenproduktion
• Behandlungsstrategie bei Diabetes mellitus Typ 1 lebenslange Insulintherapie Kurz nach insulintherapie erhohlung der b-zellen mit sehr niedrigem insulinbedarf (honeymoon-phase), hät wochen bis monate an ziel: normnahe einstellung des blutzuckers, herstellung der leistungsfähigkeit des patienten und folgeerkrankungen zu vermeiden größtmögliche flexibilität bei nahrungsaufnahme zur weitgehend normalen lebens interdisziplinäre betreuung zur minimierung der psychischen belastung
• Behandlungsstrategie bei Diabetes mellitus Typ 2 Ziel: normnahe blutzuckereinstellung, wiederherstellung der leistungsfähigkeit des patienten und vorbeugung von folgeerkrankungen junge patienten > gewichtsabnahme und normale blutzuckereinstellung im zunehmenden alter rückt die vorbeugung von langzeitschäden in den hintergrund und die vermeidung von akutkomplikationen (diabetisches koma, hypoglykämie) in den vordergrund adipöse patienten > ernährungstherapie (kalorienreduzierte kost), steigerung der körperlichen aktivität wenn blutzucker durch körperliche aktivität nicht sinkt wird medikamentös mit oralen antidiabetika behandelt bei erfolgslosigkeit > nach 3-6 monaten zweites medikament oder insulinmonotherapie bei erneuter erfolgslosigkeit > nach weiteren 3-6 monaten gabe von insulin, ggf. kombination oralen antidiabetika
• Diagnostik bei Diabetes mellitus Typ 2 Klassische Diabetessymptome (polyurie, polydipsie, nicht erklärbarer gewichtsverlust); glukose im Plasma oder kapillaren vollblut nüchtern plasmaglukose > 126mg/dl oraler glukosetoleranztest: 2 std. wert im plasma oder kapillären vollblut > 200mg/dl HbA1c > 6,5 %
• Krankheitsentstehung bei Diabetes mellitus Typ 2 Insulinresistenz (verminderte Insulinempfindlichkeit der Zielzellen) und Insulinsekretionsstörung Körpereigene insulinproduktion zunächst erhalten zu beginn sogar erhöht manifestation hängt von exogenen faktoren > überernährung, übergewicht, bewegungsmangel
• Symptome bei Diabettes mellitus Typ 2 entwicklung der symptome langsam über monate bis jahre zunächst schwäche, leistungsminderung, juckreiz, pilzinfektion der haut, harnwegsinfekte später auftreten der diabetessymptome wie durst, polyurie, gewichtsabnahme nicht selten zufällige diagnose bei blutuntersuchung körperliche untersuchung > suche nach aufgetretenen folgeerkrankungen, diabetes bis zur diagnose lange jahre unbehandelt abklärung von gefäßsituation, neurologische und augenärztliche untersuchung
• Was ist ein Diabetes mellitus Typ 2 Insulinresistenz und gestörte Insulinsekretion Hauptmanifestationsfaktoren: Übergewicht und Bewegungsmangel Auftreten mittleres bis hohes Alter
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• Diabetisches Koma Lebensbedrohliche Akutkomplikation des Diabetes mellitus mit sehr hohen Blutzuckerwerten Ketoazidotisches Koma: Typ-1-Diabetiker Auslöser: erhöhter Insulinbedarf (bei Infekt, Dosierungsfehler, Pen- und Pumpenfehler) Hochgradige Insulinmangel führt zu einer Hyperglykämie (BZ 300-700 mg/dl) Lipolyse (Fettabbau) mit Ketonkörperproduktion und Azidose > Entgleisung der Elektrolyte v.a. Kaliumhaushalt Hyperosmolares Koma Typ-2-Diabetiker Erstmanifestation durch Ernährungsfehlern, vernachlässigter Tabletteneinnahme oder plötzlich erhöhten Insulinbedarf Extreme Blutzuckererhöhung (meist > 700 mg/dl) ausgeprägte Glukosurie, hohe Flüssigkeits- und Elektrolytverluste über Nieren > Entwicklung einer Exsikkose Selbst produzierte Insulinmängel reichen zur Hemmung der Lipolyse aus, es entsteht keine Azidose
• Diabetische Folgeerkrankungen Diabetische Markoangiopathie: Vorzeitige Arteriosklerose mit KHK; Schlaganfall und pAVK; KHK verläuft häufig atypisch ohne Schmerzen (keine Angina pectoris "stummer" Infarkt) Diabetische Mikroangiopathie: an Nieren, Augen, peripheren Nerven, Herz Diabetische Nephropathie mit Mikroalbuminurie; Beschleunigt wirken hoher Blutzucker, arterielle Hypertonie, Rauchen und hoher Eiweißverzehr Diabetische Retinopathie mit Blutungen, Gefäßwucherungen und Netzhautablösung Diabetische Neuropathie durch direkte Nervenschädigung infolge hyperglykämiebedingter Stoffwechselveränderungen und Schädigung der kleinen versorgten Gefäße der Nerven Autonome Polyneuropathie mit verminderter Anpassungsfähigkeit der Herzfrequenz, Blutdruckregulationsstörungen, Schwindel, Übelkeit, Völlegefühl, Durchfall, Obstipation, Erektionsstörungen Diabetische Fußsyndrom: pathologische Veränderungern an den Füßen, z.B: neuropathischer diabetischer Fuß mit Mal Perforans; ischämischer diabetischer Fuß mit schmerzhaften Nekrosen an Ferse und Zehen
• Pflege bei Diabetes mellitus Bewegung Patienten mit Typ 1 Diabetes Altersentsprechender Bewegungsdrang Sie können an Schul- und Vereinssport teilnehmen, sind aber prinzipiell hypoglykämie- und ketoazidosegefährdet (Vorsichtmaßnahmen) Nicht allein schwimmen, nicht Fallschirmspringen, Wildwasser-Kanufahrten, extremes Klettern Je höher die körperliche Anstrengung, desto stärker sinkt der Blutzucker Je ballaststoffreicher die gegessene Nahrung, desto eher bleibt der Blutzucker (einigermaßen) konstant Blutzuckerselbstkontrollen vor, während und nach der körperlichen Belastung erforderlich Vor kurzzeitigen Belastungen meist erhöhte Kohlenhydratzufuhr sinnvoll Bei einem Training länger als 4 Std. meist Reduktion des Insulins empfehlenswert Bei ganztägigen Belastungen auch das Basalinsulin reduzieren Genügend Traubenzucker bzw. süße Getränke dabeihaben Bei Blutzuckerwerten über 250 mg/ dl (16,7 mmol/ l) und positiven Ketonen im Urin keinen Sport treiben Patienten mit Typ 2 Diabetes Bewegung kann Insulinresistenz verbessern Spezielle Sportgruppen können den Einstieg ermöglichen Haut Risiko von bakteriellen und Hefepilzinfektionen Oft trockene, juckenden Haut Verwendung von ph-sauren Reinigungsprodukten und rückfettenden Lotionen Sorgfältiges Trocknen der Hautfalten Atmungsaktive Kleidung bevorzugen Tägliche Beobachtung der Haut. Fußpflege Reduziertes Schmerzempfinden (cave Verletzungen) Verzögerte Wundheilung Verminderte Schweißsekretion macht die Haut trocken und rissig Füße täglich mit körperwarmem Wasser (Thermometer benutzen) und einer Waschlotion/ Seife mit saurem pH-Wert waschen/ abduschen Strümpfe aus Baumwolle oder Seide ohne Nähte und Bündchen bevorzugen Füße täglich inspizieren (lassen); ggf. Spiegel benutzen Zehennägel gerade feilen; Podologen beauftragen Alle Verletzungen an den Füßen dem Arzt zeigen Nicht barfuß gehen Weiche Lederschuhe oder orthopädosche Maßschuhe tragen Körpertemperatur Bei Fieber cave Stoffwechselentgleisung Körpertemperatur regelmäßig messen Auch bei scheinbar „harmlosen“Infekten häufiger Blutzucker messen; Hausarzt konsultieren Ausscheidung Erhöhte Urinmenge und starker Durst sind Hinweis auf hohe Blutzuckerspiegel Risiko eines Harnwegsinfektes erhöht Blasenentleerungsstörungen mit Restharnbildung können auftreten Blasentraining empfehlenswert Ggf. (nächtliche) Durchfälle im Wechsel mit Obstipation (Nahrungsresorption erschwert die Stoffwechseleinstellung) Schlaf Risiko ächtlicher Hypoglykämien Möglichst keine Schlafmittel Übergewichtige Typ-2-Diabetiker haben ein erhöhtes Risiko für eine Schlafapnoe Angestrebt ist ein nächtlicher BZ-Wert von 100–150 mg/ dl (4,4–8,3 mmol/ l). Sexualität Sexuelle Funktionsstörungen kommen vor Pflegende zeigen Gesprächsbereitschaft Auf Hilfen hinweisen (z. B. Gleitmittel, Medikamente) Schwangere Diabetikerinnen brauchen eine normnahe Blutzuckereinstellung und häufige ärztliche Kontrollen durch Gynäkologen und Internisten Kind einer Diabetikerin ist ein Risikoneugeborenes und wird in den ersten Tagen sorgfältig überwacht.
• Ernährung bei Diabete mellitus Die Ernährung bei Diabetes mellitus entspricht im Wesentlichen einer gesunden Vollwertkost. Ernährung muss den Kalorien- und Nährstoffbedarf decken Erforderliche Kalorienmenge hängt von Geschlecht, Alter, Beruf und Freizeitgewohnheiten ab. Ernährungsberatung: Kostplan soll sich dem Patienten anpassen Bei übergewichtigen Typ-2-Diabetikern steht der Energie- und damit Kaloriengehalt im Vordergrund; Beratung bezieht sich auf Reduktionsdiät und Ernährungsumstellung Diabetiker mit konventioneller Insulintherapie profitieren von der Erstellung konkreter Tageskostpläne Bei intensivierter konventioneller Insulintherapie kann der Patient über Zahl und Zeitpunkt der Mahlzeiten weitgehend frei entscheiden; Blutzuckerselbstkontrolle sowie Übung im Schätzen von Kohlenhydratmengen und Berechnen der notwendigen Insulindosis erforderlich Broteinheit (BE, Kohlenhydrateinheit, KE): Schätzwert für eine Kohlenhydratportion von 10–12 g, zur Abmessung von Lebensmitteln anfangs Diätwaage (auf 10 g genau) sinnvoll Zu den kohlenhydrathaltigen Nahrungsmitteln zählen: Getreide- und Getreideprodukte, Kartoffeln und Kartoffelprodukte, Obst, Säfte, Milch und einige Milchprodukte, Zuckerhaltige Nahrungsmittel, Die meisten Gemüse und Salate haben in Normalportionen bis etwa 200 g keinen Einfluss auf den Blutzucker und werden nicht berechnet (gilt nicht für z.B. Hülsenfrüchte und Mais) In Kohlenhydrat-Tabellen findet der Diabetiker den Kohlenhydratgehalt der Lebensmittel und Möglichkeiten für den „gleichwertigen“Austausch Glykämischer Index (Glyx, GI): Maß für die blutzuckersteigernde Wirkung der Kohlenhydrate in einem bestimmten Lebensmittel im Vergleich zu Glukose (Traubenzucker). Für Glukose wurde 100 als Referenzwert definiert. Je niedriger der glykämische Index, desto langsamer gehen die Kohlenhydrate ins Blut über. Die glykämische Last, bezieht den glykämischen Index auf eine Portion Zeitliche Verteilung der Kohlenhydrate. Für Patienten mit konventioneller Insulintherapie ist eine relativ gleichmäßige Verteilung der Kohlenhydrate über den Tag in sechs Mahlzeiten am günstigsten, um Blutzuckerspitzen und niedrige Werte zu vermeiden. Gut geschulte Diabetiker mit intensivierter Insulintherapie können Zahl und Zeitpunkt ihrer Mahlzeiten (fast) frei wählen Zuckermengen bis etwa 10 g täglich (entsprechend zwei gestrichenen Teelöffeln) verschlechtern den Blutzuckerspiegel nicht; zu meiden sind jedoch zuckerhaltige Getränke (außer bei Hypoglykämie) Süßstoffe wie Saccharin, Cyclamat, Aspartam oder Steviolglykoside (Stevia) enthalten keine Kalorien und müssen nicht berechnet werden Zuckeraustauschstoffe wie Sorbit, Isomaltose, Fruktose und Xylit sind nicht empfohlen Diabetiker sollen reichlich trinken, z.B. (Kräuter-) Tee, Mineralwasser, ungesüßten Kaffee oder Lightgetränke ohne Zucker. Bedingt geeignet sind Fruchtsäfte, ungeeignet alle stark zuckerhaltigen Getränke (Cola, Limonade); Alkohol ist in Maßen problemlos (auf wenig Restsüße achten); cave. Alkohol kann im Zusammenhang mit oralen Antidiabetika oder Insulin zu einer Hypoglykämie führen

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