Klinisch-psychologische Interventionsmethoden und ihre Evidenz (Subject) / VL 2 (Lesson)

Methoden der Psychotherapieforschung

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• Vier Phasen der Therapieentwicklung  Phase 1: Schwerpunkt: Konzeptentwicklung, Studienart: Explizierung theoretischer Annahmen, Kasuistiken, Manualentwicklung Phase 2: Schwerpunkt: Exploration mit (nicht kontrollierten Pilotstudien), Studienart: Verlaufsbeschreibende Einzelfallstudien, Prä-post-Analysen, Durchführbarkeitsstudien Phase 3: Schwerpunkt: Wirksamkeitsprüfung, Studienart: Efficacy-Studien/RCT Phase 4: Schwerpunkt: Anwendung unter Rutinebedingugen und klinische Nützlichkeit, Studienart: Nicht randomisierte Effectiveness-Studien, erweiterte Erinschlusskriterien, zunehmend naturalistische Bedingungen
• Heuristisches Modell der störungsspezifischen Psychotherapieforschung Identifikation von störungsspezifischen Abweichungen im Verhalten durch Befragung und Verhaltensbeobachtung Identifikation von Störungen in der Informationsverarbeitung durch allgemeinpsychologische Grundlagenforschung  Identifikation neurobiologischer Korrelate durch neuro-biologische Grundlagenforschung  Identifikation umweltbezogener Auslöser von Symptomen durch sozialwissenschaftliche Forschung  Ableitung und Evaluation komplexer Störungsmodelle durch empirisch-experimentelle Überprüfung postulierter Kausalbeziehungen  Ableitung einzelner Interventionen  Auf der einen Seite laufen die Prozesse Abwärts, aber auch wieder aufwärts
• Beispiel : Soziale Angststörung Heuristisches Modell der störungsspezifischen Psychotherapieforschung Dysfunktionale Schemata über sich selbst und soziale Situationen, Sicherheitsverhalten, Abwendung von sozialen Reizen in sozialen Situationen  Verzerrungen in der Informationsverarbeitung, Aufmerksamkeitsfokus nach Innen statt Außen gerichtet, Verwendung internaler Hinweise, um Urteile über den eigenen Eindruck auf andere zu fällen, Abruf negativer Information in Bezug auf das Selbst, Aufmerksamkeits- & Erinnerungsbias für negative soziale Hinweise 
• Beispiel : Soziale Angststörung Kognitives Modell von Clark & Wells (1995) Soziale Situation -> Aktivierung kognitiver Schemata -> Wahrgenommene soziale Bedrohung (Gedanken) -> ≤- Selbstaufmerksamkeit, kognitive Repräsentation des Selbst ≤- Körperliche Angstsymptome und Sicherheitsverhalten das Sicherheitsverhalten wirkt wiederum auf die soziale Situation und auf die körperlichen Angstsymptome, während es von der wahrgenommenen sozialen Bedrohung beeinflusst wird
• Therapiephase 1 und Therapieziel bei der sozialen Angststörung Therapiephase 1: Ableitung eines individuellen Erklärungsmodells Therapieziel: Motivierung zur Behandlung
• Therapiephase 2 und Therapieziel zur sozialen Angststörung Therapiephase 2: Kognitive Vorbereitung auf Exposition Therapieziel: Korrektur fehlerhafter Verarbeitungsprozesse in sozialen Situationen (Aufmerksamkeit, bildhafte Vorstellungen, Sicherheitsverhalten) 
• Therapiephase 3 und Therapieziel der sozialen Angststörung Therapiephase 3: Exposition in Vivo/Verhaltensexperimente  Therapieziel: Aufsuchen vermiedener sozialer Situationen und Herbeiführen korrigierender Erfahrungen 
• Therapiephase 4 und Therapieziel der sozialen Angststörung Therapiephase 4: Kognitive Umstrukturierung  Therapiezeil: Veränderung dysfunktionaler Gedanken und Grundüberzeugungen 
• Wirksamkeitsprüfung Zu was für eine Beziehung soll es zwischen was kommen? Kausale Beziehung zwischen Behandlung und Outcome.
• Definition von Kausalität Heuristiken zur praktischen Beurteilung von Kausalität Zeitliche Kontingenz: notwendige Annahme: kausaler Faktor Outcome geht voraus, ABER: auch alternativerklärungen können zutreffen Plausibilität: Zusammenhang ist plausibel und kann vorhergesagt werden Kohärenz: Zusammenhang steht nicht im Widerspruch zu vorhandenem Wissen  Effektstärke: Neben Signifikanz wichtiger Wert, stärkerer Effekt meist kausal interpretierbar Dosis-Wirkungs-Beziehung: Zusammenhang wächst systematisch mit Dosis Spezifität: Variation von kausalen Faktor wirkt auf diesen Outcome, und nicht auf andere aus Konsistenz und Replikation: Zusammenhang tritt bei vielen unabhängigen Studien auf
• Warum reichen vorher-nacher Vergleich nicht aus? Zeiteffekte Regression zur Mitte Testeffekte Erwartungseffekte Soziale Erwünschtheit
• Welche Studien sind am besten zur Wirksamkeitsprüfung geeignet? Randomisierte Kontrollierte Studien
• RKS wie sehen sie aus? Eine Patienten Gruppe,  daraus werden zufällig zwei Gruppen geformt : Treatment, Control und es gibt eine Follow-up Untersuchung Ergebnisse werden verglichen Bei der zweiten Messung sind die Ergebnisse oft nicht mehr so extrem: regression zum Mittelpunkt
• RKS: Bedrohung der internen Validität bei der Teilnehmerauswahl Problem: gibt es systematische Unterscheide zwischen den Gruppen vor der Therapie (Z.B. Patienten aus Kliniken mit höheren vs. niedrigerem soz. Status) ? -> könnten für den Unterschied nach der Therapie verantwortlich sein. Lösung: intensive Vorüberlegung, stratifizierte Randomisierung, Kontrolle von Störvariablen Je größer die Gruppen, desto unwahrscheinlicher, dass sie sich unterscheiden
• RKS Bedrohung der internen Validität: äußere Faktoren Problem: Ereignisse außerhalb der Therapie erklären den Effekt (in Therapiegruppe verlieren 30 % während Intervention ihren Job, oder andere private Ereignisse) Lösung: intensivere Vorüberlegungen, Stratifizierte Randomisierung, Statistische Kontrolle von Störvariablen
• RKS Bedrohung der internen Validität: Dropout Problem: Patienten brechen Therapie ab:z.B.nur die geblieben, bei denen Therapie wirkte? Lösung: Gründe für Abbruch erheben Alternative Kontrollbedingungen überlegen Dropoutanalyse machen Daten zum Zeitpunkt des Dropouts erheben Intent-to-treat Analysen (alle VP berücksichtigt, auch Abbrecher, realistische Effektstärken berechnet) Fallweiser Ausschluss: Vp ausgeschlossen bei fehlen relevanter Werte Ersetzen durch Lagemaße: fehlende Werte durch Mittelwerte ersetzt Lost obsevation carried forward: fehlender Wert durch letzten realen Wert ersetzt Missing values replacement verfahren: durch Regressionsanalytische Verfahren Multiple Imputations Verfahren Schätzung durch uterative Schätzprozeduren
• RKS: Bedrohung der externen Validität: Stichprobeneffekte Problem:Stichproben sind nicht repräsentativ für Bevölkerung. Lösung: Vorher überlegen: Wie repräsentativ ist die Stichprobe für die Population, für die eine Aussage getroffen werden soll?
• RKS: Bedrohung der Konstruktvalidität: unzureichende Operationalisierung Problem: Wenn zwei Behandlungen verglichen werden, aber nur eine ordentlich ausgeführt wird. Lösung: Verteter gleicher Thrapieverfahren haben und spezifische Umschreibungen der angewandten Therapien vs. sehr breite Labels
• RKS: Bedrohung der Validität: Behandlungsdiffusion Problem: Aspekt einer Behandlungen wird unbeabsichtigt auch in anderer Behandlungen vermittelt Lösung:  Klar abgegrenzte Behandlungsmanuale gutes Training der Therapeuten in ihrer Anwendung Änderung der Fragestellung
• RKS: Bedrohung der Schlussfolgerungsvalidität: Mangelnde Reliabilität der Durchführung Problem: Therapie wird variable durchgeführt, machen mit Patienten, das was diese sich wünschen, oder an komorbiden Problemen Lösung: Manualisierte Vorgehensweise Überprüfung der Manaultreue durch Aufzeichnungen Ausgiebiges Training der Therapeuten Supervision
• RKS: Bedrohung der Konstruktvalidität: Unerwartete und ungewollte Reaktionen Problem: Patienten und Behandelnde verhalten sich durch Therapiestudie anders als erwartet, Therapeuten in bestimmter Gruppe geben sich besonders viel Mühe, sind besonders ent- oder ermutigt Lösung: Bessere Wahl der Kontrollgruppe Aufmerksamkeitsplacebokontrolle (freundliches Zuhören) Manipulationscheck, waren Therapeuten gleich freundlich
• RKS: Bedrohungen der Konstruktvalidität: Allegience Effekt Problem: Erwartungseffekt des Therapueten (Allegiance) beeinflussen Outcome, durch mehr oder weniger indirekte weitergabe Lösung: PI getrennt von der Durchführung und Auswertung Verblindung der Ratings mehrere Pi´s die unterschiedliche Hypothesen haben (Man kann Therapeuten nicht verblinden, aber die Abschlussinterviews kann jemad anderes machen, doch durch die Interviews wird auch oft klar, um welche Gruppe es sich handelt)
• RKS: Bedrohung der Schlussfolgerungsvalidität: fehlende Power Geringe Power: Die Stichprobengröße ist zu klein, Fehler 2. Art klein halten = höhere Power, bei gleichbleibenden Alpha steigt die Power mit n. Die meisten Studien haben zu geringe Porwer und Effekte werden so nicht gefunden. Lösungen: So viele wie möglich? -> Nein!! Einschätzung des Erwartungseffekt durch Vorstudien genaue Fallzahlkalkulation erwartende Effekt vergrößert durch stärkere Kontrastierung homogene Gruppen genau Hypothesen, die einseitige Testungen erlauben.  Der Fehler 1. Art (α-Fehler) H1 wird angenommen, obwohl H0 stimmt. Fehler 2. Art (b-Fehler) H0 wir angenommen, obwohl H1 stimmt. 
• Effektstärke, was ist das? Mit Effektstärken (ES) wird das Ausmaß von Veränderungen und Gruppenunterschieden standardisiert Die allgemeine Formel entspricht dem Mittelwertsunterschied zwischen 2 Gruppen, relativiert an der Streuung
• Effektsträke, wie sind die Zahlen zu interpretieren? 0,2 geringe Effektstärke 0,5 mittlerer ES 0, 8-1,0 hohe ES Abwägungsfrage, was für eine Effektstärke ich haben will, je nach Fargestellung...reicht ein minimaler Effekte, oder brauche ich einen großen?
• RKS: Bedrohung der Schlussfolgerungsvalidität: Probleme der Messung Problem: Messung ist unreliable oder einseitig, z.B. unstrukturierte Interview: anfällig für Bias, geringe Retest-Reliabilität, Effekte einer Angsttherapie nur im Hiblick auf subjektive Verbesserung Lösung: verschiedene reliable Outcomemaße, wie Selbst und Fremdbewertung mit Alphakorrektur
• Anforderungen an Wirksamkeitsstudien: APA Kriterien Randomisierte Verteilung der Gruppenmitglieder auf die Gruppen Kontrollgruppe (Warteliste, Placebo) oder vergleich zweier Treatment Gruppen adäquate statistische Power, ausreichendes N, adäquate Rücklaufraten Benutzung realibler Messintrumente für Untersuchung und Treatment- Outcome Multimodale und multidimensionale Messung, Definition primärer Outcome Varialen Diagnostik psychischer Stö. mittels strukturiertem Interview Durchführung Eingangs- und Outcome-Untersuchung durch "blinde" Diagnostiker Durchführung mit Treatment- Manual Gute Beschreibung der Interventionstechniken Spezifisches Training der Therapeuten, Behandler Prospektive Studien mit adäquaten Follow-ups Angabe von Stichprobencharakteristika (Alter, Sozio-ökonomischer Status, ..) Angaben weiterer Stichprobencharakteristika (Rekrutierung, Selektion, Abbrecher) Angaben der Drop-out-Raten, mit statistischer Handhabung wie Intend to treat Effektstärken, korrigiert mit Intent to treat analysen Genaue Angaben von Sponsoren, Registrierung, Ethikvotum
• Voraussetzungen für die Bewertung von Studien: Ein detaillierter transparenter Versuchsbericht Consolidated Standards of Reporting Trails CONSORT Statement Aktuell 22 Aspekte, die berichtet werden sollen, Befindet sich aber immer im Wandel
• CONSORT Kriterien in Auszügen Im Titel In der Einleitung Im Methodenteil Im Titel: Zuordnung der VP nennen, wie randomisiert, parallelisiert In Einleitung: Rational der Therapiestudie in der Einleitung Im Methodenteil: Ein- und Ausschlusskriterien, Settings und Ort der Datenerhebung Infos zur Intervention für jede Gruppe und zur Durchführung Klar definierte primäre und sekundäre Zielvariablen Becherchnung der Stichprobengröße, adäquate statistische Power Methode der Randomisierung Methoden der Zufallsgenerierung Verblindungsprozeduren und ihr Erfolg Flow von VP Zeitpunkt der Rekrutierung, Erhebung, Therapie, Follow- up Baseline demographischer Charakteristika Anzahl von VP in jeder Gruppe, Dropout und eventuell Intent-to-treat Analyse Ergebnisteil: Effektgröße, und adverse events Diskussionsteil: potenzielle Verzerrungen, Generalisierbarkeit
• Interne oder externe Validität? Efficacay oder Effectiveness Studies? Efficacy studies: künstliche Bedingungen Ausgewählte VP Schmaler Problemfokus Manualtreue, trainierte Therapeuten Hohe interne Validität Effectiveness studies: Praxis, Klink, eingebettet in Gesundheitssystem Patienen, die Behandlung aufsuchen breiter Problemfokus normale Therapeuten hohe externe Validität, oder Generalisierbarkeit
• Woran lassen sich Therpieerfolge festmachen (Ebenen der Evaluation): Effektivität/ Wirksamkeit (Wirksamkeit bezüglich der Ziele und dem Vergleichsmaß: stat. und klinische Signifikanz, % an gebesserten Patienten, Wirkungsspektrum, Dauer der Veränderungen (=Katamnese), negative Effekte) Effizienz: Beurteilung des benötigten Aufwand zur Zielerreichung (Kosten-Nutzen) Patienten Zufridenheit Praxisbewährung: Beurteilung der Bewährung unter Praxisbedingungen Ethische Angemessenheit
• Was habe ich mitgenommen Welche Kriterien sollten an Therapie angelegt werden?  Welche Kriterien sollte eine gute Therapiestudie erfüllen?  Was sind die Consortkriterien und warum sind sie wichtig?  Was ist der Unterschied zwischen einer Effectiveness und einer Efficacystudie?  Welche Ebenen sollten bei der Erfolgsmessung einer Therapie berücksichtigt werden? 
• Kleine Kontrollfrage für Zuhause Nennen Sie drei „Lösungen“ für die Bedrohung der internen Validität durch Dropout: Auf welchen Ebenen sollte Therapieergebnisse gemessen werden? 
• Ziele der Therapieforschung Entwicklung Evaluation Optimierung von Intervenionen
• Psychotherapie Definition bewusster, geplanter, interaktionaler Prozess zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leiden mit psychologischen Mitteln um definiertes Ziel zu erreichen
• Womit beschäftigt sich Psychotherapieforschung? Mit Wirksamkeit und Wirkweise psychotherapeutischer Interventionen und erfasst kausale Zusammenhänge dieser
• Äquivalenzstudien Definition neue Interventionen wird im Vergleich zu Standardbehandlung mit erwiesener Wirksamkeit getestet, gibt es keine Unterschiede, ist die neue Methode effektiv.
• Sekundärforschung mit Metaanalysen Fehlerquellen Publikations Bias: nur Studien mit signifikanten Effekten werden veröffentlicht Selektions Bias unklar worauf sich ermittelnde Effekte beziehen (Stichprobe, Setting) Variablenvermischung: Kombi von verschiedenen Zielvariablen zu Gesamteffekt Unterschiede in Drop Out raten 
• Prismakriterien Qualitätskriterien für Metaanalysen Patientengruppe, Intervention, Studiendesign, Erhebungskriterien müssen definiert werden rewievfrage formulieren Inklusions und Exklusionskriterien definieren Studien recherchieren Studien auswählen Qualität der Studien bewerten Ergebisse extrahieren Ergebnisse analysieren Ergebnisse interpretieren

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