Versicherungen (Subject) / Unfall Kranken (Lesson)

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• Welche Versicherungsarten gibt es in der PKV? Die Private Krankenversicherung beinhaltet folgende Versicherungsarten: Krankheitskostenvollversicherung Krankheitskostenzusatzversicherung Krankentagegeldversicherung Krankenhaustagegeldversicherung Private Pflegeversicherung Auslandsreisekrankenversicherung Sonstige Versicherungen - wie z.B. Anwartschaftsversicherungund Kurversicherung
• Zwischen welchen Personengruppen unterscheidet die GKV? Die Gesetzliche Krankenversicherung unterscheidet Pflichtversicherte Versicherungsberechtigte (freiwillig Versicherte) Familienversicherte versicherungsfreie Personen
• Wer ist freiwillig GKV versichert? Personen, die aus der GKV ausgeschieden sind und in den letztenfünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate bzw.unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens 12Monate versichert waren - Zeiten der Familienversicherung sindmitzurechnen. Arbeitnehmer, wenn ihr Einkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze(JAEG) überschreitet. Dabei kann das Einkommen auch aufdas gesamte Kalenderjahr fiktiv hochgerechnet werden (Gehaltserhöhungz.B. erst im Dezember des Jahres). Es ist zu beachten,dass das Einkommen voraussichtlich auch über der JAEG desnächsten Jahres liegen muss. Personen, deren Versicherung wegen Ausscheidens aus der Familienversicherungerlischt. Schwerbehinderte nach SGB IX, wenn sie, ein Elternteil oderEhegatte in den letzten fünf Jahren vor dem Beitritt mindestensdrei Jahre versichert waren. Arbeitnehmer, deren Mitgliedschaft durch eine Beschäftigung imAusland endete, wenn sie aus dem Ausland in den Geltungsbereichder GKV zurückkehren und innerhalb von zwei Monatennach Rückkehr eine Beschäftigung aufnehmen.
• Unter welchen Voraussetzungen ist ein Familienmitglied - Familienversichert? Dieser Grundsatz gilt, wenn die Familienangehörigen ihren Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland haben nicht selbst Mitglied einer Krankenkasse/Pflegekasse sind nicht versicherungsfrei oder nicht von der Versicherungspflichtbefreit sind keine hauptberuflich selbstständige Tätigkeit ausüben und kein regelmäßiges Gesamteinkommen von mehr als 395 EUR monatlichbeziehen; sofern der Familienversicherte sein Einkommenausschließlich aus einer geringfügigen Beschäftigung („Minijob“)erzielt, gilt eine Grenze von 450 EUR
• Wann sind Kinder mit Familienversichert? Im Rahmen der Familienversicherung sind die Kinder (auch Stief-,Pflege- und Adoptivkinder) sowie Enkel mitversichert, wenn sie vomMitglied überwiegend unterhalten werden: bis zum vollendeten 18. Lebensjahr bis zum vollendeten 23. Lebensjahr, wenn die Kinder nicht erwerbstätigsind bis zum vollendeten 25. Lebensjahr, wenn sie sich in Schul- oderBerufsausbildung (auch Studium) befinden oder ein freiwilligessoziales oder ökologisches Jahr ableisten; diese Frist verlängertsich um die Dauer der Erfüllung einer gesetzlichen Dienstpflicht(Wehr- oder Zivildienst). ohne Altersgrenze, wenn sie sich wegen einer Behinderung nichtselber unterhalten können.
• Wann fällt ein Familienversichertes Mitglied aus der GKV raus? Die Mitversicherung der Kinder ist dann ausgeschlossen, wenn der mitden Kindern verwandte Ehegatte des Mitglieds nicht Mitglied einergesetzlichen Krankenkasse ist, sein regelmäßiges Gesamteinkommendie JAEG übersteigt und regelmäßig höher ist als das Gesamteinkommendes Mitglieds. Beispiel: Mann PKV versichert (dauerhaft mehr als der Ehegatte),dann Kind auch PKV Auch beitragsfrei familienversicherte Ehepartner fallen aus der Familienversicherungder GKV heraus, wenn sich der Ehepartner privatversichert. Beispiel:Ehepartner auch PKV, wenn kein Einkommen und Ehemann auch PKV Der zuvor Familienversicherte ist also gehalten, sich unterBeachtung der erforderlichen Vorversicherungszeiten entweder freiwilligin der GKV weiter zu versichern oder eine private Krankheitskostenvollversicherungabzuschließen. Der Beitrag für eine derartigefreiwillige Mitgliedschaft in der GKV (z.B. für Hausfrauen oder Kindernohne eigene Einkünfte, deren Ehepartner oder Elternteil vollversichertist), berechnet sich aus dem Einkommen und Vermögen des vollversichertenElternteils bzw. der Person, die mit dem Mitglied in einer Bedarfsgemeinschaftlebt.Hier bestehen zwischen den einzelnen Krankenkassen unterschiedlicheRegelungen, die in den jeweiligen Satzungen festgeschriebensind.Beachten Sie:In der Familienversicherung gilt für das Mitglied eine Meldepflicht: Erhat die für die Familienversicherung erforderlichen Angaben und derenÄnderungen bei der zuständigen Krankenkasse zu melden.
• Wann kann ich mich aus der Versicherungspflicht befreien? Einige Beispiele: Änderung der Jahresarbeitsentgeltgrenze Bezug von Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld Aufnahme einer nicht vollen Erwerbstätigkeit während der Elternzeit Herabsetzung der Arbeitszeit auf die Hälfte oder weniger als dieHälfte der regelmäßigen Wochenarbeitszeit (Teilzeitarbeit) Antrag auf Rente bzw. den Rentenbezug oder die Teilnahme einerLeistung zur Teilhabe am Arbeitsleben (z.B. Berufsförderung) Einschreibung als Student oder eine Beschäftigung als Arzt imPraktikum Tätigkeit in einer Einrichtung für Behinderte.Der Antrag auf Befreiung ist innerhalb von drei Monaten nach Beginnder Versicherungspflicht bei der Krankenkasse zu stellen. Die Befreiungwirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an; was voraussetzt,dass seit diesem Zeitpunkt noch keine Leistungen in Anspruch genommenwurden; ansonsten vom Beginn des Kalendermonats an, derauf die Antragstellung folgt.In der Vergangenheit gab es immer wieder Rechtsstreitigkeiten darüber,wie lange die Befreiung von der Krankenversicherungspflichtgilt. Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 25.05.2011 unterdem Aktenzeichen B 12 KR 9/09 R ein Urteil gesprochen. Zusammenfassendkam das BSG zu dem Ergebnis, dass die Befreiung von derKrankenversicherungspflicht nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nicht überdas Ende des Versicherungspflichttatbestandes hinauswirkt, für denvon der Krankenkasse eine Befreiung ausgesprochen wurde. Damit istein Bescheid über die Befreiung stets eng begrenzt. Das heißt die Befreiunggilt nicht mehr, wenn aufgrund eines anderen Tatbestandes(z.B. wegen des Bezuges von Arbeitslosengeld) zu einem späterenZeitpunkt erneut Krankenversicherungspflicht eintritt.
• Wann besteht keine Leistungspflicht in der PKV? Danach besteht grundsätzlich keine Leistungspflicht für u. a. Krankheiten und ihre Folgen, Unfallfolgen sowie Todesfälle imZusammenhang mit Kriegs-/Wehrdienst Kur- und Sanatoriumsbehandlungen und Rehabilitationsmaßnahmender gesetzlichen Rehabilitationsträger, unter der Voraussetzung,dass der Tarif nichts anderes vorsieht ambulante Heilbehandlungen in einem Heilbad bzw. Kurort, wenndie versicherte Person z.B. dort keinen ständigen Wohnsitz hat Behandlung durch Ehegatten bzw. Lebenspartner – mit Ausnahmeder nachgewiesenen Sachkosten auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfällen (z.B. Alkoholismus,Selbstverstümmelung) einschließlich deren Folgen sowieEntziehungsmaßnahmen bzw. Entziehungskuren (Ausnahme: Füreine erstmalige Entziehungsmaßnahme, für die anderweitig einAnspruch auf Kostenerstattung oder Sachleistung nicht geltendgemacht werden kann, werden die tariflichen Leistungen gewährt,wenn der Versicherer dies vor Beginn der Maßnahmeschriftlich zugesagt hat.).
• Wie hoch ist die Mindest und die Höchstzuzahlung bei Medikamenten? Durch das „Modernisierungsgesetz“ des Jahres 2004 wurden prozentualeZuzahlungen (§ 61 SGB V) fällig, die letztlich eine Art der finanziellenSelbstbeteiligung darstellen: So müssen bei Medikamenten10% des Verkaufspreises zugezahlt werden; dabei gilt ein Mindestbetragvon 5 EUR sowie ein Höchstbetrag von 10 EUR; liegen die tatsächlichenKosten des Medikamentes unter 5 EUR, trägt der Versichertenur die tatsächlichen Kosten; Kinder bis zum vollendeten 18.Lebensjahr sind allerdings von Zuzahlungen befreit.
• Wie berechne ich den Krankentagegeldanspruch? Ich muss wissen: Brutto Gehalt und Netto Gehalt Bruttogehalt / 30 Tage * 70% Nettogehalt / 30 Tage * 90% Der geringere Wert ist entscheident Abzug der Sozialversicherungsbeiträge Rentenversicherung 9,45%Arbeitslosenversicherung 1,5%Pflegeversicherung 1,025 %Pflegeversicherung* 0,25% (*Zuschlag für Versicherte ohne Kinder) 11,975% ohne Kinderzuschlag (SV Abzug)12,225% mit Kinderzuschlag (SV Abzug)
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• Wie wird der zuschuss zur PKV vom Arbeitgeber berechnet? Berechnung des maximalen Arbeitgeberzuschusses:Beitragsbemessungsgrenze 4.050 EUR Allgemeiner Beitragsatz 15,5%abzgl. 0,9% Sonderbeitrag (AN) verbleiben 14,6%davon die Hälfte 7,3% 4.050 EUR x 7,3% = 295,65 EUR
• Welche Wartezeiten gibt es und wie lange sind diese`? keine Wartezeit -  In der Krankheitskosten-, Krankenhaus- und Krankentagegeldversicherungentfällt die allgemeine Wartezeit u. a. auch bei Unfällen. Allgemeine Wartezeit - 3 Monate alles außer (besondere und Wartezeiterlass) Besondere Warzeteit - 8 Monate Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie. Erlass von Wartezeiten (besonderte Bedingungen)
• Wann ist ein Rentner weiter PKV versichert In der Regel sind Rentner in der gesetzlichen Krankenversicherung(KVdR) pflichtversichert – soweit die Vorversicherungszeiten des § 5Abs.1 Nr.11 SGB V vorliegen.Für den Fall, dass ein privat versicherter Rentner durch seinen Rentenantragoder den Rentenbezug versicherungspflichtig wird, kann ersich nach § 8 Abs.1 Nr. 4 SGB V von der Versicherungspflicht befreienlassen. Den entsprechenden Antrag muss er innerhalb von 3 Monatennach Beginn der Versicherungspflicht bei der zuständigen Krankenkassestellen (Ausschlussfrist). Die Befreiung wirkt vom Beginn derVersicherungspflicht an, sofern seit diesem Zeitpunkt noch keine Leistungender GKV in Anspruch genommen wurden; sonst vom Beginndes Monats an, der auf die Antragstellung folgt. Ein privater Versicherungsschutzmuss für die Befreiung nicht nachgewiesen werden.Die Befreiung von der Krankenversicherungspflicht der Rentner istunwiderruflich. Eine Rückkehr in die GKV (z.B. durch die Aufnahmeeiner versicherungspflichtigen Tätigkeit) ist nicht mehr möglich. Aucheine freiwillige Versicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse istnach einer Befreiung nicht erlaubt.Wurde die bestehende private Krankenversicherung bereits vor demStichtag 1. Januar 2009 abgeschlossen, kann der Rentner – unterBeibehaltung der bereits aufgebauten Altersrückstellungen - in denBasistarif oder Standardtarif des eigenen Versicherers wechseln, wasvoraussetzt, dass der VN das 55. Lebensjahr vollendet hat oder eine Rente der GRV (bzw. beamtenrechtliches Ruhegehalt) bezieht.Hinweis:Wer sich ab 1. Januar 2009 erstmals privat versichert hat, kann inden Basistarif jedes Versicherungsunternehmens wechseln. Und fürPersonen ohne eine Absicherung im Krankheitsfall, die ehemals privatversichert waren oder durch ihren beruflichen Status der PKV zuzuordnensind, sind keine zeitlichen Fristen zu beachten.
• Welche Vertragserhaltende Maßnahmen gibt es in der PKV – die kleine Anwartschaftsversicherung (keine Altersrückstellung)– die große Anwartschaftsversicherung (inkl. Altersrückstellung= – die Ruhensversicherung Die Ruhensversicherung ist allerdings zeitlichbegrenzt: Dauert die Arbeitslosigkeit länger als sechs Monate,kann man diese Option zwar weiter nutzen, muss aber bei Wiedereinsetzender privaten Versicherung mit einem Beitragszuschlag rechnen,um die fehlenden Altersrückstellungen wieder auszugleichen.

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