Versicherungen (Subject) / Unfall Kranken (Lesson)

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• Was leistet eine Todesfallleistung Führt ein Unfall innerhalb eines Jahres zum Tode, entsteht der Anspruchauf die Todesfallleistung; ihre Höhe richtet sich nach der vereinbartenVersicherungssumme.
• Was leistet die PUV bei kosm. Operationen? Erfordert die Unfallverletzung nach Abschluss der Heilbehandlung einekosmetische Operation, leistet der Versicherer die hierdurch entstehendenKosten für Arzthonorare, sonstige Kosten der kosmetischenOperation sowie Kosten für die notwendige Unterbringung und Verpflegungin einem Krankenhaus - bis zur Höhe der vereinbarten Versicherungssumme(Ziffer 2.10 AUB 2008).Die kosmetische Operation muss innerhalb von 3 Jahren nach demUnfall erfolgt sein. Bei Unfällen Minderjähriger gilt diese Frist nicht;bei dieser Altersgruppe müssen die Maßnahmen jedoch vor dem vollendeten21. Lebensjahr abgeschlossen sein. Zahnbehandlungs- undZahnersatzkosten sind dann zu ersetzten, wenn es sich um einen unfallbedingtenVerlust oder Teilverlust von Schneide- oder Eckzähnenhandelt.
• Was leisten Rettungs- und Bergungskosten bei der PUV? Gebühren erhoben werden. Dies giltauch für Unfälle, die unmittelbar drohen oder zu vermuten waren. Transport ins Krankenhaus bzw. zu einer Spezialklinik - soweitärztlich angeordnet. Mehraufwendungen für die Rückkehr der verletzten Person zuihrem ständigen Wohnsitz – soweit die Kosten auf ärztlicher Anordnungberuhen oder nach der Verletzungsart unvermeidbar waren. Überführung bei einem (unfallbedingten) Todesfall im InlandBeachten Sie:Hat noch ein anderer Ersatzpflichtiger zu leisten, übernimmt die PUVnur die restlichen Kosten. Die Höhe der Leistungen ist insgesamt auf50.000 EUR begrenzt – eine Dynamisierung ist nicht möglich (Ziffer12.11 Nr. 2.11.2 AUB 2008).
• Welche Auswirkungen bestehen durch bestehende Krankheiten oder Gebrechen? Für den Fall, dass Krankheiten oder Gebrechen bei einer unfallbedingtenGesundheitsschädigung (oder deren Folgen) mitgewirkt haben,werden die Invaliditäts-, Todesfall- und anderen Leistungen entsprechenddem Anteil der Krankheit oder des Gebrechens gekürzt. Beträgtdieser Anteil weniger als 25%, entfällt eine derartige Leistungsminderung(Ziffer 3 AUB 2008).Zudem wird der Versicherer durch § 182 VVG verpflichtet, die Voraussetzungender Minderung (bzw. des Wegfalles) des Anspruchsnachzuweisen; den Nachweis vom Versicherungsnehmer zu verlangen,lehnt der Gesetzgeber ab.
• Welche Besonderheiten gibt es bei der Kinder Unfallversicherung im BEreich der Invalidität? Bis zum Ablauf des Versicherungsjahres, in dem das 18. Lebensjahrvollendet wird, besteht Versicherungsschutz zu den vereinbartenSummen. Danach gilt der zu diesem Zeitpunkt gültige Erwachsenentarif– mit der Möglichkeit, die gleiche Versicherungssumme zu einemBeitrag des Erwachsenentarifs oder eine niedrigere Versicherungssummezum bisherigen Beitrag zu vereinbaren.In Abänderung der AUB sind bei Kindern bis zum vollendeten 10. Lebensjahrauch Vergiftungen infolge versehentlicher Einnahme festeroder flüssiger Stoffe durch den Schlund mitversichert; Vergiftungendurch Nahrungsmittel bleiben ausgeschlossen (Ziffer 5.2.5 AUB2008).Für Kinder bis zum vollendeten 14. Lebensjahr verlängert sich dieFrist zur jährlichen Überprüfung des Invaliditätsgrades von 3 auf 5Jahre – jedoch nicht über das 18. Lebensjahr hinaus.
• Wie berechne ich das Invaliditätskapital? Sie konnten feststellen, dass die Invaliditätsleistung (Invaliditätskapital)im Mittelpunkt der privaten Unfallversicherung steht. Um sie bedarfsorientiertzu ermitteln, ist nachfolgende Berechnungsweise anzuwenden:Das Invaliditätskapital ist so zu wählen, dass sein Zinsertrag ausreicht,die Versorgungslücke - ohne Kapitalverzehr - zu schließen. DieVersorgungslücke ist die Differenz zwischen dem angestrebten Versorgungsziel(z.B. Monats-Netto-Einkommen) und der zu erwartendenRente bei voller Erwerbsminderungsrente aus der gesetzlichen Rentenversicherung– derzeit ca. 32% des monatlichen Brutto-Einkommens).
• Welche Versicherungssumme ist bei der Übergangsleistung zu berechnen? Die Übergangsleistung soll die finanzielle Versorgung des Versicherten(und seiner Familie) z.B. während der Rehabilitationsmaßnahmensicherstellen. Üblich ist, max. 10% des Invaliditätskapitalszu vereinbaren.
• Wie hoch sollte ein passendes Tagegeld sein? Die Höhe des zu versichernden Tagegeldes sollte sich an demEinkommensausfall bei vorübergehender Arbeitsunfähigkeit orientieren;in diesem Sinne kann z.B. ein Tagegeld bis zu 0,25‰ desInvaliditätskapitals vereinbart werden.
• Welche Versicherungsformen gibt es in der PUV? Einzel-Unfallversicherung Standard-Unfallversicherung Familien-Unfallversicherung Seniorenversicherung Unfallversicherung mit Prämierückgewähr Gruppenversicherung Gruppenversicherung mit Namensnennung Gruppenversicherung ohne Namensnennung
• Welche Versicherungsformen gibt es für ausgeschlossene Unfälle z.B. Flugrisiko Sie wissen, dass bestimmte Unfälle im Zusammenhang mit Luftfahrzeugenvom Versicherungsschutz ausgenommen sind. Diese Risikensind Gegenstand der Luftfahrt-Unfallversicherung. Dabei sind zweiVersicherungsarten zu unterscheiden Namentliche Luftfahrt-Unfallversicherung für den Luftfahrzeugführer,Luftsportgeräteführer, Begleiter oder Passagiere. Obligatorische Passagier-Unfallversicherung gem. § 50 Luftverkehrsgesetz.Eine weitere besondere Versicherung kommt für Personen in Frage,die berufsmäßig mit strahlenerzeugenden Geräten (Röntgen, Laser)oder Stoffen zu tun haben. Sie deckt Gesundheitsschädigungen durchStrahleneinwirkungen von außen oder die Aufnahme strahlender Stoffe.
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• Welche Versicherte Personen sind n der sozialen Pflegeversicherung pflicht versicherT? Nach § 20 Abs.1 SGB XI muss jeder, der in der gesetzlichen Krankenkassepflichtversichert ist, auch der (sozialen) Pflegeversicherungangehören (§ 20 Abs. 1 Ziffer 1 bis 12 zählt die einzelnen Personenkreiseauf).
• Wann kann sich eine PErson von der sozial Pflegepflichtversicherung befreien lassen? Freiwilliges Mitglied in der SPV Diese Versicherungspflicht besteht darüber hinaus (unter anderem)auch für freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie können sich aber gem. § 22 Abs.1 SGB XI auf Antrag von derVersicherungspflicht befreien lassen, wenn sie nachweisen, dasssie für sich und ihre Angehörigen oder Lebenspartner Leistungenbei einem privaten Krankenversicherer beanspruchen können, dienach Art und Umfang den Leistungen der sozialen Pflegeversicherungentsprechen. Dieser Antrag kann nur innerhalb von drei Monatennach Beginn der Versicherungspflicht bei der Pflegekassegestellt werden. Sofern noch keine Leistungen beansprucht wurden,wirkt die Befreiung mit Beginn der Versicherungspflicht odervom Beginn des Kalendermonats an, der auf die Antragstellungfolgt. Die Befreiung von der Versicherungspflicht kann nicht mehrwiderrufen werden.
• Wer muss keinen Kinderlosenzuschlag in der SPV zahlen? Von diesem „Kinderlosenzuschlag“ sind ausgenommen: Kinderlose Mitglieder, die vor dem 01. Januar 1940 geboren sind Mitglieder bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres Bezieher von Arbeitslosengeld II (ALG II)
• Wann leistet eine SPUV? Vorversicherungszeit? Die (Pflege-)Leistungen werden auf Antrag des Versicherten unterBerücksichtigung sog. Vorversicherungszeiten gewährt:Bisher müssen Versicherte fünf Jahre in die Pflegeversicherung eingezahlthaben, bevor sie Leistungen erhalten können. Diese Vorversicherungszeitwird durch die Pflegereform auf zwei Jahre verkürzt.Bei Versicherten, die wegen Eintritts der Versicherungspflicht in dersozialen Pflegeversicherung aus der privaten Pflegepflichtversicherungausscheiden, werden die ununterbrochen zurückgelegten Versicherungszeitenauf die Vorversicherungszeit angerechnet.Beachten Sie:Für Kinder gilt die Vorversicherungszeit als erfüllt, wenn ein Elternteilsie erfüllt.
• Was ist Pflegebedürftgkeit und welche Stufen gibt es? Um gesetzliche Leistungen beanspruchen zu können, müssen diepflegebedürftigen Personen einer der drei Pflegestufen zugeordnetwerden. Ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sindund welche Pflegestufen vorliegen, stellt der Medizinische Dienst derKrankenkassen fest.Nach § 14 Abs. 1 SGB XI ist eine Person dann pflegebedürftig, wennsie Hilfe bedarf - wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungenim Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate in erheblichem oder höherem MaßeDie Zuordnung zu einer Pflegestufe sowie die Berechnung des Zeitaufwandsdefiniert § 15 SGB XI:Pflegestufe I = erhebliche PflegebedürftigkeitPflegestufe II = SchwerpflegebedürftigePflegestufe III = Schwerstpflegebedürftige
• Was Steckt hinter Erhebliche Pflegebedürftigkeit (I) Die Voraussetzungen der Pflegestufe I liegen vor, wenn dem Pflegebedürftigenin den Bereichen Körperpflege, Ernährung oder Mobilitätbei wenigstens zwei Verrichtungen für 90 Minuten einmal täglich Hilfegeleistet wird und die hauswirtschaftliche Versorgung mehrfach in derWoche erfolgt.
• Was steckt hinter der Schwerpflegebedürftigkeit (II) Schwerpflegebedürftigkeit (II)Die Pflegestufe II ist dann gegeben, wenn der Schwerpflegebedürftigein den bekannten Bereichen für 180 Minuten mindestens dreimal täglichzu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedarf; auch hier ist diehauswirtschaftliche Versorgung mehrfach in der Woche erforderlich.
• Was steckt hinter Schwerstpflegebedürftigkeit (III) Schwerstpflegebedürftigkeit (III)Pflegebedürftige der Stufe III bedürfen der Hilfe für 300 Minuten rundum die Uhr; die hauswirtschaftliche Versorgung erfolgt mehrfach inder Woche.
• Welche Lesitungen gibt es bei der SUPV bei "häuslicher Pflege" Leistungen bei häuslicher PflegeZur "häuslichen Pflege" gehören folgende Leistungen: Pflegesachleistung (häusliche Pflegehilfe) Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen Kombination von Geld- und Sachleistung Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson Pflegehilfsmittel und technische Hilfen
• Was sind Pflegesachleistungen? Liegt eine Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 14 Abs. 1 SGB XI vor,hat der Pflegebedürftige einen Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftlicheVersorgung. Diese häusliche Pflegehilfe wird durchgeeignete Pflegekräfte erbracht, die bei den Pflegekassen oder denambulanten Pflegediensten angestellt sind.PflegestufeStufe I 450 EURStufe II 1.100 EURStufe III 1.550 EURIn besonderen Einzelfällen (z.B. Endstadium einer Krebserkrankung)können zur Vermeidung besonderer Härten in der Pflegestufe III zusätzlichePflegeleistungen bis zu einem Gesamtwert von monatlich1.918 EUR gewährt werden (§ 36 Abs.4 SGB XI).
• Was ist Pflegegeld? Der Pflegebedürftige kann anstelle der häuslichen Pflegehilfe (durchFachkräfte) ein Pflegegeld beanspruchen, wenn er die erforderlicheGrundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung z.B. durch Angehörigein geeigneter Weise sicherstellt.PflegestufeStufe I 235 EURStufe II 440 EURStufe III 700 EUR Macht der Pflegebedürftige von dieser Möglichkeit Gebrauch, ist ernach § 37 Abs.3 SGB XI in gewissen zeitlichen Abständen verpflichtet,eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit (z.B. durch eine zugelassenePflegeeinrichtung) abzurufen. Diese gesetzliche Auflage soll dieQualität der häuslichen Pflege sichern und den Pflegenden Hilfestellungund Beratung zukommen lassen.
• Was sind kombinierte Geld- und Sachleistungen? Nimmt der Pflegebedürftige die Sachleistung (durch professionelleUnterstützung) nur teilweise in Anspruch - werden also die vorgesehenenHöchstbeträge nicht voll ausgeschöpft -, erhält er nach § 38SGB XI daneben ein anteiliges Pflegegeld. Der Anteil berechnet sichnach dem Verhältnis zwischen dem jeweiligen Höchstbetrag der Sachleistungund dem tatsächlich in Anspruch genommenen Betrag.
• Was sind kombinierte Geld- und Sachleistungen? Nimmt der Pflegebedürftige die Sachleistung (durch professionelleUnterstützung) nur teilweise in Anspruch - werden also die vorgesehenenHöchstbeträge nicht voll ausgeschöpft -, erhält er nach § 38SGB XI daneben ein anteiliges Pflegegeld. Der Anteil berechnet sichnach dem Verhältnis zwischen dem jeweiligen Höchstbetrag der Sachleistungund dem tatsächlich in Anspruch genommenen Betrag.
• Was ist zu beachten bei Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson Für den Fall, dass die (ehrenamtliche) Pflegeperson z.B. wegen Erholungsurlaub,Krankheit o. ä. verhindert ist, übernimmt die Pflegekassegem. § 39 SGB XI die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege fürlängstens 4 Wochen je Kalenderjahr.Die Aufwendungen der Pflegekasse für diese "Ersatzpflege" dürfen imEinzelfall 1.550 EUR pro Kalenderjahr nicht übersteigen, sofern diePflegekraft ihre Tätigkeit erwerbsmäßig ausübt.Pflegt die "Ersatzkraft" nicht erwerbsmäßig, darf das Pflegegeld (entsprechendder Pflegestufe) nicht überschritten werden. Diese Leistungsetzt voraus, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor dererstmaligen Verhinderung mindestens 6 Monate gepflegt hat.
• Was ist zu beachten bei Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen Wenn sie zur Erleichterung der Pflege, zur Linderung der Beschwerdenbeitragen oder eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen,können Pflegebedürftige Pflegehilfsmittel beanspruchen. Diese Leistungnach § 40 SGB XI umfasst u. a. auch die leihweise Überlassungvon technischen Hilfsmitteln (z.B. Selbstfahrerrollstühle, Pflegebett,Notrufsystem), wobei Volljährige 10%, maximal 25 EUR je Hilfsmittelzuzahlen müssen; ausschließlich zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmitteldürfen monatlich den Betrag von 31 EUR nicht übersteigen.Darüber hinaus können Zuschüsse zur Verbesserung des persönlichenWohnumfeldes (z.B. für Türverbreiterungen, Treppenlifte etc.) bis zu2.557 EUR je Maßnahme gewährt werden.
• Was ist und was ist dabei zu beachten "Teilstationäre Pflege" Sofern die häusliche Pflege nicht in einem ausreichenden Umfang sichergestelltwird, kann der Pflegebedürftige teilstationäre Pflege beanspruchen.Sie wird in Einrichtungen der Tages- und Nachtpflegeerbracht und beinhaltet auch die notwendige Beförderung zur Einrichtungund zurück.PflegestufeStufe I 450 EURStufe II 1.100 EURStufe III 1.550 EURWird diese Leistung der teilstationären Pflege zusammen mit der Pflegesachleistungnach § 36 SGB XI in Anspruch genommen, dürfen dieGesamtaufwendungen je Kalenderjahr höchstens das 1,5-fache derjeweiligen Beträge für die häusliche Pflegehilfe gem. § 36 nicht übersteigen.
• Was ist eine kurzzeitpflege? Für den Fall, dass die häusliche Pflege nicht, noch nicht oder nicht imerforderlichen Umfang erbracht werden kann und eine teilstationäreBehandlung nicht ausreicht, besteht die Möglichkeit eines zeitweisenstationären Aufenthaltes in einem Pflegeheim. Der Anspruch aufKurzzeitpflege ist auf 4 Wochen und 1.550 EUR pro Kalenderjahr beschränkt.Im Rahmen des bisher schon bestehenden Anspruchs auf Kurzzeitpflegewird ein spezieller Anspruch auf Kurzzeitpflege für Kinder inEinrichtungen der Behindertenhilfe oder anderen geeigneten Einrichtungeneingeführt. Pflegebedürftige Kinder - bis zur Vollendung des18. Lebensjahres - können somit nicht nur in zugelassenen Pflegeeinrichtungen(häufig Einrichtungen der Altenpflege), sondern auch inanderen Einrichtungen betreut werden, die besser auf ihre Bedürfnisseausgerichtet sind. So werden Versorgungslücken und -engpässefür Kinder beseitigt.
• Was beinhaltet eine Vollstationäre pflege? Nach § 43 SGB XI haben Pflegebedürftige dann einen Anspruch aufvollstationäre Pflege, wenn die häusliche oder teilstationäre Pflegenicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des Einzelfalles nichtin Betracht kommt. Stufe III 1.550 EURHärtefall 1.918 EURDen Aufwand für Unterkunft und Verpflegung (sog. Hotelkosten) hatder Pflegebedürftige stets selbst zu tragen; ggf. auch eine Beteiligungan den Investitionskosten der Einrichtung, sofern sie nicht in Gänzedurch öffentliche Fördermittel gedeckt sind.Beachten Sie: LeistungsdynamisierungMit der Pflegereform wurden nicht nur die unterschiedlichen Leistungsbeträgein drei Schritten angehoben, es wurde zugleich gesetzlichverankert, dass zukünftig (erstmals in 2015) alle drei Jahreregelmäßig eine Dynamisierung der Leistungen geprüft wird; dieskann zu einer Anpassung an die Preisentwicklung führen.
• Welche zustätzlichen Leistungserweiterungen gibt es in der SPV? Ärztliche Versorgung Verbot von Lohndumping Neue Wohnformen Sicherung der Rehabilitation Demenzkranke
• Was ist eine Nachpflegephase: Volle Arbeitszeit für weniger Geld Mit der Rückkehr in den Beruf arbeitet der Angestellte wieder seineursprüngliche Stundenzahl, das Gehalt bleibt aber weiterhin reduziertund zwar solange, bis der bezahlte Vorschuss (s. Phase 1) wiederausgeglichen ist. Hat der Arbeitnehmer in der Pflegephase also 50Prozent gearbeitet und dafür 75 Prozent seines bisherigen Bruttoarbeitslohnesbezogen, erhält er in der Nachpflegephase weiterhin 75Prozent, muss dafür aber 100 Prozent arbeiten. Bitte beachten:Um die Arbeitgeber gegen das Risiko abzusichern, dass der Arbeitnehmervor Rückzahlung des (o.g.) Vorschusses stirbt oder arbeitsunfähigwird, schreibt der Gesetzgeber eine sogenannte Familienpflegezeitversicherungzwingend vor, die vom Arbeitnehmer abgeschlossenwerden muss. Wie hoch die Kosten für diese Versicherung sein werden,steht noch nicht fest - sie sollen aber relativ gering sein.
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• Was ist Pflegephase: Weniger Arbeit für mehr Geld In der sog. Pflegephase können Angestellte ihre Wochenarbeitszeitfür längstens zwei Jahre auf die Hälfte, höchstens auf 15 Stundenreduzieren. Um zu verhindern, dass damit das Gehalt nicht allzu weitabsinkt, stockt es der Arbeitgeber in dieser Phase mit einem Vorschussauf. Dieser Vorschuss beträgt die Hälfte der Differenz, die ausder zuvor geleisteten Arbeitszeit und der dann in der Pflegephase geleisteten Arbeitszeit entsteht. Wer also in der Pflegephase zum Beispielseine Arbeitszeit um 50 Prozent reduziert, erhält weiterhin 75Prozent seines bisherigen Bruttogehaltes. Die Kosten für diese Aufstockunggewährt die (staatseigene) KfW-Bank als zinsloses Darlehenan den Arbeitgeber und muss vom Arbeitnehmer in der sogenanntenNachpflegephase wieder zurückgezahlt werden.
• Was ist Familienpflegezeit (neu seit 2012) Viele Berufstätige würden sich gerne mehr um ihre Nächsten kümmern,es fehlt aber schlichtweg an Zeit. Um hier Abhilfe zu schaffen,wurde zum 01. Januar 2012 das freiwillige Modell der neuen Familienpflegezeiteingeführt: Angestellte haben nunmehr die Möglichkeit,pflegebedürftige Angehörige intensiver versorgen zu können, ohnedabei allzu große Gehaltseinbußen hinnehmen zu müssen. Pflegephase Nachpflegephase:
• Was ist eine Pflegeberatung Seit Januar 2009 gilt ein individueller Anspruch auf Pflegeberatung.Danach sind die gesetzlichen und privaten Pflegekassen verpflichtet,für alle pflegebedürftigen Versicherten eine umfassende Beratunganzubieten – auch Fallmanagement genannt. Die Beratung der Pflegebedürftigenund ihrer Angehörigen erfolgt durch die Pflegeberatungskräfteder Pflegekassen.
• Welche Bereiche deckt die PKV ab? In diesem Sinne deckt die Private Krankenversicherung (PKV) dieAufwendungen für  Ambulante Heilbehandlung:u. a. die Kosten für Beratungen, Röntgen, Arznei- und Verbandmittel,Heil- und Hilfsmittel Stationäre Heilbehandlung:u. a. Krankenhausleistungen, Pflegesätze Zahnärztliche Behandlung:u. a. Zahnersatz, Zahn- und Kieferregulierung, Zahnbehandlung Verdienstausfall bei Arbeitsunfähigkeit infolge von Krankheit oderUnfällen:Zahlung eines Krankengeldes zusätzliche Bedürfnisse, die durch die GKV nicht gedeckt werden:zum Beispiel privatärztliche Behandlung, Ein- oder Zweibettzimmer
• Wieviele Menschen sind GKV versichert? rund 90% aller Bundesbürgersind GKV-versichert.
• Welche Prinzipien verfolgt die GKV Solidarprinzip Prinzip der gegliederten Krankenversicherung Selbstverwaltungsprinzip Wirtschaftlichkeitsgebot Sachleistungsprinzip Kostenerstattungsprinzip
• Was ist ein Solidarprinzip Das Solidarprinzip bringt zum Ausdruck, dass sich die Beiträgenach der finanziellen Leistungsfähigkeit der Versicherten richten:Sie bemessen sich nach einem %-Satz des Arbeitsentgelts bzw.Arbeitseinkommens. Das gesundheitliche Risiko sowie Alter undGeschlecht der Versicherten sind unerheblich; der Leistungsanspruchist auch nicht von der Höhe der gezahlten Beiträge abhängig.Die beitragsfreie Familienversicherung von Kindern undnicht erwerbstätigen Ehegatten ist ein besonderer Ausdruck desSolidaritätsprinzips.
• Was ist "Prinzip der gegliederten Krankenversicherung Die GKV ist organisatorisch eine gegliederte Versicherung: Es gibtkeinen einheitlichen Versicherungsträger, vielmehr verschiedeneKassenarten mit regionaler, berufsständischer oder branchenspezifischerAusrichtung. Diese Gliederung ist ein wichtiger Garantfür ein freiheitliches Gesundheitswesen und Versichertennähe.
• Was ist "Selbstverwaltungsprinzip" Die einzelnen Versicherungsträger sind Körperschaften des öffentlichenRechts, die ihre Aufgaben in eigener Verantwortung erfüllen.Dieses Selbstverwaltungsprinzip findet seinen Ausdruck u.a. auch darin, dass die Selbstverwaltung in ehrenamtlicher Tätigkeitvon Vertretern der Versicherten und der Arbeitgeber ausgeübtwird. Als Organ fungiert der Verwaltungsrat; die laufendenVerwaltungsgeschäfte werden von einem für sechs Jahre gewähltenVorstand hauptamtlich geführt.
• Was ist Wirtschaftlichkeitsgebot Nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot müssen die Leistungen derKrankenkassen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich seinund das notwendige Maß nicht überschreiten - Leistungen, dienicht notwendig sind, dürfen die Krankenkassen nicht bewilligen.Dieses „Kostenbewusstsein“ steht geradezu im Mittelpunkt allerpolitischen Diskussionen und Reformbemühungen.
• Was ist bei der GKV Sachleistungsprinzip Die Leistungen der GKV werden grundsätzlich in Form von Sachleistungen zur Verfügung gestellt. Das bedeutet, dass der Versichertebeim Arzt, in der Apotheke, im Krankenhaus und bei anderenLeistungserbringern - außer den gesetzlich vorgeschriebenenZuzahlungen - nichts zahlen muss. Die Alternative zu diesemPrinzip ist das Kostenerstattungsprinzip.
• Was ist bei der GKV Kostenerstattungsprinzip Alle GKV-Versicherten haben die Möglichkeit, anstelle von SachundDienstleistungen die so genannte Kostenerstattung zu wählen.Dadurch zahlen sie (im Prinzip wie Privatpatienten) Arztrechnungund Medikamente zunächst selber und reichen die Quittungenzur Kostenerstattung bei ihrer Krankenkasse ein. Da der Versichertean seine Entscheidung mindestens ein Jahr gebunden ist,sind die Kassen gehalten, ihre Versicherten vor der Umstellung zuberaten. Durch die Gesundheitsreform sind die Kassen seit dem01.04.2007 gesetzlich legitimiert, Wahltarife für ihre Versichertenanzubieten, die zum Beispiel auch sog. Kostenerstattungstarifevorsehen können.
• Wer ist Träger der GKV? Allgemeine Ortskrankenkassen Betriebskrankenkassen Innungskrankenkassen Bundesknappschaft Landwirtschaftliche Krankenkasse(n) Ersatzkassen
• Welche Anzahl an Versicherungspflichtigen Personen braucht man zur Gründung einer GKV? mindestens 1.000 Versicherungspflichtige
• Erläutern Sie was es sich mit dem Zusatzbeitrag der GKV verhält Die Erhebung eines Zusatzbeitrags löst ein Sonderkündigungsrechtdes Mitglieds aus, auf das die Krankenkassen das Mitglied hinweisenmuss. Wird die Prämie später herabgesetzt oder eingestellt, berechtigtauch dies zur Sonderkündigung.
• Wer darf sich PKV versichern Voller Versicherungsschutz für Personen, die nicht gesetzlich versichert sein müssen - zum Beispiel Selbstständige Beamte Freiberufler,StudentenArbeiter und Angestellte mit einemEinkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze von z.Zt.4.462,50 EUR monatlich (53.550 EUR p.a.); diese Grenze gilt inganz Deutschland.
• Was ist das Kostenerstattungsprinzip? Beachten Sie:Die privaten Krankenversicherer erbringen ihre Leistungen grundsätzlichnach dem Kostenerstattungsprinzip - sie übernehmen keine Zahlungsverpflichtungengegenüber den Leistungserbringern. Der Versicherteerhält als Vertragspartner des Leistungserbringers eine Rechnung,die er begleicht und dann teilweise oder voll von seinem Versicherererstattet bekommt.Sofern zwischen Versicherungsunternehmen und Krankenhaus einDirektabrechnungssystem besteht, wird von diesem Grundsatz (in derRegel) bei Krankenhausaufenthalten abgewichen.
• Wsa ist die besondere JAEG? Daneben existiert die besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze für Arbeitnehmer,die am 31.12.2002 wegen Überschreitens der Verdienstgrenzebereits krankenversicherungsfrei und bereits privat krankenversichertwaren. Wenn dies der Fall war, muss für die Beurteilungeiner (potenziellen) Versicherungsfreiheit die besondere Entgeltgrenzeangewendet werden; sie beträgt in 2014 48.600 EUR (monatlich4.050 EUR); bei Neueinstellungen muss der Arbeitgeber also diesenSachverhalt prüfen.
• Was ist ein Basistarif und was muss dieser beinhalten? "Allgemeine Pflicht zur Krankenversicherung" Die „Pflicht zur Krankenversicherung“ gilt generell nicht für Personen,die in der GKV versichert bzw. versicherungspflichtig sind Anspruch auf freie Heilfürsorge, Beihilfe oder vergleichbare Ansprüchehaben Ansprüche nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben oderEmpfänger von Sozialhilfeleistungen sind.Anders formuliert: Die privaten Versicherungsunternehmen sind gesetzlichverpflichtet, für alle anderen Personengruppen einen so genanntenBasistarif zu gewähren. Er muss folgende Besonderheitenausweisen: Der Leistungsumfang ist mit dem der gesetzlichen Krankenversicherungvergleichbar. Die PKV-Unternehmen können grundsätzlich niemanden, der zurAufnahme berechtigt ist, ablehnen (Kontrahierungszwang); essei denn, der Antragsteller war bereits beim VU versichert undder Vertrag wurde zum Beispiel wegen arglistiger Täuschung angefochtenoder der VR trat wegen Verletzung der Anzeigepflichtzurück Es gelten keine Wartezeiten; Risikoausschlüsse oder Risikozuschlägebei Vorerkrankungen werden nicht erhoben. Die Höhe des Beitrages ist zwar vom Alter des Versicherten abhängig,nicht aber von seinem Gesundheitszustand; es geltenauch keinerlei Altersbeschränkungen. Der monatliche Beitrag für Einzelpersonen darf den durchschnittlichenHöchstbeitrag in der GKV nicht überschreiten. Der Beitragkann aber, abhängig vom Eintrittsalter, auch deutlich niedrigerausfallen. Besteht für Versicherte mit geringem Einkommeneine finanzielle Hilfebedürftigkeit entsprechend den Bestimmungendes Sozialgesetzbuches oder entsteht diese Bedürftigkeitdurch die Zahlung des Beitrags zum Standardtarif, muss dasVersicherungsunternehmen den Beitrag halbieren. Wer auch diesenermäßigten Beitrag nicht zahlen kann, erhält einen Zuschussvon der Bundesagentur für Arbeit oder dem Sozialamt. Die im Basistarif Versicherten haben unter den zur vertragsärztlichenbzw. zahnärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten diefreie Wahl Die Versicherer müssen den Basistarif mit vier Selbstbehaltstufenanbieten (300, 600, 900 und 1.200 EUR); der Versicherte ist anseine Entscheidung drei Jahre gebunden. Zusatzversicherungen neben dem Basistarif abzuschließen, isterlaubt.
• Wann kann ein freiwillig GKV versichert in den Basistarif? Gemäß VVG sind die privaten Krankenversicherer verpflichtet denfolgenden Personen die Versicherung im Basistarif zu gewähren: Alle freiwillig in der GKV versicherten Personen konnten innerhalbvon sechs Monaten nach Einführung des Basistarifs (d.h. vom01.01.2009 – 30.06.2009) von einem privaten Krankenversichererihrer Wahl verlangen, im Basistarif aufgenommen zu werden(§ 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 1a VVG). Freiwillige Mitglieder der GKV können innerhalb von sechs Monatennach Beginn der im SGB V vorgesehenen Wechselmöglichkeitin den Basistarif eines privaten Krankenversicherers ihrer Wahlumsteigen (§ 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 1b VVG).

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