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Psychologie (Subject) / Klinische Psychologie (Lesson)

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• Klinische Psychologie beschäftigt sich mit: ·         Aussergewöhnlichen psychischen Zuständen ·         Psychischen Störungen ·         Psychischen Anteilen körperlicher Krankheiten → Um diese Phänomene zu beschreiben, erfassen, erklären und behandeln, werden die Erkenntnisse, Theorien und Methoden der Psychologie herangezogen. → Die klinische Psychologie verfolgt diese Zwecke in: Forschung, Lehre und Anwendung.   Tätigkeitsbereiche: Psychopathologie, Psychodiagnostik, psychosoziales Gesundheitswesen, psychologische Intervention und Therapie
• Kinder und psychische Erkrankungen: -          Weltweit 20% der Kinder von psychischen Störungen betroffen -          Suizid dritthäufigste Todesursache bei Kindern -          Psychische Störungen im Kindesalter weisen eine hohe Persistenz auf Am häufigsten: Angststörungen
• Was ist Gesundheit? -          Definition WHO: „Zustand vollkommenen körperlichen, psychischen und sozialen Wohlbefindens, nicht nur definiert durch die Abwesenheit von Krankheit oder Behinderung.“ à Wohlbefinden zentral! -          Verschiedene Normbegriffe: ·         Statistische Norm: Abnorm ist das Ungewöhnliche ·         Subjektive Norm: Abnorm ist das persönlich Ungewohnte ·         Soziale Norm: Abnorm ist das gesellschaftlich Abweichende ·         Funktionsnorm: Abnorm ist das Schädliche ·         Idealnorm: Abnorm ist das von der Idealnorm abweichende
• „Psychische Störung“ nach DSM 1.      1. Klinisches auffallendes verhalten, psychisches Syndrom oder Merkmalsmuster einer Person, geht einher mit als unangenehm erleben Symptomen (Beschwerden) oder Leistungseinbussen. 2.       2. Verhaltensmässige, psychische oder biologische Dysfunktion 3.       3. Betrifft nicht nur Beziehung zwischen Individuum und Gesellschaft (soziale Abweichung) ü  Keine Diskontinuität zwischen einzelnen psychischen Störungen bzw. zwischen gestört und ungestört (Bsp. Depression) ü  Nicht Individuen, sondern Störungen werden klassifieziert (Person mit Schizophrenie statt Schizophrener)  
• Medizinisches Modell: Krankheit qualitativ unterschiedlich von Gesundheit, jede Krankheit hat spezifische Ursache, Verlauf und Endzustand, Ursache meist in biologischen Begebenheiten, jede Krankheit hat ein bestimmtes Primärsymptom (Grundschädigung), Gleiche Primärsymptome à gleiche Krankheit, kein Verschulden, keine Eigenverantwortung, biologische Therapien im Vordergrund
• Risiken des medizinischen Modells: Akzent auf inneren, statt Ursachen à meist monokausale Modelle, Eigenverantwortlichkeit des Patienten ausgeklammert, Akzent mehr auf Therapie, weniger auf Prävention, Gesundheitsförderung, Favorisierung somatischer Therapien, Problematik des Begriffs „Geisteskrankheit“. à Führt zur Abwertung durch Umwelt und zur Selbstabwertung à Suche nach internen Ursachen, klammert Umwelteinflüsse aus à Besondere Krankheit erfordert besondere Behandlungszentren: Ausschluss aus Gesellschaft.
• Ursachen für den zu erwartenden Anstieg der psychischen Gesamtmorbidität Veränderung der sozialen Rahmenbedingungen und Strukturen (Veränderungen Arbeitswelt, Auflösung traditioneller familiärer Strukturen, multikulturelle Gesellschaft mit Integrationsproblematik/ psychische Traumatisierung, demografische Entwicklung à Alterung der Bevölkerung) Medizinische Faktoren und Gesundheitsbewusstsein (Verbesserte Diagnostik und Therapie, verbessertes Gesundheitsbewusstsein à Stärkere Bedeutung Prävention/Nachsorge, bessere Informiertheit, sinkende Stigmatisierung à höhere Inanspruchnahme psychischer Institutionen, auch Zunahme der Leistungsanbieter in der Psychiatrie/Psychotherapie
• Klassifikation = Einordnung von Phänomenen, die bestimmte Merkmale haben, in ein nach Klassen gegliedertes System. Im Rahmen des diagnostischen Prozesses werden bestimmte Merkmale oder Personen in diagnostische Klassen bzw. Kategorien eines Klassifikationssystems eingeordnet.
• Wie kommt es zur Diagnose? Symptom = Ausprägung, Merkmal, Phänomen, Erscheinungsbild Syndrom = Erster Versuch, diese Symptome in Gruppen zu gliedern Diagnose = umfasst verschiedene Syndrome  
• Verzerrungen, Selbsttäuschungen und empirische Psychologie Menschliche Fehler bei klinischer Urteilsbildung       à Vernachlässigung von Basisraten, Überschätzung bestätigender und Abwertung widersprechender Faktoren Experimente mit Psychiatern, Psychologen, Studenten à Stereotypenvorstellung: wir neigen dazu, etwas zu diagnostizieren, was uns ev. vertrauter ist, wo wir nicht so gut Bescheid wissen, das klammern wir gerne aus à allgemein: ausgebildete Kliniker stärker beeinflussbar!
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• Pro und Kontra Klassifikation -  Informationsverlust durch Etiketten -  Stigmatisierung durch Etikettierung -  Gefahr der Reifikation (= Vergegenständlichung) künstlicher Einheit -  Gefahr der Verwechslung von Deskription und Erklärung (nur Festhalten!) -  Typologien können zugrundeliegende Dimensionen verschleiern vs. +        Kommunikation (einheitliche Nomenklatur) +        Organisation und Reduktion von Informationen (à man muss nicht immer alles beschreiben) +        Ökonomische Informationsvermittlung +        Grundlage für Wissensakkumulation (Praxis, Forschung) +        Handlungsanleitung für Diagnostik und Therapie +        Explizite Klassifikation besser als implizite à Diagnosen mitteilen, transpartent
• Stigmatisierung z.B. Schizophrenie in Afrika: besserer Krankheitsverlauf trotz schlechterer Medikamente à weniger Stigmatisierung Formen der Diskriminierung: individuelle, strukturelle Diskriminierung, Selbststigmatisierung Auswirkungen Stigmatisierung: Beeinträchtigung Selbstwertgefühls, soziale Isolation, Arbeitslosigkeit, Armut
• Klassifikationssysteme: Altersungebunden: ü  ICD: Internationale Klassifikation von Krankheiten (WHO) ü  DSM: Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Störungen (APA) à Sehr schwierig, alles auf Kinder zu beziehen, können ihren Zustand weniger reflektieren Spezifisch für Kinder/Jugendliche: ü  MAS: Multiaxiales Klassifikationsschema für psychiatrische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter ü  Zero to Three (national Center for infants, toddlers and families) à frühkindliche Störungen
• DSM-III und ICD-10 Ziele und Merkmale Ziele: 1.      Brauchbar für Therapie und Administration unter verschiedenen klinischen Bedingungen 2.      Hinreichende Reliabilität 3.      Annehmbar für Praktiker und Forscher verschiedener theoretischer Orientierung 4.      Verzicht auf unbewiesene theoretische Annahmen 5.      Konsens über zuvor widersprüchlich verwendete klinische Begriffe 6.      Verzicht auf überlebte Begriffe (z.B. Neurose) 7.      Übereinstimmung mit Forschungsergebnissen zur Validität diagnostischer Kategorien 8.      Brauchbar für die Kennzeichnung von Probanden in Forschungsstudien Merkmale: 1.      Deskriptiver Ansatz (weitgehend atheoretisch): Störungsdefinition durch klinische Merkmale 2.      Darstellung klinischer Merkmale auf möglichst niedrigem Niveau von Schlussfolgerungen 3.      Gliederung von Störungen ohne bekannte Ätiologie aufgrund gemeinsamer klinischer Merkmale 4.      Modernes Konzept psychischer Störungen (keine Diskontinuität) 5.      Klassifikation von Störungen, nicht von Individuen 6.      Einführung spezifischer inhaltlicher und zeitlicher Diagnosekriterien 7.      Betonung offen erfassbarer Verhaltensweisen 8.      Detaillierte und systematische Beschreibung der einzelnen diagnostischen Kategorien 9.      Konzept multiple Diagnosen statt Störungshierarchie (Komorbidität zugelassen) 10.  Konzept der Multiaxialität (Begleitumstände sind festgehalten)
• DSM-5 (ab Mai, 2013) Neu: Subtyp, Schweregrad und Verlaufsbestimmung möglich (Specifier) Ätiologische Gesichtspunkte sollen bei diagnostischer Klassifikation keine Rolle mehr spielen à Schwelle gesenkt, um als psychisch krank zu gelten: Prävalenz wird steigen à Aber Abstufungen, immer noch Kategorial aber neu etwas dimensional à nur was diagnostiziert wird, ist der Forschung zugänglich Ziele: ü  Dimensionaler Ansatz ü  Entwicklungsperspektive in Diagnosen integriert ü  Geschlechtsunterschiede (z.B. ADHS) ü  Kulturelle Unterschiede (Sektion III, Diskussion / Erfassung kultureller Ausprägungen) ü  Konkretisieren der Sektion „unspezifischer Störungen“ ü  Nonaxiale Dokumentation psychischer Störungen (Wegfall der Unterteilung in Achse I, II und III sowie IV und V): ü  Kombination vom Achse I, II und III ü  Psychosoziale und Umgebungsprobleme (DSM-IV: Achse IV) werden mittels Z-Codes des ICD kodiert (gemäss WHO Empfehlungen) ü  Funktionsniveau/ Ausmass der Beeinträchtigung (DSM-IV:Achse V) wird mittels Disability Assessment Schedule (WHODASI) erfasst à nur Illustration der Achsen fällt weg, beschrieben werden sie immer noch!
• Verhaltens und Bedingungsanalyse ü  S … Situation ü  O … Organismus ü  R … Reaktion ü  C … Konsequenzen ü  K … Kontingenz à Beinhaltet kognitive, physiologische, emotionale und Verhaltensperspektive à nebst Klassifikation / standardisierte Interviews gibt es operationale Verhaltens- und Bedingungsanalysen: welche Faktoren hängen zusammen?
• Aufgabenbereiche Klinisch Psychologischer Forschung Deskription: genaue Erfassung der Störungen, Entwicklung und Validierung von Messinstrumenten zur Erfassung von Störungen Epidemiologie: Ermittlung der Häufigkeit von Störungen (Inzidenz = Anzahl der Neuerkennungen, Prävalenz= Krankheitshäufigkeit) und damit zusammenhängender Variablen (Dauer, Verlauf) in der Population. Ätiologie: Aufdeckung ursächlicher Faktoren für Entstehung, Aufrechterhaltung und Modifikation von Störungen:  ein-vs. multikausale Modelle, Zuordnung von Ursachen und Erscheinungen, Zuordnung von Ätiologie und Therapie   Therapie und Prävention: am stärksten anwendungsbezogen, Bedeutung für Gesundheitsversorgung, wichtig für Verständnis der Ätiologie
• Das Wissenschaftsverständnis der modernen Klinischen Psychologie Suche nach Gesetzmässigkeiten: - die Beschreibung und Erklärung der Phänomene erlauben - verschiedene Klassen von Ursachen (prädisponierende, auslösende, aufrechterhaltende) à Gesetze meist probabilistisch ≠ deterministisch à Versuch, Beobachtungen in Theorien zu fassen, Vorhersagen abzuleiten und zu überprüfen Empirische Testbarkeit - Sensitivität für Erfahrung à Hypothesen müssen prüfbar sein - Prinzipielle Falsifizierbarkeit von Aussagen - keine Immunisierungsstrategien Beobachtbarkeit                                                                                                erforschbar sind Phänomene, die regelhafte Verknüpfung mit beobachtbaren Anzeichen aufweisen: Verhalten und äussere Ereignisse, subjektives Erleben durch Introspektion à Bemühen um reliable und valide Beobachtungen   Operationalisierbarkeit à Operationalisierung theoretischer Konstrukte durch explizite Messvorschriften Experimentelle Prüfung Problem: in Ätiologie- und Therapieforschung gibt es ethische und praktische Grenzen für experimentelle Variation à andere Untersuchungsansätze: z.B. Korrelative Studien, Quasi-Experimente
• Drei Arten von Behaviorismus 1. Metaphysischer Behaviorismus: lehnt die Existenz eines Bewusstseins ab. (z.B. Watson) 2. Radikaler Behaviorismus: geistige Phänomene als blosse sprachliche Illusion (z.B. Skinner) 3. Methodologischer Behaviorismus: keine Aussagen über Existenz psychischer Phänomene, sondern methodologische Prinzipien für wissenschaftliches Vorgehen (z.B. Kognitivismus) à vertritt eine funktionale Sichtweise, die sich auf einzelne Individuen zu beziehen hat à zentrale Merkmale:                          ü  Ziel der Wissenschaft: Suche nach Gesetzmässigkeiten des Verhaltens ü  Ereignisse müssen beobachtbar sein, um wissenschaftlich untersucht werden zu können ü  Operationalisierung: Zuordnung einer empirischen Bedeutung zum Konstrukt durch ein Messverfahren ü  Hypothesen müssen empirisch testbar sein, müssen Erfahrung gegenüber sensitiv sein ü  Kontrollierte Experimente: schliessen laufend plausible Alternativhypothesen aus
• Studiendesigns der Ätiologieforschung Korrelative Studie Zusammenhänge in der vorliegenden Ausprägung zwischen zwei oder mehr Variablen werden analysiert à Beobachtungen werden nicht gezielt manipuliert (≠ Experiment) à Hypothese: Je geringer Frequenz von positiven Aktivität desto höher BDI Score Quasi-experimentelles Design Bestehende Gruppen werden verglichen, z.B. Geschlecht, Patienten vs. Gesunde, Diagnosegruppen, Altersgruppen, kulturelle Gruppen à Randomisierte Zuordnung (wie beim Experiment) nicht möglich / ethisch nicht vertretbar à Hypothese: Depressive Patienten führen weniger positiv erlebte Aktivitäten aus als Patienten mit Essstörung und gesunde Patienten 2.2 Querschnittstudien Daten werden zum gleichen Zeitpunkt erhoben: i.d.R. liegt Korrelatives oder Quasi-experimentelles Design vor Vergleich von Gruppen, die sich in ätiologisch wichtigen Aspekten unterscheiden: ü  Vergleich von Merkmalen zwischen Patienten und Gesunden ü  Genetik: Erkrankungsrate in Abhängigkeit vom Verwandtschaftsgrad ü  Epidemiologie: Erkrankungsrate in Abhängigkeit v.  soziodemographischen Faktoren ü  Neuroanatomische Studien: unterschiede in der Gehirnaktivität werden mit Unterschieden zwischen personengruppen assoziiert Grenzen: ü  Beeinträchtigung der kausalen Interpretation der Ergebnisse à Zusammenhang zwischen Merkmalen ist notwendige aber keine hinreichende Bedingung von Kausalität! ü  Problem: eingeschränkte Vergleichbarkeit der Gruppen: Unterschiede bestehen nicht nur in Zielvariable, sondern wahrscheinlich auch in anderen Variablen à Parallelisierung bzw. statistische Kontrolle wichtiger Merkmale 2.3 Prospektive Längsschnittstudien Beobachtung der Entstehung einer Störung unter natürlichen Bedingungen über mehrere Zeitpunkte hinweg - T1: Erhebung von potentiellen Risikovariablen an grosser Personengruppe - T2: Zweiterhebung nach Zeitspanne (oft mehrere Jahre), ev. T3 … à Vorhersage des Auftretens der Störung mit Variablen, die vor Störungsbeginn erhoben wurden (T1) à weitere Bedingung von Kausalität belegt: Ursache geht Wirkung zeitlich voraus Grenzen: Beeinträchtigung der Kausalerklärung (interne Validität) à nicht grundsätzlich auszuschliessen, dass andere Variablen Effekt verursachen à statistische Kontrolle plausibler Alternativerklärungen à bestimmte Kausalmodelle können ausgeschlossen werden Probleme: Untersuchungsabbrecher, nur Ausschnitt auf Zeitachse, theoretisch postuliertes Bedingungsgefüge nur in Grenzen empirisch 2.4 Retrospektive Längsschnittstudien Personen berichten zu T2 über zurückliegende Ereignisse (T1) à z.B. Kindheitserlebnisse, Erziehungsstil der Eltern, traumatische Ereignisse à Häufig bei: Erforschung Psychoanalytischer Ätiologieannahmen / kritischer Lebensereignisse/ Coping   Spezifische Probleme: Validität fraglich ü  Vergessen ü  Abwehreffekte, z.B. Verdrängung ü  Rückschau bias: Erinnerung wird an zwischenzeitlich bekannte Fakten angeglichen, veränderte Bewertung durch die Erkrankung ü  Autobiographische Konsistenz: Erinnerung wird in eigener Biographie integriert ü  Mood congruent memory: Depressive erinnern mehr negative Ereignisse, weniger positive à Es handelt sich um korrelative Querschnittstudie mit denselben Einschränkungen   2.5 Fiktive Längsschnittstudien Vergleich von Patienten, die unterschiedlich lange an der Störung erkrankt sind à z.B. Veränderung des Gehirns bei Alzheimerpatienten Kohorteneffekte: natürliche Gruppen können aufgrund von Altersunterschieden unterschiedliche Erfahrungen gemacht haben Zeiteffekte: können differentiell die einzelnen Kohorten betreffen (z.B. Arbeitslosigkeitsrate im Untersuchungsjahr) à De Facto: Quasiexperimentelle Querschnittstudie 2. 6 Analogstudien Tierexperimente, Experimente an gesunden Probanden à experimentelle Provokation von Symptomen Eingeschränkt ist: Konstruktvalidität und externe Validität Divergenz zur klinischen Realität Gattung: z.B. Mensch vs. Tiermodell vs. Computersimulation Störungsausprägung, Untersuchungspersonen, Zeitdimension, Setting  
• Warum klinisch-psychologische Interventionsforschung? Wissenschaftliche Begründung: Therapie = wissenschaftlich begründetes Handeln, basiert auf technologischem Wissen, hilft PT zu verbessern Gesundheitspolitische Begründung: Therapie ist Massnahme im Rahmen der Gesundheitsversorgung: Legitimation gegenüber Gesellschaft/Kostenträger/Patient Ethische Begründung: T. beeinflusst Verhalten und Erleben des Patienten, dessen Urteils- und Handlungsfähigkeit z.T. eingeschränkt ist: Eindringen in die Intimsphäre, Aktivierung von negativen Zuständen und Eingriff in die Selbstbestimmung können durch Wirksamkeit der Intervention legitimiert werden
• Warum ist Kontrollbedingung für den Wirksamkeitsnachweis nötig? Verbesserung kann bedingt sein durch: 1.      Reifung (Spontanremission / zyklischer Krankheitsverlauf à MD) 2.      Zwischenzeitliches Geschehen: Zusatzbehandlung, äussere Ereignisse 3.      Mortalität: Patienten, die nicht profitieren, brechen Behandlung eher ab 4.      Regression zur Mitte 5.      Reaktivität durch Prämessung Veränderung der Instrumente: Bias des Diagnostiker bei Postmessung, Referenzsystem des Patienten verändert sich
• Mögliche Kontrollbedingungen ü  Gruppe ohne Behandlung ü  Warteliste-Kontrollgruppe ü  Therapie-Plazebo (z.B. Diskussionsgruppen, unsystematische Entspannung, Lesen von Therapiebüchern) ü  Parameteraddition bzw. Subtraktion (Behandlung mit und ohne spezifischem Element) ü  Standard/Routine-Behandlung ü  Bewährte Behandlung
• Probleme mit unbehandelten Kontrollgruppen Demoralisierung, Patienten brechen Studienteilnahme ab, Patienten suchen anderes Treatment, Problem, wenn Patient in Krise gerät, ethisch nicht vertretbar, Patient wirksame Behandlung vorzuenthalten
• Pharmakologisches Placebo vs. Psychotherapie Placebo Pharmakologische Placebo Psychotherapie Placebo (geringe Behandlung) ü  Verum und Placebo äusserlich identisch ü  Unterschied nur in der pharmakologischen Wirkung ü  Substanz und Prozedur der Verabreichung sind trennbar ü  Erwartungseffekte kontrolliert (Doppelblind) ü  Deutlicher Unterschied zwischen Intervention und Placebo à Glaubwürdigkeit? ü  Beide wirken auf Erleben und Verhalten ü  Technik und Verabreichung untrennbar verwoben ü  Therapeut weiss um Wirksamkeit: Erwartungseffekte
• Probleme eines Psychotherapieplacebos ü  Behandlung muss plausibel sein für Patient und Therapeut ü  Enthält viele unspezifische Komponenten: Kontakt mit Therapeut, Wertschätzung, Erwartung der Besserung, Optimismus ü  Ethisch problematisch: Patient wird vermutlich effektive Behandlung vorenthalten   Probleme mit Routinebehandlung Qualität meist schlecht: low budget, niedrige Stundenfrequenz, schlechte Ausbildung des Therapeuten, hohe Fallzahlen pro Therapeut
• Probleme trotz Kontrollgruppe ü  Randomisierung wirkt nicht hinreichend bei kleinen Gruppen (erst bei n > 40) ü  Patienten brechen PT ab, stehen nicht mehr für Follow up zur Verfügung (Mortalität) à Unterschiede zwischen Abbrechern und Nicht Abbrechern à Unterschiede zwischen Abbrechern verschiedener Gruppen
• Phasenmodell der Interventionsforschung Erkundungsphase à Systematische Beobachtung, Überprüfung globaler Hypothesen Studiendesigns: Einzelfallstudien, Einzelfallexperimente, Analogstudien, Gruppenstudien bei Medikamenten: Überprüfung des Präparats an gesunden Probanden Pilot-Phase à gezielte Hypothesen bezüglich der therapeutischen Wirkung, aufbauend auf Erkenntnisse der Phase I Studiendesigns: kombiniere Prozess- /Erfolgsstudien mit Kontrollgruppen, Follow up Überprüfung von Medikamenten: an Patienten, Doppelblindstudien Testphase à Überprüfung im Grossversuch Studiendesign: Randomisierte kontrollierte Treatmentstudien, Verbundstudien (gleiches Design in mehreren Institutionen: Multicenter-Studien) Nach Phase III können Medikamente registriert und für die Anwendung zugelassen werden Praxiskontrolle à Transfer eines Treatments in Praxis und Routineversorgung muss überprüft werden Externe Validität = Übertragbarkeit / Generalisierbarkeit der Forschungsergebnisse auf die Praxis ist eingeschränkt, weil im Forschungskontext: ü  Therapeuten meist besser geschult und motiviert ü  Therapien streng nach Manual durchgeführt werden ü  Stundenzahl in der Regel fest vorgegeben ist ü  Patienten häufig keine Komorbidität aufweisen und weniger schwer gestört sind Bei Medikamenten: nach Zulassung kontinuierlich Registrierung unerwünschter Wirkungen
• Evaluationskriterien ü  Wirksamkeit/Effektivität (efficacy) à Ausmass an Veränderung bezüglich Ziele und Vergleichsmassstabs ü  Bewährung unter Praxisbedingungen (effectiveness) ü  Effizienz (cost-effectiveness) à Beurteilung des zur Zielerreichung nötigen Aufwands §  Kosten-Effektivitäts-Analyse: Kosten der Zielerreichung ohne Berücksichtigung des Nutzens §  Kosten-Nutzen-Analyse: Kosten werden Nutzen gegenüber gestellt ü  Patientenzufriedenheit à Indikator für Güte der Behanldung, Behandlungsziel, für Mitarbeit des Patienten wichtig (compliance) ü  Ethische Angemessenheit à Ziel- Mitteldiskrepanz: z.B. Expositionsverfahren, Abhängigkeit vom Therapeuten
• Kriterien zur Beurteilung einer wirksamen Veränderung ü  Statistische Signifikanz (Reliabilität d. Veränderung) ü  Effektgrösse (Grösse d. Veränderung) ü  Klinische Signifikanz (Bedeutung d. Veränderung) ·         Cut off Wert: erfüllt nicht mehr Symptomkriterien, Gesund ·         Postwert < x% Präwert ü  Prozentsatz gebesserter Patienten à Definition eines Global-Erfolgsindikators ü  Wirkungsspektrum à Hauptsymptomatik, Befinden, Lebensqualität, Patientenzufriedenheit, Kompetenzen, Beziehungen, Persönlichkeit, Arbeitsfähigkeit ü  Dauerhaftigkeit der Veränderung (Langzeiteffekte) à Zustand bei Follow up, Rückfälle, Inanspruchnahme weiterer Behandlung ü  negative Effekte „Nebenwirkungen“ à z. B. Ablehnung d. Therapie, Abbrecher, Suizidrate, Scheidungsquote
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• Prozessforschung à Wie wirkt eine spezifische therapeutische Interventionstechnik? à Wie wirken sich spezifische Verhaltensweisen der Therapeuten bzw. der Klienten aus? à Welche Therapieziele sollten in welcher Therapiephase erreicht werden?   Analyseebenen Segmente innerhalb einer therapeutischen Sitzung (Prozessdauer: Sekunden/Minuten) à Veränderungen im nonverbalen Verhalten à Analyse d. Gesprächsverhaltens (Rogers) Segmente zwischen Therapiesitzungen (Prozessdauer: Tage/Wochen) à Wie wirken sich Veränderungen zwischen Therapiestunden auf Therapie aus? à Umsetzung v. Hausaufgaben, Veränderung in Partnerschaft Rolle einzelner Therapiesitzungen für d. Verlauf (Prozessdauer: Wochen/Monate) à Welche Bedeutung hat schneller Aufbau einer guten Beziehung für Therapieverlauf?
• Wie können die Ergebnisse von Wirksamkeitsstudien integriert werden? à Meta-Analyse Unzufriedenheit mit der Darstellung der Ergebnisse der Wirksamkeitsforschung: ü Hunderte Studien, aber keine Integration der Ergebnisse ü Widersprüchliche Befunde ü Methodische Aspekte überbewertet (dogmatischer und blinder Positivismus) ü Bisherige Methoden der Darstellung on Studien unbefriedigend Zielsetzung: Schätzung der Wirksamkeit von Psychotherapie: umfassend, objektiv, unverzerrt Die Meta-Analyse von Smith et al.: Definition der Studienpopulation: Alle kontrollierten Wirksamkeitsstudien zwischen 1900-1977, irgendeine Form von Psychotherapie, Therapie von Psychotherapeuten durchgeführt, Klienten mit emotionalen oder Verhaltensproblemen Literatursuche: Psychological Abstracts, frühere Reviews, Zeitschriften mit Schwerpunkt Psychotherapie, Berichte von Tagungen, Dissertations-Abstracts Kodiersystem: Alle wesentlichen Informationen einer Studie werden abgebildet, Effektgrössen werden berechnet: - Therapie vs. Kontrollgruppe d = .85 - 9% negative Effekte Schlussfolgerungen: à  Psychotherapie ist wirksam (grosser Effekt) à grösste Effekte: kognitiv-behaviorale Verfahren (unkontrollierter Vergleich) à Grösse der Effekte ist von verschiedenen Variablen abhängig: Art und Zeitpunkt Messung à Kontrollierter Vergleich: behaviorale Verfahren den verbalen nicht mehr überlegen Aktuelle Metaanalysen: Effekte fallen kleiner aus, insbesondere dann, wenn die Qualität der Studien kontrolliert ist! Im Vergleich zu vielen medizinischen Interventionen sind Effekte von PT dennoch relativ gross (Chemotherapie d=.11, Bypassoperation: d=.70)
• Wie können Forschungserkenntnisse die therapeutische Praxis beeinflussen? Empirisch gestützte Theorien: à Qualitätsmerkmal: empirisch bewährte PT zur Behandlung spez. Diagnosen à soll Umsetzung der Forschungsergebnisse in die Praxis erleichtern Kriterien für empirisch gestützte Therapien: I: Zwei methodisch gute Therapievergleichsstudien mit Kontrollgruppe (Zufallszuteilung): ü  PT wirksamer als medikamentöses Placebo bzw. PT-Placebo oder als andere Therapie (Routinebehandlung) ODER ü  PT gleich wirksam, wie bewährte Therapieform (adäquate statische Power; N > 30 pro Gruppe) ODER: II: Experimentelle Einzelfallstudien (N > 9): ü  Guter experimenteller Versuchsplan ü  PT wirksamer als med. oder PT-Placebo oder andere Therapie   Für beide Varianten I und II gilt: III. Es müssen Behandlungsmanuale vorliegen IV. Die Patienten müssen klar spezifiziert sein V. Die Wirksamkeit muss von zwei unabhängigen Forschergruppen überprüft worden sein Kritik am Konzept der empirisch gestützten Therapie ü  Prozess-Erfolgsstudien bleiben unberücksichtigt ü  Studienergebnisse lassen sich schlecht auf Praxis übertragen à Patienten sind hoch selegiert (keine Komorbidität, geringere Störung), überwiegend Kurzzeittreatments, Manualisierung dient Abgrenzung des Treatments für Forschungszwecke, Langzeiteffekte kaum untersucht, Ergebnisse eher ernüchternd Evidence-Based Medicine: Vorgehensweise ü  Klinisch relevante Fragestellung ü  Identifizierung der relevanten Literatur ü  Kritische Würdigung der Evidenz (Kategorien) Prüfung der Anwendbarkeit im vorliegenden Fall
• Evidenzkategorien für Leitlinien
• Stufen der Psychotherapieforschung
• Evidence-Based Practice
• Wissenschaftliche fundierte Psychotherapie: Quo Vadis? ü  Überwindung schulenspezifischer Ansätze hin zu einer wissenschaftlich –fundierten Psychotherapie ü  Nicht Konkurrenz, sondern Berücksichtigung sowohl störungsspezifischer als auch allgemein-psychotherapeutischer Aspekte ü  Berücksichtigung individueller Aspekte und Problemkonstellationen (persönliche Wünsche der Patienten an Therapie) ü  Berücksichtigung gesundheitspolitischer und ökonomischer Aspekte (Orientierung am Krankheitsbegriff; Therapiedauer; Optimierung von Kosten-Nutzen-Relation etc.)
• Wissenschaftliche fundierte Psychotherapie: Quo Vadis? ü  Überwindung schulenspezifischer Ansätze hin zu einer wissenschaftlich –fundierten Psychotherapie ü  Nicht Konkurrenz, sondern Berücksichtigung sowohl störungsspezifischer als auch allgemein-psychotherapeutischer Aspekte ü  Berücksichtigung individueller Aspekte und Problemkonstellationen (persönliche Wünsche der Patienten an Therapie) ü  Berücksichtigung gesundheitspolitischer und ökonomischer Aspekte (Orientierung am Krankheitsbegriff; Therapiedauer; Optimierung von Kosten-Nutzen-Relation etc.)
• Ausgewählte Störfaktoren der Validität klinischer Studien am Bsp. der Psychotherapieforschung Beeinträchtigung der internen Validität ü  Unklare Kausalbeziehungen in korrelativen Studien ü  Bekanntheit oder Nachahmung von Behandlungsbedingungen über verschiedene Behandlungsbedingungen hinweg ü  Kompensatorischer Ausgleich bei verschiedenartigen Behandlungsbedingungen ü  Kompensatorische Rivalität in verschiedenen Behandlungsbedingungen ü  Motivationsverlust bei unbehandelten oder gering behandelten Kontrollgruppen ü  Auf eine Bedingung begrenzte lokale Einflüsse ü  Mangelnde Therapieintegrität (tatsächliche Umsetzung geplanter Therapiemassnahmen) Beeinträchtigung der statistischen Validität ü  Mangelnde statistische Power ü  Multiple Vergleiche mit oder ohne Alpha-Adjustierung ü  Erhöhte Fehlervarianz durch zufällige Störereignisse, heterogene Patienten oder nicht reliabel realisierte Behandlungsbedingungen Beeinträchtigung der externen Validität ü  Selektionseffekte bei der Patientenrekrutierung ü  Selektionseffekte bei der Auswahl der Therapeuten ü  Konfundierung von Kontext- und Behandlungseinflüssen ü  Konfundierung von Therapeuten- und Behandlungseinflüssen Beeinträchtigung der Konstuktvalidität ü  Unangemessene Operationalisierung von Behandlungsverfahren ü  Unangemessene Operationalisierung durch unimethodales Vorgehen ü  Vermutungen, Selbstdarstellungs- und Erwartungseffekte bei Patienten ü  Erwartungseffekte bei Versuchsleitern bzw. Therapeuten ü  Vernachlässigung quantitativer Konstruktausprägungen ü  Fehlende Präzisierung von Wirkungsbeginn oder Wirkungsdauer ü  Wechselwirkungen zwischen Settings und Behandlungen
• Besondere methodische und konzeptuelle Probleme                         à Operationalisierung psychischer Störungen und erklärender Konstrukte                         à Angemessene Kontrollgruppen für ätiologische Fragen à Selektionskriterien und Screening-Verfahren zur Auswahl der Probanden                         à Kontrolle konfundierter Variablen bei Therapie-und Risikostudien                         à Klinische vs. Statistische Signifikanz                         à Ethische Probleme
• EPIDEMIOLOGIE Die Epidemiologie verfolgt das Ziel, die Häufigkeit und den natürlichen Verlauf von Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung und ihren verschiedenen Gruppen einzuschätzen. (=deskriptive Epidemiologie) Darüber hinaus will sie Zusammenhänge zu risikoerhöhenden, auslösenden, aufrechterhaltenden und protektiven Faktoren ermitteln (= analytische Epidemiologie) à Voraussetzung für Forschung und Behandlung
• Prävalenz Prävalenz = Anteil der Personen in einer definierten Population, die das interessierende Symptommuster aufweist Punktprävalenz = Prävalenz an einem definierten Stichtag 12-Monats-Prävalenz = Anteil der betroffenen Personen innerhalb eines Jahres Lebenszeitprävalenz = WS, irgendwann im Leben am entsprechenden Symptommuster zu leiden Inzidenz = Anzahl der Neuerkrankungen innerhalb eines bestimmten Zeitraums
• The global burden of mental disorders WHO Studie in 28 Ländern mit dem Ziel, Prävalenz, Belastung und Beeinträchtigung sowie Behandlungsbedarf zu erfassen Angst, Affektive, Externalisierende und Substanzabhängigkeitsstörungen am häufigsten à Interquartilabstand für Lebenszeitprävalenz: 18.1 – 36.7%, à 12-Monatsprävalenz 9.8 – 19.1%
• Epidemiologie psychischer Störungen
• Morbidität Erkrankungsrate, Anteil der Erkrankten an einer definierten Population während eines bestimmten Zeitraumes.
• Mortalitätsrate Sterberate, Anteil der Sterbefälle an einer definierten Population während eines bestimmten Zeitraumes
• Prävalenz Bestandsrate, Anteil der Erkrankten an der Gesamtrisikopopulation zu einem bestimmten Zeitpunkt oder über eine bestimmte Zeitspanne, dient der Beschreibung der Morbidität
• Inzidenz Neuerkrankungsrate, Anteil der Neuerkrankten an der Gesamtrisiko-population während eines bestimmten Zeitraums, dient der Beschreibung der Morbidität
• Relatives Risiko Verhältnis des Erkrankungsrisikos bei exponierten im Vergleich zu nicht exponierten Personen, berechnet als Neuerkrankungsrate bei Exposition mit einem Risikofaktor geteilt durch die Neuerkrankungsrate bei fehlender Exposition
• Odds Ratio der Faktor, um den bei Exposition die WS zu erkranken steigt, berechnet als die WS, unter Exposition zu erkranken, geteilt durch die WS, ohne Exposition zu erkranken

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