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Anny (Subject) / Leh - Sigma (Lesson)

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• Sigmadivertikulitis - Epidemiologie Eine der häufigsten Zivilisationskrankheiten Prädisponierendes Alter: 60.-80. Lebensjahr Bei etwa 30-50% der über 60 jährigen Menschen können Kolondivertikel nachgewiesen werden Divertikulitis = "Appendizitis des Älteren", "Linksappendizitis"
• Sigmadivertikulitis - Ätiologie Dickdarmdivertikel sind nicht angeboren Treten mit zunehmendem Alter immer häufiger auf Genauer Entstehungsmechanismus der Erkrankung ist nicht geklärt Vermutete Ätiologie: faserarme und ballaststoffarme Kost Gesteigerte Druckverhältnisse im Darm (z.B. bei chron. Obstipation) Altersbedingte Darmwandveränderungen
• Sigmadivertikulitis - Patho Reizlose Divertikel (Divertikulose) machen i.d.R. keine Beschwerden Divertikel werden häufig als Zufallsbefund im Rahmen einer Koloskopie diagnostiziert Infolge von Stuhlretention in den Divertikeln kann es zu einer Entzündung also zu einer Divertikulitis kommen In 95% der Fälle ist das Colon sigmoideum betroffen Schema: Reizlose Sigmadivertikel Schema: Sigmadivertikulitis
• Sigmadivertikulitis - Stadien nach Hinchey (4) Stadium I: perikolischer Abszess Stadium II: abgekapselter Abszess im Unterbauch, Retroperitoneum oder kleinem Becken Stadium III: freie Perforation + generalisierte, eitrige Peritonitits Stadium IV: freie Perforation + generalisierte, kotige Peritonitis
• Sigmadivertikulitis - Stadien nach Sievert (4+3) Akute Divertikulitis Lokalisierte Divertikelkrankheit Akute phlegmonöse Divertikulitis Komplizierte Divertikulitis Stadium I: extraperitoneale, auf das Mesokolon beschränkte Perforation/Penetration Stadium II: abgekapselter Abszess, das Mesokolon überschreitend Stadium III: generalisierte eitrige/kotige Peritonitis
• Sigmadivertikulitis - Stadien nach Hansen und Stock (!!!!) (0-3) Wird in unserer Klinik benutzt, da eine präoperative Einteilung in Risikogruppen und damit eine Therapieentscheidung ermöglicht wird Ist eine CT-morphologische Einteilung (Stadium I + III: auch koloskopisch und anamnestisch) Stadium 0: Divertikulose Stadium I: unkomplizierte Divertikulitis Stadium II: akute, komplizierte Divertikulitis (OP-Indikation) IIa: Peridivertikulitis, phlegmonöse Divertikulitis IIb: abszedierende, gedeckt perforierte Divertikulitis IIc: frei perforierte Divertikulitis Stadium III: chronisch rezidivierende Divertikulitis (OP-Indikation)
• Sigmadivertikulitis - Komplikationen der Divertikulitis Wandphlegmone Intraabdomineller Abszess Freie Perforation mit eitriger/kotiger Peritonitis Stenose Ausbildung von Fisteln Blutung (häufig bei älteren Patienten mit Sigmadivertikeln)
• Sigmadivertikulitis - Anamnese Anamnese Schmerzcharakter (typisch dumpfer Schmerz, keine Koliken) Schmerzlokalisation (typisch linker Unterbauch, z.B. bei Sigma elongatum aber auch rechter Unterbauch möglich - DD Appendizitis) Rezidivierende Schmerzereignisse in der Vorgeschichte (häufig mit Fieber) Bekannte Divertikel? Koloskopie erfolgt? Stuhlgang (Stuhlfreqquenz, -konsistenz, pathologische Beimengungen)? Fieber?
• Sigmadivertikulitis - Untersuchung Schmerzen/Druckschmerz im linken Unterbauch Appendizitis-ähnliche Symptomatik im linken Unterbauch Abwehrspannung, Peritonismus? Akutes Abdomen? Digital-rektale Untersuchung
• Sigmadivertikulitis - Diagnostik - wann Kolo? Koloskopie Divertikel häufig als Zufallsbefund (keine Therapiekonsequenz) Keine Koloskopie in der akuten Entzündungsphase einer Sigmadivertikulitis: Perforationsgefahr! Bei geplanter OP: Wichtig zum Tumorausschluß!
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• Sigmadivertikulitis - Diagnostik - Welche Diagnostik bei Verdacht auf akute Divertikulitis? CT-Abdomen mit intravenöser, oraler und transrektaler Kontrastierung Indikation: Verdacht auf akute Sigmadivertikulitis zur Diagnosesicherung und ggf. interventionellen Therpie bei gedeckter Perforation Ermöglicht die Stadieneinteilung nach Hansen und Stock Bei gedeckter Perforation (Stadium IIb) ist eine CT-gesteuerte Punktion und das Einbringen einer Drainage möglich Ziel: Beherrschen der akuten Situation, Vermeidung einer Notfalloperation Ggf. Röntgenabdomenübersicht Bei akuten Abdomen: freie Luft?
• Sigmadivertikulitis - Konservative Therapie - Indikationen? - Wie? Konservative Therapie Indikationen: Stadium I nach Hansen und Stock 1. Schub im Stadium IIa/IIb nach Hansen und Stock (Operationsempfehlung im entzündungsfreien Intervall 6-8 Wochen nach antibiotischer Anbehandlung) Systemische Antiobiose (z.B. mit Sulbactam und Ampicillin) Parenterale Ernährung Nach klinischer Besserung: Kostaufbau
• Sigmadivertikulitis - Operationsindikationen Operationsindikationen Stadium IIa/IIb: nach dem 1. Schub im entzündungsfreien Intervall 6-8 Wochen nach antibiotischer Anbehandlung oder bei Schmerzpersistenz bzw. Infektexezerbation frühelektiv (7-10 Tage nach antibiotischer Anbehandlung) Stadium IIc: freie Perforation (Notfall-OP!) Stadium III: rezidivierende Schübe
• Sigmadivertikulitis - Operationsprinzip Entfernung des divertikeltragenden, entzündeten Darmabschnittes. Bei Sigmaresektion: Aborale Resektionsebene: rektosigmoidaler Übergang (Mitentfernung der sog. Hochdruckzone) Orale Resektionsebene: im entzündungsfreien Darmabschnitt, Mindeslänge des Sigmaresektates sollte ca. 20-25 cm betragen) Resektion asymptomatischer oraler Divertikelabschnitte unnötig i.d.R. Kontinuitätsresektion (also ohne Anus praeter), laparoskopisch-assistiert oder konventionell Diskontinuitätsresektion z.B. bei Sigmaperforation mit schwerer Peritonitis (OP nach Hartmann: Sigmaresektion, endständiges Descendostoma und Rektumblindverschluss)
• Sigmadivertikulitis - Operationskomplikationen Anastomoseninsuffizienz Intraabdomineller Abszess Wundheilungsstörungen/-infektionen (Bauchdeckenabszess) Narbenhernie (Spätkomplikation)
• Sigmadivertikulitis - OP-Nachsorge Ballaststoffreiche Kost Ausreichende Flüssigkeitszufuhr (Trinkmenge mind. 2-2,5l/Tag) Stuhlregulierung mit dem Ziel regelmäßigen Stuhlganges (Vermeidung von Opstipation) Gewichtsreduktion und sportliche Aktivität Bei konventionellen Operationen zur Prophylaxe von Narbenhernien Vermeidung von Heben schwerer Lasten (>10kg) für ca. 4-6 Wochen postoperativ
• Sigmadivertikulitis - Operationstechniken - Kontinuitäsresektion - Diskontinuitätsresektion Kontinuitätsresektion Erhalt der Darmpassage mit primärer Anastomose (i.d.R.: Descendo-Sigmoidostomie). Standard-OP in elektiver Situation Konventionell offene Sigmaresektion: Resektion des Colon sigmoideum über eine Laparotomie (Medianlaparotomie oder quere Laparotomie) Laparoskopisch assistierte Sigmaresektion: Kombiniertes laparoskopisches und konventionell-offenes OP-Verfahren. Derzeit Standard in unserer Klinik bei entsprechender Indikation (s.u.) Diskontinuitätsresektion Kein Erhalt der Darmpassage. Häufige Indikation bei perforierter Divertikulitis oder Patienten mit schweren Nebenerkrankungen Anlage eines endständigen Stomas (z.B. Descendostoma) Kontinuitäts-Wiederherstellung prinzipiell möglich. Aber: Erfolgt statistisch in nur ca. 60% der Fälle (!)
• Sigmadivertikulitis - OP-Vorbereitung Operationsvorbereitung Low-dose-Heparin Im Rahmen des Fast-Trak-Konzeptes keine orthograde Darmspülung erforderlich Single-Shot-Antibiose (z.B. 3g Sulbactam + Ampicillin)

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