GIT - Emetika/Antiemetika

Steuerung: durch das Brechzentrum (Formatio reticularis → steuert auch Atmung, HF, Schlaf und eben GIT) gesteuerter Reflex (protektiv) Ablauf: Verschluss der Epiglottis → Anhebung des weichen Gaumens → Erschlaffung des Magens → Kontraktion des Pylorus → Bauchmuskelkontraktion (Magenkompression) Orte der Auslösung: GIT,  Chemorezeptor-Triggerzone des Cortex (deshalb oft Erbrechen bei Hirnerschütterung, ist ausserhalb der BHS in Area postrema), Gleichgewichtsorgan, F. reticularis in Medulla oblangata des Brechzentrums

zentral: Stimulation von Histaminrezeptoren durch → psychogene Faktoren, Angst, erhöhter intrakranialer Druck, Hirntumore, Hirnädeme (Liquor) → Hirndruck/Schmerzen stimulieren Brechzentrum visceral: Magenirritationen durch → NSAID, Steroide, AB, Fe-Präparate, abdominale Tumore, Obstruktionen, Konstipation, Stase im oberen GIT, Magendehnung/-drehung → Toxine, Irritationen, zytotoxische Substanzen aktivieren Sympathikus/Vagus → diese aktivieren Nuckleus tractus solitarii, mechanische Reize im Pharynx machen dasselbe (über Nn. glosspharyngeus und trigeminus) → Brechzentrum und Area postrema aktiviert vestibular: Reisekrankheit (Kinetose) → Vestibularapparat (Labyrinth + Innenohr) aktiviert N.vestibularis (über Histamin- und Muskarinrezeptoren) → Aktivierung der Medulla oblongata und Area postrema über Cerebellum Ursachen → Bewegung, Position, Medis (Opioide → Schmerz runter + Erbrechen), Tumore  

CTZ = Chemorezeptortriggerzone, befindet sich ausserhalb der BHS in Area postrema Chemorezeptoren: Dopamin, Muskarin, Serotonin, Opioide, Acetylcholin (Neurokine),... Funktion: Weiterleiten von messages an Brechzentrum (hat entsprechende Rezeptoren Stimulus (biochemisch, metabolisch): Hypercalcämie, Urämie, Elektrolytimbalancen, Leberversagen, Endotoxiämie, Septikämie Koordination: Brechzentrum und CTZ aktivieren einerseits Motoneurone, welche über Koordination von ABdominalmuskeln und Zwerchfell Erbrechen auslösen. andererseit aktivieren sie das ANS, welche über Retroperistaltik von Magen (Kontraktion Pylorus, Erschlaffen Cardia) und Dünndarm Erbrechen auslösen

vers. Auslöser: Herzglykoside, Morphin und Opiate, Zytostatika, Alkaloide, Narkotika, Östrogene, Entzündungshemmer (NSAID), Reflexsekretolytika Carbamate (Insektizid), Organophosphate, chlorierte Kohlenwasserstoffe, organische Lösungsmittel, Schwermetalle Morphin: löst beim Hund (und teils bei Katze) Erbrechen aus, nicht beim Schwein und Pferd führt zu Erregung bei Katze, Pferd und teils beim Schwein bewirkt Miosis (Verengung) beim Hund führt zu Hyperthermie bei Katze und Pferd, und zu Hypothermie beim Hund

Indikationen: Dekontamination bei Vergiftungen, solange Toxin noch im Magen (also 1-2h nach Vergiftung), v.a. bei Flfl. und Schwein Kontraindikationen: keinen Emesis nach Aufnahme von Ätzstoffen und organischen Lösungsmitteln (Aspirationsgefahr), bei Krämpfen, Bewusstlosigkeit, Schluck- oder Atembeschwerden, schwere Kreislaufinsuffizienz

Apomorphin: stimuliert in kleinen Konzentrationen Dopamin-D2 Rezeptoren in Area postrema (→ Emesis), in grösseren Konzentrationen die Opioidrezeptoren im ZNS (→ Antiemesis) → deshalb bei ausbleibender Wirkung nicht nochmals applizieren Indikationen: bei Vergiftungen beim Hund, wenn Magenspülung nicht sofort möglich, oder als Operationsvorbereitung Dosierung: 0.08 mg/kg s.c., evtl als Tropfen in Konjunktivae, nicht i.v. applizieren →zu rasche Anflutung, zentrale antiemetische Wirkung) Wirkungseintritt: < 10 min Kontraindikationen/UAW Apomorphin: kontraindiziert → bei Katze und Schwein (zentrale Erregung), Bewusstlosigkeit, Nakrose, Schock, Vergiftungen mit Ätzstoffen,... Nebenwirkungen → Blutdruckabfall (Kollapsgefahr), v.a. bei hohe Dosen und i.v. Applikation, Antidot von Opiaten ist Naloxon, Neuroleptika vermindern Apomorphinwirkung Emesis bei Katzen: Xylazin, 0.5 bis 1 mg/kg i.m., wirkt über zentrale α2-Rezeptoren, beim Schwein keine Emesis im therapeutischen Bereich

Wirkungsweg: wirken über Reizung der Schleimhautafferenzen, nur einsetzen wenn Magenspülung bzw. zentrale Emetika nicht in Frage kommen/nicht wirken NaCl: oral , als gesättigte, warme Lösung, 30-60 ml, Wirkung nach < 20min → kann zu Kochsalzvergiftung führen → wenn Emesis ausbleibt, sofort Magenspülung einleiten Symptome NaCl-Vergiftung: ZNS → Exzitation, Krämpfe, Ataxie, Lähmung der zungenmuskulatur, Polydypsie, Tod im Krampf oder in Erschöpfungspause braucht beim Schwein nur 0.5 bis 2 g/kg Reflexemetika: CuSo4 → oral, als 1% warme, wässrige Lösung, 10-50 ml, Wirkung nach < 45min Radix Ipecauanhae: Emetin, wirkt vermutlich auch zentral, sehr stark, emetische Wirkung als Sirup, Wirkungseintritt nach < 20min Nebenwirkungen → expektorierend, deshalb in Hustensirpus enthalten, kann zu resopritven Vergiftungen führen wenn Emesis ausbleibt → Magenspülung

Wirkung: v.a. gegen chr. Erbrechen, v.a. zentrale Antiemetika (auch periphere Wirkung vorhanden Vorgehen: ätiologisch → Ileus, Gastritis, FK, Urämie, Hirntrauma, Vergiftung, Infektionskrankheiten, Reisekrankheit,... → denn Erbrechen ist auch ein Schutzreflex Wirkprinzipien/Wirksubstanzen: Anticolinergika → Scopolamin (geht nicht so gut ins ZNS), Atropin (effizient, aber auch Stase des GIT) Antihistaminika → Dephenhydramin, Cyclizin, Meclozin, Proemthazin (gegen Reisekrankheit) Neuroleptika (H1, D2) → Pehnothiazine, Butyrophenone D2-Antagonisten → Metoclopramid, Domperidon 5-HT3-Antagonisten → Ondansetron (Serotonin kommt im ZNS und GIT vor → nicht nur zentrale Wirkung) NK-1-Antagonisten → Maropitant (blockt D- und H-Rezeptoren, hat sedierende NW, und nimmt Angst) Muscarin-Antagonisten → cholinerg (viele UAW)

Anticholinergika: stark antiemetische Wirkung bei Kinetosen (Spasmolyse/Magen), Scopolamin wirkt ca. 6h → deshalb und wegen parasympatholytischen NW durch Antihistaminika verdrängt (→ Präparate fehlen) Antihistaminika: blockieren H1-Rezeptoren in Brechzentrum und Vestibularbereich (gegen Reisekrankheit), Indikationen für Dephenhydramin, Cyclizin, Meclozin und Promethazin sind Reisekrankheit (Kinetosen), hirnorganisch und postoperatives Erbrechen  Wirdauer zwischen 8 und 24h, Applikation oral oder i.m. je nach Präparat, Meclozin und Promethazin am Abend vor Reiseantritt Neuroleptika: Indikationen sind hirnorganisches, metabolisches, medikamentöses oder toxininduziertes Erbrechen Dosierung etwas unter derr sedativen Dosis (auch dann antiemetisch wirksam), Nebenwirkungen siehe Vorlesung Neuroleptika

Indikationen sind jedes schwere Erbrechen ausser bei Kinetosen, Prämedikation bei Endoskopie/Röntgendiagnostik, orale Präparate mit > 70% Bioverfügbarkeit, Wirkung generell kurz (ca. 5h) Nebenwirkungen sind parkonsonähnlicher Tremor (Dopamin-Mangel) bei Metoclopramid, v.a. wenn Therapie länger als 3 Tage, bei Domperidon keine NW bei längerer Anwendung Metoclopramid ist Antidot für Apomorphin-induziertes Erbrechen Side effects sind Sedation und Steigerung der GIT-Motilität

akutes Erbrechen: direkte Wirkung in der CTZ, Zellzerstörung im GIT → Serotonin-Freisetzung aus enterochromaffinen Zellen → Bindung an 5-HT-Rezeptoren → Stimulation der vagalen abdominalen Afferenzen (gesteigerte Motilität) verzögertes Erbrechen: Freisetzung von Neurokinin-1 (Substanz P wird im ZNS freigesetzt, bindet an NK-Rezeptoren 5-HT-Antagonisten: Setrone (Odansetron, Garnisetron), Goldstandart der Antiemetika in Chemotherapie, als Kombinationstherapie eingesetzt, wirekn 9-128h, wenige UAW (Kopfweh, Verstopfung, kardiale UAW) Garnisetron hat weniger UAW, stärkere Bindung Neurokinin-1-Blocker: Substanz P → Neuropeptid, Rolle bei Depression, Schmerz, Entzündung, Migräne, Vasodilator über NO, aktiviert Mastzellen, bindet an NK-1-Rezeptoren NK-1-Rezeptoren-Blocker → Wirkung nur gegen Emesis bewiesen, wenige UAW Aprepitant, Maropitant: nicht-peptidischer Antagonist des NK-1-Rezeptors, spezifisch gegen verzögertes Erbrechen unter Chermotherapie, Kombinationstherapie, gibt aber Speziesunterschiede → Kortikoide → Dexamethason, Mechanismus unbekannt aber effektiv, Schwellenerhöhung für emetischen Reflex