Psychologie (Subject) / Ethische Fragen der Klinischen Psychologie und Psychotherapie (Lesson)

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• Aufgaben psychologischer Ethik 1.     Normativ-ethische Begründung des Fachs für die Forschung (was ist erlaubt? s. „kleiner Albert“), Lehre (was ist zu vermitteln?), Praxis (Berufsethik) und Theoriebildung ·       Reflexion der ethischen Vorstellungen und Normen, die psychologischen Theorien, Modellen und Interventionsverfahren zugrunde liegen (incl. der Fragen zu Lebensrecht vs. Sterberecht und Menschenwürde) Ø  ((zB Aversionstherapie ist wirksam, aber ist sie zu empfehlen? Bestrafungsreize zum Abgewöhnen des Rauchens? Nebenwirkungen sind möglich, deshalb nicht empfehlenswert!!)) 2. Begründung des Berufsethos des Forschers, Lehrers, Therapeuten und Ausbilders (was ist gefordert? erlaubt? tolerierbar? verboten?), incl. der Bedingungen zur Aneignung im Prozess der Professionalisierung Ø  ((Wo liegt die Grenze beim Körperkontakt?: o   Händeschütteln? o   Trösten durch umarmen? o   Ab wann beginnt die Grenzüberschreitung bei Kindern?)) 3. Klärung der Frage der Lehrbarkeit von Moral in 
Einrichtungen der Gesundheitsversorgung und Ausbildung (wie lassen sich ethische Maximen vermitteln?)
• Perspektiven ethischer Reflexion Ethische Fragen sind auf unterschiedlichen Ebenen zu klären: a.     Individuum (Patient/Klient, Arzt/Therapeut) b.     Therapeutische Beziehungen und andere Beziehungssysteme (Familie, soziales Umfeld, institutioneller Rahmen, Team) c.     Gesellschaft (soziokulturelle und juristische Normen, gesundheitspolitische Aspekte) d.     Universelle ethische Prinzipien für Heilberufe
• Aufgaben der Ethik im Kontext d. PT: Kritische Selbstreflexion und systematische Legitimation professionellen Handelns bezüglich: Ø  seinen Voraussetzungen (z.B. Freiwilligkeit, Selbstbestimmung, Sorgfaltspflicht, Ausnahmeregelungen) Ø  seiner Ziele (z.B. Eigenständigkeit, Autonomie, Schutz vor Selbst- und Fremdgefährdung) Ø  der eingesetzten Methoden (unschädlich, wirksam) und Ø  seiner Folgen für die an diesem Prozess beteiligten oder von diesem betroffenen Menschen (Erfolg, Misserfolg, unerwünschte Nebenwirkungen; Begutachtung, MPU)
• Warum Ethik in der Psychotherapie und der Psychotherapieausbildung Therapiesituation ist gekennzeichnet durch ein erhebliches Machtpotential des Therapeuten: ·       Macht des Therapeuten beruht vor allem auf o   Intimität der Beziehung (Vertraulichkeit, Selbstöffnung, Verletzbarkeit) o   Suggestiblität und Manipulierbarkeit des Patienten (Hilfesuche, Schutzbedürfnis, Vertrauen in Professionelle Unterstützung) ·       à Schadensrisiken für den Patienten: o   Entwicklung einer inneren Abhängigkeit des Patienten o   Missbrauch der Abhängigkeit durch den Therapeuten ·       moralische Risiken für den Therapeuten: o   emotionale Abhängigkeit des Patienten kann Therapeuten einer Verführungssituation aussetzen o   à Konflikt zwischen Pflicht einerseits, Neigung oder Gedankenlosigkeit andererseits ·       Gegenmaßnahmen: o   Sensibilisierung für moralische Konfliktsituationen (auch in der Ausbildungssituation!) o   Einübung von moralischer Urteilsfähigkeit (Fallbeispiele) o   Stärkung der persönlichen Fähigkeit, sich gegen reale oder vermeintlich institutionelle oder andere Zwänge ethisch-moralischen Maßstäben gemäß zu verhalten
• Zentrale Maximen der Prinzipienethik (Berufsethik) 1. Hilfeleistung (beneficence) 2. Respekt vor der Autonomie und Selbstbestimmung des 
Patienten/Klienten 3. Schadensvermeidung (non-maleficience): Maßnahmen zum Schutz vor Schaden oder Missbrauch 4. Sorgfaltspflicht: Bestmögliche Therapie nach „state oft he art“ 5. „informed consent“: ausführliche Informierung des Klienten über Chancen, Risiken, Nebenfolgen und therapeutische Alternativen Ø  therapeutisch manchmal ineffizient z.B. bei Paradoxinterventionen 6. Gewährleistung der Verschwiegenheit/ der Schweigepflicht/ des Datenschutzes 7. Gerechtigkeit (z.B. Unparteilichkeit des Therapeuten, besonderes Schutzbedürfnis von Kindern)  
• Ebenen ethischer Reflexion  Selbstkontrolle: Individuelle Selbstreflexion des Klinischen Psychologen / Psychotherapeuten, die auf bewusster Auseinandersetzung mit und Rechenschaft gegenüber den Begründungen und Folgen eigenen Handelns basiert   Institutionelle Kontrolle: Ethische Standards, die im interdisziplinären Diskurs entwickelt und von zuständigen Institutionen (Fach- und Berufsgesellschaften, Ethikkommissionen, Berufsgerichten etc.) 
• Ethische Richtlinien der DGPs und des BDP D. Psychologie in der Anwendung D.I. Die besondere Verantwortung gegenüber Klienten/ Patienten 1. Vertrauensverhältnis Das Verhältnis von Psychologen zu ihren Klienten/ Patienten ist in besonderer Weise von der Notwendigkeit eines Vertrauensverhältnisses geprägt. Psychologen können daher in allen Fällen einen Auftrag ablehnen oder beenden, wenn dieses Vertrauensverhältnis nicht mehr besteht.   Wenn der Auftraggeber des Psychologen nicht mit der ihm anvertrauten Person identisch ist - wie häufig in der Forensischen Psychologie und Wirtschaftspsychologie -, besteht eine besondere Verpflichtung, im wohlverstandenen Interesse aller Beteiligten zu handeln.
• Ethische Richtlinien der DGPs und des BDP D. Psychologie in der Anwendung D.I. Die besondere Verantwortung gegenüber Klienten/ Patienten .2. Aufklärung und Einwilligung 1.     Psychologen müssen ihre Klienten/ Patienten über alle wesentlichen Maßnahmen und Behandlungsabläufe unterrichten und sich ihrer Einwilligung versichern. 2.     Bei heilkundlichen Behandlungen haben sie auf ggf. bestehende Risiken und Alternativbehandlungen hinzuweisen. Die Hinweispflicht umfasst auch Fragen des Honorars und der Kostenerstattung.
• Ethische Richtlinien der DGPs und des BDP D. Psychologie in der Anwendung D.I. Die besondere Verantwortung gegenüber Klienten/ Patienten 3. Wahrung der Unabhängigkeit Heilkundlich und klinisch tätige Psychologen dürfen während einer therapeutischen Beziehung keine persönlichen Bindungen zu ihren Patienten eingehen; z.B. sind sexuelle Beziehungen zu Patienten unzulässig.
• Ethische Richtlinien der DGPs und des BDP D. Psychologie in der Anwendung D.I. Die besondere Verantwortung gegenüber Klienten/ Patienten Verstöße  Unabhängig von einer gerichtlichen Ahndung werden Verstöße gegen die obenstehenden Richtlinien durch das Ehrengericht der Deutschen Gesellschaft für Psychologie e.V. (DGPs) bzw. durch das Ehrengericht des Berufsverbands Deutscher Psychologinnen und Psychologen e.V. (BDP) verfolgt. Im Falle des Berufsverbands (BDP) regelt Näheres die Schieds- und Ehrengerichtsordnung.
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• Praktischer normativer Rahmen: 4-Prinzipien-Modell von Beauchcamp und Childress (common sense) 1.     Prinzip der Nichtschädigung 2.     Prinzip der Autonomie 3.     Prinzip der Fürsorge 4.     Prinzip der Gleichheit
• Prinzip der Nichtschädigung Grundprinzip jeder Ethik überhaupt: verbietet es, anderen Schaden an Leib, Leben oder Eigentum zuzufügen oder sie in dieser Hinsicht hohen Risiken auszusetzen (incl. jeder Art psychischer Schädigung)   Wer kann durch eine Therapie geschädigt werden? ·       Der Patient selbst ·       Personen in seiner Lebensumwelt (Partner, Kinder, Familienangehörige, Freunde, Kollegen) ·       Die Allgemeinheit
• Nichtschädigung: Missbrauch Unvereinbar mit dem Prinzip der Nichtschädigung sind: ·       alle Formen bewusster und unbewusster Instrumentalisierung des Patienten zu eigennützigen Zwecken aus emotionalen, sexuellen oder finanziellen Motiven (auch: materiellen oder immaterielle Vorteilsannahme; Problem des sexuellen Missbrauchs ist nur die Spitze des Eisbergs), z.B. o   wenn der Therapeut (aus Faszination von der Therapie, dem Patienten oder sich selbst) therapeutische Prozesse zum Selbstzweck nutzt o   wenn er den Patienten dazu ermuntert, Dinge zu tun, von denen der Therapeut fasziniert ist, die er aber selbst nicht auszuleben wagt o   wenn der Therapeut die Beziehung zum Patienten als Ersatz für eigene reale Beziehungsdefizite missbraucht (er kann die Therapie z.B. länger als nötig fortführen)
• Nichtschädigung: Pathologisierung und Abhängigkeit ·       übermäßige Pathologisierung und Infantilisierung des Patienten à stellt seine Autonomie grundlegend in Frage o   z.B. bei Psychoanalyse: Therapeut bekommt die Rolle des mächtigen, kompetenten Experten, der weiß, was in dem Patienten vorgeht, welche unbewussten Motive bei diesem vorherrschen und welches Verhalten aus Abwehr- oder Widerstandsgründen resultiert (à Entmündigung) ·       Dependisierung der Patienten: Therapeut darf die Patienten nicht an sich binden und ihre Weiterentwicklung und Verselbständigung aus dem Auge verlieren ·       Koabhängigkeit des Therapeuten: wenn Trennung vom Patienten dem Therapeut schwer fällt à darf sich nicht in übermäßig langen Therapien niederschlagen
• Nichtschädigung: Sozialökologie Therapeut sollte die Lebenssituation und –umwelt des Patienten verantwortlich im Blick haben, insbesondere: ·       Risiko der Schädigung Dritter: Therapeut muss abgrenzen, ab wo durch eine Behandlung das „Wohl und Wehe“ Dritter mehr als geringfügig betroffen ist o   geht die Entwicklung des Ptn. zu sehr auf Kosten anderer, ist diese nicht zu verantworten (z.B. Kinder, andere abhängige Personen, Partner, Kollegen, Untergebene) o   Interessen Dritter können im Einzelfall durchaus Vorrang haben gegenüber den Entwicklungsmöglichkeiten des individuellen Ptn., u.U. auch gegenüber seinem Recht auf Selbstbestimmung (z.B. bei Unterdrückung Anderer, rücksichtsloser Polygamie, Pädophilie) o   Ggfs. Bemühung um Nacherziehung oder Nachreifung bei gravierendem sozialschädlichen Verhalten des Ptn. (z.B. Gewalt bei soziopath. Persönlichkeitsstörung)
• Nichtschädigung: soziale Auswirkungen ·   Bsp: Recht auf Trennung –> ja, aber einseitige Ablösungsbemühungen können bei Unterschätzung der gegebenen Loyalitätsbindungen und Abhängigkeiten für die Beteiligten gefährlich werden  àErkrankungen, Depressionen, Alkoholabusus und Suizidversuche auslösen (vor allem, wenn der Patient bisher unterdrückte Wünsche ausagieren möchte) ·   „Kollaboration“/“Komplizenschaft“ des Therapeuten o  Paartherapie: Unparteilichkeit vs. Fürsorgepflicht o  Einzeltherapie: Therapeut sollte sich des Ungleichgewichts bewusst sein, das im 
Beziehungsgefüge zwischen Patient und den Personen seines persönlichen Umfeldes dadurch entsteht, dass dieser im Therapeuten eine zusätzliche Bezugsperson hat
• Nichtschädigung: Ökonomie ·       Bequemlichkeit des Therapeuten sollte nicht zu übermäßig langen Therapien führen (da es leichter ist, mit bekannten Patienten zu arbeiten) ·       „Zeitvergessenheit“ à finanzielle, zeitliche und persönliche Belastbarkeitsgrenzen d. Patienten geraten aus dem Blick ·       Großzügigkeit im Umgang mit Therapiestunden ist bedenklich für den Patienten und den Betragszahler: Ausschöpfung bewilligter Stunden auch ohne Notwendigkeit stellt eine Schädigung der Allgemeinheit dar! ·       Dilemma in der (tiefenpsychologischen)Ausbildung: wenn sich der Kandidat nur Therapien mit mind. 300 Std. als Probefälle anrechnen lassen kann, werden Patienten trotz Gesundung nicht entlassen
• Prinzip der Autonomie Wünsche, Ziele und Lebenspläne Anderer respektieren, auch dann, wenn sie diese dem Akteur wenig nachvollziehbar, abwegig oder moralisch bedenklich erscheinen (schwacher Paternalismus)   ·       Selbstbestimmungsrecht des Patienten hat Vorrang vor dem Prinzip der Fürsorge ·       Freiheit des Patienten, ein Therapieangebot auszuschlagen oder eine aufgenommene Therapie abbrechen zu können (à Ausnahmen?) ·       ABER: Therapieziel Autonomie = nicht schlechthin selbstverständlich à darf dem Patienten nicht gegen seine eigenen Wertvorstellungen aufoktroyiert werden ·       Patient hat das Recht, auch (aus Sicht des Therapeuten) „falsche“, infantile oder unreife Bedürfnisse zu befriedigen
• Autonomie: Manipulierbarkeit ·       Gefahr der Manipulation im psychotherapeutischen Bereich noch schwerwiegender als in der somatischen Medizin ·       Therapeut sollte seine hochsuggestive Position nicht ausnutzen o   keine ethisch-moralischen Neubewertungen des Lebens des Patienten und dessen Lebensweise vornehmen o   der Patientenwunsch nach Symptomkontrolle darf nicht zum Anlass genommen werden, dem Patienten eine tiefgreifende Analyse unbewusster Konflikte nahezulegen
• Autonomie: Informed consent ·       für die Zustimmung des Patienten zum vorgeschlagenen Behandlungsplan muss dieser über das methodische Vorgehen, die von ihm erwartete Mitarbeit, den abzusehenden Zeitrahmen und Chancen und Risiken informiert werden o   wie wirkt sich die Therapie im Allgemeinen aus? o   Wohin wird sie im konkreten Fall des Patienten führen? o   Eröffnet die Methode Chancen von Beziehungs- und Selbsterfahrungen? ·       Gravierendstes Aufklärungsdefizit = nicht gegebene Informationen über alternative Angebote (obwohl rechtlich erforderlich, in der Privatpraxis aber häufig vernachlässigt!) ·       Wichtig: konsequente patientenbezogene Beratung: Überblick über die relevanten Angebote verschaffen („Mehr an Markttransparenz“)
• Autonomie: Unterscheidung Ziele und Mittel ·   Therapieziele (Zwischen-, Teil- und Gesamtziele) = Gegenstand einer Vereinbarung zwischen Patient und Therapeut ·   Therapeut muss gut unterscheiden können zwischen Zielen und Mitteln ·   Therapeut nur Experte hinsichtlich der Mittel (und nicht hinsichtlich de Ziele) die Therapie ·   der Patient muss sich darauf verlassen können, dass der 
Therapeut keine anderen als die Ziele verfolgt, in die 
er zu Anfang eingewilligt hat ·   Gefahr: besondere Kompetenz, persönliche Vorlieben und 
Schulloyalitäten hindern Therapeuten u.U. daran, die mit der Methode seiner Wahl verknüpften Zusatzziele wahrzunehmen und mit dem Patienten abzusprechen
• Prinzip der Fürsorge Fürsorge= mögliche Schäden verhindern, eingetretene lindern und die Situationen anderer (auch dann, wenn von einem Schaden keine Rede sein kann) verbessern ·       Hat nur dann Vorrang vor dem Prinzip der Autonomie, wenn Willensentscheidung des Ptn. eingeschränkt (z.B. Unmündigkeit, Entscheidungsunfähigkeit o. Zwangsbehandlung) oder er unzureichend informiert ist. ·  Effiziente Zielerreichung: Therapeut hat die aktive Verantwortung für das Voranschreiten des therapeutischen Prozessen und behält dabei die Therapieziele im Auge ·       Therapeut sollte auch die eigenen Möglichkeiten und Grenzen realistisch abschätzen o   z.B. Sympathie mit dem Patienten und übermäßige Beziehungsharmonie = u.U. kontraproduktiv (à überstarke Indentifikation)
• Fürsorge: Missbrauch durch Patienten · auch Therapeut kann Missbrauch durch den Patienten erfahren (z.B. als Beziehungsersatz, „Beziehungsspiele“, Manipulation) ·       Gegenmaßnahmen: o   Verminderung der Therapiefrequenz sinnvoll à Therapie verliert an Attraktivität als Beziehungsersatz o   der Therapeut sollte dem Patienten nicht zu viel von dem geben, was dieser will und mehr von dem, was er braucht (bringt das Risiko mit sich, dass sich der Status Quo verfestigt), §  zB wenn der Therapeut nur versteht, tröstet, stützt und für den Patienten eintritt, verhindert er gerade dadurch, dass sich an dessen innerer und äußerer Lage etwas ändert
• Fürsorge: Therapeutendefizite ·       Unzulänglichkeiten auf Therapeutenseite: o   Fachliche Defizite à Fehleinschätzungen und unzweckmäßiges Vorgehen o   Persönlichkeitsbedingte Defizite à Permissivität (z.B. wenn überemotionale Therapeuten den Ansinnen und Ansprüchen de Patienten zu wenig Widerstand entgegensetzen und sich allzu passiv und willfährig als emotionale Stütze benutzen lassen) ·       Patient auch schlecht beraten mit einem Therapeuten, dessen Persönlichkeit, Lebenskonzepte, Moralvorstellungen und weltanschauliche Orientierungen entweder fast nahtlos oder aber kaum mit seinen eigenen übereinstimmen
• Fürsorge: Setting Jedes Setting bringt bestimmte Möglichkeiten, Potenziale und Gefahren mit sich ·       Sorgfältige Abwägung nach therapeutischen Indikationskriterien, wann stationär vs. teilstationär oder ambulant; Einzel- vs. Gruppentherapie o   Ökonomische Gründe der Therapeuten ethisch nicht angemessen o   Wenn in der Ausbildung nur Einzeltherapie kennen gelernt à andere Settingsmöglichkeiten nicht in Betracht gezogen Erfordernisse der Praxisorganisation = nachrangig: ·       Unsitte, Patienten zu Vorgesprächen kommen zu lassen, obwohl Praxis ausgebucht ist
• Prinzip der Gleichheit ·       Prinzip der „formalen“ Gleichheit = ähnliche Fälle müssen ähnlich beurteilt und behandelt werden ·       Verbot sachfremder Differenzierungen: o   wenn ein Therapeut Patienten selegiert, die angenehm im Umgang sind, den Therapeuten nicht besonders belasten, gut versichert sind, Termine pünktlich einhalten usw.
• Ethische Probleme in der therapeutischen Ausbildung Therapieausbildung orientiert sich am Interesse des Patienten durch die Therapie nicht geschädigt zu werden, fürsorglich behandelt zu werden und in ihrem Recht auf Selbstbestimmung und gleiche Zugangschancen geachtet zu werden ·       Dilemma: neben der Verantwortung für den Ausbildungskandidaten steht die für die potentiellen und die realen Patienten ·       Verantwortung für aktuelle und potentielle Patienten im Vordergrund, d.h. Therapieausbildung = kein Selbstzweck, sondern orientiert sich am Zweck zukünftigen Patientenwohls ·       Ethische und persönliche Qualifikation des Therapeuten = zentrale Kriterien seiner Berufsqualifikation Probleme in der Ausbildung:  - ungeeignete Kandidaten werden oft so lange "mitgeschleppt", dass man sie gar nicht mehr durchfallen lassen kann - Supervisionspraxis zeigt, dass etliche fertige Therapeuten ohne großen Nutzen oder sogar zum Schaden d. Patienten praktizieren  - offenbar kann durch Supervision und Selbsterfahrung die innere Einstellung nicht völlig korrigiert werden  -  Merkmale ungeeigneter Therapeuten-Typen: Überengagement, Überidentifizierung, übermäßiger Narzissmus, übermäßige Emotionalität  => wichtig: rechtzeitige Auswahl geeigneter Kandidaten     
• Therapeutische Ausbildung: Probleme ·       Probleme: ungeeignete Kandidaten werden oft so lange „mitgeschleppt“, dass man sie gar nicht mehr durchfallen lassen kann ·       Supervisionspraxis zeigt, dass etliche fertige Therapeuten ohne großen Nutzen oder sogar zum Schaden des Patienten praktizieren ·       offenbar kann durch Supervision und Selbsterfahrung 
die innere Grundhaltung nur unvollständig korrigiert 
werden ·   Merkmale „ungeeigneter Therapeuten-Typen“: 
Überengagement, Überidentifizierung, übermäßiger 
Narzissmus, übermäßige Emotionalität ·       Wichtig: rechtzeitige Auswahl geeigneter angehender Therapeuten
• Therapeutische Ausbildung - Verantwortung für den Kandidaten ·       moralische Verantwortung gegenüber dem Kandidaten, der ein Recht darauf hat, in seiner Ausbildung das vermittelt zu bekommen, was er für eine erfolgreiche therapeutische Arbeit braucht ·       ständige Verlängerung der Ausbildungsdauer: fraglich, ob das funktional und ethisch   vertretbar à überschaubare zeitliche und finanzielle Grenzen der Ausbildung nicht immer gewährt ·       Ausbildungsinhalte sollten die erforderlichen Kompetenzen vermitteln und nicht durch wenig therapierelevante Zusatzcurricula aufgebläht werden
• Praxisorientierte Ausbildung- Vermeidung von Abhängigkeit ·       zentrale Bedeutung der Supervision ·       Bedeutung der Selbsterfahrung umstritten, aber problematisch, wenn die psychischen „blinden Flecke“ unentdeckt und unbearbeitet bleiben und die Behandlung fehlleiten können ·       Rollenspiele: Möglichkeit, eigene persönliche Schwächen kennenzulernen und zu korrigieren und Möglichkeiten des Umgangs mit dem Patienten zu erweitern ·       besondere Problematik in psychoanalytischen Instituten, wo Selbsterfahrung und fachliche Ausbildung so eng integriert sind, dass die Gefahr von Interferenzen von therapeutischer Übertragungsbeziehung und realer Ausbildungsbeziehung zum Lehrtherapeuten besteht (reale Entscheidungsmacht des Lehrtherapeuten setzt Abstinenzregelaußer Kraft)
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• Anwendung der Prinzipienethik in der Praxis (Marckmann, 2000) Die Anwendung der vier Prinzipien auf ethische Konfliktfälle erfolgt sinnvoller Weise in zwei Schritten: 1.     Zunächst wird jedes Prinzip im Hinblick auf die spezifische Situation des Falles interpretiert (Interpretation). 2.     Anschließend wird überprüft, ob die aus den einzelnen Prinzipien resutierenden Verpflichtungen übereinstimmen oder in Konflikt zueinander stehen Wichtig: Die Prinzipien haben keine absolute Geltung, sondern müssen im Konfliktfall gegeneinander abgewogen werden (Gewichtung)!
• Forschungsthemen der Ethikforschung ·   Untersuchung der moralischen Werte von Psychotherapeuten (größte Ähnlichkeit mit Hippie- Kultur ...!) ·   Bestandsaufnahme und Defizitanalyse in klinischer Praxis ·   Einbeziehung ethischer Fragen in Prozess- und Ergebnisforschung der Psychotherapie ·   Ethik-Folgen-Forschung ·   Ethik-Richtlinien aus Klienten-Perspektiven

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