Chirurgie (Subject) / Thoraxchirurgie (Lesson)

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• DD Lungenrundherd MENKE-Schema 1. Medikamentös-toxisch z.B.  2. Entzündlich-autoimmun z.B. Entzündlich fibrosierende Lungenerkrankungen, Granulomatose mit Polyangiitis, Churg-Strauss-Vaskulitis, Sarkoidose 3. Neoplastisch z.B. Benigne Tumoren: Hamartom, Angiom; Maligne: Bronchial-Ca, Metastase, Lymphome 4. Kongenital z.B. CPAM kongenitale pulmonale Atemwegsmalformation, kongenitales Emphysem 5. Entzündlich-infektiös z.B. Tbc, Aspergillose, Echinokokkose
• Malignes Pleuramesotheliom - Definition Das maligne Pleuramesotheliom ist ein von Mesothelzellen ausgehender bösartiger Tumor der Pleura
• Malignes Pleuramesotheliom - Ätiologie und Entwicklung 90% der Flle subd azf beruflich bedingten Asbestkontakt zurückzuführen Latenzzeit: ~35 Jahre Gipfel der Erkrankung wird 2020 erwartet
• Malignes Pleuramesotheliom - Klinik Atemnot, lokalisierter Brustschmerz Trockener Reizhusten Gewichtsverlust Häufig kombiniert mit Pleuraerguss
• Malignes Pleuramesotheliom - Diagnostik Röntgen-Thorax: 2 Ebenen, es zeigt sich pleurale Wandverdickung CT-Thorax: Ausmaß der Tumorausbreitung Biopsie: Thorakoskopisch oder Pleurapunktat
• Malignes Pleuramesotheliom - Histologie Epithelialer Typ (50%) Sarkomatöser Typ oder mesenchymaler Typ (15%) Mischtyp (B-Phase): 35%
• Malignes Pleuramesotheliom - Therapie 1. Chirurgisch Extrapleurale Pleuropneumonektomie mit Perikard- und Zwerchfellresektion (frühe Stadien, M0, N0, idealw. epithel. Typ. Gesamter Lungenflügel, Perikard und Zwerchfell, im Anschl. RCHT Pleurektomie/Dekortikation: palliativ in Einzelfällen die alleinige Resektion der Pleura parietalis und visceralis Pleurodese: bei Pleuraergüssen, palliativ 2. Chemo- und Strahlentherapie geringe Verbesserung der Prognose
• Malignes Pleuramesotheliom - Prognose Unbehandelt liegt die Prognose je nach Stadium bei 4-18 Monaten Medianes Überleben nach Pleuropneumektomie mit adjuvanter RCHT liegt bei 51 Monaten
• Malignes Pleuramesotheliom - Pathologie lokalisierte maligne fibröse Pleuratumoren diffuses malignes Pleuramesotheliom
• Sekundäre Pleuratumoren - Primärtumoren Mann: Bronchial-Ca Frau: Mamma-Ca Auch: Oberbauch (Magen, Pankreas, Leber) Dickdarm Ovarien Nieren Endokrine Tumore
• Rundherd - Definition Rundliche Läsion, deren Durchmesser im Bereich von 3 mm  bis 3 cm liegen kann. Der Rundherd ist vollständig von Lungenparenchym umgeben und hat keine Umgebungsauffälligkeiten (z.B. Atelektasen)
• Bronchialkarzinom - Wachstumsformen Zentrale hilusnahe Tumoren: Plattenepithel- und kleinzellige Karzinome (60-70%) Periphere Tumoren: v.a. Adenokarzinome (30-40%) Diffus infiltrierende, pneumonisch wachsende Tumoren
• Bronchialkarzinom - Metastasierungswege Lymphknoten Lunge Skelett Gehirn Leber Nebenniere und Pleura
• Bronchialkarzinom - Klinik anhaltender Husten Hämoptysen Atemnot/Schmerzen im Brustkorb ständige Abgeschlagenheit verminderte Belastbarkeit Gewichtsverlust Paraneoplastische Syndrome
• Bronchialkarzinom - Diagnostik (Unterscheidung in Basisdiagnostik, weiterführender Diagnostik und Staging)   Basisdiagnostik: Anamnese, klinische Untersuchung, Basislaboruntersuchung, Rö-Thx in 2 Ebenen, Bronchoskopie, Spirometrie, EKG, ggf. Bel. EKG; BGA, Echokardiographie, ggf. Streß Echo Quantitative Lungenperfusion Weiterführend: CT mit KM Diagnostik und Ausschluss von Fernmetastasen: Oberbauchsonographie, MRT, Knochenszintigraphie, Ggf. PET, ggf. CCT, ggf. Tumormarker Bronchoskopie mit ggf. Biopsie Ggf. Feinnadelpunktion (transthorakal) ggf. Mediastinoskopie sowie Thoraskopie in besonderen Fällen  
• Bronchialkarzinom - Therapie (SCLC) Limited disease: kurativ, nach der Chemotherapie erfolgt ggf. die OP, gefolgt von einer konsolidierenden Radiotherapie bei befallenen Lymphknoten.  Extensive disease: palliatives Ziel, unterstützt von Radiotherapie
• Bronchialkarzinom - SCLC Stadieneinteilung Limited Disease: Begrenzung auf einen Hemithorax mit oder ohne ipsilaterale oder kontralaterale mediastinale oder supraklavikuläre Lymphknotenmetastasen mit oder ohne ipsilateralen Pleuraerguss unabhängig vom zytologischen Befund Extensive Disease: Jede Ausbreitung über LD hinaus
• Bronchialkarzinom - NSCLC Therapie Nur die chirurgische Entfernung ist kurativ und streng stadienabhängig Stadium IA/B: Operation Stadium IIA/B:  Operation, bei R0 im Anschluss Chemotherapie Stadium III IIIA (T3N1, T4N0, T4N1) = IIB (ggf. neoadjuvante Strahlenchomotherapie bei unklarer Resektabilität) IIIA (IIIA1, IIA2 und IIIA3 unilevel): OP gefolgt von adjuvanter Strahlenchemotherapie IIIA (IIIA4, IIIA3 multilevel; IIIA T4 N0/1): definitive Strahlenchemotherapie oder RCHT und dann OP IIIB T4N2 oder T1-4 N3: Definitive Strahlenchemotherapie oder Strahlenchemotherapie gefolgt von OP Stadium IV IV (solitäre Metastase und maximal IIIA3U): optimale Lokaltherapie von Primärtumor und Metastase gefolgt von additiver Chemotherapie IV (multiple Metastasen): Palliativ
• Bronchialkarzinom - NSCLC Operative Therapie Lobektomie ist der kleinstmögliche Eingriff rechts: Oberlappenresektion, Mittellappenresektion, Unterlappenresektion, obere Bilobektomie, untere Bilobektomie, Pneumektomie linkss: Oberlappenresektion, Unterlappenresektion, Pneumektomie
• Bronchialkarzinom - NSCLC Subtypen Adenokarzinom Plattenepithelkarzinom Adeno-squamöses Karzinom Großzellliges Karzinom Sarkomatoide Karzinome
• Bronchialkarzinom - Standardresektion Thorakotomie - Standardanterolaterale Thorakotomie
• Was verstehen Sie unter einer Manschettenresektion? Eine Form der erweiterten Pneumektomie Einschluss der distalen Trachea und Anlage einer End-zu-End-Anastomose des gegenseitigen Hauptbronchus und der Trachea Indiziert bei Befall des proximalen Hauptbronchus/Carina
• Bronchialkarzinom - Erweiterte Resekion Einbeziehung aller die Lungengrenzen überschreitenden Befunde oder die en bloc-Resektion des Lungentumors mit angrenzenden Strukturen Infiltration des Mediastinums ist eine klare Grenzindikation für eine primäre chirurgie Therapie
• Bronchialkarzinom - Limitierte Resektionen Segmentresektionen/Atypische Resektionen (für kleine peripher gelegene Tumoren), die funktionell für eine Standardresektion nicht operabel erscheinen
• Pleurodese - Definition Verödung des Plauraspaltes, d.h. die beiden Blätter des Brustfelles werden verklebt.
• Pleurodese - Indikationen rezidivierende Pleuraergpsse (maligne oder benigne) Rezidivprophylaxe bei Pneumothorax
• Pleurodese - Verfahren Drainagepleurodese: über bereits liegende Thoraxdrainage wird die Substanz blind instilliert Unter VATS: Insufflation oder Instillation von Substanzen zur Verklebungsinduktion; biologische PLeurodese, d.h. Verschorfung der Pleura parietalis mittels Koagulationsverfahren/Laser; partielle Pleurektomie Thorakotomie und Durchführung einer Pleurektomie oder Dekortikation (CAVE: Nachblutung)
• Pneumothorax - Definition Ansammlung von Luft zwischen Pleura parietalis und Pleura visceralis mit inkomplettem Kollaps der Lunge
• Spontanpneumothorax - Definition Luft im Pleuraraum steht unter einem erhöhten Druck (10-25 mmHg), dies führt zur Mediastinalverlagerung und vermindert konsekutiv den venösen Rückstrom zum Herzen durch die Kompression der Vv. cavae.
• Pneumothorax - Ätiologie Primärer (idiopathischer) Spontanpneumothorax (PSP) Sekundärer Spontanpneumothorax (SSP) Iatrogener Pneumothorax Traumatischer Pneumothorax
• Wer ist meistens von einem Primärer Spontanpneumothorax betroffen? große, asthenische Männer unter 30 Jahren tritt meistens ohne Trauma ein  Ursache häufig Ruptur einer subpleuralen Lungengewebsblase (Bleb oder Bullae) Blebs: meistens an der Spitze von Lungenlappen Bullae: Mesothelüberzug, treten häufig  in emphysematös umgebauten Lungen auf  
• Sekundärer Spontanpneumothorax - Wann tritt er auf? Meistens bei älteren Patienten mit vorhandener Lungengerüsterkrankung am häugfigsten Patienten mit COPD und Lungenemphysem Altersgipfel liegt bei 65 Jahren
• Iatrogener Pneumothorax - Ursachen transbronchiale Biopsie Transthorakale Feinnadelpunktion Paravertebrale Nervenblockade V. subclavia/V. carotis interna Punktion (ZVK Anlage)
• Pneumothorax - Klinik plötzlich einsetzender, thorakeler Schmerz mit Dyspnoe nach Stunden nur noch dumpfes thorakales Druckgefühl Spannungspneumothorax: Tachypnoe, Tachykardie, Mediastinalverlagerung, Zeichen der oberen Einflussstauung, AHT
• Pneumothorax - Diagnostik Bei eindeutiger Klinik sofortige Einlage einer Thoraxdrainage im Notfall interkostale Punktion zur temporären Entlastung Klinisch Stabil: Klinische Untersuchung Röntgen Thorax ggf. Ergänzend: CT Thorax
• Pneumothorax - Allgemeine Therapieprinzipien 1. Reexpansion der Lunge 2. Verminderung eines erneuten Lungenkollaps (Rezidiv) Therapieoptionen   einfache Beobachtung (asympt. partieller Pneumothorax; Mantelpneumothorax) ohne aktive Fistel und ohne zugrundeliegende Lungenerkrankung) Nadel-/Katheter-Aspiration (2 ICR MCL Oberrand 3. Rippe; notfallmäßig aber auch alternativ zur Drainage bei hämodynamisch stabilen Patienten) Einlage einer Thoraxdrainage in den Pleuraraum (Standard) Chemische Pleurodese (Rezidivprophylaxe) Chirurgische Intervention (VATS oder Thorakotomie) (--> primäre Intervention nur bei persistierender Fistel) Lungenspitzenresektion und apikale parietalle Pleurektomie oer VATS ist das sicherste Verfahren der Rezidivprophylaxe  
• Der Pulmonale Rundherd - Ursache 50% Maligne (42,5% BC, 4,9% Metastasen, 3,5% sonstige) 50% Benigne (19,0% Benigne Tumoren, 11,3% Tbc, 18% sonstige benigne)
• Der Pulmonale Rundherd - Diagnostik Anamnese (maligne und nichtmalinge Vorerkrankungen; Tb, Pneumonie, Zigarettenkonsum, fam. Karzinombelastung, berufliche Expositio, Gewichtsverlust, spezifische Symptome) Alarmzeichen sind Husten, Hämoptysen. klinische Untersuchung (obrere Einflussstauung, LK Status (Biopsie!), Heiserkeit, neuromuskuläre, ossäre oder endokrine Symptomatik) Labor (neben kardiopulmonaler Abklärung: allg. Operabilität; Niere, Leber, Anämie, Gerinnung; evtl. Tumormarker: CEA und NSE, Cyfra 21-1) Thorax-Röntgenübersichtsaufnahme (Standard) CT-Thorax (nur dann nicht notwendig, wenn disseminierte Erkrankung vorliegt und sich keine weiteren therap. Konsequenzen ergeben); auch CT-Oberbauch LuFu (FEV1, sollte über 2,5 L liegen, BGA) Abdomen Sonographie Weiterführende Diagnostik MRT (Herz- und Gefäßinfiltration; Spinalkanalbeteiligung) PET
• Der pulmonale Rundherd - Beurteilung Sputum-Zytologie Sensitivität unter 20% kein Ausschluss bei negativem Befung hoher Zeitaufwand, nicht hilfreich
• Der pulmonale Rundherd - Wann ist eine Biospie indiziert? inoperabler Patient (AZ oder funktionell) nicht resektable Tumoren V.a. Vorliegen eines Bronchialkarzinoms zur Diagnosesicherung vor Einleitung einer Radio- oder Chemotherapie in allen anderen Fällen ist bei peripheren lokalisierten kleinen Rundherden eine Biopsie nicht indiziert.
• Der Pulmonale Rundherd - Wann Mediastinoskopie? Indiziert bei im CT diagnostizierten vergrößerten mediastinalen Lymphknoten (>1 cm); evtl. SCLC
• Der Pulmonale Rundherd - V.a. Bronchialkarzinom Ausschluss Fernmetastasen Operabilität prüfen Indikation zur Thoraktomie; Biopsie nicht obligat, dann aber parenchymsparende Resektion und Schnellschnitt; bei Bestätigung der Verdachtsdiagnose anatomiche Lungenresektion mit systematischer ipsilateraler mediastinaler LK-Dissektion.
• Der Pulmonale Rundherd - V.a. Lungenmetastasen Lokalrezidiv/weiteres Staging? Evtl. Metastasenresektion (Anzahl, Lage) Solitär, peripher: VATS und Schnellschnitt; dann evtl. Thorakotomie
• Der Pulmonale Rundherd - Unklarer Lungenrundherd speziellem Algorithmus zuführen CT und Abdomen Sono VATS zur atypischen Resektion und SChnlellschnitt Algorithmus < 5 mm: CT alle 6,12,24 Monate, bei Wachstum CT mit KM und VATS-Chirurgie 5-10 mm: CT alle 3, 6, 12, 24 Monate,  bei Wachstum CT mit KM und VATS-Chirurgie >10 mm:  CT mit KM und VATS-Chirurgie

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