Chirurgie (Subject) / Viszeralchirurgie (Lesson)

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  • Labor um Phäochromozytom auszuschließen Vanillinmandelsäure Metanephrine im Urin  
  • Bei welchem Schilddrüsen-Ca muss an man an eine Assoziation mit MEN-Syndrom denken? Was muss weiter abgeklärt werden? beim hereditären C-Zell-Karzinom muss daran gedacht werden, hier sollte ein Phäochromozytom ausgeschlossen werden
  • Bei welchen SD-Karzinomen erfolgt post-operativ eine Radiojodtherapie? Beim papillären und follikulären SD-Karzinom erfolgt die kombinierte Therapie
  • Bei welcher Form des Hyperparathyreoidismus ist die Operation die 1. Wahl? Wann ist sie sonst noch indiziert? Therapie der 1. Wahl beim primären Hyperparathyreodismus Bei sekundärem Hyperparathyreoidismus nur bei Beschwerden und medikamentös nicht zu kontrollierende Hyperkalzämie
  • Formen des Hyperparathyreodismus, Ursache und Kennzeichen primärere Hyperparathreodismus, bei Adenom der Nebenschilddrüse, PTH↑, Calzium↑ Sekundärer Hyperparathyreodismus, bei Vit D Mangel, PTH↑, Calzium↓ Tertiärere Hyperparathyreodismus, chronische Überstimmulierung der NSD bei sekundärem Hyperparathyreoidismus, PTH↑, Calzium↑
  • Formen der Parathyreoidektomie subtotale mit Entfernung von 3 1/2 Epithelkörperchen totale  totale mit Autotransplantation von kleinen Stücken in den Oberarm (leichte Zugänglichkeit bei Rezividen)
  • Welche Strukturen ziehen durch den Hiatus aorticus des Zwerchfells? Welche durch den Hiatus Ösophageus? Welche Durchtrittslücke gibt es noch? Aorta, Ductus thoracicus Ösophageus, N. vagus, Anteile des N. phrenicus Formaen venae cavae: V. cava, Anteile des N. phrenicus
  • Komplikationen der Ösophagokardiomyotomie in 20% vergesellschaftet mit gastroösophagealem Reflux - daher prophylaktische Antirefluxplasik (=Hemifundoplikatio)
  • Indikation zur operativen Therapie bei Gastroösophagealem Reflux? Standard-OP? therapierefraktäre Refluxerkrankung, Ösophagitiden trotz PPI junge Patienten Komplikationen, z.B. wiederholte Aspiration ggf, bei nachgewiesener Low-Grade-Dysplasie = Barrett-Ö Fundoplikation nach Nisse, vorwiegend laparoskopisch
  • Gas-boat-Syndrom Z.n. Fundoplikatio und Luftschlucken, Luft kann nicht entweichen -> Nausea, retrosternaler Druck, Magenbeschwerden, ggf. Stenokardien, HRST
  • Fundoplikatiosyndrom Schädigung des N. vagus in OP -> Diarrhoe, vermehrte Blähungen
  • Pulsionsdivertikel erhöhter intraluminaler Druck führt zur Schleimhautvorwölbung durch Muskellücke = falsches Divertikel
  • Traktionsdivertikel = paraaortales Divertikel fast ausschließlich auf Höhe der Trachealbifuraktion Folge eines entzündl oder narbige, postentzündl Prozesses -> sämtliche Wandschichten werden nach aussen gezogen =echtes Divertikel
  • Zenker-Divertikel Definition Klinik Diagnostik Pulsionsdivertikel, dass sich oberhalb des M. cricopharyngeus  zwischen Pharynx udn Ö-Schleimhaut im Kilianschen Dreieck nach dorsal ausbildet (unterhalb des Krikoidknorpels, falsches Divertikel) Kli: Dysphagie Druckschmerz Fötor ex ore Hustenreiz Regurgition unverdauter Speisereste D: Röntgenkontrastaufnahme mit wasserlöslichem KM (=Ösopahgusbreischluck) Endoskopie (CAVE: Perforationsgefahr!)   Diagnose Traktionsdivertikel -> zipfelige Ausziehung des Ö
  • Ätiologie des epiphrenalen Pulsionsdivertikel Funktionsstörung des unteren Ö-Sphinkter bei Achalasie und axialer Hiatushernie
  • Boerhaave-Syndrom Def Klinik Dia Pro Maximalvariante des Mallory-Weiss-Syndroms; longitudinaler Einriss sämtlicher Wandschichten des distalen Ösophagus, meist assoziiert mit Alkoholabusus nach starkem Würgen oder Erbrechen   Klinik: (links)thorakaler Vernichtungsschmerz Dysphagie infolge Hautemphysem Mediastinitis D: Ösophagusbreischluck mit wasserlöslichem KM; KM-Austritt ins Mediastinum Pr: hohe Letalität, >50%
  • Komplikation nach Säure- oder Laugenverletzung des Ösophagus Perforations Narbenkarzinom = Spätkomplikation nach 10-20 Jahren
  • Prognose Ösophagus-Karzinom bei R0-Resektion schlecht. 5JÜR: 40%
  • Vorgehen Ösophagusresektion bei Ösophaguskarzinom Sicherheitsabstand 6-10cm radikale Lymphadenektomie Magenhochzug oder Koloninterponat Pyloroplastik (da Vagotomie bei Ö-Resektion) ggf. Proximale Gastrektomie mit mediastinaler Anastomose = Ivor-Lewis
  • Formen der Hiatushernie Morgagni-Hernie: muskelfreies Larry-Dreieck, Trigonum sternocostale sinistrum Bochdalek-Hernie: lumbokostale Hernie, durch das linke Trigonum lumbocostale → retrosternales Druckgefühl, ggf. Tachykardie oder Druckgefühl Hiatushernie 90%: axiale Gleithernie 80%, paraösophageale Hernie, Mischhernie axiale Gleithernie: HIS-Winkel stumpf paraösophageal: mit Peritoneumüberzug, inkorrekte Kardiaposition -> maximale Variate=Upside-down-Magen Mischhernie: stumpfer His-Winkel und inkorekter Kardiaposition
  • Formen der Hiatushernie Morgagni-Hernie: muskelfreies Larry-Dreieck, Trigonum sternocostale sinistrum Bochdalek-Hernie: lumbokostale Hernie, durch das linke Trigonum lumbocostale → retrosternales Druckgefühl, ggf. Tachykardie oder Druckgefühl Hiatushernie 90%: axiale Gleithernie 80%, paraösophageale Hernie, Mischhernie axiale Gleithernie: HIS-Winkel stumpf paraösophageal: mit Peritoneumüberzug, inkorrekte Kardiaposition -> maximale Variate=Upside-down-Magen Mischhernie: stumpfer His-Winkel und inkorekter Kardiaposition
  • Klink der axialen Gleithernie klinisch inapparent 20% Sodbrennen retrosternaler Schmerz Anämie Dysphagie 30-40% Vergesellschaftung mit Cholelithiasis  
  • Saint-Trias Koexistenz von Hiatushernie Cholelithiasis Sigmadivertikulose
  • Diagnostik der Hiatusgleithernie Endoskopie Röntgenbreischluck in Kopftieflagen und Bauchpresse
  • Therapie der Hiatushernie Fundoplikatio Hiatusplastik ggf. Fundoepxie und Gastropexie v.a. bei paraösophagealer Hernie
  • Lokalisation einer Zwerchfellruptur und hinweisenede Klinik links Kl: sofort oder auch erst nach Jahrzehnten Arrythmie oder Dyspnoe Blutung Ileus, Inkarzeration sehr selten
  • Operative Therapie des Ösophagus-Karzinoms, Sicherheitsabstand 6-10cm radikale Lymphadenektomie Magenhochzug oder Koloninterponat Pyloroplastik (da Vagotomie bei Ö-Resektion) ggf. Proximale Gastrektomie mit mediastinaler Anastomose = Ivor-Lewis
  • Arterielle Versorgung des Magens Venöser Abfluss des Magens A. gastroomentalis sinstra über Tr. coeliacus → A. lienalis → A. gastoomentalis dextra über Tr. coeliacus → A. hepatis communis   Der venöse Abfluss erfolgt entlang der Arterien in die V. cava, links zum Teil auch in die V. lienalis, Verbindungen zu Ösophagus führen bei portaler Hypertension zur Ausblidung von Fundusvarizen.    
  • Bild der extraperitonealen Verletzung keine charakteristische Symptomatik! diffuse Oberbauchschmerzen Fieber
  • Diagnostik intraperitonealer Verletzung Zur Notfalldiagnostik gehört eine CT-Untersuchung zum Nachweis freier Luft, bzw. Röntgen Abdomen Übersichtsaufnahme. Z.B. bei Magenperforation freie Luft unter den Zwerchfellkuppen!
  • Allgemeinmaßnahmen bei Verätzungen durch Trinken vorsichtige Spülung über eine Magensonde Antibiotika- und Kortisolapplikation parenterale Flüssigkeitsgabe/-Ernährung
  • Bedeutung der Ulcuschirurgie Durch die Therape mit H2-Rezeptorantagonisten, Protonenpumpeninhib und Eradikationstherapie bei Helicobakter-Pylori ist die Ulcuschirurgie im wesentlichen auf die Behandlung von Komplikationen beschränkt.
  • Bei nicht beherrschbaren Ulcusblutungen die nicht lokalisiert weren können Gastrostomie/Duodenostomie mit Ligaturen an allen vier Seiten des Ulcus
  • Pylorus-Plastik Prinzipien Heinecke-Mikulicz Jaboulay Finney
  • Komplikationen von Magenresizierenden Verfahren Nahtdehiszenzen Refluxösophagitis (besonders bei Billroth I) Dumping-Syndrome Blind-loop-Syndrom Magenstumpfkarzinome bei Billroth II, niedriges Risiko bei Roux-Y-Rekonstruktionen
  • Kurative Chirurgie bei Magenkarzinom ggf. Neoadjuvante Chemotherapie totale Gastrektomie Entfernung des Omentum majus et minus Entferung aller LK im Bereich gr/kl Kurvatur, Kardia, Omentum majus, Duodenum, Pankreaskopf, Tr. coeliacus, Milz, Lig. hepatoduodenale Bei CIS oder Frühkarzinomen Billroth II oder Roux-Y Bei Tumoren im Antrumbereich 4/5Resektion mit En-bloc-Lymphonodektomie und Resektion Omentum majus et minus
  • Frühdumping Magenteilresektionen mit Entfernung des Pylorus (Billroth II, Roux-Y) führen dazu, dass unverdauter Speisebrei zu schnell in das Jejunum übertritt. Durch den Konsum hyperosmolarer Substanzen kommt es zu einer Flüssigkeitsverschiebung in das Darmlumen → relative Hypovolämie. Klinik: 30min nach Nahrungsaufnahme Kreislaufreaktionen mit Übelkeit Kollaps Schwitzen  
  • Formen des Ileus mechanischer funktioneller paralytisch spastisch Hinsichtlich der Lokalisation lässt sich ein hoher und ein tiefer Ileus unterscheiden - Grenze Mitte Jejunum - sowie ein Dickdarmileus
  • Was ist die Ileuskrankheit? Im Bereich der aufgehobenen Darmpassage ist das Bakterienwachstum vermehrt. Bakterielle Toxine gelangen durch die vorgeschädigte Mucosa in die Blutbahn → Sepsis Schock Multiorganversagen Peritonitis
  • Was spricht für einen malignen Struma-Befund? kalter Knoten in der Skelettszintigraphie echoarm im Ultraschall schnelles Wachstum Strahlenexposition Hinweis auf Nerveninfiltration bekannte Metastasierung
  • Ursache der Gynäkomastie in 50% ungeklärt hormonelle Störung Leberzirrhose Medikamentenanamnese (Herzglykoside, Spironolakton, Anabolika, Fluphenacin) Paraneoplastisch, z.B. beim Bronchial-Ca Pseudogynäkomastie bei Adipositas
  • Achalasie Ursache Folge Aganglionose des Plexus Auerbach mit Öffnungsunfähigkeit des Vestibulum gastrooesophageale, die sich unter anderem auch bei Sklerodermie findet.   Folge: Speiseretention, sehr langsame Entleerung der Speisen von Ö ind Magen
  • Therapie des paralytischen Ileus Dekompression: z.B. Spinal oder Periduralanästhesie, Sympathikolyse (Dihydroergotamin) oder Peristaltika (Neostigmin) Magensonde, Einläufe
  • Ursache von Dünndarmfisteln innere/äussere Fisteln Frühkomplikationen nach chirurgischen Eingriffen (Abszessbildung an Nahtstelle, Anastomoseninsuff, Verletzungen intraop) CED vor allem M. Crohn
  • Klinik des Kurzdarmsyndroms nach ausgedehnten Dünndarmredektionen Klinik: Resektion des terminalen Ileums: Vit-B12-Mangel Gallensäureverlustsyndrom Gallensäure in Dünndarm→chologene Diarrhoe Vermehrte Steinbildund in Gallen- oder Harnwegen
  • Therapie des Kurzdarmsyndroms kann sich innerhalb von Monaten bis zu 2 Jahren zurückbilden bleibt <1m oder Adaptation aus, dann: lebenslange Substitution Antiperistaltika
  • Arterielle Blutversorgung von Appendix und Coecum Aa. appendiculares Aa. caecales anterior et posterior, entspringen der A. ileocolica aus der A. mesenterica superior
  • Stadien der akuten Appendizitis Primäraffekt: granulozyotärer Schleimhautdefekt, Fibrinexsudation, vermehrte Gefäßzeichnung phlegmonöse Appendizitis: granulozytäres Infiltrat in allen Schleimhautschichten, eitriges Sekret im Appendix, geschwollener und hyperäner Appendix →Übergang auf parietales Peritoneum, schmerz wird extern lokalisiert! ulzerophlegmonös →multiple Ulzerationen der Schleimhaut abszedierende Appendizitis gangränöse Appendizitis
  • Klinik der Appendizitis diffuser, kolikartiger Schmerz im Epigastrium/periumbilikaler Schmerz Schmerzwanderung nach ca. 4h: rechtsseitiger Unterbauch Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Wind-und Stuhlverhalt subfebrile Temp mit einer axillorektalen Temperaturdifferenz bis zu 1Grad bei retrozökaler Lagen Mitbeteiligung der Ureteren spontanes Nachlassen bei Perforation und lokale Abwehrspannung als Zeichen einer Peritonitis Im Alter: stark verminderte Symptome
  • Häufigkeitsgipfel der akuten Appendizitis bei Kindern 12-14 Jahre

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