Chirurgie (Subject) / Neurochirurgie (Lesson)

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• Intrakraniellen Drucksteigerung Ursachen Folgen Ur: Blutung Abszess Tumor Folgen: nacheinander... intrakranielle Volumenzunahme → Massenverschiebung von Hirngewebe, Verlegung der Liquorwege und Kompression intrakranieller Gefäße → Hypoxie lokale, später generalisierte Hirnödem obere Einklemmung (ipsilaterale Mydriasis) Mittelhirnsyndrom (Mydriasis + Steckkrämpfe) untere Einklemmung, Kompression der Medulla oblongata → Atemdepression
• Symptome der Hirndrucksteigerung Allgemein: Kopfschmerz, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Wesensveräderung später Somnolenz, bis zum zerebralen Koma bei Hirnstammeinklemmung vegetative Entgleisung: Fieber, Schweissausbrüchen, Tachypnoe, Azidose, E'lyte, Kreislaufstillstand ggf. Stauungspapillen Röntgen: weite Sella, Nahtsprengung, Wolkenschädel Spezielle Symptomatik: Kleinhirnbrückenwinkel: Ohrensausen, Taubheit Olfaktoriusrinne: Anosmie, Foster-Kennedy-Zeichen (ipsilat. Optikusatrophie mit kontralat. Stauungspapille) Vierhügelplatte: Seh- und Hörstörungen kaudaler Hirnstamm: Hirnnervenlähmung, periph. Facialisparese, Schluckstörungen
• Einteilung der Hirntumoren neuroepitheliale mesodermale ektodermale
• Hirntumore mit guter Prognose Astrozytom Neuriom Spongioblastom Ependymom Meningeom
• Hirntumore mit schlechter Prognose Glioblastom Medulloblastom
• Atiologie der Hirnabszesse hämatogen-metastatische Hirnabszesse, z.B. Kokken aus Hals- und Thoraxbereich; multipel vorkommend fortgeleitete otorhinogene Hirnabszesse,  z.B. Fortleitung einer Enzündung mit retrograder Thrombophlebitis ins Schädelinnere direkte Hirnabszesse, z.B. bei offenem SHT iatrogene Hirnabszesse Erregerspektrum: Staphylokokken, Streptokokken, Pneumonkokken
• Diagnostik Hirnabsezess Röntgen: KM- Anreicherung der Abszess-Kapsel → Ringförmige Einlagerung (Enhancement)
• DD Hirnabszess Tumor mit zentraler Nekrose, z.B. Glioblastom
• Einteilung Hyprocephalus Hydrocephalus occlusus; aufgrund eines Verschlusses, z.B. Tumor Hydrocaphalus communicans: freie Liquorpassage zwischne innerem und äusserem Liquorraum aufgrund                                  a) Hydrocaphalus hypersekretorius                                                     b) Hydrocepahlus aresoptivus, nach Subarachnoidalblu., SHT, Meningitis Hydorcepahlus e vacuo: Vergrößerung der Liquorräume durch Untergang der Hirnsubstanz bei hirnatrophischen Prozessen
• Klinik Hydrocepahlus beim Kind dehiszente Schädelnähte gespannte Fontanellen abnormes Kopfwachstum verstärkte Venenfüllung später Hirndruckzeichen mit Vigilanzstörungen, Opisthotonus und Sonnenuntergangsphänomen Beim Erwachsenen Hirndrucksymptomatik.
• Therapie des Hydrocepahlus Hydrocephalus occlusus: OP: Passagehindernissentfernung ggf. Drainageanlage von den Seitenventrikeln epidural zur Hinterhauptszisterne und bis in den Spinalkanal Hydrocephalus communicans: Drainage von den Seitenventrikeln bis zum rechten VH oder ind Peritoneum. ventrikulo-atrialer Shunt venrikulo-peritonealer Shunt
• Therapie des Hirndrucködems 30 Grad OK hoch osmotische Diuretika, Glucokortikoide, z.B. Dexamethason Hyperventilation: CO2↓, Gefäßkonstr, Hirnödem↓ Sedierung
• Zerebrales Aneurysma Ätiologie Symptomatik angeboren: 75% im Bereich der A. cerebri ant, 25% im Bereich der A. cerebri post, an den Aufgabelungsstellen des Circulus arteriosus Willisii erworben bei Arteriosklerose Symptomatik Bei 90% (40-60 Lj) plötzlich auftretende heftigste Kopfschmerzen Meningismus (positives Brudzinzki-Zeichen, Lasègue-Zeichen) ggf. Vigilanzstörungen, Hirnnervenausfälle Bei vielen Patienten vorerst kleinere "Warnblutung", nachher starke oft tödliche Subarachnoidalblutung
• normaler Hirndruck <15 cm H2O < 13 mmHg   Kritische Erhöhung bei >25 cm H2O
• Diagnostik bei Va. erhöhten Hirndruck Notfall CCT (kranielle Computertomographie)
• Hydrocephalus beim Säugling DD gespannte Fontanelle Sonnenuntergangsphänomen Erbrechen DD: Gastritis
• Therapie des zerebralen Aneurysma neurochirurgisch: Clipping (Titan-Gefäßklemmen) interventionell Mittels endovaskulärem Coiling (Platinspiralen) Auswahl der Therapie richtet sich nach Lage des Aneurysmas und Erfahrung des Therapeuten. 0-10% Morbidität
• Bedeutung der AV-Angiome oder AV-Fisteln Lebensbedrohliche Blutungen   Therapie: - präoperative Embolisation zur Senkung der präoperativen Blutungsrate - operative Entfernung
• Einteilung der Intrakraniellen Blutungen 1. Intracerebrale Blutung spontan oder traumatisch typisch (hypertensive Massenblutung) oder atypisch 2. Intraventrikuläre Blutung 3. Subarachnoidale Blutung aneurysmatisch oder traumatisch 4. Subdurale oder epidurale Blutung
• Intrazerebralle Massenblutung häufigste intrazerebrale Blutung: Intrazerebralle hypertensive Massenblutung   Lok: meist frontalem Marklager oder in den Stammganglien Ur: Hypertonus
• Atypische intrazerebrale Blutung beim jungen Patienten Ur Diagn Ur: Gefäßanomalien Diagn: CCT und Angiographie
• Traumatisch intrazerebrale Blutung - Kennzeichen Ursache infolge eines SHT Kontusionsherd (Coup-Herd) auf der Seite der Gewalteinwirkung und einen Contre-Coup-Herd entstehen Blutungen im Marklager gehen oft mit einem subduralem Hämatom einher
• Einteilung des Schweregrades eines SHT nach Tönnis und Löw I-III; I leicht, <5 min Bewustlosigkeit II mittelschwer; 5-30min Bewustlosigkeit III schwer >30min Bewustlosigkeit
• Glasgow Coma Scale Kriterien Augenöffnen beste verbale Reaktion beste motorische Reaktion   Punkte 3-15
• Epidurales Hämatom Arterielle Blutung aus der Arteria meningea media oder einem ihrer Äste, meist in Folge eines SHT, Fraktur, v.a. Querfraktur des Os temporale.  
• Klinik Epiduralhämatom Diagnostik Zunehmende Bewustseinseintrübung, manchmal auch erst nach 12h = freies Intervall; Anisocorie Diagnostik: CCT - hyperdense Konvexität  
• Traumatische intrakranielle Hämatome -epidural (A. menigea media - Bikonvexität, freies Intervall) -subdural (abgerissene Brückenvene/Hirnkontusionsherd - halbmondförmige ganze Hemisphäre, langsameres Fortschreiten, kein freies Intervall) - traumatische intrazerebrale Blutung
• Schädelbasisfraktur Frontobasal: Rhinoliquorhö, Rhinohämatorhö, Brillenhämatom, Pneumocepahlus         → wegen infektionsgefahr dringende OP-Indikation!!!! Laterobasal: im Bereich des Felsenbeind, Otoliquorhoe, Otohämatorhoe         → neigt zu Spontanverschluss, abwartende Haltung unter                   AB-Schutz
• Spätkomplikationen des SHT Chronisches subdurales Hämatom Infektion Hydrocaphalus Posttraumatische Epilepsie
• Differenzierung zwischen Nasensekret und Rhinoliquorrhoe bei SHT β-Trace-Test ist eine sensitive Methode (Nasensekret (Referenzbereich 0,2–1,7 mg/L) und Liquor (< 11,5 mg/L))
• Einteilung der Tumoren des Spinalkanals Intradural intramedulläre: Ependymom, Astrozytom, Angioblastom extramedulär: Meningeom, Neurinom, spinale Angiome Extradural: intraspinal vertebral
• Queckenstedt-Zeichen Beim Gesunden kann durch Kompression der Jugularvenen eine Liquordrucksteigerung erreicht werden, die man im Rahmen einer Liquorpunktion durch ein schnelleres Abtropfen des Liquors nachweisen oder auch objektiv messen kann. Bleibt dies aus, kann auf einen einengenden intraspinalen Prozess, zum Beispiel Tumor, oberhalb der Punktionsstelle geschlossen werden.
• Froin-Syndrom Sperrliquor mit Eiweißerhöhung unterhalb der Läsion im zusammenhang mit raumfordernden Prozessen im Spinalkanal.
• Klinik spinaler Angiome Beschwerden treten erst im mittleren Lebensalter auf... angiodysplastische Myelomalazie (Ödeme, venöse Stauung, Nekrosen) → progrediente radikuläre Schmerzen Extremitätenparästhesien spastische Hemi- und Paraparästhesien vegetative Ausfälle spinale Subarachnoidalblutung (Rückenschmerz mit Schmerzausstrahlung in die unteren Extremitäten und deutlicher Meningismus)
• Therapie des spinalen Hämangioms wenn mögliche radikale Resektion Teilentfernung, Teilunterbindung der zuführenden Gefäße superselektive Angiographie mit Embolisation bei inoperablen Angiomen mit drohendem Querschnitt
• Kaudasyndrom akute Kreuzschmerzen Parästhesien und dann schlaffe Lähmung der Beine/Gesäß Areflexie Reithosenanästhesie Potenzstörung Stuhl-und Harninkontinenz
• Wurzeltod Schmerzen treten plötzlich ein, klingen rasch ab, schlaffe Lähmung
• Therapie beim ersten Auftreten von Lumbalgien, Ischialgien konservativ: Stufenbett Analgesie, Muskelrelaxanz Wäremeapplikation Physiotherapie
• OP-Indikatione des lumbalen Banscheibenprolaps wenn konservative The insuff Rezidiv mit neurolog Ausfällen Wurzeltod Symptomverschlechterung ausgeprägter Befund im Myelogramm
• vertebragener Schwindel uncharakteristischer Schwindel, mit Schwerhörigkeit und Tinnitus
• zervikale Myelopathie langsam fortschreitende Tetra- oder Paraparese mit Sensibilitätsstörungen und Störung der Blasen-Mastdarm-Funktion durch direkte Markschädigung Drosselung des Blutstroms der A. spinalis anterior Pyramidenzeichen, spinale Ataxie
• Folgen des lumbalen Banscheibenprolaps L4 Sensibilitätsstörung: Oberschenkelaussenseite über Patelle und Unterschenkelinnenseite abgeschwächte Reflexe: Patellarsehnenreflex Folgen: Quadrizepsschwäche
• Folgen eines lumbalen Bandscheibenvorfalls Höhe L5 Sensibilitätsstörung: Knieaussenseite venterolateraler Unterschenkel Fußrücken u große Zehe abgeschwächte Reflexe: Tibialis posterior Reflex Positiver Lasègue Folgen: Abgeschwächte Großzehenstreckung
• Folgen eines Bandscheibenvorfalls in Höhe S1 Sensibilitätsstörung: laterodorsaler Unter-und Oberschenkel Ferse laterale Fußkante abgeschwächte Reflexe: Achillissehnenreflex Folgen: Plantarflexion gestört Lähmung des Gluteus maximus
• Achondroplasie/Chondrodysplasie autosomal-dominante Mutatin, die eine Störung der Knorpelbildung mit sich führt: die Knochenwachstumszone wird verfrüht verknöchert, vermindertes Längenwachstum der Arme und Beine
• Klinik des engen Spinalkanals Stenose im Zervikalbereich: zervikale Myeolopathie mit Para- oder Tetraparese Pyramidenbahnzeichen und spinale Ataxie Stenose im Lumbalbereich: schmerzhaftes Kaudasyndrom polyradikuläre neurologische Defizite schmerzhaft verkürzte Gestrecke die Beschwerden werden beim Gehen und Stehen verstärkt und verschwinden im Sitzen
• Geschlossene Verletzungen des Rückenmarks Commotio spinalis: passagere motorische Lähmung und Sensibilitätsausfälle, Stunden bis Tage, vollständig reversibel Contusio spinalis nicht reversible Funktionseinschränkungen Lazeration: komplette Zerreissung Compressio: Quetschung des Rückenmarks
• Phasen der traumatischen Querschnittslähmung 1. Phase: spinaler Schock schlaffe Tetra oder Paraplegie Aufhebung der Eigen und Fremdreflexe akute Harn- und Stuhlink Gefahr der Schockentwicklung 2. Phase: Querschnittssyndrom, etwas 8 Wochen nach der akuten Ph spastische Lähmung auf Höhe der Läsion Sensibilitätsstörungen unterhalb der Läsion erhöhte Eigen- und Fremdreflexe Auftreten von Pyramidenbahnzeichen
• Pyramidenbahnzeichen Babinski-Reflex Auslösung: kräftiges Bestreichen des Außenrandes der Fußsohle von der Ferse zum kleinen Zeh hin Effekt: Großzehe hebt sich, gleichzeitig bewegen sich die Kleinzehen nach unten und außen Kommentar: Hebt sich nur die Großzehe, wird dies als „suspekt“ oder „fraglich“ vermerkt. Léri-Vorderarmzeichen Auslösung: passive Handgelenk- und Fingerbeugung Effekt: Mitbewegung des Ellenbogens Kommentar: nur einseitige Abschwächung wird als pathologisch gewertet Wartenberg-Zeichen Auslösung: aktive Beugung des 2. bis 4. Fingers gegen Widerstand Effekt: Daumenbeugung
• N. Fibularis-Verletzun Steppergan/Hahnentritt

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