Antikoagulantien und FIbrinolytika

- Wirkung indirekter Thrombin-Hemmer durch lange Kette (>16-18) Faktor Xa-Inhibitor 5 Ketten (Pentasaccharid) : bindet an AT  -->AT-Konformationsänderung  Inaktivierung mehrerer Gerinnungsfaktoren, speziell FXa - Indikation prä- und post-OP Thrombose- und Embolieprophylaxe instabile Angina pectoris akuter Herzinfarkt disseminierte intravasale Gerinnung extrakorporaler Kreislauf und Dialyse - UAW: HIT I und HIT II - Pharmakokinetik HWZ 30-150 Minuten (steigt mit zunehmender Dosis) Bindung an Inaktivator Protamin nur parenteral wirksam  

- Wirkung binden Faktor Xa keine Hemmung von Thrombin Beispiel: Enoxaparin (Clexane) - Fondaparinux= Arixtra nur noch 5 Zuckerketten: synthetisches Pentasaccharid bindet Faktor Xa Nachteil: cave: Protamin nicht wirksam! Vorteile: fast kein HIT II: bindet nicht an PF 4 lange HWZ: 17 h à 1* Gabe nur s.c. Gabe vorgesehen (STEMI: 1. Dosis i.v.) unverändert renal eliminiert (KI: Niereninsuffizienz) anscheinend geringeres Blutungsrisiko als Enoxaparin bei gleicher Wirksamkeit - Danaparoid (Heparinoid)= Orgaran Gemisch aus niedermolekularen Glykosaminglykanen aus Schweinedarmmukose hemmt FXa und Thrombin Indikation: HIT II

Bivalirudin Hirudin-Derivat 20 AS-Protein bivalente Bindung an aktives Zentrum und Exosite 1 von Thrombin à direkte Thrombin-Hemmung Thrombin selbst spaltet Bivalirudin --> gerinnungshemmende Wirkung wird aufgehoben HWZ 25 min evtl. bei HIT II Argatroban hemmt Thrombin direkt nur Infusion HWZ: 15 min --> leicht zu titrieren Indikation: Antikoagulation bei Erwachsenen mit HIT II Dabigatran direkter Thrombinhemmer Prodrug: Dabigatran-etexilat oral wirksam! blockiert aktives Zentrum von Thrombin Effizienz wie Enoxaparin --> Ersatz für Vitamin K-Antagonisten ? Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban direkter Inhibitor von Faktor Xa oral wirksam! gegenüber Enoxaparin: 70% Risikoreduktion

HIT I: Heparin aktiviert Thrombozyten direkt frühzeitig, nicht allergisch reversibel trotz Weiterführen der Therapie Abfall der Thrombozyten auf 80 000 keine Therapie erforderlich Hit II Inzidenz: 0,5-5% Thrombembolie bei Thrombopenie! starker Abfall der Thrombozyten nach mehreren Tagen Pathomechanismus     Heparin induziert eine Immunantwort größere Kettenlänge à mehr PF4-gebunden Mensch entwickelt AK gegen diesen PF4-Heparin-Komplex massive Gerinnungsaktivierung Klinik:     Latenz 5-20 Tage bei Erstgabe Kopf- , Rücken-, Beinschmerzen Ziehen im Bein und Wade Belastungsdyspnoe, Schwindel Thrombose und Thrombembolie Häufigkeit: 5% bei UFA 1% bei LWH <1% bei Fondaparinux bei HIT II: Thromboserisiko= 50%! Therapie: Argatroban!, Heparin absetzen! Danaparoid (Orgaran)

- Indikation: Antidot zu Heparin, NPH-Insulin - Wirkmechanismus: stark positiv geladenes Protein--> Neutralisation bei langsamer Infusion (Salzbildung) - cave: cave: HWZ ist nicht gleich, wie die von Heparin cave: schlecht wirksam bei LMW, geringe Wirkung bei Fondaparinux cave: Überdosiertes Protamin kann Blutung verstärken cave: bei früherer Protamin-Exposition: 1% Risiko für Anaphylaxie

Mechanismus: Falsches Vit K verhindert Umwandlung von Vit-K-Epoxid zu Vitamin K Synthese von Prothrombin, Faktoren VII, IX, X wird vermindert initialer Protein C- Mangel (Aufdosierung mit parenteralem Antikoagulanz) Indikation: Thrombemboloe-Prophylaxe vor allem Langzeit-Antikoagulation UAW: Blutung, besonders bei Älteren hämorrhagische Hautnekrosen Haarausfall Interferenzen: hohe Eiweißbindung, Grüngemüse, Antibiotika, ASS - Pharmakokinetik Aufdosierung: Einleitung mit parenteralem Antikoagulanz --> initialer Protein C Mangel (ebenalls Vitamin K Abhängig) oral gute Resorption Wirkdauer: Warfarin: 2-5 d (HWZ 40h), Phenprocoumon: 7-14 d (HZW 5d) INR-Wert: International Normalized Ratio, soll zwischen 2 und 3 - Antagonisierung Vitamin K bei lebensbedrohlicher Blutung: + FFP  

- Wirkung Enzyme --> Aktivierung von Plasminogen zu Plasmin --> Einleitung der physiologischen Fibrinolyse Auflösung der thrombusorganisierenden Fibrinnetze --> Thrombuszerfall lokal oder systemisch - Indikation akute und subakute Gefäßverschlüsse akute und subakute venöse und arterielle Thrombosen chronische PAVK akuter Myokardinfarkt < 12 h ischämischer cerebraler Insult Lungenembolie - UAW Blutungen allergische Reaktionen (Streptokinase) cave: Tourniquet-Syndrom bei Reperfusion --> Zeitfenster - KI: zu großes Zeitfenster, zu hohe Blutungsgefahr - Beispiele: 1. Generation: unspezifisch Steptokinase: HWZ 30 min, Gewinnung aus ß-hämolysierenden Streptokokken Urokinase: HWZ 16 min, erstmals im Urin nachgewiesen, Gewinnung aus fetalen Nierenzellkulturen Anistreplase: HWZ 90.105 min 2. Generation: Fibrinspezifisch, weniger allgemeine UAW     Alteplase: HWZ 18 min Reteplase: HWZ 11-14 min Tenecteplase: HWZ= 18 min - Elimination: hepatische Metabolisierung und renale Elimination

 Wirkung   = Arzneimittel, die die Auflösung von Fibrin und damit die Entstehung von Blutungen hemmen direkte oder indirekte Plasmin-Hemmer - Tranexamsäure Komplexbildung mit Plasminogen Hemmung der Bindung von Plasminogen an Fibrin --> keine  Fibrinolyse - Aminomethylbenzoesäure hemmt durch Anlagerung an den Plasminbindungsplatz für Lysin die Bildung des aktiven Plasmins aus Plasminogen Hemmung der Anlagerung von Fibrin/ Fibrinogen an Plasmin Hemmung der Fibrinolyse Antidot bei Hyperfibrinolyse