Klinische Psychologie (Erwachsene) (Subject) / Angststörungen (Lesson)

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• biologische Vulnerabilität bei Sozialphobie familiäre Transmission der körperlichen Faktoren→ leichte Erregbarkeit, Temperamentfaktoren (Social Inhibition) über Vererbung übertragen→ 30%-50%
• Störungsspezifische Diagnostik Sozialphobie: Unterschiede Eine weitere deskriptive Unterscheidung wird in der Fachliteratur bzw. bezüglich derleistungsbezogenen Situationen im DSM nach der Art der primär gefürchteten Situationenvorgenommen: - Soziale Angst vom Interaktionstyp (»interaction-type«): Diese bezieht sich z. B. darauf, eine (fremde) Person anzusprechen, in einer kleineren oder größeren Gruppe Alltagsgespräche (SmallTalk-Situationen) zu führen, hinzuzutreten oder alltägliche Small-Talk-Situationen nicht meistern zu können. - Leistungsbezogene soziale Ängste (»performance-type«):Hierzu gehören alltägliche Situationen wie Essen und Trinken in der Öffentlichkeit sowie dieBenutzung öffentlicher Toiletten, aber auch Sprechen oder Darbietungen in der Öffentlichkeit(Reden oder Referate halten, Bühnenangst, Prüfungsangst, Bewerbungssituationen)
• Störungsspezifische Diagnostik Sozialphobie Symptome der sozialen Phobie lassen sich bei vielen psychischen Störungen feststellen. Dabei treten soziale Ängste oft als Empfindungen der Scham über die erlebte eigene Unzulänglichkeit auf, verbunden mit zusätzlichen Befürchtungen, dass andere diese bemerken könnten. Eine zusätzliche soziale Phobie kann nur dann diagnostiziert werden, wenn die Angstsymptome, die sich auf die soziale Situation beziehen, (auch) unabhängig von der weiteren Störung (z. B. einer Agoraphobie, einer Zwangsstörung, einer Essstörung oder einer affektiven Störung) auftreten, d. h., durch die soziale Situation oder die Antizipation der sozialen Situation ausgelöst werden.
• Verhaltenstherapie bei Sozialphobie - Kontakte mit neuen, fremden Personen: Belastung Die entsprechende typischen Gedanken und Befürchtungen spielen daher meist auch zu Beginn einer Behandlung eine wichtige Rolle. Minderwertigkeit, Scham und Befürchtungen, vom Therapeuten nicht ernstgenommen oder abgewertet zu werden, prägen auch die Situation zu Beginn der Therapie
• Gesprächsführung bei Sozialphobie → Normalisieren und Entpathologisieren des Verhaltens → Antizipieren und Verbalisieren der Ängste und Befürchtungen → Interaktionsangebote → Sachliche Informationen und Fallbeispiele geben → Strukturieren des Gesprächs und transparentes therapeutisches Verhalten → Systemimmanenz und geleitetes Entdecken
• Behandlungsmodule und Interventionstechniken → Psychoedukation: Darstellung des Störungsmodells und individuelle Validierung → Kognitive Techniken = Identifikation und Modifikation dysfunktionaler Gedanken → Rollenspiele und Verhaltensexperimente → Rollenspiele mit Video-Feedback → Konfrontationsverfahren in vivo → Förderung der sozialen Performanz → Förderung der Selbstsicherheit über positive Selbstverbalisation → Ggf. Entspannungstechniken
• Verhaltenstherapie bei Sozialphobie - Entpathologisieren - Sachliche, störungsbezogene Informationen sowie Fallbeispiele helfen, einen Zugang zumPatienten zu bekommen. - Strukturieren des Gespräches und transparentes Verhalten. Der Therapeut erklärt, wie die Sitzung und die Therapie aufgebaut sind, und erläutert bestimmte Gesprächs- und Interventionstechniken. - Systemimmanente Gesprächsführung und geleitetes Entdecken
• Verhaltenstherapie bei Sozialphobie - Kognitive Techniken a. die Identifikation dysfunktionaler, automatischer Gedankenb. die Modifikation dieser Gedankenc. die Demonstration der negativen Effekte von Selbstaufmerksamkeit und Sicherheitsverhaltendurch Verhaltensexperimente Bei der sozialen Phobie werden z. B. typische Befürchtungen durch Charakterisierung der sog.»kognitiven Verzerrungen und Fehler« durch Disputation alternativer und rationaler Gedanken und Interpretationen erarbeitet. Als spezifische kognitive Techniken gelten dabei die Identifikation derArt des Fehlers, die Disputation (Beurteilung der Angemessenheit der Gedanken undInterpretationen) und der sokratische Dialog.
• Verhaltenstherapie bei Sozialphobie - Rollenspiele/Verhaltensexperimente (wichtige Punkte)  → dysfunktionale Grundüberzeugungen und alternative Verhaltensweisen in vivo überprüfen→ zunächst persönlich relevante Situationen identifizieren und auswählen(Protokoll angstauslösender Situationen, Angsthierarchie) - Patienten in die Situation führen - Graduiertes Vorgehen - Kleine Schritte - Therapeut als Modell und Coach - Wiederholungen - Einsatz von Lob und Verstärkung -Trennungs von Verhalten und Gefühlen
• Verhaltenstherapie bei Sozialphobie - Rollenspiele/Verhaltensexperimente -Patienten in Situation führen - kleinen Veränderungen im Raum (z. B. Stühle in andere Position rücken), - durch Einsatz einfacher Requisiten (Tisch, Stühle) sowie durch Nutzung desPräsens in der Sprache. - Gegebenenfalls können vom Therapeuten (bzw. bei Gruppenbehandlungenvon Mitpatienten) Rollen von Interaktionspartnern übernommen werden.
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• Verhaltenstherapie bei Sozialphobie - Rollenspiele/Verhaltensexperimente - Graduiertes Vorgehen/ kleine Schritte - Einfache Situationen sollen zuerst geübt werden - Sehr kurze Sequenzen üben und erst nach verbesserter Bewältigung die Übungerweitern (z. B. Nur einen Satz sprechen oder bei der Wiederholung den Satz in einer anderenKörperhaltung aussprechen)
• Verhaltenstherapie bei Sozialphobie - Rollenspiele/Verhaltensexperimente - Therapeut als Modell und Coach Oft haben Patienten keine hinreichende Vorstellungen überangemessenes Verhalten oder angemessene Formulierungen in sozialen Interaktionen. Der Therapeut kann und soll durch Übernahme der Rolle konkrete Vorschläge machen. Dabei wird sowohl auf verbale als auch auf nonverbale Aspekte des Verhaltens geachtet
• Verhaltenstherapie bei Sozialphobie - Rollenspiele/Verhaltensexperimente - Wiederholungen Sequenzen werden so lange geübt, bis positive Veränderungen in Richtung desangestrebten Verhaltens erkennbar sind
• Verhaltenstherapie bei Sozialphobie - Rollenspiele/Verhaltensexperimente - Einsatz Lob und Verstärkung Selbst kleine positive Veränderungen sollten zurückgemeldetund bekräftigt werden; dabei ist die positive Selbstattribution zu fördern
• Verhaltenstherapie bei Sozialphobie - Rollenspiele/Verhaltensexperimente - Trennung von Verhalten und Gefühlen Oftmals »fühlt« sich selbstsicheres odernichtphobisches Verhalten für die Patienten fremd oder unecht an, und sie haben daher weitgehende Hemmungen, die Rollen zu übernehmen. Hilfreich für die Patienten ist dann, das vorgeschlagene oder modellhafte Verhalten wie ein Schauspieler nachzuahmen und dabei zunächst eine innere Distanz zu dem neuen Verhalten zu behalten. Hierdurch ist es möglich, Patienten zunächstüberhaupt dazu zu bewegen, eine entsprechende Übung durchzuführen. Bei mehrfachenWiederholungen entwickeln Patienten dann oft ihren eigenen Stil
• Sozialphobie - Konfrontationsverfahren in vivo Die Konfrontation mit realen, angstauslösenden Situationen in der Behandlung von Personen mitsozialen Phobien dient – im Unterschied zur Konfrontationstherapie bei Agoraphobien undPanikstörungen – weniger zur (physiologischen) Habituation, sondern eher zur Widerlegung der übersteigerten negativen Annahmen über die Folgen der Situation und des eigenen Verhaltens
• Generalisierte Angststörung - Allgemein Sorgen sind Gedankenketten, die sich mit möglichen bedrohlichen zukünftigen Ereignissenbeschäftigen -> begleitet vom Gefühl der Angst = belastend Sorgen =  Art mentaler Problemlösung. Bei GASpatienten werden jedoch »Katastrophen« gedanklich durchgespielt, ohne je zu einer Lösung zu gelangen. Die Betroffenen springen von einem Sorgenthema zum nächsten, ohne auch nur eines der Probleme zu Ende zu bedenken. -> Gefühl der Hilflosigkeit entsteht. - Inhalte der Sorgen unterscheiden sich nicht von den Sorgen anderer Menschen (verschiedene Lebensbereiche: persönliche Beziehungen, die Arbeit, finanzielle Angelegenheiten)Besonders: schnelle Verkettung, das Springen von Sorge zu Sorge und die vielen Stunden, die mit den Sorgen zugebracht werden. - Sorgen sind meist Gedanken nicht Bilder -> Probleme und Ängste »kognitiv« und mit emotionalem Abstand behandelt - Borkovec: Sorgen verhindern emotionale Verarbeitung von angstauslösendem Material
• Teufelskreismodell der Sorgen (GAS) - Sorgen im Mittelpunkt des spezifischen Teufelskreismodells der GAS - Sorgen: durch äußere Reize (Telefonate, Gespräche, Briefe oder Nachrichten), oder innere Reize (Gedanken an den nächsten Tag und seine Anforderungen) ausgelöst - Auch körperliche Reize können den Sorgenprozess aktivieren -> Verspannungen oder andere Symptome der Nervosität können als Hinweisreize dienen (Anzeicheneines drohenden Unheils sein) - vermeintliche Bedrohung: Versuch, Ressourcen zu aktivieren.ABER: PatientInnen mit GAS schätzen ihre eigenen Copingfähigkeiten als eher gering ein      -> fühlen sich Situation nicht gewachsen + spezifische Annahmen über die Sorgen(Metakognitionen) werden aktiviert -> Dies sind sowohl positive Annahmen (»Sorge ist gleich Vorsorge«),die den Sorgenprozess verstärken, als auch negative Annahmen (»Die Sorgen haben schon wieder begonnen, sie schaden mir«), die Patienten zu dem Versuch veranlassen, ihre Sorgen zu kontrollieren. -> Kontrollversuche verstärken den Sorgenprozess, da gerade der Versuch,unerwünschte Gedanken zu unterdrücken, ironischerweise deren Frequenz und Intensität steigert. Damit die Sorgen nicht zu bedrohlich werden: Vermeidungs- und Rückversicherungsverhalten
• Teufelskreismodell- Unterschied GAS und Panikstörung schaukelt sich nicht bis zur Panik auf. → Vermeidung von inneren Erfahrungen einer der wichtigsten aufrechterhaltenden Faktoren → rein kognitive Verarbeitung emotionaler Reize verhindert Erfahrung intensiver Emotionen      → Sich-Sorgen als kog. Verarbeitungsprozess wird verstärkt      → keine angemessene, vollständige Verarbeitung der Emotionen      → keine Möglichkeit angemessen zu reagieren (Emotionen helfen bei Auswahl vonHandlungsalternativen, Entscheidungen zu treffen, um angemessen zu reagieren)→ nicht nur Vermeidung von Angst, sondern allgemein von intensiven Emotionen (Trauer, Wut)
• GAS-patienten und Emotionen Patienten mit GAS nutzen suboptimale Strategie der Emotionsregulation. Sie scheinen Emotionen besonders intensiv wahr zu nehmen und Probleme zu haben, eigene Emotionen zu verstehen und diese als möglichen Hinweis auf hilfreiches Verhalten zu sehen. → Emotionen werden als sehr stark und sehr verwirrend wahrgenommen→ Patienten beginnen intensive Emotionen zu fürchten→ vor allem Sorge als Strategie, Emotionen abzuschwächen (empirische Belege, dass Sich-Sorgen die physiologische Reaktionskomponente der Emotion beiPatienten mit GAS mildert; erklärt warum es nicht zu Panikanfällen kommt)
• Therapiebausteine bei GAS-patienten 1. Allgemeine Informationsvermittlung 2. Sorgenkonfrontation in sensu 3. Sorgenkonfrontation in vivo 4. Kognitive Therapie 5. Angewandte Entspannung 6. Achtsamkeitsbasierte Interventionen
• Therapiebausteine bei GAS-patienten - Allgemeine Informationsvermittlung Hier werden allgemeine Informationen über Angst sowiespezielle Informationen zur GAS gegeben. Das Bedingungsmodell der Störung wird vermittelt, und die Patienten werden angeleitet, sich mittels »Sorgentagebüchern« selbst zu beobachten. Dieser Baustein ist Bestandteil jeder Therapie der GAS Wichtig ist es zu vermitteln, dass Angst generell nichtschlecht, sondern eine biologisch sinnvolle Reaktion mit hohem Überlebenswert ist, die derSignalisierung und Vermeidung von Gefahren dient und eine wichtige entwicklungsgeschichtliche Bedeutung hat. Auch der Übergang von der natürlichen Reaktion zu einer Störung sollte besprochenwerden. Dazu werden die Symptomatik und das Erscheinungsbild der GAS genau erläutert
• Therapiebausteine bei GAS-patienten - Sorgenkonfrontation in sensu Sie zielt vor allem auf die Veränderung der eingesetztenStrategien eines Patienten ab, die er bis dahin zur Verringerung der Sorgen (Ablenkung,Gedankenstopp, Sorgenketten, Sorgen in Gedanken statt Bildern) und der damit einhergehendenfehlenden emotionalen Verarbeitung angewendet hat Bei der Konfrontation in sensu wird der Patient systematisch mitVorstellungsbildern seiner Sorgen konfrontiert, wodurch eine emotionale Verarbeitung ermöglicht wird. Die isolierte Betrachtung einer Sorge führt zu einer Durchbrechung der Sorgenketten undermöglicht neue Lernerfahrungen. Letztlich sollte eine neue Einsicht vermittelt werden, dass die Sorgen, wenn man sich ihnen stellt, zu heftigen Emotionen führen können, aber dass dieseEmotionen nicht »gefährlich « oder »schädlich« sind. Es ist wichtig, dass die Patienten die auftretenden Emotionen zulassen und nicht weiter vermeiden
• Therapiebausteine bei GAS-patienten - Sorgenkonfrontation in vivo Ziel ist der Abbau von Vermeidungs- und Rückversicherungsverhalten. Sorgenkonfrontation in sensu und in vivo folgen nacheinander undwerden stets kombiniert Zur Sicherung eines langfristig stabilen Therapieerfolges ist eswichtig, auch offenes Vermeidungsverhalten sowie Rückversicherungsverhalten abzubauen und die Sorgenkonfrontation in sensu mit einer In-vivo-Konfrontation zu kombinieren. Dies soll die Erfahrung möglich machen, dass die Ängste in den Situationen, die bislang vermieden wurden, nach einer Weile zurückgehen. Vorzugsweise führen die Patienten die In-vivo-Konfrontationen alleine durch. Eine detaillierte Planung in den Sitzungen ist somit unerlässlich
• Therapiebausteine bei GAS-Patienten - Kognitive Therapie Verschiedene kognitive Techniken wie Realitätsprüfung,»Entkatastrophisieren« und Umgang mit den Metasorgen können in bestimmten Fällen zusätzlich zur Sorgenkonfrontation oder auch zur angewandten Entspannung angewendet werden. Auch für sich alleine, z. B. in Kombination mit einer kognitiven Therapie bei einer komorbiden Depression, kann diese Intervention sinnvoll sein
• Therapiebausteine bei GAS-Patienten - Angewandte Entspannung Diese beinhaltet ein Trainingsprogramm, in dem der Patient lernt,sich in Sekundenschnelle zu entspannen, sobald er erste Anzeichen von Angst verspürt
• Therapiebausteine bei GAS-Patienten - Achtsamkeitsbasierte Interventionen Diese Interventionen beinhalten einen psychoedukativenTeil, der Schwerpunkt liegt dann auf Meditationstechniken, die unter anderem Akzeptanz zum Ziel haben, aber auch Konfrontation. Manchmal werden noch Bausteine von ACT (Acceptance and Commitment Therapy) hinzugefügt.
• Aufrechterhaltenden Faktoren, die in Vorbereitungsphase zur Therapie bei GAS-Patienten unbedingt Erwähnung finden sollten - Kontrollversuche: Der Versuch, einen Gedanken nicht zu denken oder zu stoppen, erhöht dessen Auftretenswahrscheinlichkeit. Dies lässt sich anschaulich mithilfe einesGedankenexperimentes verdeutlichen (»Bitte denken Sie 5 Minuten nicht an einen rosa Elefanten«). Ablenkung oder kognitive Vermeidung können langfristig die Sorgen nicht reduzieren. Kurzfristig verringern sich diese zwar, aber sobald die Konzentration nachlässt, treten die Sorgen und die damit verbundenen Ängste wieder auf. -Denken in »Sorgenketten«: Häufig ist bei Patienten zu beobachten, dass die eine Sorge dadurch vermieden wird (werden soll), dass sich um etwas Anderes gesorgt wird. Dieser Vorgang hat sich im Laufe der Zeit automatisiert und ist den Betroffenen oft nicht bewusst. Auf diese Weise entstehen fortlaufende Sorgenketten. Diese sind zwar nicht mit extremer Angst verbunden, verhindern jedoch, dass die Sorge zu Ende gedacht wird und eine emotionale Verarbeitung einsetzt. - Sorgen in Worten statt in Bildern: Einen ähnlichen Effekt hat es, dass die bildliche Vorstellung des Geschehens möglichst vermieden wird. Dies vermindert die Stärke der physiologischen Reaktionen, langfristig wird aber eine emotionale Verarbeitung verhindert. - Vermeidung von Situationen: Offenes Vermeidungsverhalten verhindert die Überprüfung, ob die gefürchteten Konsequenzen überhaupt eintreten, so dass die Sorgen weiter bestehen bleiben. - Rückversicherungsverhalten: Auch das Rückversicherungsverhalten, also die aktive Suche nach Bestätigung, dass ein gefürchtetes Ereignis nicht eingetroffen ist, wirkt kurzfristig erleichternd. Aber das Vertrauen in die rückversichernde Information lässt wieder nach und die Sorgen treten erneut auf.Es hat keinen Sinn, die Kontrollstrategien weiter auszubauen – die Kontrolle muss im Gegenteil aufgegeben werden. Man muss sich der Angst stellen!
• Vermittlung des Therapierationals bei GAS-Patienten A: Herleitung der aufrechterhaltenden Bedingungen- Gemeinsame Aufzeichnungen der Angstkurven auf der Basis von strukturierten Tagebüchern- Wann wird die Sorge weniger?- Was löst die Sorge aus?- Wie sieht eine Sorgenepisode im Detail aus?- Wie wirksam sind bisherige Kontrollmechanismen und Vermeidung?- Hinterfragen kurzfristiger und langfristiger Wirkungen- Strategie: Geleitetes Entdecken B: Herleitung der Sorgenkonfrontation- Vorstellungsexperiment – Kontrast zwischen Sorgen und Konfrontation- Befürchtete und wahrscheinliche Angstkurve (»Was würde passieren, wenn Sie sich intensiv auf eine einzige Sorge konzentrieren und diese immer wieder durchdenken würden?«)- Diskussion von Zweifeln und Bedenken- Überblick über das therapeutische Vorgehen
• Kognitive Interventionen bei GAS-Patienten: Typ I-Sorgen - Im Modell von Wells (1997, 1999) wird diese Art von Alltagssorgen,wie sie bisher beschrieben wurden, als Typ-I-Sorgen bezeichnet. - Treten Typ-I-Sorgen auf, werden Metakognitionen über die Sorgen aktiviert. Diese Metakognitionen können sowohl positive Annahmen enthalten, z. B. »Sorgen helfen mir, sie bereiten mich vor«, sowie negative Annahmen, z. B. »Sorgen machen mich krank«
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• Kognitive Interventionen bei GAS-Patienten: Typ II-Sorgen - Typisch für die GAS sind Sorgen, die sich direkt auf denProzess des Sich-Sorgens beziehen, der in diesem Fall als unkontrollierbar oder schädigend erlebt wird; es sind also Sorgen über Sorgen (»Wenn ich meine Sorgen nicht unter Kontrolle bekomme, werde ich krank«). - Diese Sorgen werden als »Meta - Sorgen« oder Typ-II-Sorgen bezeichnet. - Die Patienten reagieren mit den bereits oben beschriebenen Vermeidungs- und Kontrollstrategien. Da dies letztlich kontraproduktiv ist, fühlt sich der Patient in seinen negativen Metakognitionen (»Ich kann meine Sorgen nicht kontrollieren«) bestätigt, und die entsprechenden Annahmen werden verstärkt.
• Kognitive Interventionen bei GAS-Patienten: Identifizierung Metakognitionen Kernstück der kognitiven Therapie nach Wells ist dabei die Identifizierung derMetakognitionen. -> Diese werden dann gezielt hinterfragt und auf ihre Funktion hin überprüft. -> Geeignetere Annahmen werden entwickelt, und es wird mit dem Patienten trainiert, diese einzusetzen. Dies entspricht dem klassischen Vorgehen in der kognitiven Therapie. Zu beachten ist, dass ausschließlich Metakognitionen bearbeitet werden, nicht Typ-I-Sorgen. -> Sind die Metakognition identifiziert, können folgende Strategien weiterhelfen: - Hinterfragen vorliegender Beweise für negative Metakognitionen- Hinterfragen der Mechanismen, mit denen Typ-I-Sorgen schädigen- Hinterfragen der Annahmen über Unkontrollierbarkeit- Mini-Survey über Sorgen bei anderen
• Achtsamkeitsbasierte Interventionen bei GAS -> meisten achtsamkeitsbasierten Interventionen beruhen auf dem MBSR(»mindfulness based stress reduction« oder MBCT (»mindfulness basedcognitive therapy«. -> Achtsamkeit bedeutet, auf eine ganz bestimmte Art undWeise aufmerksam zu sein: absichtlich, im jetzigen Moment und nicht urteilend. Der Fokus liegt hier nicht auf dem Inhalt der Gedanken, sondern richtet sich auf den Prozess der Gedanken, auf das Erleben und die Akzeptanz des Erlebten. -> Um Achtsamkeit an die Bedürfnisse der GAS anzupassen: psychoedukative Teil wird mehr an der Angst ausgerichtet (Informationen über die Sorgen, Angst, Emotionen, Vermeidung von Emotionen) -> Modul von der Acceptance and Commitment Therapy (ACT) hinzugenommen: Die Patienten werden ermutigt, sich für Dinge, die ihnen in ihrem Leben wichtig sind, wieder mehr zu engagieren, dort ihre Energie zu investieren. Ansonsten kommen die klassischen Elemente der Achtsamkeit, formelle und informelle Meditationen zum Einsatz
• Kognitive Interventionen bei GAS-Patienten: Identifizierung Metakognitionen Kernstück der kognitiven Therapie nach Wells ist dabei die Identifizierung derMetakognitionen. -> Diese werden dann gezielt hinterfragt und auf ihre Funktion hin überprüft. -> Geeignetere Annahmen werden entwickelt, und es wird mit dem Patienten trainiert, diese einzusetzen. Dies entspricht dem klassischen Vorgehen in der kognitiven Therapie. Zu beachten ist, dass ausschließlich Metakognitionen bearbeitet werden, nicht Typ-I-Sorgen. -> Sind die Metakognition identifiziert, können folgende Strategien weiterhelfen: - Hinterfragen vorliegender Beweise für negative Metakognitionen- Hinterfragen der Mechanismen, mit denen Typ-I-Sorgen schädigen- Hinterfragen der Annahmen über Unkontrollierbarkeit- Mini-Survey über Sorgen bei anderen

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