Mündliche Prüfung (Subject) / Kahl Prüfung (Lesson)

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• Coxarthrose DEFINITION - degenerative, langsam fortschreitende, primär nicht-entzündliche Gelenkerkrankung eines oder beider Hüftgelenke KLINIK - Schmerzen und Funktionseinschränkungen in der Hüfte - in der Regel erst im höheren Lebensalter URSACHEN - Missverhältnis zwischen und Belastung und Belastungsfähigkeit des Hüftgelenks über einen langen Zeitraum - angeborene Gelenkstörung (Coxa valga/vara/plana) - Trauma (Oberschenkelfraktur) - Durchblutungsstörungen (Diabetes, Gicht) - entzündliche Prozesse THERAPIE - richtet sich nach der Ursachen und Schwere der Erkrankung Allgemeinmaßnahmen - Gewichtsreduktion bei Adipositas - Bewegung konservativ - Funktionsmassagen - Bewegungsbad - Kältetherapie - Elektrotherapie (Iontophorese) operativ - Korrektur von Gelenkfehlstellungen - TEP
• Hüftgelenksluxation DEFINITION - Luxation im Bereich des Hüftgelenks ÄTHIOPATHOGENESE - massiv ausgeprägte Gewalteinwirkung, Verkehrsunfälle -> Dashboard injury - Sturz aus großer Höhe - bei älteren Menschen mit künstlichem Hüftgelenk -> geringe Krafteinwirkung oder flasche Bewegung möglich FORMEN - nach hinten häufiger als nach vorne - Luxatio iliaca (hinten oben) - Luxatio ischiadica (hinten unten) - Luxatio suprapubica (vorne oben) - Luxatio obturatoria (vorne unten) KLINIK - starke Schmerzen - Beinverkürzung mit Fehlstellung - hinter Luxation -> Adduktion mit Innenrotation (L. iliaca) - vordere Luxation -> Abduktion mit Außenrotation (L. suprapubica) BEGLEITVERLETZUNGEN hintere Luxation - Schädigung des N ischiadicus -> motorische und sensible Ausfälle - knöcherne Begleitverletzungen im Bereich des Acetabulum und des Hüftkopf DIAGNOSE - Inspektion -> Fehlstellung - Untersuchung der DMS - Röntgen -> Beckenübersicht, ggf. Ala-/ Obturatoraufnahme - CT Becken - nach der Reposition Röntgenkontrolle (-> Ausschluss von Begleitverletzungen durch Reposition) THERAPIE - so bald wie möglich -> Hüftkopfnekrose - Reposition unter Analgesie und Sedierung - Zug am Femur bei gebeugtem Hüftgelenk - mögliche knöcherne Absprengungen im Bereich der Gelenkpfanne beachten -> operative Versorgung wenn Stabilität des Gelenkes beeinträchtigt - nach Therapie Röntgenaufnahmen und Kontrolle DMS KOMPLIKATIONEN UND PROGNOSE - nicht netdeckte Nervenverletzung - in seltenen Fällen sind Weichteile aus dem Labrum eingeschlagen und erschweren die Reposition - im Laufe der Jahre Coxarthrose
• Bizepssehnenruptur DEFINITION - Riss einer der Sehnen des M biceps brachii ANATOMIE proximale Sehnen - lange kopf des M biceps brachii hat seinen Ursprung am Tuberculum supraglenoidale der Scapula - zieht im Sulcus intertubercularis durch das Schultergelenk - kurze Kopf des Bizepsmuskels entspringt am Processus coracoideus des Schulterblatts distale Sehnen - beide Bizepsköpfe laufen zusammen und inserieren an der Tuberositas radii und der Fascia antebrachii KLINIK Ruptur des Caput longum - Muskelwulst über der Ellenbeuge, also am distalen Oberarm Ruptur der distalen Bizepssehne - Muskelbauch am proximalen Oberarm sichtbar - Kraft bei Flexion im Ellenbogen stark vermindert - Supination stark eingeschränkt EINTEILUNG - proximale Ruptur - distale Ruptur ÄTIOLOGIE proximale Ruptur - meist lange Bizepssehne betroffen - meist bei banalen Unfällen durch degenerative Veränderungen distale Ruptur - selten degenerativ - meist durch starkes Trauma DIAGNOSE - in erster Linie wird die Diagnose klinisch gestellt - Ultraschall mit Darstellung des Muskelnauches - Röntgen zum Ausschluss des knöchernen Ausrisses THERAPIE konservativ - bei älteren Patienten mit Ruptur der prox Bizepssehne - keine OP da grobe Kraft nur wenig gemindert - Armschonung bis Schmerznachlass - Muskelbauch für lange Zeit operativ - Mittel der Wahl bei distaler Ruptur - proximale Ruptur bei jungen Menschen, Patienten mit Beschwerden oder enormer Kraftminderung OP nach Froimson - bei Ruptur der langen Bizepssehne - Bohrloch in den Sulcus intertubercularis - Zusammenknoten des prox Endes der Bizessehne - Verankerung im Bohrloch - Alternativ: Annähen der langen an die kurze Bizepssehne oder Verankerung der langen Bizepssehne am Precessus coracoideus Theraie distale Ruptur - transossäre Fixation mit Bohrloch an der Tuberositas radii - Fixation mit Knochenanker NACHSORGE - Arm 1-2 Monate schonen - während der Zeit ist leichte Krankengymnastik unerlässlich - Steigerung der Belastbarkeit - volle Belastbarkeit nach 3 Monaten    
• distale Radiusfraktur - häufigster Knochenbruch beim Menschen - gelenknaher Bruch des Radius (loco typico) - Extensionsfratur (Typ Colles) mit Achsabweichung des distalen Fragmentes zur Streckseite - Flexionsfraktur (smith-fracture) mit Achsabweichung zur Beugeseite, deutlich seltener - gemischte Frakturen meist nach dorsal disloziert mit Y-förmigen Bruchlinien URSACHE - Extensionsfraktur -> Sturz auf das nach oben gestreckte Handgelenk - Flexionsfraktur -> Sturz auf das gebeugte Handgelenk SYMPTOME - Extensionsfraktur -> Gelenkfläche nach dorsal (Gabelrückenstellung), ulnarer Vorschub (Bajonettstellung) - Flexionsfraktur -> Neigung der Gelenkfläche nach volar (meist irreponibel, instabil) NEBENVERLETZUNGEN - Abriss des Processus styloideus ulnae - Medianuskompression im Karpaltunnel KONSERVATIVE THERAPIE - Reposition I -> mit dorsalem Druck und Fixierung mit dorsaler Gipsschiene - Reposition II -> horizontaler Zug (Ellenbogen fixiert, Handgelenk über Hypomochlion gelagert), Kombination von dorsalem Druck mit Zug am Daumen nach volar-radial, dorsale Gipsschiene, Röntgenkontrolle - Reposition III -> vertikaler Dauerzug (Aushängen) mit Daumenzug über sog. Mädchenfänger und Gewicht von ca 5-10 kg am Oberarm über ca 15-30 Minuten, unter Zug Anlegen des Gipses NACHBEHANDLUNG - sog. Gipskontrolle am Folgetag mit Kontrolle der Zirkulation und Mobilität - weitere Kontrollen nach bestimmten Schema - aktive Bewegung von Fingern, Ellenbogen und Schultergelenk während der ganzen Dauer - Gipsfixation je nach Frakturtyp zwischen 4-7 Wochen - nach Gipsabnahme aktive Bewegungstherapie KOMPLIKATIONEN - sekundäre Dislokation - Druckschäden mit peripherer Zirkulationsstörung - Sudecksche Dystrophie -> bes bei vielen Repositionsmanövern (Durchblutungstörungen, Ödeme, Schmerzen, Funktionseinschränkung) OPERATIVE THERAPIE Indikation - offene Fraktur - Innervations- und Zirkulationsstörung - irreponible und instabile Fraktur zB Flexionsfraktur - extreme Trümmerfraktur operative Verfahren - perkutane Spickdrahtfixierung mit Gipsverband - Plattenosteosynthese bes. bei Flexionsfraktur - Spongiosaplastik bei Knochendefekten - Fix Ext bei Trümmerbrüchen
• Epicondylitis DEFINITION - Epicondylitis lateralis humeri  - Insertionstendopathie - Ursprung der Unterarmextensoren - meist die Sehne des M extensor carpi radialis EPIDEMIOLOGIE - Männer und Frauen mittleren Altern am häufigsten betroffen (35-50 J) ÄTHIOPATHOGENESE - Überlastung der radialseitigen Handstrecker - reaktive Verspannung -> Mikroläsionen am Muskelansatz am Epicondylus lateralis - traumatisch durch Kontusion am Epicondylus - ungünstige Griffhaltung beim Tennissport mit hoher Belastung der Extensoren -> Tennisarm KLINIK - Schmerzen des lateralen Ellenbogens bei Mittelhandstreckung - Druckdolenz der Muskulatur und des Epicondylus lateralis DIAGNOSE - Anamnese - Inspektion - Palpation - Funktionsprüfung:      - charakterisitsche Schmerzen bei:      - Drehung des Unterarms      - Streckung des Handgelenk ohne/ gegen Widerstand      - Streckung des Mittelfingers gegen Widerstand - Sonografie _> echoarme Formation über der Muskelansatzstelle, bei chronischem Verlauf Nachweis von Verkalkungen - Röntgen -> nicht erforderlich - MRT -> Signalanhebung im Läsionsbereich THERAPIE konservativ - Schonung - kalte Umschläge - Kryotherapie - Salbenverbände - NSAR - Ursachenabstellung - Training der Extensoren - Akupunktur - Physiotherapie zur Korrektur von Fehlstellungen und Bewegungsabläufen - Orthese -> Epicondylitisspange - Stosswellentherapie -> Zerstörung krankhaften Gewebes, Mikromassage, Wärmeerzeugung operativ - bei Sehnenrupturen -> Entlastung des Muskels durch Sehneninzision (Tendotomie) - Operation nach Hohmann (Querinzision der Sehne) - Operation nach Goldie (Längsinzision der Sehne) - Operation nach Wilhelm (Denervation mit Kombination eines der obigen OPs)
• Handwurzelfrakturen - sind häufige Verletzungen - zu 75% ist das Os scaphoieum betroffen SCAPHOIDFRAKTUR - wird leicht übersehen, da primär oft nur Fissur - bei nicht sicherem Frakturnachweis nach Distorsion erneute Röntgenkontrolle in ca 3 Wochen - schlechte Heilungsneigung bei körperferne Durchblutung - nicht erkannter Bruch kann zur Arbeitsunfähigkeit führen URSACHE - durch Sturz auf die nach hinten überstreckte, dorsalextendierte Hand mit Aufprall auf die radiale Hälfte EINTEILUNG - nach Lokalisation -> distale, mittlere und proximale Fraktur - nach Bruchlinienverlauf zur Scaphoidachse -> horizontal-schräg, transversal, vertikal, schräg und mobil DIAGNOSE - Druckschmerz in der Foveola radialis (Tabatiere) - Schmerz bei axialer Kompression des Daumens - Druck auf das Tuberculum ossis scaphoidei bei gestrecktem und radialwärts gehaltenem Handgelenk - reduzierte Daumenbeweglichkeit - Röntgen der Handwurzel in 4 Ebenen -> bei ca 40% initial kein Nachweis einer Frakturlinie - ggf CT OPERATIVE THERAPIE - Verschraubung des Kahnbeins mit Kompression der Fragmente - Spongiosaplastik oder Knochenspan aus Beckenkamm bei Pseudarthrose (Matti-Russe Plastik) KOMPLIKATION - ausbleibende Bruchheilung mit Pseudarthrosenbildung
• Humerusschaftfraktur DEFINITION - Knochenbruch im Bereich des Humerusschaftes ÄTIOPATHOGENESE - direkte und indirekte Gewalteinwirkung - Verkehrsunfälle, Arbeitsunfälle und Stürze aus größerer Höhe - beim Sturz auf die Hand bei Älteren Menschen -> Torsionsfraktur - pathologische Frakturen bes im prox Humerusschaftbereich EINTEILUNG - einfache Frakturen (Spiral, Schräg, Quer) - Keilfrakturen (spiral, gebogen oder fragmentierte) - komplexe Frakturen (Spiral, mehrsegment oder irreguläre) KLINIK - starke Schmerzen - Instabilität - Krapitation - Schwellung, Hämatom BEGLEITVERLETZUNGEN - N radialis läuft spiralig um den Humerusschaft -> Schädigung - Ausfall der Extensoren am Unterarm -> Fallhand - auf der Streckseite Sensibilitätsausfall auf dem Handrücken und Dorsalseite der radialen 2 1/2 Finger - Verletzung von Gefäßen selten - begleitende Frakturen im Bereich des Humeruskopfes DIAGNOSE - klinische Untersuchung -> Durchblutung, Motorik, Sensibilität - Röntgen in 2 Ebenen THERAPIE konservativ - Gilchrist - Oberarmgips für ca. 2 Wochen, dann Wechsel zu Oberarm-Brace operativ - bei Schädigung von Gefäßen und Nerven - bei offenen Frakturen mit Weichteilverletzung - bei Defektbrüchen Osteosynthese - Marknagel - Plattenosteosynthese - Fix. ext. bei offnene Frakturen/ Polytraumapatienten
• Oberarmkopffraktur - häufige fraktur besonders im Alter - meist konservativ und ambulant behandelt EINTEILUNG - Abduktionsfraktur -> eingekeilte stabile Fraktur - Adduktionsfraktur -> mobile Fraktur (seltener) - Trümmerfraktur - Luxationsfraktur - isolierter Abriss der Tuberkulums DIAGNOSE - Röntgen in a-p und axial-transthorakal THERAPIE konservativ - Ruhigstellung mit Desault oder Gilchrist-verband - Pendelbewegung nach einigen Tagen - aktive Schulterbewegung bei Abduktionsfraktur nach einigen Tagen, bei Adduktionsfraktur nach 3-4 Wochen
• Omarthrose DEFINITION - degenerative Veränderung des Gelenkknorpels im Schultergelenk EPIDEMIOLOGIE - seltener als die Gonarthrose oder Coxarthrose - kein Körpergewicht auf dem Schultergelenk ÄTIOPATHOGENESE - idiopathisch - traumatisch bei Humeruskopffrakturen - rezidivierende Schulterluxationen - Rotatorenmanschettendefekt über Jahre KLINIK - Schmerzen bei Bewegung - Bewegungseinschränkung im Schuldergelenk - Nachtschmerzen DIAGNOSE - klinische Untersuchung - Inspektion -> Muskelathrophie der Schulter - Druckschmerz über dem Gelenkspalt bes. ventral - Einschränkung der aktiven und passiven Beweglichkeit bis auf die Hälfte - Bildgebung -> Röntgen in 2 Ebenen ARTHROSEZEICHEN - Gelenkspaltverschmälerung - Subchondrale Sklerosierung - Osteophytäre Randanbauten - Subchondrale Zysten THERAPIE konservativ - orale und lokale NSAR - Physiotherapie - Kryotherapie - Ultraschall operativ - im Rahmen der Impantation einer Totalendoprothese - Humeruskopf durch Metalkopf und Schaft ersetzen - Gelenkspfanne aus Polyethylen als Glenoidersatz - inverse Schulterprothese -> Vertausch von Pfanne und Kopf
• Radiusköpfchenluxation - auch M chassaignac oder Pronatio dolorosa genannt - nurse-maids elbow oder Pulled elbow - eine bei Kleinkindern bis max 5 Jahren häufig vorkommende Pronationsblockade - Subluxatin des Radiusköpfchens URSACHE - starker plötzlicher Zug am voll gestreckten und pronierten Unterarm bzw Hand - Radiusköpfchen rutscht teilweise nach vorne und distal aus dem Lig anulare radii - Ligament wird zwischen Radiusköpfchen und dem Capitulum humeri eingeklemmt SYMPTOME - Schonhaltung des Armes mit Pronation und leichter Beugung (Arm wie gelähmt) DIAGNOSE - typische Anamnese - Armhaltung - keine Unterarmdrehung möglich - schmerzfreie Beugung und Streckung um Ellenbogengelenk möglich - Röntgenuntersuchung meist entbehrlich THERAPIE - Reposition -> gleichzeitige Streckung und Supination des Unterarms - Chassaignac Handgriff -> Daumendruck von radiodorsal auf das Radiusköpfchen des Unterarms - sofortige Besserung der Beschwerden, Normalbewegung des Armes - anschließende Ruhigstellung ist nocht erforderlich PROGNOSE - Rezidivrisiko liegt bei 5%
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• Achillessehnenruptur DEFINITION - Riss der Achillessehne (Tendo calcanei) URSACHEN - Folgen eines aktuen Traumes durch Über- oder Fehlbelastung - häufig degenerative Veränderungen durch Über- oder Fehlbelastung wie -> mangelnder Trainingszustand, Überanstrengung, höheres Lebensalter, vorangegangene lokale Kortisoninjektion, Diabetes mellitus, familiäre Hypercholesterinämie - typischer Patient: "Weekend Warrior", vornehmlich am Wochenende Sport mit Überlastung EPIDEMIOLOGIE - sportlich aktive Männer im Alter zwischen 30 und 50 am häufigsten LOKALISATION - Riss 2-6 cm oberhalb des Ansatzen am Fersenbein - Achillessehnentaille - Wasserscheide der arteriellen Versrogung SYMPTOME - peitschenknallartiges Geräusch - Schmerzen in der Ferse oder Wade - Schwellung und Hämatom im Rupturbereich - eingeschränkte Bewegungsfähigkeit mit Humpeln auf der betroffenen Seite DIAGNOSE klinische Untersuchung - Inspektion und Palpation des Befundes - tastbare Lücke wenige Zentimeter oberhalb des Fersenbeinansatzes - Bewegungsumfang und Belastbarkeit, Muskelkraft (Einbeinzehenstandtestung) apparative Diagnose - Sonografie -> besonders bei Teilrupturen - MRT - Röntgen: OSG mit Rückfuß in 2 Ebenen THERAPIE konservativ - möglich, wenn sich die Sehnenstümpfe in 20° Plantarflexion adaptieren lassen - bei älteren Patienten oder mit Begleiterkrankungen - Gipsverband, Schiene, Spezialschuh für 4-6 Wochen in leichter Spitzfußstellung - danach mit Orthese schrittweise in Normalstellung - Schuh sollte in den ersten 3 Wochen auch nachts getragen werden - Schuh wird für 6-8 Wochen getragen - Sportfähigkeit erst mit 13-16 Wochen operativ - jüngere und sportlich aktive Patienten - geringeres Risiko für eine Ruptur (2-3%) - in Lokalanästhesie möglich - Vielzahl chirurgischer Methoden - frische Ruptur -> direkte End-zu-End Sehnennaht - ältere Rupturen: Retration der Sehnenstümpfe -> plastische Verfahren (Z-Plastik, Peroneus-brevis- Plastik)
• Kniebinnenschaden DEFINITION - Schäden an inneren Strukturen des Kniegelenkes - Verletzungen betreffen den Knieinnenraum mit dem vorderen/hinteren Kreuzband, dem Außen-/ Innenmensikus und dem medialen/ Lateralen Seitenband - Kreuzbänder und Mensiken stabilisieren das Knie von innen - Kniebinnentrauma kann aus einem Riss des vorderen oder hinteren Kreuzbandes, dem Riss des medialen oder lateralen Seitenbandes , den Verletzungen der Menisken oder der Absprengung eine Knorpel-knochen-Stückes bestehen - relativ häufig kombiniert als komplexer Kniebinnenschaden URSACHE - Verletzungen des vorderen Kreuzbandes -> Drehbewegung des US nach außen mit Valgusbeugung - Verletzung des hinteren Kreuzbandes (selten aber komplexer) -> durch vorn-mittig einwirkende gewalt entsthen Überdehnung des hinteren Kreuzbandes KLINIK - Schmerz - Schwellung - Gelenkerguss - Instabilität DIAGNOSE - klinische Untersuchung (Druckschmerz über Gelenkspalt) - Instabilität mit Aufklappbarkeit -> seitliche Gelenkführung - Schubladeneffekt -> sagittale Instabilität - tanzende Patella -> Gelenkerguss - Innen-/ Außenrotationsschmerz -> Meniskusschaden - Röntgen, CT, MRT - nachweisbare Instabilität bedeutet kombinierte Bandläsion - bei Knieluxation ist der Bandriss vollständig THERAPIE konservativ - bei minimaler Instabilität = Bandlockerung ohne Kontinuitätsverlust -> Ruhigstellung mit Orthese für 4-6 Wochen, danach aktive belastungsarme Mobilisation operativ - bei jeder Nachweisbaren Instabilität - primäre Naht ggf mit Augmentation oder Ersatz zB Sehne M Semitendinosus - Reinsertion aller gerissenen Strukturen - Reinsertion Teilentfernung abgelster Meniskenanteile - Reinsertion, Entfernung abgelöster Knorpel-Knochenfragmente PROGNOSE - nach operativer Bandnaht langwierige Nachbehandlung - bes. durch Quadrizepsatrophie
• Meniskusschäden DEFINITION - Meniskus = scheibenförmiger Knorpel in einem Gelenk - im Knie halbmondförmig, teilt Gelenkhöhle nur unvollständig FUNKTION - bestehen hauptsächlich aus Kollagenfasern - nehmen Zugkräfte, die auf die Vorder- und Hinterhörner wirken auf - sind über kurze Bänder vorne und hinten am Tibiaplateau verankert - zusätzliche Zugkräfte durch Verformung bei der Kniebeugung - bessere Verteilung der Gelenkföussigkeit - Reibungsminderung SCHÄDEN AM MINISKUSAPPARAT - meist Sportler betroffen > Fussball, Tennis, Handball, Skifahren, Snowboard - Menschen, deren Tätigkeit die knie überbeansprucht -> Fliesenleger - Verletzung meist bei einer schnellen Drehung - Rotation von Ober- oder Unterschenkel um die Längsachse des Kniegelenks - schnelles Beugen oder Strecken -> Beweung um die Querachse - freie Meniskusrand gerät zwischen die Gelenkrollen - Einrisse teilweise oder ganz (Korbhenkelriss) SCHEIBENMENISKUS - angeborene Fehlbildung der Kniegelenkmenisken - kann zu einem Schnapp-Phänomen und Schmerzen führen - beginnt meist im 6-8 LJ MENISKUSRUPTUR - Innenmeniskus häufiger als Außenmeniskus - Einteilung in Längsriss, Radiärriss oder Schrägriss (Lapenriss) - bezüglich der Raumebene unterscheidet man Vertikalriss und Horizontalriss - Sonderfromen sind komplexe Risse, die Korbhenkelriss KORBHENKELRISS - Meniskusriss parallel zur hauptrichtung der Fasern verlaufend - Meniskus wird entlang seines Verlaufes längs gespalten - das vordere und hintere Ende behält weiterhin Verbindung zum Rest des Meniskus - freie Rand wandert in den Gelenkspalt, verursacht akute Schmerzen und kann die Gelenkbewegung ganz unerwartet blockieren DEGENERATIVE VERÄNDERUNGEN - unter Last wird Meniskusgewebe ausgewalzt, wird immer dünner bis es zerreißt - Meniscopathie -> Teil des Geschehens bei der Entwicklung einer Arthrose SYMPTOME Unfall - akute einschießende Schmerzen im Bereich des Kniegelenkspaltes, anschließende Schwellung des Kniegelenks - danach häufige Blockierung des Kniegelenks - keine komplette Streckung oder Beugung möglich Verschleiß oder Überbelastung - zunehmende, vor allem unter Belastung auftretende Schmerzen im Kniegelenk - schmerzhafte Bewegungs- und Belastungseinschränkungen - Instabilitätsgefühl und schnappende, knackende Geräusche im knie DIAGNOSE - Anamnese - klinische Untersuchung - Steinmann Zeichen I( und II - Böhler Zeichen - Payer Zeichen - MRT - Arthroskopie Steinamnn I - Hand des Untersuchers umfasst die Ferse, die andere fixiert das Knie - bei 90° Beugung Rotation im Kniegelenk nach innen und außen - bei Außenrotation Schmerz am medialen Gelenkspalt -> Innenmeniskusläsion - bei Innenrotation Schmerz am lateralen Gelenkspalt -> Außenmeniskusläsion Steinmann II - Untersucher palpiert den Gelenkspalt ventromedial und ventrolateral bei gestrecktem Knie nach Schmerzpunkten - tritt ein Palpationsschmerz auf -> passive Kniebeugung -> erneute Palpation am lateralen und medialen Gelenkspalt - dabei Achtung auf bewegung des Schmerzpunktes - besteht Druckdolenz an einer Seite des Gelenkspaltes und wandert der Schmerzpunkt während der Beugung nach dorsal -> Meniskus an der Seite wahrscheinlich verletzt Böhler-Zeichen - bei gestrecktem Kniegelnk wird der Unterschenkel adduziert und abduziert - Schmerzen bei Adduktion -> Innenmeniskusschaden oder laterales Seitenband - Schmerzen bei Abduktion -> Außenmeniskusschaden oder mediales Seitenband Payr-Zeichen - Test im Liegen oder im Schneidersitz - Untersucher flektiert das Bein im Kniegelenk und abduziert das Hüftgelenk - Ablage des Außenknöchels oberhalb des anderen Kniegelenks - Druck des Untersuchers auf das zu untersuchende Bein in Bodenrichtung - wenn Schmerz am medialen Gelenkspalt -> Innenmeniskusschaden THERAPIE konservativ - entlastung mit Gehilfen - medikamentöse Schmerzthrapie - Physiotherapie operativ - meist arthroskopisch - Meniskusteilresektion mit Meniskusnaht -> Ziel: so wenig wie möglich aber alle geschädigten Meniskusanteile entfernen - Meniskusnaht -> der gerissene Meniskus wird wieder genäht    
• OSG Distorsion DEFINITION - Verrenkung des oberen Sprunggelenkes - häufigste Sportverletzung - Umknicktrauma (Supination) mit Kombination aus Plantarflexion, Adduktion und Inversion - laterale Bandapparat besteht aus Lig fibulare anterius, Lig. fibulare posterius und Lig calcaneofibulare - am häufigsten ist das Lig fib. ant. betroffen (ca 65%) - nur in ca 10% mit Bänderriss - der mediale Bandapparat (lig. deltoideus) ist viel seltener betroffen, bei schweren Verletzungen URSACHEN - Bandlaxität - häufige Überdehnung - Muskelschwäche - Läsionen nach Narbenheilung - Inadäquate Rehabilitation nach Verletzungen DIAGNOSE - Klinik wie Schwellung, lat. Hämatom, Druckschmerz über dem lat Bandapparat - Röntgen OSG in 2 Ebenden ggf gehaltene/ gedrückte Aufnahme - MRT, Sonografie THERAPIE - in der Regel konservativ - sofortige Kühlung - bei leichter Distorsion -> elastischer Verband für ca 2 Wochen - bei Riss der Gelenkkapsel und Bänderriss Ruhigstellung in zB Aircast-Schiene für 6 Wochen - OP nur bei stärksten Bandverletzungen und hochgradiger Instabilität
• OSG-Frakturen DEFINITION - Malleolarfraktur - Fraktur des oberen Sprunggelenk - immer mit einer oder mehreren Bandläsionen kombiniert (außer Weber A) EINTEILUNG lateral nach Danis-Weber - Typ A: Fibulafraktur distal der intakten Syndesmose - Typ B: Fraktur auf Höhe der Syndesmose (meist gerissen) - Typ C: Fraktur proximal der Syndesmose (immer gerissen) - Maisonneuve-Fraktur (hohe Weber C) -> totaler Bandriss am OSG mit ruptur der Membrana interossea, evtl Luxation des Fibulaköpfchens medial - Schräg- oder Stückfraktur des Malleolus medialis - Schalenausriss des Lig. Deltoideum laterale Tibiafragmente - hintere Kantenfragment (Volkammdreieck) -> tragende Tibiafläche mit Ansatz des hinteren Syndesmosenbandes, bei Weber B möglich, bei Weber C sehr häufig - vorderes Kantendreieck -> proximaler Ansatz des vorderen Syndesmosenbandes KLINIK - Schwellung, Hämatomausbildung - Druckdolenz medial oder lateral DIAGNOSE - Unfallhergang/ Anamnese - Palpation - Röntgen in 2 Ebenen - bei neg. Rötngenbild -> Unterschenkelaufnahme (Maisonneuve) - evtl CT oder MRT THERAPIE konservativ - Bein hochlagern und ruhigstellen - Kühlung um Schwellung zu reduzieren, sonst OP erst nach Abschwellung möglich - bei offenem Bruch steriles Abdecken - möglich schnelle Reposition nach Schmerzmittelgabe -> dann Vakuumschiene - nur unverschobene Brüche unetrhalb der Syndesmose (Weber A) oder minimal verschobene Weber B - Fixierung im Spaltgipsverband operativ - Außenknöchel: alle Brüche mit verschobenen Fragmenten und Verletzung der Bänder müssen operiert werden, Osteosynthese mit 2-3 Zugschrauben, bei Mehrfragmentbrüchen Zusammenfügung zu größeren Fragmenten die dann mit einer Plattenosteosynthese versorgt werden - Innenknöchel: meist Abrissfraktur -> konservative Therapie unmöglich, Periost eingeschlagen im Bruchspalt, nach Entfernung Synthese mit Bohrdraht und Schraube - Stellschraube-> Verbindung Fibula- Tibia stabilisiert und Malleolengabelweite eingestellt, keine Kompression aus die Talusrolle, Entfernung nach 6 Wochen - hintere Volkmanndreieck muss nur bei großem Fragment operativ fixiert werden NACHBEHANDLUNG - Entlastung in den ersten 6 Wochen mit UA-Gehstützen, Vollbelastung erst nach 8 Wochen
• Pertrochantäre Fraktur DEFINITION - Fraktur zwischen dem Trochanter major und minor - vorwiegend ältere Menschen durch Sturz auf Hüfte - Einteilung nach AO Klassifikation in A1-A3      - A1: Fraktur der medialen Kortikalis mit intakter lateraler Kortikalis      - A2: mehrfache Fraktur der medialen Kortikalis mit intakter lateraler Kortikalis      - A3: Fraktur der medialen und lateralen Kortikalis KLINIK - starke Schmerzen bei Bewegung - Beinverkürzung und Außenrotation  DIAGNOSE - Rötngen in 2 Ebenen THERAPIE - immer operativ - bei jüngeren Patienten mit einer DHS - bei älteren Patienten mit einer TEP
• Schenkelhalsfraktur DEFINITION - im höheren Lebensalter, häufig auch beo Bagatelltrauma als Folge einer Osteoporose - selten bei Jugendlichen ud Kind - kann lebensbedrohend sein durch Immobilisation und daraus resultierenden Folgeerkrankungen (Pneumonie, Urosepis, Herzinsuffizienz, Dekubitus) EINTEILUNG Abduktionsfraktur (valgus) - meist stabil durch Fragmentverkeilung - Belastungsfähigkeit kann erhalten bleiben - Risiko der Kopfnekrose gering Adduktionsfraktur (varus) - Dislokation mit Verkürzung des Beines und Abkippen des Hüftkopfes nach hinten - erhebliches Risiko einer Femurkopfnekrose Abscherfraktur - partiell extrakapsulär - sehr instabil - Pseudarthorsengefahr laterale Schenkelhalsfraktur (extrakapsulär) - zentral der Trochanterebende - gute Kopfvitalität DIAGNOSE - Schmerzen bei Beinbewegung, bes Rotation - typische Klinik mit verkürztem und außenrotierten Bein (Varusfraktur) - Röntgen mit Beckenübersicht und Hüftgelenk seitlich - ggf. CT EINTEILUNG nach Pauwels (Steilheit der Frakturflächenverlaufs) - Typ I: bis 30° - Typ II: 30-50° - Typ III: 50-70° - Ausdruck der mechanischen Stabilität nach der operativen Versorgung THERAPIE konservativ - bei eingekeilter Abduktionsfraktur, wenn Patient unter Teilbelastung mobilisierbar ist operativ - alle dislozierten Frakturen - eingekeilte Abduktionsfrakturen, wenn Teilbelastung unmöglich - Femurkopfprothese als geplante OP - Verschraubung, Verplattung als Noteingriff (zB bei Jugendlichen möglichst innerhalb von 6 h - Dynamische Hüftkompressionsschraube (DHS) oder Zugschraubenosteosynthese bei jungen Patienten - Totalendoprothese bei Patienten älter 65 Jahre
• Tibiakopffraktur DEFINITION - Knochenbruch im Bereich des Schienbeinkopfes PATHOGENESE - meist durch ein Trauma - Sturz aus großer Höhe -> enorme Stauchungskräfte, Femurkondylen imprimieren desn Tibiakopf - direkte Gewalteinwirkung auf das Kniegelenk selbst zB bei schweren Autounfällen EINTEILUNG - Impressionsfraktur - Depressionsfraktus -> Spaltbruch mit Dislokation (Y- oder V-Fraktur) - Meißelfraktur -> Spaltbruch ohne Dislokation - Depressions- und Impressionsfraktur - Trümmerfraktur KLINIK - enorme Schwellung mit Hämatom - Bewegung im Kniegelnk ist schmerzhaft eingeschränkt bis unmöglich - auch bei einfacher Palpation Schmerzen - Krepitation DIAGNOSE - Anamnese - klinische Untersuchung - Kniegelnkpunktion -> Blut mit evtl Fettaugen (vom Knochenmark) - Rötngen in 2 Ebenen - CT zur OP PLanung THERAPIE konservativ - bei nicht-dislozierten Spaltbrüchen -> Bein für einen Monat in einer Gipsschiene - Physiotherapie - Vollbelastung nach 8-12 Wochen - Kniegelenkspunktion bei Hämarthros operativ - alle dislozierten Frakturen - Kondylenfraktur -> Plattenosteosynthese mit T-Abstützplatte - Impressionefraktur über 3mm -> Anhebung bzw mit Spongiose unterfüttert - Impressions-Depressionsfrakturen werden unterfüttert und mit einer T-Platte versorgt - Trümmerfrakturen -> Fix. ext. -> es ist essentiell, dass die Gelenkfläche der Tibia nach der Reposition wieder präzise - gemäß ihrer natürlichen Anatomie - rekonstruiert wird NACHBEHANDLUNG - postop für ca 3 Monate Physiotherapie - Entlastung mit einer Bewegungsschiene - frühfunktionelle Mobilisation KOMPLIKATIONEN - Arthrose bei nicht exakter Reposition der Gelenkflächen - Fibulaköpfchenfraktur kann begleitend auftreten - Mitbeschädigung des N fibularis - Kompartmentsyndrom - Knorpelschäden - Meniskusschäden - Osteomyelitis
• geschlossene Frakturen - Weichteilmantel intakt -> Weichteile nur traumatisiert Grad 0 -> keine/ unbedeutende Weichteilverletzung - indirekte Gewalteinwirkung - einfache Frakturform Grad I -> oberflächliche Hautabschürfung oder Kontusion durch Fragmentdruck von innen - einfache bis mittelschwere Frakturform Grad II -> tiefe, verschmutze Hautabschürfungen - Kontusion durch direkte Gewalteinwirkung - drohendes Kompartementsyndrom - mittelschwere bis schwere Frakturform Grad III -> ausgedehnte Hautkontusion oder Zerstörung der Muskulatur - subkutanes Decollement - manifestes Kompartementsyndrom - Verletzung eines Hauptgefäßes
• Offene Frakturen Grad I -> Haut von innen angespießt oder aufgerissen Grad II-> Weichteildurchtrennung von außen Grad III -> Weichteilzerstörung von außen (Haut, Muskeln, Gefäße, Nerven) - Verschmutzung mitentscheidend für Infektionsprognose UNTERSUCHUNGEN Transportverband nicht öffnen bis Operateur bereit - Allgemeinzustand (schock) + Peripherie überprüfen - andere Verletzungen - Blutgruppe (Notfallbluttest, Hämoglobin, Hämatokrit) - Röntgen im Transportverband VORBEREITUNGEN Infusion - Schockbehandlung - Tetanusprophylaxe - Antibiotika fakultativ - präoperative Thromboembolieprophylaxe - Lagerung - Hautdesinfektion - evtl Blutsperre OPERATIVE TAKTIK Débridement -> Wundausschneidung und Reinigung - Exzision/ Entfernung gequetschter Subkutis, nekrotische Muskulatur und devitalisierter Fragmente - Schonung Nerven/ Gefäße - ggf. entlastende Faszienspaltung einfache Fraktur + vitale Haut -> typische Osteosynthese aus erweiterter Wunde - Implantat wundfern - schlecht durchblutete Lappen vermeiden einfache Fraktur + drohender Hautschaden -> Platte aus wundferner Separatinzision - dünner Marknagel (Schonung endostaler Durchbutung) komplexe fraktur + kritische Zirkulation -> Fixateur externe
• Welche Formen an Dislokationen/ Frakturen gibt es? - Querfraktur - Schrägfraktur - Biegungsfraktur - Spiral- oder Torsionsfraktur - Berstungsfraktur - Kompressionsfraktur - Abrissfraktur - Abscherfraktur - Grünholzfraktur - Ermüdungsbruch
• Claviculafraktur DEFINITION - Fraktur des Schlüsselbeins häufige Fraktur des Menschen URSACHEN - direkt durch eine relativ geringe Gewalteinwirkung (Schlag, Stoß, Gurtverletzung beim Autounfall) auf das Schlüsselbein - indirekt durch einen Sturz auf die Schulter oder den ausgestreckten Arm mit Rotation - Geburtstrauma -> häufig, bei schwerer Entwicklung der Schulter KLINIK - schmerzhafte Beweglichkeit im Schultergelenk - medialer Hochstand der Clavikula durch Zug des M sterncleidomastoideus - Verkürzung des Abstandes zwischen Acromion und Sternum durch Zug des M pectoralis major - Stufenbildung bei Palpation, evtl Krepitation - Schmerzschonhaltung - in seltenen Fällen kommt es im Rahmen einer Klavikulafraktur zu Begleitverletzungen von NErven (Plexus brachialis) und Gefäßeb (a subclavia) DiAGNOSTIK - Röntgen (Schulter und Clavikula in ap Projektion und tangentiale Clavikula - Unterscheidung von instabilen dislozierten Frakturen mit Gelenkbeteiligung und stabilen ohne Gelenkbeteiligung KLASSIFIKATION - Frakturen des mittleren Drittels (am häufigsten mit ca 80%) - Frakturen des medialen Drittels (5%) - Frakturen des lateralen Drittels (ca 15%) (Jäger/ Breitner Typ):      - Typ 1 -> lateral des Lig coracoclavikulare      - Typ 2 -> im Bereich des Lig coracoclaviculare      - Typ 3 -> medial des Lig coracoclaviculare THERAPIE konservativ - in der Mehrzahl der Fälle mit Anlage eines Rucksackverbandes - tägliche Kontrolle in der ersten Woche -> Pulstasten - ggf Nachspannen der Verbandes mit Kontrolle der Nerven und Gefäße - 3-4 Wochen, bei Kindern kürzer - Wichtig -> frühe Schultermobilisation, dh soweit die Schmerzen zumutbar sind operativ - Indikationen ->       - dislozierte Frakturen mit Gefahr der Durchspießung      - begleitende Gefäß und Nerven Verletzungen      - gelenknahe Frakturen mit Bandrupturen (Typ 2) - meist kombinierte Plattenosteosynthese - Zugschraubenosteosynthese bei Frakturen des medialen Drittels - Hakenplatten bei lateralen Frakturen KOMPLIKATIONEN - Verletzung der Arteria/ Vena subclavia - Verletzung von Nerven - Pleuraverletzung, Pleuraerguss - Pseudarthrosenbildung
• ACG-Sprengung DEFINITION - Gelenkverbindung zwischen der Clavikula und dem Akromion der Scapula - Verletzung des Bandapparates des ACG mit nachfolgender Fehlstellung und Dysfunktion des Gelenkes - Breite des Gelenkspaltes kann sehr variieren - als traumatische Läsion gilt eine Breite von mehr als 8 mm ANATOMIE - Gelenkkapsel des Akromioclavikulargelenkes wird durch verschiedene Bänder verstärkt, die eine Luxation unter Belastung verhindern - Lig acromioclaviculare - Lig coracoclaviculare - Lig trapezoideum - Lig conoideum EPIDEMIOLOGIE - sehr häufige Verletzung - vor allem bei sturzbedingten Verletzungen -> Sturz über den Fahrradlenker, währned des Skatens URSACHE - alle Bewegungen, die nicht der normalen Physiologie des Gelenkes entsprechen - Sturz über den Fahrradlenker - Inlineskaten - Schlag, schweres Gewicht auf das Gelenk DIAGNOSTIK - intaktes Gelenk -> Schulter in Form und Rundung identisch - ACG-Sprengung -> Schmerzenm keine normale Armbewegnlichkeit, Hochstand der distalen Clavikula bei völliger Sprengung RADIOLOGIE - Schultergürtel in ap - gehaltene Aufnahme (Wasserträgeraufnahme) -> Patient hält in beiden Händen dasselbe Gewicht und verbreiterter Gelenkspalt wird deutlich sichtbar EINTEILUNG - Tossy I -> Dehnung oder Teileinriss des acromioclavikularen Bandes - Tossy II -> Dehung der coracoclavikularen Bänder zusätzlich - Tossy III -> Ruptur aller Bänder des ACG THERAPIE - Tossy I -> konservativ -> Ruhigstellung - Tossy II -> konservativ und operativ möglich - Tossy III -> operativ      - stabilisierendes Implantat      - Hakenplatte - adäquate Schmerztherapie PROGNOSE - je nach schweregrad gute Prognose mit funktionsfähiger Schulter
• Schulterluxation DEFINITION - Ausrenkung des Schultergelenkes - eine der häufigsten Luxationen großer Gelenke - unfallbedingt (traumatische Luxation) oder anlagebedingt (habituelle Luxation) FORMEN - vordere Luxation -> häufigste Form - hintere Luxation SYMPTOME - Beweglicheitseinschränkung im Schultergelenk - veränderter Schulterform DIAGNOSTIK - klinischer Befund -> tastbare leere Gelenkpfanne (Glenoid), veränderte Schulterform - Röntgen der Schulter in 2 Ebenen (bei chronischer Luxation -> Hill-Sachs-Läsion, Delle im Oberarmkopf) THERAPIE - Ruhigstellung des Armes - lokale Kühlung - nach Ausschluss eines Knochenbruches geschlossene Reposition - bei langer Transportzeit in das nächste KH, kann eine Notfallreposition ohne Röntgenkontrolle erfolgen, ggf in Kurznarkose - Reposition nach Hippokrates -> Zug am gestreckten Arm bei Fuß in der Achselhöhle - Reposition nach Arlt -> Zug mir einer gepolsterten Stuhllehne als Widerlager - Reposition nach Kocher -> Arm per Adduktion mit Ellenbogen an den Körper und Außenrotation und Elevation des Armes - nach erfolgter Reposition Ruhigstellung des Armes für 1-3 Wochen mit Gilchrist- oder Dessault-Verband - OP- Indikation -> bei misslungener Reposition, Gefäßnervenschäden, Hill-Sachs-Läsion, Bankartläsion (Abriss der knorpeligen Labrum glenoidale inferius der Gelenkpfanne)
• Verletzungen der Wirbelsäule LOKALISATION  - Halswirbelsäule - Brustwirbelsäule - Lendenwirbelsäule URSACHEN - Unfälle mit starker Gewalteinwirkung -> Auto- und Sportunfälle, Sturz aus großer Höhe EINTEILUNG - Kompressionsfraktur -> Verletzunge der meist anterioren Wirbelkörperbereiche durch Stauchung - Distraktion -> Verletzung der anterioren und posterioren WK durch Zug - Rotation -> Verletzung der anterioren und posterioren WK durch Verdrehung KLINIK - Schmerz im Rücken zT Austrahlung - Bewegungseinschränkung - Hämatom - Schwellung - Sensibilitätsstörung, Paresen bei Nerven-/ Rückenmarkbeteiligung DIAGNOSTIK - neurologischer Status - Röntgen der gesamten Wirbelsäule - CT, MRT HWS-VERLETZUNGEN - Schlag auf den Kopf, Schleudertraume, axiale Kompression - durch Schleuderkomponente entstehen Läsionen der interspinalen Ligamente, Kantenabrisse und Subluxationen - vorsichtige Untersuchung:       -> Kopfbewegung bei Palpation der Dornfortsätze      -> Atemfunktion, Arm-Bein-Bewegung, Sensibilität      -> Lagerung, Drehung "en-bloc" Röntgen:      -> Instabilität ist an Subluxationsstellung erkennbar      -> klaffende Dornfortsätze durch Schädigung der Bandscheibe und der dorsalen Ligamente Therapie - Atlasfraktur -> stabile Fraktur - Ruhigstellung mit Cervikalstütze, Stiffneck für ca 6 Wochen, dann Schanzsche Krawatte - Dens Fraktur       -> Anderson I (Densspitze) -> Schanzkrawatte für 6 Wochen      -> Anderson II (Densbasis) -> Densverschraubung      -> Anderson III (bis Korpus des Axis) -> Halofixateur für 12 Wochen - mittlere, untere HWS      -> stabile Fraktur: Stiff-Neck oder Schanzkrawatte     -> instabile Fraktur: Operation mit Knochenblock und ventrale Verplattung BWS/LWS VERLETZUNGEN - durch Sturz auf Gesäß, Rücken - Mehretagenfrakturen meist durch Vorschädigung wie Osteoporose, Myelom, Metastasen - stabile Fraktur -> Spongiosa ist stabil impaktiert, Keilwirbelbildung, Decklatten und Bandscheiben intakt - instabile Fraktur -> Subluxation mit Spinalkanaldeformierung, Zerreißung des dorsalen Bandapparates und der Bandscheibe, evtl Einbruch der Deckplatten Therapie - stabile Fraktur -> minimale Hinterkantenbeteiligung, keine Spinalkanaleinengung      - konservativ -> Bettruhe 1-12 Wochen, en-bloc Drehung, Stützkorsett - instabile Fraktur -> Hinterkantenbeteiligung, Spinalkanal eingeengt, Bogenfraktur, discoligamentäre Instabilität      - operative -> ventrale Spondylodese
• Kompartementsyndrom DEFINITION - Zustand in welchem bei geschlossenem Haut- und Weichteilmantel ein erhöhter Gewebedruck zur Verminderung der Gewebedurchblutung führt - es resultieren neuromuskuläre Störungen oder Gewebe-Organschädigungen URSACHEN - Hämatome - Ödeme - Anpralltraumen - Knochenbruch - Gewebequetschung bes Muskulatur - Überlastung der Muskulatur bei Leistungssport - Antikoagulantien PATHOGENESE - Anschwellen der Faszie oder Muskulatur - Muskelausdehnung bei nicht dehnbarer Faszie - Druckerhöhung der Muskellogen - Minderdruchblutung der Muskulatur - Nekrotisierung des Gewebes mit neuromuskulärer Schädigung LOKALISATION - Unterschenkel (am häufigsten) Tibialis anterior Loge - Unterarm - Abdomen KLINIK - schmerzhafte verhärtete Muskulatur - Muskeldehnungsschmerz - spontaner Muskelschmerz bei Ischämiezeichen - später Sensibilitätsstörungen bei abdominellem Kompartement: - Abnahme des Herzzeitvolumens durch Rückflussbehinderung - Atemprobleme mit Erhöhung des Beatmungsdruckes - Störung der Abdominalorgane wie Leber, Pankreas, Nieren - Darmdurchblutungsstörungen mit Mukosanekrosen DIAGNOSTIK - Palpation - Druckmessung -> Nadelmanometrie -> Druckwerte (30mmHg kapilläre Durchblutungsstärung - Blasendruckmessung -> über speziellen Blasenkatheter (Norm: Frau 10cm H2O, Mann 20cm H2O THERAPIE absolute Indikation zur Fasziotomie:      - klinische Symptome eines Kompartmentsyndroms      - Druckmessung > 35mmHg      - Druckmessung > 30mmHg über 6h      - Ischämie am Unterschenkel von über 4h relative Indikation      - schwere zirkumferentielle Verbrennungen        - Kompressionstrauma des Unterschenkels - Fasziotomie aller Kompartimente -> Dekompressione <4 Stunden (keine bleibenden Schäden) >12 Stunden (meist irreversibe Schäden - am Unterschenkel      - medial Längszugang 1-2 cm medial der Tibiakante      - lateral Längszugang zwischen Tibia und Fibula      - Zugang sollte min. 20 cm lang sein      - ggf. Spaltung der Tibialis posterior Loge      - kein primärer Wundverschluss, Wundabdeckung mit zB Epiguard oder Netz      - Sekundärnaht evtl mit Spalthauttransplantat nach Abschwellung - Abdomen -> Notfalllaparotomie mit einnaht eines Netzes
• Appendizitis DEFINITION - Entzündung des Wurmfortsatzes SYMPTOME - meist sehr plötzlich - beginnt häufig mit Schmerzen periumbilikal oder epigastrisch (eher dumpf) - Übelkeit, Erbrechen - mäßiges Fieber (bis 38,5°) - Temperaturdifferenz rektal-axillär von ca. 1°C - Verlagerung der Schmerzen in wenigen Stunden in den rechten Unterbauch - Schmerzverstärkung beim Gehen - bei Kleinkindern oft geringe bis keine Schmerzen - bei älteren Patienten wenig ausgeprägte Beschwerden -> Altersappendizitis - Mikrohämaturie durch Mitentzündung des Harnleiters KOMPLIKATIONEN - freie Perforation - gedeckte Perforation -> perityphlitischer Abszess - Nekrose mit Beteiligung der Coecumbasis oder Dünndarmbeteiligung DIAGNOSE - Anamnese -> wichtig! - Labor -> CRP, Leukozyten -> typisch bis 13.000 Zellen - Druckschmerzen - Loslasschmerzen - Abwehrspannung - Sonografie -> im Querschnitt -> Kokarden-Nachweis - bei Unklarheit CT APPENDIZITISZEICHEN - McBurney-Punkt -> zwischen den beiden lateralen Dritteln der Verbindungslinie zwischen der rechten SIAS und dem Bauchnabel, Druckschmerz auslösbar - Lanz-Punkt -> im rechten Drittel der Lenzmann.Linie zwischen beiden SIAS, Druckschmerz - Blumberg-Zeichen -> kontralateraler Loslasschmerz  - Rovsing-Symptom -> im Bereich des Zäkums auslösbare Schmerz, durch Ausstreichen des Colon asc. gegen den Uhrzeigersinn (zum Zäkum hin)  DIFFERENTIALDIAGNOSE - Meckel-Divertikel, Cholecystitis, Darmperforation, Divertikulitis, Enterokolitiden, Gastroenteritis, Ileus, Meckel-Divertikulitis, Pankreatitis, Morbus Crohn, Ulzera des Dünndarms, Tumorerkrankungen, unspezifische Bauchschmerzen, Volvulus, Tubargravidität, Endometriose, Ovarialtorsion, Adnexitis, Ruptur einer Ovarialzyste, Harnleitersteine, Zystitis THERAPIE konservativ - Bettruhe, Nahrungskarenz, Antibiotikagabe - klinische Beobachtung bei gortlaufenden Laborkontrollen - unnötoge operative Eingriffe vermeiden - Risiko einer Aggravation/ Verschlimmerung der Erkrankung operativ - Appendektomie (offen oder laparoskopisch) - anschließende histologische Untersuchung der Appendix - negative Appendektomie = normale Appendix bei positiver klinischer Symptomatik 10-40% PROGNOSE - gut, bei rechtzeitiger medizinischer Versorgung - Letalität eines chirurgischen Eingriffes liegt bei der unkomplizierten Appendizitis < 0,001% - Letalität bei Perforation in die freie Bauchhöhle 1%
• Colitis ulcerosa DEFINITION - chronisch-entzündliche Darmerkrankung - schubweise - breitet sich kontinuierlich im Kolon von anal bis oral aus - führt zu Ulzerationen der oberen Schleimhautschichten EPIDEMIOLOGIE 4-10/100.000 Einwohner - Altersgipfel 2.-4. Lebensjahrzehnt PATHOGENESE - aktivierung von T-Lymphozyten - Blidung von Entzündungsmediatoren - lokale Gewebeschädigung LOKALISATION - zum Krankheitsbeginn meist im Rektum - im Verlauf Ausdehung nach oral bis zur Pankolitis = Entzündung des gesamten Dickdarms - Proktitis -> 15% - zusätzlich bis zur linken Flexur -> 40% - zusätzlich bis zum transversum -> 25% - Pankolitis -> 20% EINTEILUNG NACH SCHWEREGRAD leichter Schub - bis zu 5 blutig-schleimige Stuhlentleerungen/ Tag - kein Fieber - kein herabgesetzter Allgemeinzustand (AZ) mittelschwerer Schub - bis zu 8 blutig-schleimige Stuhlentleerungen/ Tag - Tenesmen (schmerzhafter Stuhl- oder harndrang) - leichtes Fieber schwerer Schub - über 8 blutig-schleimige Stuhlentleerungen/ Tag - hohes Fieber (>38°C) - Tachykardie - druckschmerzhaftes Abdomen - schlechter AZ KOMPLIKATIONEN - toxisches Megacolon -> Entzündung aller Darmwandschichten mit Dilatation des Kolons auf einen Durchmesser von >10cm (Perforationsgefahr) - Wachstumsstörungen im Kindesalter - Blutungen - Gewichtsverlust - Karzinom EXTRAINTESTINALE MANIFESTATIONEN - Haut -> Apthen, Erythema nodosum - Augen -> Uveitis, Iritis - Gelenke -> Arthritis, Morbus Bechterew - Leber -> primär sklerosierende Cholangitis (PSC) VERLAUF chronisch-rezidivierender Verlauf (80-85% - Exazerbationen durch physische und sychische Stresssituationen im Wechsel mit kompletter Remission - 5-10% der Patienten bleiben nach einem einzigen Schub jahrelang beschwerdefrei chronisch-kontinuierlicher Verlauf (10%) - Beschwerden nehmen an Intensität zu oder ab, aber es kommt nicht zur Remission akut-fulminanter Verlauf (5%) - plötzlicher Krankheitsbeginn mit wässrigen Durchfällen, Tenesmen, hohem Fieber, Schocksymptomatik DIFFERENTIALDIAGNOSE - infektiöse Kolitis (bakteriell, viral, parasitär oder HIV-Infektion) - vaskulär bedingte ischämische Kolitis (zB bei Arteriosklerose,...) - Strahlenkolitis - andere Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Divertikulitis,....) DIAGNOSE - Anamnese und Klinik - digital-rektale Untersuchung - Labor -> Blutbild, CRP, BSG, Stuhl auf Pathogene Keime - Koloskopie mit Stufenbiopsie in mind. 5 verschiedenen Kolonabschnitten einschl Rektum - Sonographie: evtl Wandverdickungen sichtbar, grober Überblick über die Ausbreitung - CT- Abdomen - nach der Diagnose -> Kontroll Koloskopie jährlich in dern ersten 2 Jahren, danach alle 2 jahre (Karzinomfrüherkennung) THERAPIE Medikamentös  - abhängig vom Schweregrad des Schubs - psychosomatische Therapie begleitend - fulminanter schwerer Schub -> zeigt sich nach 3 Tagen Intensivtherapie keine Besserung ist dies eine Indikation zur Kolektomie chirurgische Akuttherapie - toxisches Megacolon -> zunächst Anlage einer Dekompressionssonde über einen endoskopisch eingeführten Führungsdraht - wenn nach 1-2 Tagen keine Besserung -> Kolektomie - Perforation - Blutung elektiv chirurgische Therapie - Epitheldysplasie - retardiertes Wachstum bei Kindern - Kontraindikation gegen medikamentöse Langzeittherapie - Operationsmethode zweizeitiges Vorgehen: zunächst subtotale Kolektomie mit belassen des Rektumstumpfes, endständiges Ileostoma - folgend ileoanale Pouch-Operation (Erhalt des Sphinkterapparates, Einsatz eines Dünndarmbeutels = Pouch    
• Dünndarmileus DEFINITION - Verschluss des Darmes, der zu einer Aufhebung der Darmpassage führt - lebensbedrohlich - sofortige chirurgische Behandlung EINTEILUNG nach Ursache - mechanischer Ileus -> mechanisches Hindernis - paralytischer Ileus -> Darmlähmung nach Lokalisation - Dünndarmileus - Dickdarmileus URSACHE - mechanischer Ileus -> Tumor, Fremdkörper, Gallenstein, Bezoar, Briden, Adhäsionen, Inkarzeration, Invagination, Vovulus (Verdrehung), M. Crohn - paralytischer Ileus -> Peritonitis bei Darmperforation/Pankreatitis, Durchblutungsstörungen (Mesenterialinfarkt), schwere Hypokaliämie, Urämie, Opiatintoxikation SYMPTOME - mechanischer Ileus -> Bauchschmerzen kolikartig, Abwehrspannung, Erbrechen, Wind- und Stuhlverhalt - paralytischer Ileus -> meist geringere Schmerzen, Meteorismus - für beide Formen -> je höher der Darmverschluss, desto früher das Erbrechen - Vollbild mit Miserere (Stuhlerbrechen) und akutem Abdomen KOMPLIKATIONEN - über Darmischämie zur Darmnekrose DIAGNOSTIK - Anamnese - Inspektion - palpation Abdomen -> rektal-digital - Auskultation - Röntgen -> Abdomenübersicht mit Linksseitenlage, ggf Kontrasteinlauf - CT, MRT THERAPIE - Medikamentör -> Darmrelaxation (zB Buscopan, CAVE: nicht bei paralytischem Ileus), Novalgin, Diazepam - nicht-medikamentöse Therapie -> Magensonde, parenterale Ernährung, Dennis-Sonde, Operation mit Ursachenbeseitigung ( über einem Ileus darf die Sonne nicht aufgehen)
• Morbus Crohn DEFINITION - chronisch-entzündliche Erkrankung des GI-Traktes - meist Befall von Ileum und Kolon - selten Ösophagus und Mund - diskontinuierlicher, transmuraler, segmentalter Befall der Mucosa EPIDEMIOLOGIE - Inzidenz von 2-3 auf 100.000 Einwphner - deutliche Zunahme in den letzen Jahren - Geschlechtsunspezifisch - oft Befall junger Erwachsener zwischen 15 und 35 Jahren ÄTIOLOGIE - nicht eindeutig bekannt - familiäre Häufung - autoimmungeschehen - psychosomatische Faktoren? - virale, bakterielle Ursachen -> Rotaviren, Mykobakterien, Pseudomonasstämme? - Nahrungsmittel?, Kontrazeptiva? - Rauchen? SYMPTOMATIK - Beginn mit unspezifischen Symptomen -> Müdigkeit, Gewichtsverlus - Schmerzen im rechten Unterbauch - Dierrhoe meist nicht blutig eher schleimig - Fieber - Übelkeit, Erbrechen - später Ausbildung von Analfissuren, enterokutane Fisteln - extratestinale Symptome -> Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum, Gelenkbeschwerden, Arthritis, Keratitis, Iveitis, Vaskulitis, Thromboembolien, Glomerulonephretis KOMPLIKATIONEN - mechanischer Ileus -> durch Einengung des Darmsegmentes - Fisteln -> kutan, enteroenterisch, enterovesikal, enterovaginal, peranal, rektal - Abszesse -> intra- und retroperitoneal - Intestinale Blutungen - toxisches Megacolon - Karzinome im Dünndarmbereich DIAGNOSTIK - Abdomen-Sonografie -> segmentale Verdickung der Mukosa - Röntgen nach Sellink -> Kontrastmitteluntersuchung -> Plastersteinrelief, Fisteln, Stenosen - Koloskopie mit Ileoskopie -> mit Biospie -> Mukosaläsionen mit rötlichen Flecken - Kapselendoskopie - Labor mit Entzündungszeichen DIFFERENTIALDIAGNOSE - Appendizitis - Divertikulitis - Colitis ulcerosa - Meckel-Divertikel THERAPIE - Ziel -> Linderung der Symptome und Verringerung der Anzahl der akuten Schübe - akuter Schub -> Diät, evtl. parenterale ernährung, ballaststoffarme ernährung - Langzeittherapie -> Erhaltung der Remission, Antiphlogistica, Immunsuression mit Glukocorticoiden, TNF-alpha-Blocker  CHIRURGISCHE THERAPIE - so viel wie nötig, so wenig wie möglich - Entfernung von stenotischen Abschnitten - Strikturoplastie -> Erweiterungs-OP mit Längsinzision der Enge und dann Quervernähung (Darmerhalt) - Fistelsanierung -> Darmresektion unter Mitnahme der Fistel - Abszesssanierung
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• Ösophaguskarzinom DEFINITION -maligner Tumor der Speiseröhre - Plattenepithel- oder Adenokarzinome (Drüsengewebe) EPIDEMIOLOGIE - 3-5/100000 - besonders häufig in Süd-Ost-Asien ÄTIOLOGIE - genaue Ursache nicht bekannt - Nikotinabusus und Aufnahme von Nitrosaminen (krebserregende Substanzen) - Präkanzerose -> Barett-Ö, Achalasie, Verätzungen, Sklerodermie PATHOLOGIE - ca 66% Plattenepithelkarzinome, 33% Adenokarzinome (bes bei Barett) - können intramural, ulzerös, polypös oder diffus inflitrierend wachsen - häufig an physiologischen Engstellen im mittleren und distalen Ö - oft lymphogene Metastasierung SYMPTOMATIK - keine Frühzeichen wie Schmerzen, Leistungsknick usw. - Dysphagie -> erst feste Speisen (Fleisch), später auch flüssige Kost - bei fortgeschrittenem Tumor -> Problem mit Schlucken des Speichels - Gewichtsverlust im Verlauf DIAGNOSTIK - Endoskopie -> Biospie - Röntgen-Kontrastmittel-Untersuchung - CT-Thorax/ Abdomen - MRT - evtl Bronchoskopie THERAPIE (kurativer Ansatz) - Ösophagektomie mit Magenhochzug - ggf. Koloninterponat  - Neoadjuvante Radiochemotherapie -> Down-staging vor OP THERAPIE (palliativer Ansatz) - Radiochemotherapie - Stenteinlage PROGNOSE - insgesamt schlecht, da bei Dyspahgie bereits fortgeschritten und Tumorstadium III - Tumorstadium I (nur Mukosabefall) ist ein Zufallsbefund, zB bei Gastroskopie aus anderem Anlass
• Ösophagusvarizen DEFINITION - entstehen durch portale Hypertension - Varizen der submukös gelegenen Venen des Ö - Blutungen = lebensbedrohliche Situation -> Notfall - bei schwerer portaler Hyertension bei Leberzirrhose -> 50% Ö.-varizen Stadium I - Ektasien der submukösen Venen -> nach Luftinsufflation Verstreichen der Ektasien Stadium II - einzelne in das Lumen ragende Varizen -> bleiben bei Luftinsufflation bestehen Stadium III - Ö-lumen ist durch Varizenstränge eingeengt, rötliche Flecken bei Epithelschädigung Stadium IV - Verlegung des Ö-lumen mit zahlreichen Erosionen Symptome - unspezifisch und nur diskret - Druck- und Völlegefühl im Oberbauch - Leberhautzeichen - Aszites - Splenomegalie -> Zeichen der portalen Hypertension THERAPIE - als Notfall Intensivbehandlung - Endoskopie mit Sklerosierung durch Unterspritzen mit Polidocanol - endoskopische Gummiband-Ligatur - keine Endoskopie möglich -> Ballonsonde zur Kompression  nach Sondenbehandlung und Blutstillung -> Verlegung zur Sklerosierung - Medikamentös -> Vasopressin, Somatostatin zur Senkung des portalvenösen Blutflusses - Monitoring - ggf. Intubation -> Aspirationsgefahr - Antibiotikagabe -> drohende Sepsis Therapie zur Rezidivprophylaxe - Medikamentös -> Betablocker, Nitrate, Spironolacton zur Drucksenkung - Anlage eines Shunts zwischen Pfortaderkreislauf und systemisch-venösem Kreislauf - TIPS = Transjugulärer Intrahepatischer Portosystemischer Shunt - operativ -> portokavaler Shunt, splenorenaler Shunt Prognose - ca. 30 % versterben an einer Varizenblutung trotz Blutstillung
• Ösophagusruptur Definition - Boerhaave-Syndrom - spontane Ruptur aller Wandschichten des Ö. - bevorzugte Lokalisationen -> distaler Abschnitt und supradiaphragmal - Maximalform der Mallory-Läsion Ätiologie - starker intraösophagealer Druckastieg beim Erbrechen - evtl falsche Koordination der Ö-muskulatur - oft vorausgehender Nahrungs- oder Alkoholexcess - häufig bei Essstörungen Symptome - starker Retrosternalschmerz -> Vernichtungsschmerz - Erbrechen -> evtl Hämatemesis - Dyspnoe - Schock - Hautemphysem (Gasansammlung) Diagnostik - körperlicher Untersuchung -> Abwehrspannung im Oberbauch, zervikofasziales Hautemphysem - Röntgen -> Luftsichel unter beiden Zwerchfellkuppeln, Mediastinalemphysem - CT-Thorax, Abdomen -> Mediastinalemphysem, cervikal aufsteigendes Emphysem - Endoskopie -> Ö-kopie, Cave: Befundverschlechterung möglich Komplikationen - Mediastinitis - Sepsis Therapie - sofortige intensivmedizinische Versorgung - sofortige OP mit Defektdeckung durch Übernähung oder Ösophagektomie mit Magenhochzug
• Magenkarzinom DEFINITION - häufigste Neoplasie des Magens - selten Karzinoide und Lymphome KLASSIFIKATION nach Histologie - Adenokarzinom -> papillär wachsend, muzinös wachsend, tubulär - Siegelringzellcarzinom -> Adenoquamöse - Plattenepithelkarzinom - Kleinzellige Karzinome - undifferenzierte Karzinome nach Lauren - intestinaler Typ -> enthält Drüsenstrukturen, ist meist gut differenziert, bei frühzeitiger Entdeckung bessere Prognose - diffuser Typ -> enthält keine Drüsen, schlecht differenziert, metastasiert früher, infiltriert Lymphgefäße - Mischtyp -> wird behandelt wie diffuser Typ nach Lokalisation - Kardia -> 15% - Korpus, Fundus -> 25% - Antrum, Pylorus -> 60& EPIDEMIOLOGIE - insgesamt rückläufige Inzidenz -> aber fast nur intestinaler Typ - in Europa 30/100 000 Einwohner - intestinaler Typ im höheren Alter - Männer fast doppelt so häufig betroffen URSACHEN - chron. Gastritis -> Infektionen mit Helicobacter pylori, perniziöse Anämie - Nitrosamine KLINIK - im Frühstadim sehr dezent - Gewichtsverlust - später Völlegefühlt im Oberbauch - dauerhafte Schmerzen - Inappetenz - Übelkeit, Erbrechen -> bes. bei Tumoren am Magenausgang - Schluckstörungen -> fortgeschritten am Mageneingang - Magenblutung - Ikterus bei Pankreasinfiltration DIAGNOSTIK - körperliche Untersuchung -> vergrößerte Lymphknoten kranial der linken Clavicula (Vichow-Lymphknoten), Asziteszeichen, Lebervergrößerung - Gastroskopie mit Biopsie (ggf. Methylenblaufärbung) - Endosonografie - CT-Abdomen - Tumormarker -> nur Sensivität von 10-30% TNM Klassifikation T-Primärtumor - Tx (nicht beurteilbar), T0 (kein Anhalt für Primärtumor), Tis (Carcinoma in Situ), T1  - T4 (Befall der Nachbarorgane) N-Lymphknotenbefall - NX, N0, N1 - N3 (Metastasen in mehr als 15 regionären Lymphknoten) M - Fernmetastasen - MX (nicht beurteilbar), M0 ( keine Fernmetastasen), M1( Fernmetastasen) THERAPIE - endoskopische Resektion mit lokaler Abtragung -> bei Stadium T1aN0M0 (nur auf Mukosa begrenzt) - chirurgische Resektion mit Gastrektomie -> einzig kurative Möglichkeit - mind. Sicherheitsabstand von 5cm bei intest. Typ, 8cm bei diff. Typ - intestinaler Typ -> 4/5 Resektion  - diffuser Typ: totale Gastrektomie mit ggf Ösophagusteilentfernung und/oder Duodenalteilentfernung - systematische LAD mit Entfernung des Omentum majus und minus - Neoadjuvante Chemotherapie -> bei T3, T4 Stadium - adjuvante Chemotherapie oder Radiochemotherapie -> zB bei verbliebenem Tumorrest, sonst fraglich PROGNOSE - 7ß% aller Fälle werden erst im Stadium III und IV erkannt -> Sterberate hoch - Stadium I -> 5 Jahresrate 65-80% - Stadium II -> 22% - Stadium III -> 5% - Stadium IV -> 0%  
• Ulcus duodeni DEFINITION - Defekt der Duodenalschleimaut - durchdringt die Lamina musularis mucosae URSACHE - Helicobacter pylori in ca 80% - NSAR - Kortison - häufig ist die Pars superior betroffen (Vorder- und Hinterwand) KLINIK - Oberbauchschmerz - Nüchternschmerz - Nachtschmerz - Besserung nach Nahrungsaufnahme DIAGNOSTIK - ÖGD mit Biopsie - helicobacter pylorie Diagnostik DIFFERENTIALDIAGNOSE - Ulcus ventriculi - Gastritis - Magen-CA - Cholezystitis- lithiasis - Pankreatitis THERAPIE - Vermeidung von Noxen -> Medikamente - Prophylaxe mit PPI - Eradikation bei Helicabacter pylori - Diät - operativ bei Therapieversagen oder Komplikation -> Exzision und Übernähung, Resektion mit Rekonstruktion nach Y-Roux
• Ulcus ventriculi DEFINITION - Ulcus der Magenschleimhaut -> auch peptischer Ulcus - lokalisierter Defekt der Magenschleimhaut URSACHEN - Imbalanz zwischen magenschützenden und magenschädigenden Faktoren - schädigend -> Überschuß an Magensäure, chron. Entzündungen - schützend -> gute Schleimhautdurchblutung mit säurefester schleimhaut - Gastritis durch Helicobacter Pylori - Medikamente -> Aspirin, Diclofenac, Glucocorticoide - Rauchen, Alkohol - Hyperparathyreoidismus - Zoolinger-Ellison-Syndrom LOKALISATION - meist im Antrum, Pylorus, Korpus DIAGNOSTIK - Gastroskopie mit Biopsie - ÖGD - Helicobacter Atemtest, Antikörpertest, Antigentest im Stuhl - Helicobacter neg. -> Gastrinbestimmung (Zollinger-Ellison) und HPT-Diagnostik - CT KLINIK - stechende Bauchschmerzen im Epigastrium - Dauerschmerz oder postprandial - Übelkeit, Erbrechen - Teerstuhl - Symptomlos bes, bei Einnahme von NSAR - plötzlicher heftiger Schmerz mit bretthartem Abdomen bei Perforation KOMPLIKATIONEN - akute oder chron. Blutung bei ca. 20% - Teerstuhl, Bluterbrechen, Kaffeeersatzerbrechen - Magenperforation - Magenausgangsstenose bei chron. Ulcus THERAPIE Medikamentös -> Helicobacter positiv (Eradikation mit Triple Therapie - PPI, Clarithromycin, Metronidazol), Helicobacter neg. ( alleinige PPI Gabe) operativ - nur bei Komplikationen, die durch eine Magenspiegelung nicht zu beherrschen ist - nicht stillbare Blutung - Magenperforation -> exzidieren und übernähen - Magenusgangsstenose -> distale Magenresektion nach Billroth I, II oder in Y-Roux-Technik PROPHYLAXE - PPI-Einnahme bei ASS, Diclofenac, Kortison usw. - Stressreduktion - Rauchen einstellen - Alkoholreduktion
• Formen maligner Tumoren der Schilddrüse Papilläres Karzinom - papilläres Mirkokarzinom (Größe <1cm, unilokulär): gekapselt, follikuläre Variante (rein follukiläre Strukturen, Milchglaskerne), diffus sklerosierende Variante, oxyphil (keine Radiojodspeicherung, können Thyreoglobulin bilden) - papilläre Gewebsstrukturen gelten als Malignitätskriterium - nicht gefordert sind-> Kapseleinbrüche, Gefäßinvasion oder gesteigerte Mitoserate - alle Typen können gekapselt oder infiltrierend wachsen - überwiegend lymphogene, lokoregionäre Metastasen - Mischtumoren mit papillären und follikulären Anteilen werden den papillären Karzinomen zugeordnet - 10 JÜR: 80-90% Follikuläres Karzinom - miniml invasiv (gekapselt - grob invasiv - oxyphil - hellzellig - histoligisch hochdifferenzierte Struturen - meist solitäre, unilaterale Tumoren - häufig mit bindegewebiger Kapselung - vorwiegend hämatogene Metastasierung (Lunge, Skelett) - 10 JÜR: 60-70% Medulläres Karzinom (C-Zell Karzinom) - sporadische Form (75%) -> meist unifokal - heriditäre Form (10-20%) -> meist in beiden SD-Lappen - geht von den parafollikulären C-Zellen aus - neurokriner Tumor - Tumormarker: Calcitonin, CEA - langsam wachsender Tumor (spontan über viele Jahre) - in Spätstadium lymphogene und hämatogene Fernmetastasen - 10 JÜR: 50-60% Undifferenziertes Karzinom (anaplastisches Karzinom) - Wachstum: Sehr rasch und diffus - lokal infiltrierend in perithyreoidale Gewebe - häufig Recurrensparese, Trachealeinengung - meist beidseitiger Lappenbefall - derber Turmor, nicht schluckverschieblich - vorwiegend ältere Patienten - sehr schlechte Prognose (<1 jahr) NEUERKRANKUNGEN 2-3 pro 100.000 Einwohner pro Jahr RELATIVE HÄUFIGKEIT - papillär 50-80% - follikulär 20-4% - medullär 4-10% - anaplastisch 2%
• Knotenstruma OP-Indikationen absolute OP-Indikation - bei konkretem Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom - bei mechanischer Beeinträchtigung benachbarter Strukturen (Einengung der Trachea über 50% mit Tracheomalazie - Einengung oder Verlagerung der Speiseröhre, obere Einflussstauung relative Indikation - Wachstumstendenz der Schilddrüse trotz medikamentöser Therapie - kalte Knoten ohne konkreten Malignomverdacht - dystopem Schilddrüsengewebe - kosmetische Gründe
• Divertikulitis DEFINITION - Entzündung eines oder mehrerer Divertikel - Einteilung in akute- und chronische Divertikulitis PATHOGENESE - Druckläsionen der ausgedünnten Divertieklwand durch Stuhl- und Nahrungsreste - davon ausgehend bakterielle Infekte mit transmuraler Ausbreitung SYMPTOME - Abdominalschmerz (meist linker Unterbauch) - Fieber - Leukozytose, CRP erhöht DIAGNOSE - Anamnese - Palpation - CT-Abdomen THERAPIE konservativ - bei akut unkomplizierter Divertikulitis - Darmentlastung -> strenge Diät, Sicherung der Flüssigkeitszufuhr - Breitspektrumantibiotika -> Anaerobier und gramnegative Keime - balaststoffarme Diät nach Abklingen der Symptome - ballaststoffreiche Ernährung nach völliger Ausheilung - körperliche Bewegung und ausreichen Flüssigkeitszufuhr operativ - bei komplizierter Divertikulitis - je nach Befund wird notfallmäßig (zB bei freier Perforation, Peritonitis), frühelektiv (nach Antibiotikatherapie und Abklingen der akuten Beschwerden) oder elektiv (6Wochen nach aktuen Schub) - minimalinvasiv oder konventionelle Laparotomie - Abszesse können mit perkutaner Pigtaildrainage entlastet werden - bei rezidivierender unkomplizierter Divertikulitis -> Sigmaresektion - 2. Schub -> OP-Indikation
• Divertikulose DEFINITION - Bezeichnung für das Auftreten multipler Divertikel im Kolon PATHOGENESE - hohes Alter mit Bindegewebsschwäche - zunehmender Muskeltonus - Obstipation LOKALISATION - bevorzugt Colon sigmoideum - auch andere kolonbereiche möglich KLINIK - über 80% asymptomatisch - Symptome erst bei Divertikulitis - meist Zufallsbefund bei einer Koloskopie THERAPIE - Ballastofreiche Kost -> Stuhlregulierung - operativ nur bei Komplikationen
• Meckel-Divertike DEFINITION - Ausstülpung des Ileums oder Jejunums - Relikt des Ductus ompaloentericus (Dottergang) - liegt ca 60-100 cm aboral der Ileozökalklappe - liegt immer auf er dem Mesenterium abgewandten Seite - kann ektopes Pankreas- oder Magengewebe enthalten - kann breitbasig, lang- oder kurzgestielt sein KLINIK - in der Regel keine Beschwerden - bei ektopem Gewebe -> Symptome wie bei einer Appendizitis - gelegentlich Zufallsbefund bei einer Laparotomie THERAPIE - chirurgische Abtragung oder Dünndarmsegmentresektion
• Mallory-Weiss-Syndrom DEFINITION - longitudinale Schleimhauteinrisse im Grenzgebiet zwischen Magen und Ösophagus - Beginn der Schleimhauteinrisse im Magen ÄTIOLOGIE - gehäuft bei Alkoholikern mit vorgeschädigter Schleimhaut im Rahmen einer chronischen Refluxösophagitis - Auslösesituation -> Zeitraum nach Alkoholexzess mit Erbrechen und Druckerhöhung im Magen und Ösophagus KLINIK - Blut im Erbrechen = Hämatemesis - Schmerzen im Epigastrium in Anamnese lässt sich häufig eine zeitlich nah vorangehende typische Auslösesituation erurieren . komplizierend kann es zu massiven Blutungen aus den Schleimhauteinrissen kommen, bes. bei Arrosion von arterielle Gefäßen DIAGNOSE ÖGD THERAPIE - idR edoskopisch -> Blutungen unter Spülung und Sichtkontrolle stillen (Fibrinkleber oder CLips) - selten chirurgisch -> größere Blutungen überstechen oder befundadaptierte Resektion von Anteilen des Magens - Ballonsonde zur Überbrückung zwischen endoskopischem und operativem Eingriff, kurzzeitig sonst Drucknekrosen
• Zwerchfellhernien DEFINITION - Abdominalorgane verlagern sich durch eine Lücke im Diaphragma in die Brusthöhle - Bruchpforte = Hiatus oesophageus FORMEN Paraösophageale Herne - Magenanteile verlagern sich neben dem Ösophagus durch den Hiatus in das Mediastinum - Übergang von Ösophagus zu Magen ist regelrecht positioniert - bei Persistenz der Verlagerung kommt es durch Einklemmung zu einem Blutstau und Passagestörung - Komplikation kann eine vollständige Einklemmung (Volvulus) des Magens mit chronischen gastrointestinalen Blutungen und Ausbildung einer Anämie sein - kann bis zum Vollbild des sogenannten Upside-down Magens fortschreiten Axiale Hernie (Gleithernie) -- Kardia gleitet durch den Hiatus in das hintere Mediastinum - Gleitbruch - Kardia ist also nicht Bruchsackinhalt, sondern Teil der Bruchsackwand - Mehrheit der Hiatushernien (70-80%) KLINIK - meistens asymptomatisch - Sodbrennen, Dysphagie, retrosternale Schmerzen möglich - Reflux von Magensäure DIAGNOSTIK - ÖGD, Röntgenbreischluck THERAPIE - symptomatische axiale Hernien sollten zunächst wie die gastroösophageale Refluxkrankheit konservativ behandelt werden -bei therapieresistenten Beschwerden -> Operation (Fundoplikatio, Fundopexie, Hiatoplastik) MISCHFORMEN - Verlagerung der Kardie in Kombination mit einer paraösophagealen Hernie - meisten weiter fortgeschrittene axiale Hernie
• Analkarzinom DEFINITION - maligner Tumor im Bereich des Anus FORMEN Analkanalkarzinom - 80% - Tumor liegt zwischen der Linea dentata (obere, in Richtung oral betrachtete Begrenzung) und der Linea anocutanea Analrandkarzinom - 20% - unterhalb der Linea anocutanea und 5cm in deren Umkreis lokalisiert -werden wir Hauttumore behandelt  - insgesamt günstigere Prognose als Analkanalkarzinome HISTOLOGIE - Plattenepithelkarzinome - frühzeitige Metastasierung nach inguinal und retroperitoneal SYMPTOME - Schmerzen bei Defäkation - Stuhlunregelmäßigkeiten - Pruritus ani =Juckreiz - Blutungen - Fremdkörpergefühl DIAGNOSTIK - Analrandkarzinome -> Inspektion und rektale digitale Untersuchung - Analkanalkarzinome -> Proktorektoskopie - Biopsie - zusätzlich Untersuchung der inguinalen LK THERAPIE - abhängig von Lokalisation und Größe des Befundes - Ziel -> vollständige Entfernung des Tumorgewebes - bei kleinen Tumoren -> Exzision im Gesunden - bei größeren Tumoren -> kombinierte Radio-Chemotherapie, danach evtl chirurgische Beseitigung von vorhandenem Tumorgewebe - alternativ -> abdominoperineale Rektumexstirpation mit nachgelagerter Radiochemotherapie - Stuhlinkontinenz -> Anus praeter PROGNOSE - abhängig von Größe des Tumors und Infiltrationstiefe in umliegendes Gewebe - 5 JÜR      -> Sphinkter noch nicht infiltriert -> 100%      -> Sphinkter-Infiltration -> 50-80%      -> bei LK-Befall > <40%
• Hämorrhoiden DEFINITION - arteriovenöse Gefäßpolster, die ringförmig oberhalb der Linea dentata liegen - gewährleitsten die Feinkontinenz - Corpus cavernosum recti - Blutzufuhr erfolgt über die Äste der A. rectalis sup. -> knotige Vergrößerung an den Stellen der Blutzufuhr (3,7 und 11 UHR SSL) PHYSIOLOGIE - Gefäßpolster ist schwammartig mit Blut gefüllt und dichtet das Rektum gegen den Austritt für Flüssigkeiten und Gase ab - entleert sich normalerweise bei der Defäkation (Tonus des inneren Sphinkters lässt nach) = rekto-sphinktärer Reflex EPIDEMIOLOGIE - ca 80% der Erwachsenen betroffen - Männer= Frauen ÄTIOLOGIE - Stuhlregulierungsprobleme, zu starkes Pressen bei Defäkation, Bindegewebsschwäche und Druckerhöhung im Schließmuskel durch Tonusveränderungen - selten durch venöse Abflussstörungen, zB bei portaler Hypertension - begünstigend -> Adipositas und sitzende Tätigkeiten DIAGNOSTIK - rektal-digitale Untersuchung - Proktoskopie, Rektoskopie DIFFERENTIALDIAGNOSE - Analabszess, Analfistel - Analekzem - Analpapillen (Analfibrom) - Analfissur - Marisken - Perianalthrombose - Pruritus ani - Rektumprolaps - Karzinomerkrankung SCHWEREGRADE Grad I (Veröden) - innere Hämorrhoiden  - Vorwölbung in das Lumen - oberhalb der Linea dentata lokalisiert Grad II (Abbinden) - beim Pressen Prolaps - danach spontane Retraktion Grad III (Operation) - sichtbare Hämorrhoiden - bei Defäkation, Pressen oder körperlicher Anstrengung vorfallen - keine spontane Retraktion - manuelle Reposition möglich Grad IV (Abschwellen lassen, dann ggf. Operation) - vor dem Analkanal gelegen - irreponible Hämorrhoiden - entspricht einem Analprolaps THERAPIE ambulant - Grad i und Grad II - hohe Rezidivquote -> Sklerosierung      - kleinere Hämorrhoiden mit einem Proktoskop zunächst fixiert und dann mit einer Inflammation induzierenden Substanz (zB Polidocanol) behandelt      - führt zu Thrombosierung der Gefäße und damit verbundene Sklerosierung -> schrumpfen -> Gummibandligatur      - Abbinden der Knoten = vollständiger thrombotischer Verschluss des Gefäßes + Absterben des Gewebes      - häufig bei Grad II und III -> Milligan-Morgan (offene Hämorrhoidektomie)      - Hämorrhoidenknoten mit Klemme durch den Anus nach außen ziehen      - nach Abtrennung des Hämorrhoidengewebe vom Sphinkter wird der Knoten mit einem Skalpel abgetragen      - Operationswunde wird nicht vernäht -> Parks (submuköse Hämorrhoidektomie)      - am Knoten zunächst mit Y-förmigen Schnitt das darunterliegene Hämorrhoidalpolster freilegen und Versorgungsgefäße unterbinden      - nach Entfernung des Polstergewebes werden die Wundränder T-förmig vernäht -> Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo      - mit einem speziellen Rundschneide- und Klammer-Gerät wird überschüssiges Gewebe ausgestanzt - gleichzeitig hinterlässt der Stapler eine Doppelreihe versetzter-Titanklammern
• Pankreaskarzinom DEFINITION - entsteht aus dem exokrinen Anteil des Pankreas - aus dem endokrinen Anteile entstehen seltenere Tumore wie zB das Insulinom EPIDEMIOLOGIE - 10 von 100.000 Einwohner in Deutschland - Altersgipfel 6-8. Lebensjahrzehnt ÄTIOLOGIE - unbekannt - selten familiäre Häufung - Alkoholabusus - Nikotinabusus - Nitrosamine PATHOLOGIE - 60% Pankreaskopf - 10% Corpusbereich - 10% Schwanz - 20% diffus das gesamte Organ betreffend - meistens Adenokarzinome, die aus den Epithelien des Pankreasganges hervorgehen - bereits in frühen Stadien infiltriert das Pankreas CA das umliegende Gewebe und unter Umständen bereits anliegende Strukturen - Tumore im Kopfbereich:      - komprimieren die Ampulla hepatopancreatica (Galle und Bauchspeichel) -> Cholestase und Erweiterung der Gallengänge      - Invasion des umgebenden Duodenums - Tumore des Corpus und Schwanzbreichs für lange Zeit unauffällig      - infiltration des Retroperitoneums und anliegender Organe (Nerven, Milz Nebennieren, Wirbelsäule, Colon, Magen, Leber, LK) - Fernmetastasen relativ frühzeitig -> Lunge und Knochen KLINIK - meist symptomatisch stumm - Symptome bei Befall benachbarter Strukturen - Oberbauchschmerzen - Übelkeit, Inappetent, Gewichtsverlust - Pankreaskopf-CA -> Ikterus - Courvoisier-Zeichen pos. -> vergrößerte prall elastische Gallenblase, tastbar unter dem rechten Rippenbogen, nicht schmerzhaft (sonst Murphy-Zeichen), mit Ikterus vergesellschaftet - Steatorrhö -> Fettstuhl durch Mangel an Lipase im Dünndarm - Milzvenenthrombose - Beinvenenthrombose DIAGNOSE - Sonografie - CT-Abdomen - ERCP -> Gangabbruch, Stenosen - Labor -> CA 19-9, Mesothelin (Glykoprotein der Zelloberfläche -> bei Pankreas CA erhöht) THERAPIE kurative Therapie - wenn keine oder nur sehr wenige lokale Metastase - Operation mit Entfernung variabler Anteile des Pankreas - bei Karzinomen des Corpus wird das Pankreas vollständig entfernt - Pankreasschwanztumore -> je nach Ausdehnung auch halbseitige Linksresektion ausreichen - Pankreaskopfkarzinome -> erfordern idR eine weitergehende Operation (Pankreas, Duodenum, Gallenblase, Teile des D. Choledochus und Teile des Magens) - Kausch-Whipple- Operation -> pyloruserhaltender Pankreaskopfresektion - nach (vollständiger ) Entfernung des Pankreas sind sowohl die exokrin und endokrin sezernierten Enzyme des Pankreas zu substituieren palliative Therapie - bei fortgeschrittenen - Ziel -> Erhaltung der Durchgängigkeit des Gastrointestinaltraktes und die Behebung einer Cholestase - zB Einlage von Stents oder paliiativ Operationen zur Stabilisierung des Galledurchfluss (biliodegestive Anastomose) - effektive Schmerztherapie -> Lebensqualität des Patienten möglichst lange erhalten- medikamentöse Analgesie oder Plexus-coeliacus Blockade PROGNOSE - bei Diagnosestellung nur bei 15-20% der Patienten kurative Operabilität - operative Letalität liegt in Schwerpunktzentren bei unter 5% - 5 JÜR nach kurativer chirurgischer Resektion beträgt 20% - gesamt 5  JÜR liegt (2014) bei 5% - mittlere ÜR bei palliativen Maßnahmen bei 6-9 Monate OPERATION NACH WHIPPLE-KAUSCH - Pankreaskopf, Duodenum, Gallenblase sowie ein Teil des Magens - Rekonstruktion mit einer, zwei oder drei Dünndarmschlingen
• Chirurgische Therapie maligner Schilddrüsentumoren PAPILLÄRES MIKROKARZINOM (Größe: <1cmm, <40 Jahre) - Hemithyreoidektomie der Tumorseite - keine Lymphadenektomie - keine Radiojodtherapie aller anderen papillären Karzinome - immer chirurgische Resektion - Thyreoidektomie - LAD der zentralen Kompartimente - ggf laterale Kompartimente - Radiojodtherapie FOLLIKULÄRES KARZINOM - immer chirurgische Resektion - Thyreoidektomie - LAD der zentralen Kompartimente, ggf lterale Kompartimente - Radiojodtherapie MEDULLÄRES KARZINOM - Thyreoidektomie - LAD der zentralen Kompartimente, ggf laterale Kompartimente und des Kompartiment III - Radiojodtherapie nicht angezeigt ANAPLASTISCHES KARZINOM - rasche Operation - ggf prä-op Radio- oder Chemotherapie - Thyreoidektomie - LAD der zentralen Kompartimente, ggf laterale Kompartimente - Radiojodtherapie möglich, wenn post-op Speicherfähigkeit besteht - post-op perkutane Radiatio KOMPLIKATIONEN - Recurrensparese (permanent) ca 2% - Hypoparathyreoidismus ca 1-3% - Lymphfistel (D. thoracicus) - Horner-Syndrom -> Miosis, Ptosis, Enopthalmus - Nachblutung - Trachealverletzung - Ösophagusverletzung - Verletzung der Halsgefäße
• Harnverhalt - Blase kann nicht mehr willentlich entleert werden SYMPTOME - quölender suprapubischer Schmerz und Harndrang - Blase rall palpabel DIAGNOSE - Sonografie -> Blase prall gefüllt, ggf Nierenaufstau THERAPIE - Einlage tDK oder ggf SPDK - im Verlauf Ursachenklärung URSACHEN - Prostataadenom/ - karznom - Prostatitis - Blasenhalssklerose - Meatusstenose - Phimose - Urethrastriktur - Urethratumor - Urethraverletzung - Urethrafremdkörper - iatrogen - neurologische Ursachen -> Polyradikulitis, Polyomyelitis, Rückenmarkstraume, Diskusprolaps (L1-L5) - psychogene Ursachen - medikamentöse Ursache -> Psychopharmaka
• Blasenverletzung - meist stumpfes Traume (95%) - meistens durch vordere oder hintere Beckenringfraktur (Malgaigne Fraktur) - 10-15% der Beckenrignfrakturen gehe mit einer Blasenverletzung einher - bei Blasenverletzung zusätzlich ca 50% Harnröhrenverletzung SYMPTOME und DIAGNOSE - Schmerzen im UB - Makrohämaturie (82%) - LDH, Krea und Harnstoff erhöht - später Urinaszites, Peritonitis - beweisend im Cystogra,, THERAPIE - zeitnahe OP -> nach 24 H 4* erhöhte Letalität - Freilegung und Übernähung
• Steinkoliken - krampfartige Ureterkontraktion mit wehenartigen Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen - Schmerzaustrahlung je nach Lage DIAGNOSE - Sono - Röntgen - CT - Labor - U-Stix THERAPIE - Steintropf: Nocalgin und Buscopan - 60-80% aller Uretersteine (<5mm) sind sponat abgangsfähig - bei -> sehr starken Schmerzen, entzündungsparametern, Nierenaufstau -> Einlage DJ-Schiene  

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