Opioide
- Halb- u. vollsynthetische bzw. körpereigene Substanzen (Endorphine) mit morphinartiger (s. Opiate), z.T. auch mit partiell morphinantagonistischer Wirkung.
Opioide Nebenwirkungen und Kontraindikationen
Nebenwirkungen:- Übelkeit, Erbrechen, in unterschiedl. Maße Sedierung, Obstipation, Atemdepression, ferner u.a. Miosis u. Miktionsstörungen, Histaminliberation, Hypotonie Kontraindikationen: Opiatabhängigkeit, Bewußtseinsstörungen, Störungen des Atemzentrums > Verabreichung unterliegt dem Betäubungsmittelgesetz (BTM)
Opiatantagonisten
- Synthetische Substanzen die sich als kompetitive Antagonisten an Opiatrezeptoren binden u. damit die Wirkungen (z.B. Atemdepression) von Morphin u. morphinartigen Analgetika aufheben
Opiatantagonisten / Verwendung
- ggf. Narkoseausleitung(cave: erneutes Auftreten der Atemdepression inf. kürzerer Wirkungsdauer der Antagonisten im Vergleich zu den antagonisierten Opiaten)- Therapie der (akuten) Opiatvergiftung
Inhalationsnarkotika
Anwendung: Zur Aufrechterhaltung der AnästhesieKleinkinder: Zur Narkoseeinleitung (ohne i.v. - Zugang) Klinik: Aufnahme und Verteilung sind abhängig von: Konzentration, Ventilation, Lungenperfusion Pharmakologie: Abhängigkeit von Partialdruck bzw. Blutlöslichkeit des I. Abhängigkeit von der Lipophilie des Inhalationsanästhetikums Hoher Partialdruck > schlechte Löslichkeit im Blut >> Schnelles An- und AbflutenBesonders gute Steuerbarkeit
MAC- Wert (anästhetische Potenz)
MAC- Wert: Minimale alveoläre Konzentration des Inhalationsanästhetikums, bei dem 50% der Patienten auf Hautschnitt nicht reagieren.
Bedeutung der Intubation /Indikationen
- Sicherstellung der Beatmung Indikationen: - Ateminsuffizienz mit klinischer Relevanz – Bei Bewußtlosigkeit mit Einschränkung der Schutzreflexe > Rettungsdienst – Bei Operationen mit induzierter Buwußtlosigkeit durch Anästhetika
Besonderheiten bei der Prämedikation I – Hinweise auf mögliche Intubationsprobleme
- Mundöffnung (cm-Angabe, Probleme bei <2cm) - HWS-Beweglichkeit (Extension im Atlanto-Occipitalgelenk) - Körpergewicht - Kiefer-Physiognomie, Retrognathie, Mikrogenie - Zahnstatus, insbes. OK-Schneidezähne - Klassifikation nach Mallampati - Unterkiefer-Larynx-Abstand
Mallampati-Einteilung
Abschätzung möglicher Intubationsprobleme bei der Prämedikation eines Patienten: Beurteilung des Rachens (Sichtbarkeit des Zäpfchens) bei maximal geöffnetem Mund, keine Phonation!
Mallampati-Einteilung
Abschätzung möglicher Intubationsprobleme bei der Prämedikation eines Patienten: Beurteilung des Rachens (Sichtbarkeit des Zäpfchens) bei maximal geöffnetem Mund, keine Phonation! Abstand > 6-6,5 cm
Standard-Materialien für die Intubation
- Medikamente - Masken, verschiedene Größen Laryngoskop - Laryngoskop-Spatel, verschiedene Größen - Sauger, mehrere Absaugkatheter - Tuben (verschiedene Größen (ID)), überprüft - Standard-Anästhesie-Zubehör
Ausgewählte Krankheitsbilder als Ursache für die problematische Intubation
- Verletzungen im MKG-Bereich - Tumoren im MKG-Bereich - Schilddrüsenvergrößerung, Struma - Kiefer- /Tonsillarabszeß - Kieferklemme - HWS-Verletzungen, Morbus Bechterew
Bei Verdacht auf schwierige Intubation?
- Regionalanästhesieverfahren? - Patienten informieren und geplantes Vorgehen erklären: > Intubation des spontanatmenden ggf. sedierten Patienten mittels endoskop nasal unter Kehlkopf- Oberflächenanästhesie - Vermeidung einer zu starken Prämedikationstablette, - zu tiefe Sedierung des Patienten ist hier nicht erwünscht - Muskelrelaxierung ist kontraindiziert!
Allgemeinanästhesie + PDA
Es werden durchaus auch Kombinationen von Allgemeinanästhesie und Rückenmarksnaher Anästhesie durchgeführt: Insbesondere zur postoperativen Schmerztherapie profitiert der Patient durch Katheter-Verfahren erheblich. Anlage des Periduralkatheters vor Beginn der Narkoseeinleitung, jedoch eher zurückhaltende Bedienung des Periduralkatheters mit Medikamenten, da die Steuerung schwierig sein kann.
Regionalanästhesie - Prinzip
- Applikation von Lokalanästhetikum (oder Mischung von Lokalanästhetikum und Schmerzmittel) in unmittelbare Nähe der zu narkotisierenden Nerven, die das Operationsgebiet innervieren > Ausschaltung einer größeren Region Wichtig: Wartezeit einhalten, bis das Anästhetikum wirkt – je nach Art des Verfahrens 5 min – 30 min. Applikationsformen: Katheter-gestützte Verfahren> Postop. Verwendung zur Schmerztherapie "Single Shot" - Applikation
Regionalanästhesie - Kontraindikationen
Absolut: - fehlendes Einverständnis des Patienten- schwere Gerinnungsstörung- Infektion im Punktionsgebiet Relativ: - präexistente Nervenschädigung- unkooperative Patienten- in Abhängigkeit von der Operation (OP-Gebiet, Zeit)- nicht nüchterner Patient
Rückenmarksnahe Verfahren - Indikationen
- Operationen in Unterbauch und an anderen Extremitäten - postoperative Schmerztherapie - Dolente Wehentätigkeit - Operationen- Beispiele: Leistenhernie, Sectio caesare, Varizen- Operation (in Rückenlage), Prothetischer ersatz an Hüftgelenk und Knie
Art des Verfahrens - SpA - PDA
Abhängigkeit von: - Dauer der Operationszeit - Bei längeren Ops kontinuierliche Verfahren mittels Kathetern (bevorzugt PDA) - Art der Operation (post-op Schmerztherapie über Katheter sinnvoll?) - Zustand des Patienten: Kreislaufstabilität bei PDA eher gewährleistet
Spinalanästhesie - Punktionsort > rückenmark
Punktionsort von der gewünschten Anästhesiehöhe abhängig, Standard: Zwischenwirbelraum L3/L4
Plexus
Lateinisch: Geflecht Anatomie: Geflecht aus Nervenfasern im peripheren Nervensystem Nach Lage im Körper:> Plexus cervicalis, Plexus brachialis, Plexus lumbalis, Plexus sacralis Struktur nach distal:Trunci (Stämme)Fasciculi (Bündel) und die daraus schließlich entspringenden Nervi (Nerven). Der Plexus brachialis ist ein Nervengeflecht des peripheren Nervensystems (PNS), das aus den anterioren Ästen (Rami) der Nervenwurzeln C5-C8 und Th1 gebildet wird. Aus ihm gehen die Nerven des Armes und der Brust hervor
Formen der Plexusblockade
Unterscheidung nach Zugangsweg • Axillär > wird hier besprochen• Infraklaviculär• Supraklaviculär=Interscalenär
Indikationen - axilläre Plexusanästhesie
= Operationen an Unterarm und Hand Probleme: - radiale Unterarmseite bei mangelhafter Blockade des N. musculocutaneus oft nicht anästhesiert- Abduktion des Armes erforderlich
unsichere/wahrscheinliche Schwangerschaftszeichen (SSZ)
Unsichere SSZ: - Störungen des Allgemeinbefindens (Übelkeit, Schwindel, Pollakisurie...) Wahrscheinliche SSZ: - Veränderungen an den (Geschlechts-)Organen (Ausbleiben der Periode, Pigmentierung der linea fusca und der Brustwarzen, Vergrößerung/Emp- findlichkeit der Brust,...) - Nachweis von β-HCG im Urin
sichere Schwangerschaftszeichen
- hören kindlicher Herztöne - Wahrnehmung von kindsbewegungen - Fühlen von kindsteilen > Nachweis des Embryos mittels Ultraschalldiagnostik ab der 6. - 8. Woche
Schwangerschaftsdauer (SSD)
1. post conceptionem (p.c.): tatsächliche oder echte SSD - Zeit von der Konzeption (Empfängnis) bis zum Geburtstermin: durchschnittlich 266 (263-273) Tage = 38 Wochen=> 9 1/ 2 Lunarmonate zu 28 Tagen 2. post menstruationem (p.m.): Zeit vom ersten Tag der letzten Regel bis zum Tag der Geburt,etwa 280 Tage = 40 Wochen=> 10 Lunarmonate zu 28 Tagen Abweichungen: 1. zu kurze SSD: > Abort (Frühabort bzw. Spätabort) > Frühgeburt 2. zu lange SSD: Übertragung
Geburtstermin
Klinische Bestimmung des voraussichtlichen Geburtstermins: Naegelesche‐Regel> ausgehend vom 1. Tag der letzten Menstruation: > ‐ 3 Monate + 7 Tage + 1 Jahr Erweiterte Naegelesche Regel > Bei verlängertem/verkürztem Zyklus von 28‐Tage‐Zyklus abweichende Tage hinzuzählen/abziehen Berechnung anhand des Konzeptionstermins > ‐ 3 Monate ‐ 7 Tage + 1 Jahr
Schwangerenvorsorge
- Sichere Feststellung der Schwangerschaft, Betreuung, Beratung 4‐wöchentlich, ab ca. 8. Monat 14‐tägig, bei Übertragung 2‐tägig - RR‐Messung - Labor: Hb, Blutgruppe, Rhesus‐Faktor, Urinstatus - Infekt‐Screening: Syphilis, Toxoplasmose, Röteln, Hepatitis B, HIV (freiwillig) - Zervixabstrich: Chlamydien - 3 Sonographie‐Untersuchungen: Zeitgerechte Entwicklung, Fehlbildungen, plazentare Fehllagen - Untersuchungen (bis 20. SSW vaginal, ab 20. SSW zusätzlich abdominal) - ab 30. SSW CTG‐Untersuchung (Cardio‐Tokographie)
Exkurs ‐ WDH: Rh‐Inkompatibilität
- Mutter: rh-neg 1. Schwangerschaft: - Kind Rh-pos - Insbesondere in Nachgeburtsphase Übertritt größerer Mengen kindlichen Blutes in mütterlichen Kreislauf> Bildung von Antikörpern gegen Rh-pos Blut 2. Schwangerschaft: - Kind Rh-pos - Antikörper plazentagängig> Morbus haemolyticus fetalis (Anämie, Hyperbilirubinämie) Gegenmaßnahme: Anti-D-Prophylaxe in SS und pp
Präimplantationsdiagnostik (PID)
= Genetische Untersuchung des Embryos nach In‐Vitro Fertilisation vor Einführung in die Gebärmutter • Indikation: Erbkrankheiten > Es ist kein (medizinisch indizierter) Abort erforderlich. > In Deutschland seit 09/2011 zugelassen bei „hohem Risiko einer schwerwiegenden Erbkrankheit... [oder] ... Feststellung einer schwerwiegenden Schädigung, die mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Tot‐ oder Fehlgeburt führt“ (PräImpG) > Ethische Diskussionen: Selektion
Pränatale Diagnostik (PND) Indikationen und methoden
Indikationen: - Erbkrankheiten in der Familienanamnese- Lebensalter der Eltern- Morbus hämolyticus fetalis- Reifebestimmung- V.a. Angeborene Fehlbildungen Methoden: Amniozentese (12. – 13. SSW), Abortrisiko 1%, sonographisch‐ transabdominal, ggf. Anti‐D‐Prophylaxe! Chorionzottenbiopsie (9. – 11. SSW)Fetoskopie (selten, aufwendig und riskant)
Ursachen des Abortes (Fehlgeburt)
1. ovulär (z.B.Abortivei,Trophpblastenmole ohne Embryonalanlage, z. B. genetische Ursachen) 2. mütterlich (endokrin. Störungen, schwere Allgemeinerkrankungen, Traumen, individuelle Prädisposition) 3. immunologisch (z.B. Blutgruppenunverträglichkeit)
Abort ‐ Verlaufsformen
1. einzeitiger od. vollständiger A. (Abortus completus): i.d.R. Frühabort (bis 12.SSW) unter Ausstoßung des Eis (Embryo, Amnionsack u. Chorionhülle) in toto; routinemäßig Nachkürettage 2. zweizeitiger od. unvollständiger A. (Abortus incompletus): i.d.R. Spätabort (nach der 12.SSW); nach geburtsähnl. Ausstoßung (Blasensprung, wehenartige Schmerzen) von Fetus u. Plazenta, von der häufig Teile in utero verbleiben (stumpfe Nachkürettage bzw. Saugkürettage erforderlich).
Formen des Abortes
Frühabort: Abort bis zu 12. SSW 1. drohender Abort (Abortus imminens)> Drohend, leichte Blutung ZK (Zervikalkanal) geschlossen 2. verhaltener Abort (Missed abortion)> Verhalten: Wochen-monatelange Retention der abgestorbenen Frucht 3. Abortus incipiens > Nicht mehr aufzuhalten, Blutung, Wehentätigkeit, ZK eröffnet
Therapie des Abortes
Nachkürettage beim Abortus incompletus. Ein Plazentarest wird mit der Kürette entfernt
Formen der Abrasio - Indikationen und Instrumenteller Ablauf
Synonyme: Kürettage, Ausschabung Therapeutische Indikationen: - Abort (Nachkürettage)- Plazentaretention post partum- Interruptio (ggf. Saugkürettage bis 12. – 14. SSW)- Blasenmole Instrumenteller Ablauf: - Verwendung von stumpfen Küretten zur Vermeidung von Uterus‐ Perforationen - Narkose – Zervixdilataion – Uterussondenlänge – Abrasio von Korpus und Tubenecken ‐ Histologie
Extrauteringravidität (EU) - Diagnostik
- In den ersten SSW oft schwierig - Verdacht bei Ausbleiben der Menstruation oder bei Blutung nach verlängertem Intervall - einseitigen, wehenartigen Schmerzen im Unterleib - nicht wesentlich vergrößertem Uterus bei positiven (nicht obligat!) Schwangerschaftstests - Blutungen mit Ausstoßung von Dezidua > Ultraschalldiagnostik, Laparoskopie, ggf. Laparotomie Materialentfernung, ggf. Salpingektomie, ggf. mikrochirurgische Rekonstruktion der Tube
Intrauteriner Fruchttod
Absterben des Feten vor Geburtsbeginn (in der 2. Hälfte der Schwangerschaft); Häufigkeit: etwa 1% aller Schwangerschaften
Klinik des Fruchttods
1. fehlende kindliche Herztöne2. fehlende Kindsbewegungen3. fehlendes Uteruswachstum4. Fundusstand sinkt (etwa 14 Tage nach dem Absterben) 5. Leibesumfang nimmt ab infolge einer Abnahme der Fruchtwassermenge
Klinik des Fruchttods - Diagonostik und Komplikationen
Diagnostik: Ultraschall Komplikationen:Bei längerer Retention der Frucht evtl. Gerinnungsstörungen durch Freisetzung proteolytischer Fermente und fibrinolytischer Aktivatoren, die in den Organismus der Mutter übergehen (Dead‐fetus‐Syndrom); u.U. Verbrauchskoagulopathie
Zervixinsuffizienz + Therapie
Korrekte Bezeichnung: isthmozervikale Insuffizienz - Meist nach der 12. SSW klaffender äußerer Muttermund und erweiterter Zervixkanal mit tast‐ bzw. sichtbarer Fruchtblase (sog. Vorblase); u.U. Ursache von Spätaborten, die meist ohne Wehentätigkeit mit einem Blasensprung beginnen. Therapie: ggf. Anlage einer Cercelage, Bettruhe!
Frühgeburt
Geburt vor Beendigung der 37. SSW;Häufigkeit in der Bundesrepublik Deutschland etwa 4‐8%
Frühgeburt - Ursachen
- vorausgegangene Aborte u. Schwangerschafts‐abbrüche- Uterusfehlbildungen/‐myome- endokrine Störungen- körperliche und psychische Überforderung der Schwangeren- Anämie- Infektionen- Gestose- Hydramnion- Zervixinsuffizienz, Mehrlingsschwangerschaft, Lageanomalien des Kindes > iatrogen bei Geburtseinleitung wegen mütterlicher oder fetaler Gefährdung
Frühgeburt Diagnostik
- vorzeitige Wehentätigkeit bei pathologischem Zervixstatus - cave: gehäuftes Vorkommen von regelwidrigen Kopfhaltungen und ‐einstellungen - Kindslagen / Nabelschnurkomplikationen
Frühgeburt – Symptome des NG
(Geburt vor Beendigung der 37. SSW ) - dysproportionalgroßerKopf - geringesUnterhautfettpolster - Lanugobehaarung - unvollständig ausgebildete Ohrknorpel - tiefstehenderNabel - NagelendenerreichennichtdieFingerkuppen - unvollständig deszendierte Hoden bzw. klaffende Vulva
