1.1 Antikoagulanzien

verlangsamter Blutfluss (Immobilität, HI) erhöhte Gerinnungsneigung (OPs, Verletzungen, Hypertonie, Entzündungen, Rauchen) Gefäßwandschäden (Schwangerschaft, orale Kontrazeptiva, Exzikose, Thrombophilie, Tumorerkankung)

arteriell: thrombozytenreich (weißer Thrombus), koronarthrombose -> Herzinfarkt, Schlaganfall, pAVK              Endothelschäden (Adhäsion aktivierter Thrombozyten), haftet an geschädigter Gefäßwand venös: erythrozytenreich (roter Thrombus), Beinvenenthrombose -> tiefe Beinvenenthrombose, Lungenembolie            Verlangsamung blutfluss, Aktivierung der Gerinnung, gesamt Blutsäule gerinnt in betroffenen Bereich, keine Verbindung zu Gefäßwand

hohes Risiko für gefäßverschluss Herzinfarkt o. Schlaganfall in Anamnese auch bei Vorstufen eines Schlaganfalls (Hörsturz, TIA) Atherosklerose v.a. der Herzkranzgefäße (AP) oder bei pAVK nach Bypass, nach Einsetzen künstl. Herzklappen Tiefvenenthrombose Lungenembolie Prophylaxe bei nicht valvulärem VHF DOAK keine Zulassung bei künstl. Herzklappenersatz, valvuläres VHF, Herzunterstützungssysteme

Pharmakokinetik nur kompetitive Hemmung der COX präsyst. Acetylierung irrev. Hemmung der thrombozyt. COX durch Acetylierung kurze HWZ UAWs Blutungsneigung, GIS, Magen/Darmulcera, Nephropathie, Allergisch (Überempfindlichkeit der Haut, Asthma) KIs 3. Trimenom der Schwangerschaft, Kinder mit viralen Infekten (Reye-Syndrom)

GPIIb/IIIa-Rezeptorantagonisten Pharmakokinetik i.v. BV ist dosisabhängig, initialer Bolus und weitere Applikation (Eptifibatid 4-6h, Tirofiban 10min) HWZ: Abciximab 10-15min, Eptifibatid und Tirofiban 2h Absetzzeit vor OP: Abciximab 48h, Eptifibatid und Tirofiban 8h pseudoreversibel Indikationen therapeut. Nutzen wird in neusten Studien aufgehoben, nur noch bestimmte Indikationen Abciximab: PTCA, instabile AP mit geplanter Koronarinetrvention Eptifibatid und Tirofiban: akutes Koronarsyndrom KIs erhöhte Gefahr innerer Blutung Eptifibatid: Niereninsuff. (Tirofiban dosisanpassung)

ADP-Rezeptorantagonisten starke Plasmaproteinbindung Indikationen  akutes Koronarsyndrom keine ST-Hebung: instabile AP -> Clopidogrel                            NSTEMI -> Ticagrelor, bei Apoplex, Alter > 75, KIs Clopidogrel ST-Hebung: STEMI -> Prasugrel, wenn < 60kg Ticagrelor, bei Apoplex, Alter > 75, KIs Clopidogrel Thienpyridine: Clopidogral, Prasugrel irrev. Hemmung der thromboz. ADP-Rez. (P2Y12) Prodrugs (Aktivierung über Esterasen u./o. CYP) Clopidogrel: Blackbox-Warnung (poor metabolizer CYP2D19), oral (1x/d), ggf. i.v. unter Überwachung; BV 50%            HWZ 8h, 7d vor OP aussetzen prasugrel: oral (1x/d), BV 80%, HWZ 7h, 10d vor OP aussetzen Ticagrelor rev. Hemmung der thromboz. ADP-Rez. (P2Y12) kein Prodrug schneller Wirkeintritt (2-4h) oral (2x/d), BV 36%, HWZ 7h, 7d vor OP aussetzen

parenterale Antikoagulanzien Heparin heterogenes Gemisch negativer Glycosaminoglykane -> binden an ATIII keine orale BV, nicht plazentagängig, kein Übergang in muttermilch UAWs: 10% Blutungen, Heparin induz. Thrombozytopenie, Osteoporose (Osteoklastenakt.), Transaminasenanstieg, Haarausfall unfraktioniertes/hochmolekularen Heparin s.c./i.v. kurze HWZ (steuerbarkeit), antagonisierbar mit Protamin Präfaranez bei Herzlungenmaschine, Blutungsgefahr, in 24h größerer invasiver Eingriff bindet Gerinnungsfaktoren II, IX, X, XI, XII BV 30%, HWZ 1h, reticulo-endotheliale Elimination Überwachung: aPTT niedr. molekulares/fraktioniertes Heparin s.c. bindet Gerinnungsfaktoren II, IX, X, XI, XII (X>II) BV 90% (besser als bei unfr.), längere HWZ, geringere Plasmaeiweißbindung, keine routinemäßige Kontrolle weniger UAWs hepatischer Metabolismus, renale Ausscheidung 10% Überwachung: nicht nötig (evtl.bei Niereninsuff., Schwangerschaft, Adipositas -> FXa-Akt.) Fondaparinux s.c. pentasaccharid, bindet ATIII -> hemmt so Xa 100% BV, HWZ 17h renale Elimination Bivalirudin i.v. Derivat von Hirudin (Blutegel), bindet Thrombin (II) BV 100%, 24min HWZ, 20% renale Elimination

orale Antikoagulanzien bei Cumarin-derivaten bridging mit Heparin; Abklingzeit 3-10d, Interaktion CYP3A4 und CYP2C9; Monitoring; UAWs: Blutungen, Cumarin-Nekrosen, rev. Haarausfall, Allergisch; plazentagängig Phenprocoumon (Cumarin-Derivat) Vit.-K-Antag. muttermilchgängig Warfarin (Cumarin-Derivat) Vit.-K-Antag. nicht muttermilchgängig (evtl. ergänzende V. K Gabe an Säugling in den ersten 4 Wochen) 80% BV, 20-60h HWZ, wird metabolisiert Interaktion mit CYP2C9, CYP3A4, CYP1A2 Dabigatran binden an Thrombin (II) 66% BV 8-15h HWZ 80% renale Elimination Interaktion mir P-Gylokoprotein-Inh. Apixaban hemmt Xa 66% BV, 3h HWZ 25% renale El. Interaktion mir P-Gylokoprotein-Inh. und CYP3A4 Rivaroxaban inh. Xa 80% BV, 10h HWZ 50% renale, 50% hepatische El. Interaktion mir P-Gylokoprotein-Inh. und CYP3A4

seltener bei fraktioniertem, bei unfr. wöchentl. Blutbildkontrollen während Therapie HIT I 5-10% frühzeitig direkt durch Heparin 20-30% Thrombo.abfall reversibel, auch bei Therapiefortführung keine Maßnahme HIT II 1-3% 2. Therapiewoche durch Ak gegen Komplexe aus Heparin und PF-4 50% Thrombo.abfall 20% Letalität, Apoplex, Amputationen, frühe Diagnose ist entscheidend Therapieabbruch, Fortführung mit Heparinoiden und Hirudinen

Polypeptid des Blutegels Bivalirudin: bivalent, reversibel Ind.: HIT II, ATIII-Mangel UAWs: Blutungen (kein Antidot), Allergische Reaktionen

DOAK, NOAK (direkte und neue orale Antikoag.) weniger Blutungen als UAWs Vorteile: kein monitoring, rasches einsetzen der Wirkung und schnelles Absetzen ohne bridging vor OP, wenige Med.Interaktionen, keine Interaktion mit Nahrungsmitteln, wenige zerebrale Hämorrhagien Nachteile: kein spez. Antidot, teuer, keine Zulassung bei künstl. Herzklappen, limitiert bei niereninsuff., Complianceprobleme (Thromboserisiko bereits wenige Stunden nach vergessner Einnahme) KIs: TAH, NSAR, SSRI; Heparin Dabigatran nicht-valv. VHF mit mind. 1 Risikofaktor, venöse Thromboembolien (Prophylaxe & Therapie) 6,5% BV, Einnahme mit mahlzeit steigert HWZ um 2h (HWZ 12h) 35% Plasmaproteinbindung Glucuronidierung (<40%), renale El. zu 85% KI: bei Niereninsuff., Drondeadron, Tacrolimus, Ketoconazol Cave: Clarithromycin, Chinidin, Amiodaron, Verapamil Rivaroxaban nicht-valv. VHF mit mind. 1 Risikofaktor, venöse Thromboembolien (Prophylaxe & Therapie) mit ASS und Colpidogrel bei akutem Koronarsyndrom bis 100% BV, HWZ 9h CYP3A4, CYP2J2; 66% renale El. KI: Ketoconazol Cave: Amiodaron, Azole, Rifampicin Apixaban nicht-valv. VHF mit mind. 1 Risikofaktor, venöse Thromboembolien (Prophylaxe & Therapie) 50% BV, 12h HWZ CYP3A4, CYP1A2 etc, renale El. 27% KI: Ketoconazol Cave: Diltiazem, Verapamil, Rifampicin