Kinderheilkunde (Subject) / Akutes Nierenversagen (Lesson)

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3. Semester

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  • Epidemiologie, Risikofaktoren alle Patienten mit akutem Nierenversagen: 67,4% Kinder, 32,6% Neugeborene Dialyseindikation: 30,3% Neugeborene Risikofaktoren: NG: Langzeitbeatmung, Hypervolämie, Met. Azidose, Hypoxie, intrins. AKI oft Multiorganversagen
  • Definitionen Polyurie: Diurese > 4ml/kg KG/h oder >1200ml/m2/Tag Oligurie: Diurese < 0,5ml/kg KG/h oder <300ml/m2/Tag Anurie: Diurese <0,2ml/kg KG/h oder <100ml/m2/Tag
  • pRIFLE Kriterien Risk: Serumkrea↑ (Faktor 1,5) und /oder Diurese <0,5ml/kg/h in 6h Injury: Serumkrea↑ (Faktor 2) und/oder Diurese <0,5ml/kg/h in 12h Renal failure: Serumkrea↑ (Faktor 3) und/oder Diurese <0,3ml/kg/h in 24h oder Anurie >12h Renal loss: kompletter Verlust der Nierenfunktion u. Dialyse > 4Wochen ESKD: Dialyse > 3Mo
  • Schätzung der Nierenfunktion eGFR=(kxGröße)/Krea (Jaffe-Methode) k: 0,45  <1Jahr, Reifgeborene     0,33  <1Jahr, Frühgeborene     0,55  Kinder     0,55  Jugendliche Mädchen     0,7    Jugendliche Jungen
  • Einteilung und Ursachen Prärenal: akuter Flüssigkeitsverlust, Kreislaufschock, Hypotonie, kardiale Insuff., Sepsis, Trauma, Medikamente (z.B. ACE-Hemmer) Renal: hämolytisches urämisches Syndrom, akute Tubulusnekrose, akute glomeruläre oder interstitielle Entzündung, toxisch metabolisch (Aminoglykoside, Vancomycin), Blutungen, intrarenale Nierenvenenthrombose, Autoimmunerkrankungen, systemische Vaskulitiden Postrenal: Obstruktion des Ausflusstraktes durch Raumforderungen, Harntraktfehlbildungen, Blutkoagel
  • Indikationen für Akutdialysen ischämische Ursachen: protahierter Schock nephrotox. Substanzen: exogen: AB, Zytostatika, KM                    endogen: Myoglobinurie, Tumorlysesyndrom vaskulär-glomeruläre Ursachen: HUS, Lupus, Wegener, Nierenarterienthrombose/-venenthrombose sonstige Ursachen: Hyperammonämie, akute Infektion (Hantavirus)
  • Qualitätsanforderungen an Kinderdialyse 2 Kindernephrologen vor Ort 24h Nephrolog. Bereitschaft sämtliche Nierenersatzverfahren vor Ort Logistik, Maschinen, Weiterbehandlung
  • Dialyseverfahren Hämodialyse: Diffusion (gegen Spüllösung) + Ultrafiltration (kleine und mittelgroße Stoffe) Hämofiltration: Konvektion, Filtration & Substitution (v.a. mittelmolekulare Stoffe), sehr lange Dauer notwendig (kontinuierlich) Hämodiafiltration: Kombination von HD und HF, Diffusion + Konvektion (gute Clearance im klein und mittelmolekularen Bereich, gute kardiovaskuläre Verträglichkeit) Plasmapherese: großporige Membran (auch selektive Plasmabestandteile, z.B. Immunadsorption) CAPD: Diffusion und Konvektion (osmotischer Gradient durch Glukose)
  • Kontinuierliche Dialyseverfahren CAVH: continuous arteriovenous hemofiltration CVVHF: continuous veno-venous hemofiltration (Konvektion) CVVHD: continuous veno-venous hemodialysis (Gegenstromprinzip, Diffusion) CVVHDF: continuous veno-venous hemodiafiltration (Konvektion, Diffusion)
  • DD zu verschiedenen Dialyseverfahren Hyperkaliämie -> HD, CAPD, HF Hyperphosphatämie -> HD, CAPD, HF Urämie -> CAPD, HD, HF Hypervolämie -> HF, CAPD, HD Hypotonie -> CAPD Katecholamingabe -> HF Gerinnungsstörungen -> Citratdialyse, CAPD
  • Der richtige Gefäßzugang... Shaldon-Katheter
  • Behandlungsparameter Dialyse 3x Woche: 4-5h Blutfluss 100ml/m2KO (3-5ml/kg/min) Filteroberfläche=Körperoberfläche /1m2/m2KO) Dialysatfluss bei CVVHD: 2-3fache des Blutflusses Ultrafiltration nach Klinik: <2% des KG/h bzw. max. 5-10% des KG pro Tag Totraum, extracorporales Volumen (<10% Blutvolumens bei Kindern) ggf. Transfusion Antikoagulation (Bolus 2000 lU/m2, kontinuierlich 400 lU/m2/min, Kontrolle mittels ACT) CAVE: Heparin-induzierte Thrombopenie (HIT): Hirudin als Alternative
  • Therapieziele normale Elektrolyte Harnstoffclearance (Reduktion >65%)
  • Was tun bei unzureichender Dialyse? Intensivierung HD (Verlängerung Dialysezeit, häufige Kurzdialysen) größerer Filter Blutflussrate steigern, Diasylatfluss steigern Dialyseverfahren modifizieren (HDF)
  • Vorteile und Nachteile von Hämodialyse und Bauchfelldialyse Vorteile HD: geringe Infektionsgefahr, keine tägliche Dialyse CAPD: jedes Lebensalter, keine systemische Antikoagulation, Schmerzfreiheit, Nierenrestfunktion, kein Disäquilibrium Nachteile HD: syst. Antikoaguation, Disäquilibrium, Kreislaufbelastung, ↓Nierenrestfunktion, Gefahr durch Diätfehler CAPD: höhere Infektionsgefahr, tägliche Dialyse

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