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Klinische Psychologie 1 (Subject) / 2. Vorlesung (Lesson)

Epidemiologie und Ätiologische Modelle

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  • Aufgaben der Epidemiologie Feststellung der Krankheitsverteilung überRaum und Zeit in Abhängigkeit von Umwelt,Persönlichkeit und Organismus  Untersuchung von Entstehung, Verlauf undAusgang von Erkrankungen  Ermittlung von individuellen Krankheitsrisiken,Prüfung von Hypothesen über kausaleBeziehungen zwischen Umweltfaktoren undKrankheit
  • Basis epidemiologischer Kennwerte • Populationsbezogenheit  Falldefinition (Diagnostische Kategorie,Syndromebene, Symptomebene)  Zeitlicher Bezugsrahmen (spezifischerZeitpunkt, Zeitperiode, Lebenszeit)
  • Epidemiologische Messgrößen Prävalenz– Gesamtzahl aller Krankheitsfälle, die in einerdefinierten Population zu einem bestimmtenZeitpunkt (Punktprävalenz) oder während einerZeitperiode (Periodenprävalenz) vorhanden sind.  Lebenszeitprävalenz– Gesamtzahl der Fälle, die in ihrem Lebenmindestens 1 Episode zumindest einerbestimmten psychischen Störung hatten  Inzidenz– Häufigkeit des Neuauftretens einer Krankheitinnerhalb eines bestimmten Zeitraumes (z.B. einesJahres), unabhängig davon, ob die Erkrankungzum Ende der Zeitperiode noch besteht oder nicht
  • Epidemiologische Messgrößen Odds ratio (Quotenverhältnis)  „Odds“ (die Chance): Quotient aus dem Risiko (für dasAuftreten einer Störung) und derGegenwahrscheinlichkeit (für das „nicht-Auftreten“einer Störung) (p/1-p)  Odds ratio ist der Quotient aus den Odds in zweiGruppen (z. B. Frauen vs. Männer).  Odds ratio = 1 àFrauen und Männer sind gleich häufigbetroffen  Odds ratio (Frauen/Männer) > 1 àFrauen sind häufigerbetroffen
  • Epidemiologische Messvariablen Risk ratio  Verhältnis der Krankheitshäufigkeit in einer Bevölkerung miteinem Risikofaktor im Vergleich zu einer Bevölkerung ohneRisikofaktor  Beispiel aus Wikipedia: Raucher haben das 7.4-fache Risiko anHerzinfarkt zu sterben.
  • Komorbidität = „das Auftreten von mehr als einerspezifisch diagnostizierbaren psychischen Störung beieiner Person in einem definierten Zeitintervall“ (Wittchen& Vossen, 1995)
  • Auswirkungen von psychischen Störungen: WHO - Definition DALY • DALY = YLL + YLD Wobei:  YLL - Years of Life lost: durch vorzeitigen Todverlorene Lebensjahre und  YLD - Years lived with Disability: mitBehinderung gelebte Lebensjahre
  • Kosten von Erkrankungen: Mögliche Berechnung Direkte Kosten für das Gesundheitswesen– (i.e. all goods and services related to the prevention,diagnosis and treatment of a disorder; e.g. physicianvisits, hospitalizations and pharmaceuticals),  Direkt nicht medizinische Kosten– (i.e. other goods and services related to the disorder;e.g. social services, special accommodation andinformal care)  Indirekte Kosten– (i.e. lost production due to work absence or earlyretirement).
  • Traditionelles medizinisches Modell Anwendung auf psychische Störungen: Somatische Ursache Mangelnde Expressionvon 5-HT1aNeurotransmittern inbestimmtenHirnregionen Niedergeschlagenheit,Appetitmangel,Verlangsamung,Schlafstörungen,Konzentrationsstörungen,Suizidgedanken etc. Ausbildung/Auftreteneiner MajorDepression
  • Traditionelles medizinisches Modell Anwendung auf psychische Störungen: Somatische Ursache Therapie Verabreichung vonserotonergwirksamenMedikamenten(Antidepressiva) Besserung beiErreichen desnotwenigenSerumspiegels Heilung
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  • Traditionelles medizinisches Modell Anwendung auf psychische Störungen Psychische Ursache Kognitive Fehler unddysfunktionaleSchemata (in derKindheit entwickelt) Niedergeschlagenheit,Appetitmangel,Verlangsamung,Schlafstörungen,Konzentrationsstörungen,Suizidgedanken etc. Ausbildung einerMajor Depression
  • Traditionelles medizinisches Modell Anwendung auf psychische Störungen Psychische Ursache Therapie KognitiveUmstrukturierungmittels KBT Besserung beierfolgreicherkognitiver Therapie Heilung
  • Kernfragen Gibt es überhaupt „Ursachen“ im engerenSinne (Kausalität)  Wie komplex/einfach müssen Modelleausfallen um nützlich zu sein?  Welche Chancen und Grenzen bietenverschiedene Ansätze?  Womit muss sich ein klinischer Psychologeüberhaupt auseinandersetzen?
  • Die Suche nach den Ursachen psychischer Störungen Unterschiedliche ätiologische Ansatzpunkte (Auswahl)  Biologische Faktoren z. B.– Verhaltensgenetik– Neuroanatomie– Psychoneuroendokrinologie– …  Psychologische Faktoren z. B.– Lernen– Veränderte Informationsverarbeitung– Lebensereignisse– Soziale Unterstützung– …  Soziokulturelle Faktoren z. B.– Schichtzugehörigkeit– Kultureller Hintergrund
  • Die Suche nach den Ursachen psychischer Störungen Genetische Faktoren  Nachweis genetischer Faktoren– Familienstudien– Adoptionsstudien– Zwillingsuntersuchungen  Identifikation genetischer Faktoren (siehenächste Folie)– Kopplungsstudien– Assoziationsstudien
  • Studienansätze  Kopplungsstudie– Mit der Krankheit gekoppelte Genregionen werden mit Hilfe von DNAMarkernin familienbasierten Studien identifiziert. Ein Marker wird alsmit der Erkrankung gekoppelt beschrieben, wenn er mit derErkrankung weitergegeben wird– Grundlage: Gene, die auf dem gleichen Chromosom in der Nähelokalisiert sind, werden auch gemeinsam vererbt  Assoziationsstudien– Eine Assoziation zwischen Krankheit und Gen soll in dieser Studiegefunden werden, meist in einem Fall-Kontroll-Design; es wird geprüft,ob sich die Häufigkeiten von bestimmten Allelen signifikant zwischenKranken und Gesunden unterscheiden– Vergleich bezüglich einer bestimmten Allel-Frequenz für eine Gen-Variante, die vorher als interessant identifiziert wurde (meistens SNPs,„single nucleotide polymorphism“) (weil z. B. Bekannt ist, dass das SNPfür die Expression eines Neurotransmitters relevant ist).
  • Konzept des Endophänotyps Neurobiologische Krankheitskorrelate, die stabil über die Zeit sind und genetisch beeinflusst sind  Versuch, genetische Faktoren enger in Zusammenhang mitder Phänomenologie zu bringen, als dies fürklassifikatorische Störungen möglich ist.  Der Endophänotyp bildet also nur einen Teilaspekt derheterogenen Pathophysiologie der Erkrankung ab.  àDamit verringert sich die Bedeutung derklassifikatorischen Zuordnung eines Symptoms deutlich!  àBeispiel Schizophrenie: Störungen desArbeitsgedächtnis assoziiert mit bestimmten Genorten
  • Neuroanatomie  Konzept: Spezifische Regionen bzw. verschalteteRegionen sind für psychische und physischeFunktionen verantwortlich  Bekanntestes Beispiel: Motorische undSensorische Areale im Kortex  Relevant z. B. bei Phantomschmerz (Relevanzkortikaler Plastizität)  Relevant als Risikofaktor (z. B. „kleinerHippocampus“ als Risikofaktor für die Ausbildungeiner Posttraumatischen Belastungsstörung nachTraumatisierung)
  • „Phantom“-Glieder(schmerzen) 90-95% der Personen, die ein Gliedmaß verlieren,berichten von Empfindungen oder sogar Schmerzenin dem Gliedmaß unmittelbar nach Verlust  Bei 70% verschwindet dieser Eindruck nach einigeWochen, 30% behalten die Empfindung fürJahrzehnte  Es konnte eine Ausweitung der kortikalenRepräsentation die mit dem Schmerzreiz inBeziehung stehend sensorischen Arealenachgewiesen werden (z. B. Cruz et al. 2003) àStichwort: kortikale Plastizität
  • ZNS Gebiet Funktion Besonderheiten Rückenmark Rückenmark motorische und sensorischeVerbindung zwischenGehirn und Peripherie Erste Kontrolle vonSchmerzreizen
  • ZNS Gebiet Funktion Besonderheiten Formatio reticularis Aktivierungsvorgänge(ARAS) beteiligt an Prozessen wieSchlaf, Aufmerksamkeit,Bewusstsein; Regulationvon Bewegung und Herz-,Kreislauf- undAtemfunktionen
  • ZNS Gebiet Funktion Besonderheiten Kleinhirn (Cerebellum) zuständig für Koordination,Feinabstimmung, unbewusste Planungund das Erlernen von Bewegungsabläufen.Zudem wird ihm neuerdingsauch eine Rolle bei zahlreichen höherenkognitiven Prozessen zugeschrieben. Auch an Spracherkennungund anderenWahrnehmungsleistungenbeteiligt
  • ZNS Gebiet Funktion Besonderheiten Mittelhirn Schaltzentrum für visuelleund auditorische Reize Vermittlung derschmerzdämpfenden(analgetischen) Wirkung vonOpiaten
  • ZNS Gebiet Funktion Besonderheiten Thalamus Verschaltung sensorischerReize, Regulation vonSchlaf und Wachheit
  • ZNS Gebiet Funktion Besonderheiten Hypothalamus  Steuerung lebenswichtigerFunktionen wie Hunger,Durst, reproduktives Verhalten,Körpertemperatur durch Neurone direkt mit derHypophyse verbunden,welche Hormone in dieBlutbahn sezerniert;Steuerung vonStressreaktionen,Erhaltung von Homöostasedes Organismus
  • ZNS Gebiet Funktion Besonderheiten Basalganglien mit N. caudatus, Striatum und Pallidum Planung räumlich-zeitlicherBewegungsprogramme undkomplexer Bewegungsabläufe Relevant beiZwangsstörungen,Schizophrenie (Striatum);M. Parkinson (dopaminergeBahnen sind hier zerstört)
  • ZNS Gebiet Funktion Besonderheiten Limbisches System wichtigster Schaltkreis fürdie Vermittlung von emotionalemErleben und Verhalten Relevant für die Fähigkeit,emotionale Situationeneinschätzen zu können;Gedächtnisstörungen; PTBS;Autismus; Depressionen;Phobien
  • ZNS Gebiet Funktion Besonderheiten Amygdala  emotionale Steuerung undVerbindungen mit behavioralen,autonomen undendokrinen Stressreaktionen zentrale Bedeutung für dieErfahrung vonEmotionen, v.a. Furcht, undfür emotionaleErinnerungen; CRH istwichtigerNeurotransmitter
  • ZNS Gebiet Funktion Besonderheiten Hippocampus  Vermittlung zwischen Emotionensowie Lernen undkontextgebundenemGedächtnis; Kontrolle derStresshormonachse evtl.Konditionierungsprozesse zurEntstehung der PTSD;Gedächtnisstörungenbei Schädigungen desHippocampus
  • ZNS Gebiet Funktion Besonderheiten Zerebraler Kortex hochspezialisierte motorischeund sensorische Funktionen,intellektuelleLeistungen entscheidend für Denken,Problemlösen,Zuordnen von Assoziationen
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  • ZNS Gebiet Funktion Besonderheiten Präfrontaler Kortex Kontrolle und Regulationvon emotionalem undimpulsivem Verhalten Störungen hängen mitstimmungslabilem,aggressivem undenthemmtemVerhalten zusammen; auchModulation von
  • Neurotransmittersysteme  Neurotransmission (Informationsweiterleitung)über chemische Synapsen  Schlüssel-Schlossprinzip von Neurotransmitternund Rezeptoren  Wirkung an prä- und postsynaptischen Rezeptoren Spezifische Wirkungen durch verschiedene Rezeptoren
  • Psychoneuroendokrinologie • Beispiel Alarmreaktion: Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse  Hauptreaktionssystem des Körpers bei Belastungen  Relevant bei vielen psychischen Störungen  Posttraumatische Belastungsstörung  Angststörungen  Affektive Störungen
  • Psychologische Faktoren Krebsbehandlung mit Zytostatika Krebsbehandlung mit Zytostatika Zu den unangenehmsten Nebenwirkungen von Zytostatika gehört Übelkeit & Erbrechen (Stockhorst, 2002)  Akute Übelkeit & Erbrechen  Verzögerte Übelkeit & Erbrechen  Antizipatorische Übelkeit & Erbrechen (~33%)  Erklärung für antizipatorische Übelkeit &Erbrechen: Klassische Konditionierung
  • Psychologische Faktoren Krebsbehandlung mit Zytostatika • Belege:  Antizipatorische Ü & E tritt vor allem beiZyotstatika auf, die starke posttherapeutische Ü &E auslösen  Vor allem bei den Patienten, die darunter leiden  Setzt meist erst ein, wenn die Patienten in derKlinikumgebung sind.
  • Psychologische Faktoren Krebsbehandlung mit Zytostatika • Behandlung:  Methode der „Überschattung“ in Kombination mit„Belongingness“  damit die Klinikreize alleine nicht mehr als CS ausreichen,wird zusätzlich ein starker Extrareiz kurz vor der Infusiongesetzt (wechselndes Getränk (z. B. Holundersaft,Sandorn-Hagebuttesaft etc.). Die allgemeinen Reize der Klinik werden so nicht mehr zum CS, nur in Kombination mit dem jeweiligen Getränk
  • Psychologische Faktoren Beispiel Lernen bei Angststörungen: Lernen am Modell  Furcht der Mutter erzeugt in Kleinkindern Furcht vor vorherangstfreien Gegenständen (Gerull,F.C., & Rapee,R.M.; 2002)  Informationsvermittlung  23% der Tierphobiker führen Informationen über dieGefährlichkeit der Tiere als Ursache ihrer Phobie an(Merckelbach et al. 1991)  Nicht spezifische aversive Lernerfahrungen in kritischenLebensabschnitten  Frühkindliche Erfahrungen, wichtige Aspekte der Umweltkontrollieren zu können, fördert Neugierverhalten (Hamm,2006)
  • Informationsverarbeitung (Beispiel Angststörungen)  Wahrnehmung:Panikpatienten nehmen ihren Herzschlag besser wahr alsKontrollpersonen (Van der Does et al.; 2000).   Aufmerksamkeit:Sozialphobiker zeigen mehr Aufmerksamkeit für sozialrelevanteBegriffe als Gesunde (Hope, et. al.; 1990).  Interpretation von Reizen: Harmlose körperliche Veränderungen (Herzratenanstiegbeim Treppensteigen) werden von Panikpatienten alsZeichen einer drohenden Herzattacke fehlgedeutet (Harvey,et. al. 1993).
  • Life-Event Ansatz: Beispiel Depression Diathese-Stress-Modell KritischesLebensereignisz.B.Tod v. AngehörigenUnfall, KrankheitTrennungfamiliäre VeränderungUmzugberufl. Abstiegberufl. VeränderungVerschuldunggerichtliche Probleme mit  PersönlicheVoraussetzungen Kognitionen führt zu  depression
  • Soziale Unterstützung Strukturelle Merkmale sozialer Beziehungen:  Anzahl  Dichte  Erreichbarkeit Soziale Unterstützung (Fazetten): Konstruktkomponenten: z.B. wahrgenommene Unterstützung, real erhaltende Unterstützung, Verfügbarkeit von Unterstützung  Unterstützungsinhalte (psychologische versusinstrumentelle)  Situationsbezug bei Alltags- und kritischenLebensereignisse
  • Soziale Unterstützung Empirisch belegte Besonderheiten der Netzwerke psychisch Kranker:  Kleinere soziale Netzwerke  Größerer relativer Anteil familiärer Bezugspersonen  Einschätzung der Beziehungen als asymmetrischer,aversiver getönt und weniger unterstützend.Aufgrund korrelativer Querschnittsstudien ist keine Aussageüber die Kausalität von Netzwerkmerkmalen möglich!
  • puffer modell stress + soziale unterstützung = gesundheit 
  • Soziokulturelle Einflüsse Soziologische Modelle Die Schicht-Hypothese (Hollingshead & Redlich1956):„Schichten/Klassen“ (Bildung/Einkommen/Prestige)bedingen systematisch Unterschiede imGesundheits-/ Krankheitsstatus.
  • Soziokulturelle Einflüsse Soziokulturelle Einflüsse Ist Schichtzugehörigkeit kausal? Schichtzugehörigkeit eher Moderator oder Folge  Personen mit sehr niedrigem sozio-ökonomischem Status sind auchstärkeren Belastungen ausgesetzt (z. B. Arbeitslosigkeit,Arbeitsunsicherheit)  Sie haben auch geringere soziale (Netzwerk, Freizeit) und kognitiveRessourcen (Information, Wissen über Risiken)  Sie haben oft schlechteres Gesundheitsverhalten (Rauchen, Alkohol,Bewegung)  Sie haben geringere persönliche Ressourcen (effiziente CopingStrategien finden sich eher in höheren Schichten)  Henne oder Ei? Die meiste Varianz wird wohl dadurch erklärt, dassPersonen mit psychischen Störungen eine schlechtere Sozialisation(schulisch, sozial, beruflich) haben und deshalb sind sie häufiger inunteren SES zu finden! („social drift“ Hypothese)
  • Soziokulturelle Einflüsse Kulturelle Einflüsse • Beispiel: Körperzufriedenheit  USA: Schwarze weibliche Jugendliche sind durchgängigmit ihrem Körper zufriedener, als weiße weiblicheJugendliche, auch wenn sie übergewichtig sind.  àLiegt das an kulturellen Einflüssen?  à„racial socialization“: Soziale Vergleichsprozessefinden vor allem innerhalb der eigenen Ethnie statt(Schwarzamerikanerinnen sind durchschnittlichschwerer und das Gewicht variiert stärker als in allenanderen Ethnien (Neumark-Sztainer et al., 2002).
  • Soziokulturelle Einflüsse Womit sollte sich ein klinischer Psychologe auskennen?  Jeder Ansatz trägt zumindest teilweise zum Verständnis psychischerStörungen bei - alle diese Faktoren, sowie deren Interaktion sind alsorelevant.  Nach heutigem Erkenntnisstand lassen sich psychischeStörungen am besten im Rahmen breiter VulnerabilitätsundRisikomodelle verstehen.  Alle Ebenen (Motorik, Kognition, Affekt, Physiologie undNeurobiologie, Soziale Umwelt, Kultur) sollten dabei über dieLebensspanne betrachtet werden.  Die Betonung von einzelnen (auch psychologisierende) Ansätze, istfür das Verständnis psychischer Störungen immer ein Rückschritt.  CAVE: einfach Ansätze können im Rahmen von Interventionendennoch durchaus hilfreich sein („Stellschraubenkonzept“).

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