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Klinische Psychologie 1 (Subject) / 1. vorlesung (Lesson)

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  • Definition nach Wittchen & Hoyer, 2006 • Klinische Psychologie ist diejenige Teildisziplinder Psychologie, die sich mit psychischenStörungen und den psychischen Aspektensomatischer Störungen/Krankheiten befasst.
  • Unter anderem Themen der klinischen Psychologie sind ätiologie, Bedingungsanalyse Klassifikation Diagnostik Epidemiologie Intervention z.b. Psychotherapie
  • Nachbargebiete Psychiatrie medizinische Psychhologie Psychosomatische Medizin Klinische neuropsychollogie
  • Gesundheit im letzten Jahr in % Gesund: 28,3 Somatich krank:: 36,4 Psychisch krank: 12,0 beides: 23,4
  • Mögliche Funktionen des Krankheitsbegriffs Krankheit als… Alltagsbegriff: wissenschaftliche Präzisierung notwendig  Sozialrechtlicher Begriff: Rechtliche- und Leistungsregelungen Sozialer Begriff: Inter- und Intraindividuelle Rollendefinition Handlungsbegriff: z. B. Identifikation von Krankheitsverhalten Berufspolitischer Begriff: zuständige Berufsgruppen
  • Je nach Perspektive kann krankheit etwas anderes bedeuten. 1) Ein biologisch veränderter Zustand des Körpers (z.B. Krebs)2) Das Erleben von Unwohlsein oder Beeinträchtigung3) Eine zugeschriebene Krankenrolle mit Ansprüchen und Privilegien(z.B. Frühberentung)4) Das was Behandler diagnostizieren (Diagnose)
  • Krankheit Das traditionalle medizinische modell Krank sein ist auf eine primäre sstörung im sinne eines spezifizierbaren defekts zurückzuführen möglicherweise noch nicht bekannt Defekt liegt in der Person bildet die eigentliche kankheit Kausal auf eine ursache oder ein muster von Ursachen zurückzuführen Defekt grundsätzlich körperlicher Art
  • Begriff psychische störung und ältere begriffe Neutraler als z.b. Psychische Krankheit signalisiertdass nohc kein ausreichendes Wissen über Ursachen und behandlung besteht
  • Dimensionale Störungskonzepte Kontinuität von normal zu unnormal Störungen als extreme Abweichungen oft keine netürlichen grenzen von krank und gesund aber überführungdimensionaler konstrukte in kathgoriale Modelle Für Definition von Krankheit sind meist Konventionen und Zusatzannahmen notwendig 
  • Störung als Abweichung von einer Norm Üblicherweise Referenzgruppe Beobachtung einer Abweichung Bewertung anhand von Normen  Bewertung bezüglich der 'nderungsbedürftigkeit  z.b. Berufliche Leistungsfähigkeit
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  • Psychische Störungen als Normabweichung Arten von Normen Subjektive Normen = eigene Befindlichkeit oder Einschätzung durch andere Statistische Normen Funktionsnorm
  • Definition „Psychische Störung“ (DSM-5, S. 20) „Eine psychische Störung ist • definiert als Syndrom,welches durch klinisch signifikante Störungen in denKognitionen, in der Emotionsregulation und im Verhalteneiner Person charakterisiert ist.“• „Diese Störungen sind Ausdruck von dysfunktionalenpsychologischen, biologischen oderentwicklungsbezogenen Prozessen, die psychischenund seelischen Funktionen zugrunde liegen.“• „Psychische Störungen sind typischerweise verbundenmit bedeutsamen Leiden oder Behinderung hinsichtlichsozialer oder berufs-/ausbildungsbezogener und andererwichtiger Aktivitäten.“ 19
  • Einordnung der kategorialen Diagnostik in den diagnostischen Kontext Die kategoriale Diagnose stellt in der Regeleinen Teilschritt im klinisch diagnostischenProzess dar.Schritte des diagnostischen Vorgehens (u. a.)• Beziehungsaufbau und allgemeiner Eindruck• klassifikatorische / kategoriale Diagnose• Somatische Diagnostik• Analyse des Interaktionsverhaltens• Analyse des Problemverhaltens• Biographische Anamnese• weitere Diagnostik vor/während der Therapie
  • Frühere klassifikatorische Diagnostik bei psychischen Störungen Relativ breiter Interpretationsspielraum • in derTerminologie• wenige explizite Definitionen• Enthielten viele ungeprüfter theoretischerAnnahmen (Neurose vs. Psychose, endogen vs.reaktiv)• Folge: unzählige „Schulen􀀁, die die Störungenunterschiedlich diagnostizierten
  • Frühere klassifikatorische Diagnostik bei psychischen Störungen • Folgen: – Unzuverlässigkeit (geringe Reliabilität)– Keine / geringe Validität– Keine Übereinstimmung zwischen Diagnosenunterschiedlicher „Schulen􀀁 und Ländern, keinegemeinsam „Sprache“ für die an derVersorgung psychisch Kranker beteiligtenBerufsgruppen– Hohe Stigmatisierungsgefahr
  • Moderne Klassifikationssysteme: Ziele 1. Brauchbarkeit für Therapie undAdministration unter verschiedenenklinischen Bedingungen2. Hinreichende Reliabilität3. Annehmbarkeit für Praktiker und Forscherverschiedener theoretischer Orientierungen4. Verzicht auf unbewiesene theoretischeAnnahmen 5. Konsens über zuvor widersprüchlichverwendete Begriffe6. Verzicht auf überlebte Begriffe (z.B.Neurose)7. Übereinstimmung mitForschungsergebnissen zur Validitätdiagnostischer Kategorien8. Brauchbarkeit für die Kennzeichnung vonProbanden in Forschungsstudien 25
  • Merkmale des DSM-III und seiner Nachfolger - I 1. Deskriptiver Ansatz (weitgehend atheoretisch):Störungsdefinition durch klinische „Merkmale“2. Darstellung klinischer Merkmale auf möglichstniedrigem Niveau von Schlussfolgerungen3. Gliederung von Störungen aufgrund gemeinsamerklinischer Merkmale (ohne ätiologische Konzepte)4. Einführung spezifischer inhaltlicher und zeitlicherDiagnosekriterien (Operationalisierung) 5. Betonung offen erfassbarer Verhaltensweisen(inklusive Selbstbericht!)6. Detaillierte und systematische Beschreibung dereinzelnen diagnostischen Kategorien7. Konzept multipler Diagnosen stattStörungshierarchie (in Folge: Komorbidität)8. Klassifikation von Störungen, nicht vonIndividuen27
  • Der klassifikatorisch-diagnostische Prozess Beschwerden, Klagen, Verhaltensweisen(physiologisch, motorisch, sozial, kognitiv, affektiv) Symptome/BefundeAusgewählte spezifisch und explizit definierte Aspekte SyndromEine überzufällig häufige, theoretisch und empirischsinnvolle Symptomkombination StörungWeitere Regeln(z.B. Verlauf, Zusatzkriterien (z. B. Beeinträchtigung
  • Wie werden psychische Störungen derzeit klassifiziert? Die DSM-5 und ICD-10 Klassifikation 1. Es gibt aktuell 2 international gebräuchliche Klassifikations-Systeme:1. Das DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)und2. Die ICD-10 (International Classification of Diseases) 2. Sie unterscheiden sich hinsichtlich derDiagnosenbezeichnungen nur geringfügig (Jedoch z. T.Unterschiede in den Inhalten!) 3. DSM 5 ist homogener, konsistenter, expliziter und ausführlicherals ICD-10 (ICD-11 ist in Arbeit!http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/l-m/en)
  • DSM–5 Diagnosen: typischer Aufbau der Kriterienliste  A: Symptom ... B: Symptom ... ...  C: Zeitkriterium  D. [Die Symptomatik] führt zu klinisch bedeutsamemLeiden und/oder zu bedeutsamen Beeinträchtigungen insozialen, beruflichen ode anderen wichtigenFunktionsbereichen.  E. Das Störungsbild kann nicht besser durch eine anderepsychische Erkrankung erklärt werden F. Das Störungsbild ist nicht Folge der physiologischenWirkung einer Substanz oder eines medizinischenKrankheitsfaktors.
  • DSM-5: GAS Kriterium A & B und c • Übermäßige Angst und Sorge (furchtsameErwartung) bezüglich mehrerer Ereignisseoder Tätigkeiten (wie etwa Arbeit oderSchulleistungen), die während mindestens 6Monaten an der Mehrzahl der Tage auftraten Die Person hat Schwierigkeiten, das Sorgenzu kontrollieren Angst und Sorgen wird von drei oder mehrSymptomen begleitet (mindestens einige derSymptome lagen in den vergangenen 6Monaten an der Mehrzahl der Tage vor;Bei Kindern genügt ein Symptom)– Ruhelosigkeit oder ständiges „auf dem Sprung sein􀀁– leichte Ermüdbarkeit– Konzentrationsschwierigkeiten oder Leere im Kopf– Reizbarkeit– Muskelspannung– Schlafstörungen 36
  • GAS: ICD 10  Die Angst ist generalisiert und anhaltend. Sie istnicht auf bestimmte Umgebungsbedingungenbeschränkt, oder auch nur besonders betont insolchen Situationen, sie ist vielmehr "frei flottierend".  Die wesentlichen Symptome sind variabel,Beschwerden wie ständige Nervosität, Zittern,Muskelspannung, Schwitzen, Benommenheit,Herzklopfen, Schwindel-gefühle oderOberbauchbeschwerden gehören zu diesem Bild.  Häufig wird die Befürchtung geäußert, der Patientselbst oder ein Angehöriger könnten demnächsterkranken oder einen Unfall haben.
  • ICD 10 GAS vs. DSM 5 GAS • Nur DSM-5 Diagnose positiv:– Fehlende autonome Symptome (ICD 10)– Komorbide Panikstörung, Agoraphobie, SozialeAngststörung oder Zwangsstörung möglich Nur ICD 10 Diagnose positiv:– Sorgen liegen nicht übermäßig vor– Sorgen führen nicht zu klinisch bedeutsamemLeiden oder einer deutlichen Einschränkungen inder Lebensführung der betroffenen Person
  • Zusammenfassung: Was ist eine psychische Störung (Klassifikatorisch)? Eine Reihe von miteinander korrelierten  Symptomen Die über eine bestimmte Zeit auftreten  Zu Beinträchtigung und Leid führen  Symptome treten auf verschiedenen Ebenen auf– Kognitiv (Veränderung der Informationsverarbeitung + und derInhalte)– Emotional– Im Verhalten– Physiologisch
  • Argumente für moderner kategorialer Diagnostik bessere Kommunikation durch klardefinierte Begrifflichkeiten  sinnvolle Informationsreduktion  Ökonomische Informationsvermittlung  Wissensakkumulation wird möglich  Handlungsanleitung für das praktischeVorgehen  Empirie stützt das Syndrom-Konzept
  • Kritik an kategorialer Diagnostik:  Gefahr der Etikettierung / Labeling  Informationsverlust  Verwechslung von Deskription undErklärung möglich(Pseudoerklärungen/Zirkelschlüsse)  Reifikation künstlicher Einheiten möglich(Konstrukte werden Realität) (siehe Bild)  Verschleierung zu Grunde liegenderDimensionen (Ätiologie? Komorbidität?)
  • Weiterer kritischer Aspekte •Klassifikatorische Diagnostik und ihre in denKlassifikationssystemen kodifizierten Regeln sindbeeinflusst von wissenschaftlichen(Grundlagenforschung und klinische Forschung) aber auchgesellschaftlichen oder politischen EntscheidungenKritisches Beispiel: HomosexualitätRevisionen der Diagnosesysteme führen entsprechend zuneuen / anderen Diagnosen (Beispiel Zahl der Diagnosen,nächste Folie)
  • Rosenhan Studie „On being • sane in insane places“– Acht Pseudopatienten, 12 Kliniken ausgewählt– Die Patienten schilderten lediglich ein Symptom: “Ich höreStimmen…”, “unklare Botschaft” aber evtl. “leer”, “hohl”,“dumpf”.– Nach Aufnahme (7-52 Tage, M=19): typischeEntlassungsdiagnose: Schizophrenie in Remission  Kritik: Es handelte sich durchgängig umFehldiagnosen: Auch nach DSM II! (Halluzinationenwaren kein Kriterium für Schizophrenie).  Falsche Anwendung eines Kategoriensystems kanndem Klassifikationssystem nicht zu Last gelegt werden
  • Bruchmüller und Meyer, 2008 Beispiel: • Diagnostik bipolarer Störungen N = 400 Psychotherapeuten  Fragebogen mit Fallgeschichte (Rücklauf:49%)– Alle DSM-IV-/ICD-10-Kriterien, zweiZusatzinformationen zur Beeinflussung derRepräsentativitätsheuristik (geringesSchlafbedürfnis, neue Partnerschaft)  Hohe Rate an Fehldiagnosen: 62% !  Deutlicher Einfluss der Zusatzinformation„geringes Schlafbedürfnis“
  • Diagnostik: Welche Fragen stellen Kliniker spontan? Studie von Owen (2008)  Therapeuten sollten nach lesen einer kurzenVignette, weitere relevante Fragen generieren  Ergebnis: Konfirmationsbiase beiDiagnostikern– 65% bestätigende Fragen– nur 34% Ausschlussfragen– Die bestätigenden Fragen wurden vor allem ausden bereits bekannten Details generiert
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  • Öffentliches Stigma und Selbststigma (Beispiel: Schizophrenie) Öffentliche Stigmatisierung: durch sozialeUmwelt– Konfrontation mit Vorurteilen derAllgemeinbevölkerung– Benachteiligung / Diskriminierung am Arbeitsplatz / imBekanntenkreis– Abwertendes Verhalten von Ärzten und Therapeuten  Selbststigmatisierung: Auseinandersetzung mitden eigenen, internalisierten Vorurteilen– Anwendung negativer Stereotype auf sich selbst führtzu Schamgefühlen, Selbstwertverlust und geringererSelbstwirksamkeit Schomerus, G. & Angermeyer, M. C. (2011) 50
  • Das Problem der kategorialnegativen Stigmatisierung  Kategorial-Diagnosen werden oft zu schnell undohne hinreichende Datenbasis gestellt  Klinische (Eindrucks-)Diagnosen sindunzuverlässig! (z.B. Zimmerman, 1994)  Epidemiologie der „NarzisstischenPersönlichkeitsstörung“ mittels strukturiertem Interview– Bevölkerungsstudien: 0,2 %– Klinik-Untersuchungen: 0,2 – 0,5 %  In Kliniken vergebene (Eindrucks-)Diagnosen:zwischen 10% und 20% !!!
  • Allgemeine diagnostische Kriterien einer Persönlichkeitsstörung nach DSM-5 Ein überdauerndes A. Muster von innerem Erleben und Verhalten, dasmerklich von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweicht.Dieses Muster manifestiert sich in mind. zwei der folgenden Bereiche:1. Kognition (Wahrnehmung und Interpretation von sich selbst undanderen)2. Affektivität (Variationsbreite, Intensität, Labilität und Angemessenheitemotionaler Reaktionen)3. Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen4. Impulskontrolle5. Das überdauernde Muster ist unflexibel und tief greifend in einemweiten Bereich persönlicher und sozialer SituationenB. Das überdauernde Muster führt in klinisch bedeutsamer Weise zuLeiden, Beeinträchtigungen ...C. Das Muster ist stabil und lang andauernd und sein Beginn istzumindest bis in die Adoleszenz oder ins frühe Erwachsenenalterzurückzuverfolgen.D. ... Ausschlusskriterien ... etc. 
  • Borderline Persönlichkeitsstörung  Konsequenzen der Konzeptualisierung derDiagnose einer Persönlichkeitsstörung– PS gelten als besonders schwer zubehandeln– Patienten haben besonders großeSchwierigkeiten, einen Behandlungsplatz zuerhalten
  • Wirksamkeitsnachweise für Psychotherapie von Borderline PS  Dialektische Behaviorale Therapie (DBT; Linehan)– 6 RCT für Borderline PS, 3 RCT für Borderline PS mitkomorbider Substanzabhängigkeit  Schematherapie (Young)– 1 RCT für Borderline PS (war TFP überlegen)  Mentalisierungstherapie (Fonagy & Batemen)– 4 RCT für Borderline PS (aus einer Arbeitsgruppe)  Übertragungsfokussierte Therapie (Kernberg)– 3 RCT für Borderline PS  Supportive Therapie nach Rockland– 1 RCT für Borderline PS
  • Störungsspezifische Behandlungsansätze Panikstörung: Konzeptualisierung erstmalsin DSM III (1980)  Stand damals:  keine anerkannten, wirksamenpsychotherapeutischen Interventionenzur Behandlung der Panikstörung!!!(Stampler, 1981; Dittrich, Houts, & Lichstein,1983)
  • Wirksamkeit von Psychotherapie für Panikstörung ist heute sehr gut belegt Panikstörung mit und ohne Agoraphobie– Clum,G.A., Clum,G.A., & Surls,R. (1993). A meta-analysis of treatments forpanic disorder. J.Consult Clin.Psychol., 61(2), 317-326.– Milrod, B., Leon, A. C., Busch, F., Rudden, M., Schwalberg, M., Clarkin, J., . . .Shear, M. K. (2007). A randomized controlled clinical trial of psychoanalyticpsychotherapy for panic disorder. American Journal of Psychiatry, 164(2), 265-272. Übertragung in die Realität der Versorgung möglich?– Stuart,G.L., Treat,T.A., & Wade,W.A. (2000). Effectiveness of an empiricallybased treatment for panic disorder delivered in a service clinic setting: 1-yearfollow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(3), 506-512. Behandlung trotzt Komorbidität effektiv?– Dreessen,L., & Arntz,A. (1998). The impact of personality disorders ontreatment outcome of anxiety disorders: best-evidence synthesis.Behav.Res.Ther., 36(5), 483-504.
  • Zusammenfassung Pro und Kon Klassifikatorischer Diagnostik ist unverzichtbarund gesetzlich vorgeschrieben  Psychometrisch gute Instrumente nötig weilmenschliches Denken fehleranfällig ist  Mögliche Vor- und Nachteile (z. B. Stigmatisierungseffekteetc.) müssen trotzdemkontinuierlich reflektiert werden  Erst die störungsspezifischen Behandlungsstudienhaben die Tür aufgestoßen für die Entwicklungzahlreicher wirkungsvoller evidenzbasierterPsychotherapien

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