Klinische lessen (Fach) / Tentamen (Lektion)

Diese Lektion wurde von AnnaGerhardt erstellt.

Lektion lernen

zurück  |  weiter 8 / 9

• - Schizoaffectieve stoornis: Mix van stemmingsstoornis en schizofrenie, waarbij er psychotische symptomen en stemmingssymptomen zich tegelijkertijdkunnen voordoen
• - Schizofreniforme stoornis: Schizofrenie symptomen die van 1 tot maximaal 6 maanden duren, waarbij functionele onvermogens niet nodig zijn voordiagnose → twee-derde van de gediagnosticeerde schizofreniforme stoornissen, ontwikkelen zich tot schizofrenie
• - Brief psychotic disorder: Plotseling ontstaan van wanen, hallucinaties, gedesorganiseerde spraak en/of gedachtes, waarbij de episode echter maar 1 dagtot 1 maand duurt, waarna de symptomen volledig verdwijnen (kunnen ontstaan na een grote stressor zoals een ongeluko.i.d.)
• - Delusional disorder: Wanen die tenminste 1 maand duren, die reële situaties reflecteren (zoals denken dat je wordt gevolgd of dat je partner jebedreigt o.i.d.), waarbij er geen andere symptomen van psychose aanwezig zijn; is relatief zeldzaam en komt vaker bijvrouwen voor dan bij mannen
• - Schizotypische persoonlijkheidsstoornis: Levenslang patroon van vreemde zelfconcepten, vreemde relaties met anderen en vreemd denken/doen, zijn vaak sociaalangstig en zien andere mensen als gevaarlijk, zijn vaak achterdochtig → deze mensen behouden echter hun grip op derealiteit
• Etiologie en risicofactoren psychotische stoornissen Seksuele kindermishandeling is geassocieerd met psychose- Seksuele kindermishandeling is een pluripotente predictor (meerdere effecten): sterkst geassocieerd met PTSD, daarna metverslaving, psychose en daarna met depressie, paniekstoornis, sociale stoornis en GAS.- Hallucinaties is ook een pluripotente predictor: sterkst geassocieerd met psychose en PTSD, daarna met depressie, socialefobie, paniekstoornis, verslaving en GAS.- PTSD is ook een pluripotente predictor: sterkst geassocieerd met psychose, daarna met depressie, verslaving, GAS,paniekstoornis en sociale stoornis.- Psychose wordt voorspelt door voornamelijk PTSD, maar ook door depressie en in mindere mate door angst.
• Genetische bijdragen aan schizofrenie - Verschillende sets van genen zijn verantwoordelijk voor de symptomen van schizofrenie (er is niet één schizofrenie-gen)
• Familiestudies schizofrenie - Grootste risico op ontwikkelen van schizofrenie + grootste overlap in genen met schizofrenen: kinderen van ouders diebeiden schizofreen zijn en eeneiige tweelingen van ouders die beiden schizofrenie hebben- Iemand die 50% genetisch materiaal deelt (bijv. een broer of zus) met iemand die schizofrenie heeft, heeft 10% kans op hetontwikkelen hiervan → hoe minder genetisch materiaal je deelt, hoe kleiner je kans
• Adoptiestudies schizofrenie - Genen belangrijke rol in schizofrenie: adoptie van kinderen waarvan hun biologische moeder schizofrenie had, leidde tochnog steeds tot meer schizofrenie dan kinderen van een gezonde moeder (dus ongeacht context, spelen genen een belangrijkerol!)
• Tweelingstudies chizofrenie - 83% van variatie in schizofrenie kan verklaard worden door genen- Voorbeeld van de Genain vierling: dezelfde genen en dezelfde omgeving → allemaal schizofrenie, MAAR welverschillende vormen!
• Anzeige
• Structurele en functionele breinabnormaliteiten schizofrenie - Grote reductie van grijze massa in de cortex van schizofrenen, vooral mediaal, temporaal en prefrontaal: zie figuur 8.4, blz.235 → cognitieve, emotionele en sociale problemen- Abnormale hippocampale activatie en abnormale vorm/volume → problemen met geheugen- Reductie en abnormaliteiten in witte massa (connecties tussen hersengebieden), vooral in de gebieden van hetwerkgeheugen → zijn al aanwezig voordat er duidelijke symptomen ontstaan van schizofrenie, waardoor het niet zozeer eenconsequentie is van de stoornis, maar meer een indicatie- Vergrote ventrikels → zorgt voor verslechtering van andere breingebiedenAntipsychotica hebben ook invloed op het brein! Bij langdurig gebruik kan het leiden tot (grijze massa, maar vóóral wittemassa) weefselverlies in het brein! Schade aan het ontwikkelende brein- Geboortecomplicaties: ontwikkeling van neurologische moeilijkheden → vooral perinatale hypoxie (zuurstoftekort bij degeboorte of een aantal weken voor/na de geboorte)Prenatale virale blootstelling- Moeders met virusinfecties tijdens de zwangerschap krijgen vaker kinderen met schizofrenie- Influenza virus bijv., en dan vooral in het tweede trimester van de zwangerschap; in dit trimester wordt het CZS van defoetus ontwikkelt- Blootstelling aan herpes tijdens zwangerschap geeft verhoogd risico op psychotische stoornissen en vooral schizofrenie
• Neurotransmitters schizofrenen - Centrale rol van (te veel) dopamine → bewijs hiervoor:→ Medicijnen die symptomen van schizofrenie onderdrukken (fenothiazines en neuroleptics) blokkeren de heropname vandopamine, waardoor er minder dopamine in het brein beschikbaar is→ Drugs, zoals amfetamines, die dopamineniveaus in het brein verhogen zijn geassocieerd met meer positieve symptomenvan schizofrenie- Maar… maar weinig mensen reageren op fenothiazines en de mensen die erop reageren, ervaren voornamelijk reductie vanpositieve symptomen; de rol van dopamine in negatieve symptomen blijft dus onduidelijk- Alternatieve theorie:1. Overmatige dopamine activiteit in het mesolimbische systeem (beloningssysteem), geassocieerd met hallucinaties enwanen → de nieuwere atypische antipsychotica werken op dit deel van het brein, waarbij de actie van dopamine wordtgeblokkeerd2. Lage dopamine activiteit in het prefrontale gebied, wat leidt tot de negatieve symptomen (verklaart waarom fenothiazinesnegatieve symptomen niet reduceren)- Ook belangrijke neurotransmitter: serotonine→ Serotonine reguleert dopamine in het mesolimbische systeem; sommige nieuwe medicijnen focussen zich opserotoninereceptoren- Glutamaat en GABA hebben ook abnormale niveaus: cognitieve en emotionele symptomen→ Drugs zoals PCP en ketamine blokkeren glutamaatreceptoren en die veroorzaken hallucinaties en wanen
• Sociale drift en ‘urban birth’ schizofrenie - Schizofrenen hebben hogere kans om chronisch stressvolle levensomstandigheden mee te maken (armoede, lage SES,werkeloosheid) → sociale drift verklaring voor deze link: omdat schizofrene symptomen ervoor zorgen dat personen moeitehebben met educatie en baanbehoud, komen schizofrenen in een lagere sociale klasse terecht dan hun familie- Schizofrenen of andere psychotische stoornissen zijn waarschijnlijker om in een grote stad geboren te zijn (urban birth) →deze link is niet geassocieerd door de stress van een grote stad, maar door overbevolking; dit verhoogt het risico voorzwangere vrouwen op infectieziektes
• Stress en terugval schizofrenie Stressvolle omstandigheden zijn geen oorzaak, maar wel een trigger voor episoden van schizofrenie- Immigratie is hier vooral mee geassocieerd- Het kan echter ook zo zijn dat de prodromale symptomen van schizofrenie (net voor een episode) ervoor zorgen dat eenpersoon waarschijnlijker een negatieve levensgebeurtenis ervaart… welke kant gaat de relatie op?
• Schizofrenie en de familie - Schizofrenogenische moeders: moeders die schizofrenie veroorzaken bij hun kinderen (vrij psychodynamische theorie),doordat zij tegelijkertijd té beschermend en afwijzend zijn- Interactie in familie is echter wel een belangrijke factor:→ Geuite emotie: families die veel emoties uiten zijn te betrokken met elkaar, zijn te beschermend en geven gemixteboodschappen aan het familielid met schizofrenie; hebben vaak het idee dat schizofreen zijn symptomen kan ‘controleren’→ Schizofrenen in families die veel geuite emoties hebben, hebben een grotere kans op episoden en terugval→ Deze link helpt ook culturele verschillen verklaren (in bijv. Mexico en India scoren families vrij laag op geuite emotie)- Maar ook hier: welke kant gaat de relatie op? Is het niet zo dat families op een bepaalde manier omgaan met een schizofreenfamilielid, door de symptomen die dit familielid laat zien?
• Cognitief perspectieven achizofrenie - Aandacht, remming en regels volgen in communicatie zorgen ervoor dat schizofrenen hun cognitieve moeilijkhedenbehouden- Wanen ontstaan wanneer een schizofreen zijn vreemde waarnemingen probeert te verklaren- Hallucinaties komen door een overgevoeligheid voor waarnemingsinput en een neiging om ervaringen extern te attribueren- Negatieve symptomen komen door verwachtingen van sociale interacties die aversief zijn, dus terugtrekking uit dezesituaties is belonend
• Cross-culturele perspectieven schizofrenie - Definities en oorzaken van schizofrenie verschillen sterk over culturen- De biologische benadering is de enige benadering die ietwat meer overlap tussen culturen vertoont
• Biologische Behandeling van schizofrenie Vroeger: hersenoperaties, insuline coma therapie (hielp niet) en electroconvulsive therapie (ook weinig effect) → ontzettendnadelig om schizofreen-patiënt te zijn tot aan ongeveer 1950, waarin de neuroleptics (antipsychotica) opkwamenTypische antipsychotica- Chlorpromazine (Thorazine), in de klasse van de fenothiazines: helpt om agitatie te verminderen, verminderd hallucinatiesen wanen → zo zijn er nog meer medicijnen in deze klasse, die allemaal dopamine verminderen en hiermee de positievesymptomen van schizofrenie- Andere klassen: butyrofenonen en thioxanthenen- Ongeveer 25% van de schizofrenen reageert echter niet op typische antipsychotica, daarnaast is het erg belangrijk voor deeffectiviteit dat het medicijn continu wordt gebruikt; echter hebben deze medicijnen veel bijwerkingen die dit continuegebruik makkelijk verstoren- Veel bijwerkingen: droge mond, kwijlen, seksuele disfunctie, gewichtsveranderingen, moeilijkheden met zicht, depressie,bij vrouwen: menstruatie onregelmatigheden en bijv. ook akinesia: vertraagde motoriek, monotoon praten, emotielozegezichtsuitdrukking- Bijwerkingen van fenothiazines lijken op Parkinson: stijve spieren, bevroren gezichtsuitdrukkingen en akathesis: agitatie,niet stil kunnen zitten- Ernstige bijwerking: tardive dyskinesia: neurologische stoornis die onvrijwillige bewegingen van de tong, het gezicht, demond en/of de kaken veroorzaakt→ Bijwerkingen van neuroleptics zijn te verhelpen met extreem lage doses geven: de laagst mogelijke dosis waarbij desymptomen wel goed worden onderdrukt (maintenance dose)Atypische antipsychotica- Effectiever in het behandelen van schizofrenie en zonder de bijwerkingen van neuroleptics- Clozapine is een bekend voorbeeld: bindt zich aan D4-dopamine receptor, maar beïnvloedt ook serotonine → verhelptzowel positieve als negatieve symptomen→ Echter, clozapine heeft ook bijwerkingen en een ernstige daarvan is agranulocytosis (waarbij het beenmerg reageert alsofer een infectie is), dit komt heel weinig voor maar is wel fataal: mensen die dit medicijn nemen moeten dus ook goed in degaten worden gehouden
• Gedrags-, cognitieve en sociale behandelingen schizofrenie - Altijd in combinatie met medicijnen- Cognitieve behandeling: herkennen en veranderen van demoraliserende attitudes die ze hebben richting hun ziekte → hulpzoekgedragbevorderen- Gedragsbehandeling: gebaseerd op de sociale leertheorie; gebruik van operante conditionering en mondeling omschizofrenen te leren om te communiceren met anderen en andere dagelijkse bezigheden aan te leren→ Rol van de familie: schizofrene symptomen negeren en sociaal gepast gedrag belonen (bijv. met een token economie inpsychiatrische ziekenhuizen)
• Familietherapie schizofrenie - Educatie over schizofrenie en leren omgaan met ongepast gedrag van schizofreen familielid→ Educatie: leren over biologische oorzaken, symptomen, medicatie → reduceren van self-blame, communicatie leren,gedragstechnieken aanleren om gepast gedrag te belonen en bekrachtigen- Werkt beter dan alleen medicatie (dus in combinatie) en voorkomt terugvallen vaker dan alleen medicatie
• Assertieve gemeenschap behandelingsprogramma’s schizofrenie - Wanneer er geen steun van de familie aanwezig is, is het belangrijk dat de gemeenschap zich hier om bekommert → reintegratievan patiënt in sociale gemeenschap- Patiënten die vanuit huis behandeld werden (i.p.v. in opname), hadden minder kans op een uiteindelijke opname en meerkans om bijv. een baan te hebben
• Cross-culturele behandeling schizofrenie - Traditionele genezers, die gebruik maken van vier modellen:1. Structurele model: gerelateerde ervaringen (lichaam, emotie, cognitie, cultuur) → als deze integratie verloren gaat,ontstaan symptomen2. Sociale steunmodel: symptomen ontstaan door conflictrelaties3. Persuasieve model: rituelen kunnen betekenis van symptomen veranderen, waardoor pijn verminderd4. Klinische model: het geloof wat de patiënt heeft in de ‘medicijnman’ bepaald de efficiëntie van de behandeling
• Staging van schizofrenie - Vroege interventie leidt tot betere prognose- Vroege interventie kan nog op een minder intensieve manier gebeuren- Meer effectiviteit en betere kosten-effectiviteit
• Behandeling van psychotische klachten Psychose is altijd een complex case:- Wanen, hallucinaties, ernstige depressie/ laag zelfbeeld, angst enpaniekstoornissen, PTSS, negatieve symptomen en demoralisatie,verslaving, cognitieve beperkingen in aandacht/geheugen/sociale cognitie
• 7 CGT-protocollen bij psychose Gedachten uitpluizen• Stemmen die angst oproepen• Stemmen die somberheid oproepen• Stemmen die schaamte oproepen• Overmatige achterdocht• Ultrahoog risico• Demoralisatie / negatieve symptomen• Geesten, duivels, djinns, en magieAlgemene opzet protocol• Introductie• Pre-assessment• Inventarisatie• Probleemformulering• Interventie• Post-assessment• Consolidatie• BoostersessiesProbleemformulering Cognities en emoties bij stemmenStem: opdrachten/dreigementen → gedachte: ze zijn machtig en ik moet doen wat ze willen → gevoel: angst.Stem: schelden → gedachte: ze hebben gelijk, ik ben niets waard → gevoel: somberStem: commentaar → gedachte: ze zien alles wat ik doe, niets is privaat → gevoel: schaamteStemmen die angst oproepen:• Disfunctionele opvattingen betreffen:– Identiteit– Macht (mentaal en fysiek)– Oncontroleerbaarheid– Alwetendheid– Sociaal hiërarchische positie • Disfunctionele gedragingen betreffen:– Gehoorzamen– Vermijden– Goedmaakgedrag • Interventies richten zich op:– Reductie in machtsopvattingen– Reductie in opvattingen over alwetendheid– Lagere sociaalhiërarchische positie van de stemmen– Reductie in ideeën over oncontroleerbaarheid– Wijziging identiteitsopvattingen– Vermindering van gehoorzamen en angst
• Paranoia Wat is paranoia?• Ernstige mate van achterdocht• Gebaseerd op een vermeende dreiging (threat belief)• Dat anderen er op uit zijn je schade toe te brengen• Gekarakteriseerd door selectieve aandacht voor gevaar• Veiligheidsgedrag• Vermijding van mensen en plaatsen
• Protocollaire stappen paranoia • Assessment met samenzweringsinterview en vragenlijsten• Training in gedachtenschema’s– Leren onderscheiden feiten en interpretaties• Opstellen probleem lijst & doelenlijst• ProbleemformuleringTwijfel zaaien• Registreren en bespreken negatieve automatische gedachten en destilleren conditionele of instrumentele gedachten>> G-schema’s• Bespreken, onderzoeken en voorzichtig uitdagen voorwaardelijke gedachten en leefregels met cognitieve technieken>> (e.g. Socratische dialoog, historische toets, bewijzen voor en tegen, kansrekening, taartpunttechniek)• NB. Eerst perifere gedachten!• Toetsen negatieve gedachten, doorbreken vermijdings- en beveiligingsstrategieën>> (gedragsexperimenten en exposure oefeningen)• Kerncognities bewerken; zelfwaardering verhogen>> (meerdimensionaal evalueren; positief logboek, COMET)• Piekeren, slapen en comorbiditeit zoals stemmen, depressie en PTSS behandelen• Evaluatie en terugvalpreventie
• Hiërarchische structuur van het brein: • The triune brain (drie-enige hersenen) (MacLean) van buiten naar binnen…‐ Neomammalian brain‐ Paleomammalian brain‐ Protoreptilian brainAls de onderste laag zich goed ontwikkeld hebben alle lagen daarboven ook een goede kant, maar als er hier al iets misgaatbij de ontwikkeling kan dat gevolgen hebben voor de volgende lagen. Eerst is de onderste laag enorm belangrijk voor debovenste lagen, maar als de ontwikkeling klaar is, keert het om; dan bestuurt de bovenste laag (de cortex) de rest.
• Locaties beschrijven in het brein Coronaal = vooraanzicht plakje van de hersenenTransversaal = van achterhoofd naar voorhoofd horizontaal doorgesnedenSaggitaal = van kruin naar tenen doorgesneden (mediaal-saggitaal = precies in het midden)Anterior = voorPosterior = achterVentraal = buikzijde (voorkant)Dorsaal = rugzijde (achterkant)Lateraal = richting de zijkantMediaal = binnensteLongitudinaal = in de lengte richtingAxiaal = dwars op de lengte richtingCaudaal = richting staart/benedenRostraal = richting neus/bovenCraniaal = richting hoofd/schedelFrontaal = voorTemporaal = zijOccipitaal = achter Pariëtaal = bovenBilateraal = aan beide kantenUnilateraal = aan één kantIpsilateraal = aan dezelfde kantContralateraal = aan de andere kantProximaal = structuren dicht bij elkaarDistaal = structuren ver van elkaar afAfferent = richting een breinstructuur (sensorische paden van lichaam naar brein)Efferent = weg van het breinstructuur (motorische paden van brein naar lichaam)
• Indeling centrale zenuwstelsel (CZS) • Telencephalon = grote hersenen (hemisferen)• Diencephalon = tussenhersenen (hypothalamus, thalamus)• Mesencephalon = middenhersenen• Metencephalon = Pons + Cerebellum• Myelencephalon = verlengde merg (medulla)• Ruggemerg→ Indeling is op basis van de vroege ontwikkeling!
• Anzeige
• Ventrikelsysteem (ligt midden in het brein) • Rol van het ventrikelsysteem:– vervoer hersenvloeistof (CSF: cerebrospinal fluid)– ‘airbag’ en transport functie– CSF gemaakt in de ‘plexus chorioides’ Hydrocephalus (waterhoofd): vergrote ventrikels- Vaak bij kinderen gezien, maar kan ook in later leven ontstaan en omdat de schedel dan niet meer zacht is (zoals bij baby’s),krijgen de hersenen sowieso te weinig ruimte en kan dit hele acute situaties opleveren.Heel veel verschillende namen voor hetzelfde stukje..Bijv.: precentrale gyrus: ‘motor strip’, primaire motorische cortex (M1)
• De cortex - Longitudinale fissuur: scheidt de twee hemisferen- Centrale fissuur: de fissuur achter de frontale cortex- Laterale fisuuur: scheidt frontale cortex van temporaal (Sylvian fissure)De insula (associatiecortex) zit IN de laterale fissuur!!Het is een soort ‘extra’, mini-cortexje en heeft hele brede functies.
• Perifere zenuwstelsel - Somatische zenuwstelsel (SZS) bestaat uit twee sets van input en output naar het CZS: spinale en craniale zenuwen van ennaar de sensorische organen en de spieren, gewrichten en huid. SNS geeft sensorische info door naar CZS (visie, gehoor, pijn,aanraking, temperatuur, positie) en produceert beweging in respons- Autonomische zenuwstelsel (AZS) controleert de interne functies via het parasympathische (rust) en sympatische (fight orflight, actie) zenuwstelselOndersteuning en beschermingOp vier manieren:1. Hersenen liggen in het schedel en het gehele CZS ligt in botfragmenten. Het perifere zenuwstelsel, dus het SZS en AZS,liggen daarbuiten en zijn een stuk gevoeliger voor verwondingen, maar kunnen zichzelf wel vernieuwen (nieuwe axonen endendrieten groeien): dit kan het CZS niet.2. Drielagen membranen: de meninges (zie hieronder‼)> Dura mater = hard (buitenste)> Arachnoïde membraan = extreem dun en valt precies over breinstructuur heen> Pia mater = zacht (binnenste)3. Cerebrospinale vloeistof is een soort kussentje voor stoten: dit zit in de ventrikels en de ruggengraat en in desubarachnoïde ruimte. Wanneer circulatie hiervan wordt gestopt, ontstaat dus een waterhoofd!4. Bloed-brein-barrière: beperkte chemische outflow van lichaam naar CZS (bescherming tegen infecties e.d.)> Astroglia vormen hele dichte connecties met elkaar, zodat er geen vloeistoffen via de cappillairen in de bloedvaten het breinin kunnen komenCorpus callosum = verbinding tussen links en rechtsBloedvoorziening- Brein krijgt bloed van twee interne carotide arteriën en twee vertebrale arteriëren: deze vier aderen komen samen bij debasis van het brein en gaan daar het schedel binnen> Deze vertakken naar kleinere aderen naar de hersenstam en cerebellum, en in de drie cerebrale arteriën Anterior cerebrale arterie: mediale en dorsale delen van bloed voorzienMediale cerebrale arterie: laterale delen van bloed voorzienPosterieure cerebrale arterie: ventrale en posterieure delen van bloed voorzienAls er een bloedprop ontstaat en een beroerte veroorzaakt, ligt het aan het gebied wat geen bloedvoorziening meer krijgt, watde symptomen zijn.> Een bloedprop in de base van een arterie leidt tot een veel groter verlies van bloedvoorziening, terwijl een prop in devertakkingen een veel kleiner gebied voorzien.Homunculus: verdeling in cortex qua oppervlakte komt overeen met hoeveel aandacht hersenen hieraan besteden (handen enmond enorm gerepresenteerd)Default-mode netwerk: actief in rust
• 3.5 De hersenstam = protoreptilian brain (hersenstam, kleine hersenen, pons) - Begint waar de ruggengraat overgaat in de schedel- Basale functies zoals ademhaling, bloeddruk, slaap‐ en waakritme, temperatuurregeling, motorische functies(lichaamshouding, lopen, evenwicht, grove lichaamsbewegingen), aandacht en arousal- Sensorische zenuwvezels gaan via de hersenstam naar het voorbrein, en motorische zenuwvezels gaan via de hersenstamnaar de ruggengraatBestaat uit: pons, medulla, mesencephalon en reticulaire formatie
• Het achterbrein Cerebellum zie figuur 3.17, blz. 70- Oppervlakte met nauwe vouwen (folia genoemd)- Geëvolueerd samen met de neocortex, maar bevat veel meer neuronen (dicht op elkaar)- Rol in motorische coördinatie en motorisch leren- Schade leidt tot evenwichts- en postuurproblemen en problemen met de motoriek- Het vestibulair systeem is het evenwichtsorgaan in het oor en zendt naar het cerebellumReticulaire formatie (= hersenstam) zie figuur 3.18, blz. 71- Slaap- en waakritme controleren: ‘bewustzijn’ behouden→ Hierom ook wel het reticulaire activatie systeem (RAS) genoemd- Schade kan tot permanente bewusteloosheid leiden→ Het ARAS systeemAscending Reticular Activating System- Reticulaire formatie is waar alle gebieden in de hersenstam bij elkaar liggen- Daarom lopen zo goed en muziek luisteren tijdens het leren- De motor van de schors zit in het ARAS systeemARAS:– Dopamine: ventral tegmental area, substantia nigra– Noradrenaline: locus coeruleus– Serotinine: raphe nucleiNuclei in de pons (bovenste deel hersenstam) en de medulla (onderste deel hersenstam) spelen een rol bij vitale functies: depons geeft informatie van het cerebellum door aan de rest van het brein en de medulla controleert ademhaling, hartslag, etc.→ Schade leidt logischerwijs tot dood (ademstop en hartdisfunctie)- Basis van het denken liggen in de pons
• Belangrijke neurotransmitter systemen in de hersenstam - Locus coeruleus (LC): bron van belangrijke neurotransmitter → noradrenaline- Nucleus Raphe Dorsalis (NRD): bron van neurotransmitter → serotonine- Pedunculo Pontine Tegemental Nucleus (PPTN): bron van → acetylcholine- Substantia Nigra (SN): bron van dopamine (dit zijn grijze gebieden)Ascending (opstijgend) → vanuit deze bovenstaande kernen gaan er opstijgende banen (wit) naar de het basale voorbrein(niet verwarren met de basale ganglia…), het basale voorbrein is zelf ook een bron van neurotransmitters: acetylcholine →voorziet de schors hiervan (acetylcholine: belangrijk voor leren en geheugen)→ Hierdoor ontstaat er een keten van witte en grijze gebieden, dit wordt samen het ARAS genoemd
• Het middenbrein Tectum (‘dak’)- Dak van de derde ventrikel: sensorisch component- Informatie uit ogen en oren- Twee nuclei:Superior colliculi = projecties vanuit de retina (oog) ontvangen visueelInferior colliculi = projecties vanuit het oor ontvangen auditief- Lokaliseren van objecten in de ruimte en oriëntatie t.o.v. van die objecten (= oriënterend gedrag)Tegmentum- Motorische vaardigheden- Hersenzenuwkernen:Red nucleus: controleren van ledematen en hun bewegingenSubstantia nigra: connectie met voorbrein, belangrijk voor beloningsgedrag (gewenst object benaderen bijv.) Periaquaductale grijs: cellichamen die het cerebrale aquaduct omliggen, belangrijk voor soort-specifiek gedrag(paringsgedrag) en pijnresponsenHet diencephalon- Scheiding tussen midden- en voorbrein- Drie thalamische structuren: hypothalamus, epithalamus en de thalamusHypothalamus- Gemotiveerd gedrag: eten, seks, slapen, temperatuurregulatie, emoties en beweging- Verbinding met hypofyse om endocriene (hormonale) functies te waarborgenThalamus zie figuur 3.20, blz. 72- Grootste structuur in het diencephalon: elke nucleus in de thalamus projecteert naar een deel van de cerebrale cortex- Relaycentrum, of schakelstation: alle informatie gaat eerst door de thalamus- Duidelijke functiescheiding!Laterale geniculate lichaam: visuele projectiesMediale geniculate lichaam: auditieve projectiesVentro-laterale posterieure nuclei: sensorische projecties- Pulvinaire nucleus: visuele gebieden van de cortex staan in verbinding met andere breinregionen via deze structuurEpithalamus- Verzameling nuclei helemaal achterin het diencephalon- De pijnappelklier is hier een voorbeeld van → uitscheiding melatonine (dagelijkse en seizoensgebonden lichaamsritmes)- De habenula reguleert honger en dorstSystemenAfkomstig uit hoofdstuk 5 → zie figuur 5.18, blz. 1331. Adrenergisch systeem: thalamus – locus coeruleus- Behouden van emotionele toon- Afname activiteit in dit systeem is gelinkt aan depressie en hyperactiviteit in ADHD- Toenames gerelateerd aan manie2. Serotonerge systeem: raphé nuclei (hersenstam)- Veranderingen in 5-HT activiteit gerelateerd aan OCD, tics en schizofrenie- Afname in 5-HT gerelateerd aan depressie3. Dopaminerge systeem: frontale cortex – caudate nuclei – corpus callosum – substantia nigra – cerebellum- Nigrostriatiaal pad: motorisch gedrag (en Parkinson)- Mesolimbische pad: beloning, verslaving → toename activiteit gerelateerd aan schizofrenie, afname activiteit aanaandachtstoornissen4. Cholinerge systeem: basale forebrain nuclei – midbrain nuclei- Rol in geheugen, waakzaamheid en aandacht- Afname van neuronen in dit systeem en afname van ACh gerelateerd aan Alzheimer
• 3.6 Het voorbrein - Bestaande uit twee subcorticale structuren (basale ganglia en limbisch systeem) en de corticale structuur de neocortex
• Basale ganglia = coördinatie van beweging (en ook wat cognitieve functies!)– Selectie van acties: versterken, afremmen of bijsturen van corticale input– Vrijwillige beweging– Inhiberende verbindingen spelen een belangrijke rolInhibitie van inhibitie leidt tot excitatie, maar bij Parkinson wordt de thalamus niet geïnhibeerd, waardoor deze kan blijveninhiberen en dit de bewegingsarmoede veroorzaakt.– Structuren: striatum (nucleus caudatus, putamen), globus pallidus, nucleus subthalamicus, substantia nigra, nucleusaccumbens- Putamen, globus pallidus en de caudate nucleus- De caudate nucleus ontvangt projecties van alle delen van de cortex → zendt deze via de putamen → naar de globuspallidus → naar de thalamus → en van daaruit naar de frontale corticale gebieden- Verbindingen met het middenbrein (vooral de substantia nigra en het tegmentum)- Twee taken: beweging en leren→ Beweging: studie naar ziektes waarbij de controle van beweging (niet de productie daarvan) verstoord zijnOvermatige beweging:Huntington: basale ganglia cellen sterven progressief waardoor onvrijwillige bewegingen ontstaan (zogenaamde chorea‘dance’)Tourette: onvrijwillige motorische tics door verlies van neuronen in de basale gangliaVerlies van beweging:Parkinson: spierstijfheid, moeite met opstaan en tremors door verlies van verbindingen tussen de basale ganglia en desubstantia nigra (en ook andere delen)→ Leren: leren van relaties tussen stimuli en hun consequenties (stimulus-respons leren)
• Paleomammalian brain Limbisch systeem zie figuur 3.22, blz. 74= emoties, geheugen en motivatie- ‘Reptilian brain’: functionele eenheid- Rol in zelfregulerend gedrag (emotie, herinnering, ruimtelijk en sociaal gedrag)- Caudate nucleus, hippocampus, hypothalamus en amygdala!→ Amygdala ligt tegen de hippocampus aan→ Hippocampus is het zeepaardje!→ Hypofyse ligt tegen hypothalamus aan: belangrijke rol bij hormonale regulering- Structuren: amygdala (emotie), hippocampus (geheugen en ruimtelijke navigatie) en de cingulate cortex (limbische cortex,betrokken bij seksueel gedrag en sociale interacties → gebieden op afstand kunnen met elkaar samenwerken door middel vande cingulate cortex), septum (onderdeel van het basale voorbrein)→ Het septum ligt subcorticaal (is onderdeel van de basale voorhersenen) en de hippocampus ligt corticaal (medialetemporale lob): de middelste laag verbindt dus op deze manier de onderste laag (protoreptilian brain) met de bovenste laag(neomammilian brain)- Ontvangt projecties uit de olfactorische bulb → rhinencephalon: ‘reuk-brein’- Papez: emotie-circuit in het brein (zie in figuur (b)): mammillaire lichamen (hypothalamus) → thalamische nuclei →cingulate cortex → hippocampus → mammillaire lichamenParahippocampale gyrus: 1e spoor naar consolidatie
• Neomammalian brain Neocortex zie figuur 3.23, blz. 75- Buitenste laag van het brein, bestaande uit grijze massa → afferent systeem- Gekronkeld oppervlakte: oppervlaktevergroting (zodat alle functies in het brein zitten en in de schedel past)- Twee (bijna) identieke hemisferen: links en rechts → gescheiden door de longitudinale fissuur- Vier kwabben: frontaal, pariëtaal, temporaal en occipitaal- De frontale kwabben worden van pariëtaal gescheiden door de centrale sulcus, van temporaal door de laterale fissuur envan de limbische cortex door cingulate sulcusAuditief: temporele gebieden, toonhoogte, intensiteitVisueel: occipitale gebieden (plaats waar retina geprikkeld wordt)Tastzin: postcentrale, pariëtale gebiedenSecundaire associatiegebieden: liggen bij elkaar posterior→ Posterior ontvangt en anterior gedeelte van de brein voert uitDe verwerking van de informatie in de cortex verloopt aan de achterzijde anders dan aan de voorzijde. Aande achterzijde gaat de informatie eerst naar de primaire gebieden, dan naar de secundaire en tenslotte naar detertiaire gebieden. De tertiaire gebieden verwerken informatie op het hoogste niveau, het abstracte niveau. De informatie dieaan de achterzijde wordt verwerkt, wordt vervolgens doorgesluisd naar de voorzijde van de hersenen. Dáár komt deinformatie eerst binnen in de tertiaire gebieden, en van daaruit naar de secundaire gebieden en tenslotte naar de primaire(motorische) gebieden.Fissuren, sulci en gyri- Fissuur is een diepe inkeping,een sulcus is iets oppervlakkiger- En een gyrus is een richel→ Zie ter illustratie van delocatie van de belangrijkstefissuren/etc.figuur 3.24 op blz. 76Corticale organisatie in verhoudingProjectie map: locaties op de cortex die verschillende typen sensorische informatie/beweging verwerken→ Visie = occipitaal, auditief = temporaal, sensorisch = pariëtaal en motorisch = frontaalZie figuur 3.25, blz. 77Posterieur (achter) = vooral sensorisch en anterieur (voor) = vooral motorisch- Primaire gebieden: projectie vanuit sensorische systemen ontvangen – motorische projecties naar de spieren sturen- Secundaire gebieden: grenzen aan en verbonden met primaire gebieden, verwerken zij informatie uit de primaire gebiedenof zenden commando’s naar het motorische primaire gebied- Tertiaire gebieden: de associatiecortex = ontvangen of sturen van informatie van en naar de secundaire gebieden (taal,plannen, geheugen en aandacht)- Corticale functie: sensorische informatie gaat de primaire gebieden binnen, door naar de secundaire gebieden en vervolgensnaar de tertiaire gebieden om daar complexe associaties te vormen → vanuit de tertiaire gebieden gaat dit naar de frontalegebieden waar het omgezet kan worden in actieIn de schors: primair, secundair, tertiair → deze liggen allemaal hiërarchisch bij elkaar: eerst tertiair, secundair dan primair;eerst moet je waarnemen, plan maken en uitvoeren…
• Cellulaire organisatie - Zes lagen van neuronen in de neocortex zie figuur 3.26, blz. 78- Binnenste laag 6 en 5: bestaande uit piramidale cellen waarvan de axonen naar andere brein regionen projecteren → grotecellen (EFFERENT)- Laag 4: input uit sensorisch systeem → kleine cellen (ook wel korrelcellen genoemd, vanwege hun structuur) (AFFERENT)- Laag 3, 2 en 1: input vanuit laag 4, geïntegreerd in secundaire en tertiaire gebieden van de cortex → integratie functieCytoarchitectonische map: verdelen van de cortex in verschillende subregionen→ Voorbeeld van zo’n map is de Brodmann’s map (zie figuur 3.27, blz. 79): nummering is willekeurig (op basis vanmoment van ontdekken), maar correspondeert goed met bevindingen vanuit elektrische stimulatie (zie in figuur, derechterkant)Corticale connectieVier typen van axonprojecties die neocorticale regionen verbinden: zie figuur 3.28, blz. 801. Lange verbindingen tussen een kwab en een andere kwab (in figuur (a))2. Kortere verbindingen tussen een deel van een kwab en een ander deel van diezelfde kwab (in figuur (b))3. Interhemisferische verbindingen (commisuur) tussen de hemisferen (in figuur (c))→ Verbinden homotopische punten in de twee hemisferen: punten die met elkaar corresponderen→ Twee grootste zijn het corpus c
• 3.7 Het gekruiste brein Elke hemisfeer reageert op stimulatie uit de tegenovergestelde (contralaterale) lichaamszijde- Ter illustratie: zie figuur 3.29, blz. 82 - Decussatie: kruispunt van sensorische en motorische vezels
• Epilepsie: een aandoening van de hersenen gekenmerkt door een voortdurende predispositie tot het genereren vanepileptische aanvallen en door de neurobiologische, cognitieve, psychologische en sociale gevolgen van dezeaandoening. De definitie vereist het optreden van minstens één epileptische aanval (NVVN).• Het optreden van twee of meer niet-geprovoceerde epileptische aanvallen.• Acuut symptomatische aanvallen: aanvallen veroorzaakt door een acute endogene of exogene oorzaak.
• Aanvallen een tijdelijk optreden van symptomen door abnormale excessieve of synchrone ontladingen in de hersenen- Symptomatische toevallen: specifieke oorzaak (infectie/trauma/tumor/gifstoffen/koorts)- Idiopathische toevallen: ontstaan spontaan, in afwezigheid van een stoornisZie tabel 26.3, blz. 742→ Het brein is het méést vatbaar voor epileptische aanvallen tijdens RUST en INactiviteit→ Symptomen verschillen enorm tussen mensen, maar ongeveer 3 komen vaak voor:1. Aura: subjectieve sensatie, perceptuele ervaring of een motorisch fenomeen wat voorafgaat aan een aanval/migraine2. Bewustzijn verliezen: kan ineenstorten zijn, kan ook staren zijn (vaak samen met amnesie)3. Beweging: motorisch component, maar specificatie varieert sterk (schudden, samentrekken, kauwen, handen wrijven)• Meest voorkomende neurologische ziekte• Incidentie 30-50/100.000 (5.000-8.000/jaar) – alle leeftijden• Prevalentie 5/1.000 (84.000)• 30% therapieresistent• Indien therapieresistent jaarlijks 1:150 kans op overlijden (SUDEP).
• Typen aanvallen - Focale aanval: ontstaan in en zijn beperkt tot één hemisfeer (specifieke locatie); komen voort uit plek in de neocortex waarhet bewegende lichaamsdeel is gerepresenteerd (eerst hand, dan arm, etc.)Complex partiële aanval: temporale kwab (soms frontaal) → drie kenmerken: subjectievere ervaringen voorafgaand aan deaanval (rigide gedachten, humeurwisselingen, déjà-vu gevoel, hallucinaties), automatismen (onvrijwillige niet-reflexievehandelingen zoals smakken of kauwen), postuur veranderingen (catatonisch/bevroren postuur)- Gegeneraliseerde aanval: bilateraal symmetrisch, zonder focaal begin en wordt gekenmerkt door bewustzijnsverlies enstereotype bewegingen → drie fasen: tonische fase (stijf lichaam, ademen stopt), clonische fase (ritmisch schudden),postseizure (verwarring en patiënt heeft geen invloed); ongeveer 50% wordt voorafgegaan door een aura- Akinetische aanvallen: vaak alleen bij kinderen: plotseling ineenstorten, duurt kort en kind staat zo weer op (maar de valkan pijn doen)- Myoclonische spasmen: grote aanvallen waarbij het lichaam plotseling buigt of uitstrekt en wat voorafgegaanwordt dooreen schreeuw Onderzoek• Anamnese• (ictaal) EEG: natrium & GABA!• BeeldvormingBehandeling- Anti-epileptica: inhiberen uitscheiding van abnormale neuronen door het stabiliseren van het neuraal membraan> Start low, go slow…- Operaties: diepe breinstimulatie (achterste thalamus, hippocampus en cerebellaire stimulatie) zie figuur 7.9, blz. 184MedicatieMeest gebruikt:• Carbamazepine• Valproinezuur• Lamotrigine• Levetiracetam• Topiramaat• Pregabaline
• Gevolgen van epilepsie • Stigma• Risico’s aanvallen - SUDEP (incidentie 1:1.000 tot 1:150)• Cognitieve achteruitgang (Medicatie? Aanvallen?)• Geremde ontwikkeling• Beperkte mogelijkheden (arbeid, verkeersdeelname, sport)
• Chirurgie epilepsi = Het vinden van de EPILEPTOGENE zone – een speurtocht• Definitie: dat deel van de hersenen dat verwijderd moet worden om de patiënt aanvalsvrij te maken • Volwassen patiënten met indicatie evaluatie epilepsiechirurgie• 500 (12%)• Percentage geëvalueerde volwassen patiënten geïndiceerd voor operatie• 250 (50%)• Geopereerden (volwassenen)• 80• Temporaal > Frontaal > OccipitaalWanneer chirurgie?• Focale epilepsie• 2 jaar niet aanvalsvrij• 2 medicijnen adequaat geprobeerdSemiologie (betekenis):• Zeer gevarieerd• Bijvoorbeeld mesiaal-temporaal: Aura – déjà-VU, jamais-VU, opstijgend gevoel uit de maag, angst, geur, smaak,automatismen• Lokaliserend? Lateraliserend?MEG: magneto encephalografieICTALE SPECT: HMPAO / ECD - perfusie tracers• onder EEG geleide injectie bij start aanval• Subtractie interictale spect en coregistratie op MRINPO:• uitgangsbeeld, voorspelt mogelijke achteruitgang• verbaal/visueel geheugen, taal, aandacht, IQ,• Lateralisatie? Lokalisatie?• Cognitief functioneren, motivatie• Depressie? (30%!)INVASIEF ONDERZOEK:• Subdurale GRIDs: →• Stereo EEGOperatie:Amygdalahippocampectomie- Intra-operatief:• Corticografie• MappingComplicaties:• Neurochirurgie = Complicaties voorkomen• (Hemi-)anopsie• Achteruitgang (verbaal) geheugen• Taalstoornissen• (Tijdelijke) emotionele ontregeling• Uitval, infectie, lekkage, nabloeding
• Hersenschade en epilepsie - Epilepsie wordt gekenmerkt door veranderde sensatie, stemming of bewustzijn en/of convulsies (seizures)- EEG experimenten hebben laten zien dat verschillende soorten seizures geassocieerd zijn met verschillende abnormaleelektrische ritmes in het brein (zie figuur 7.4, blz. 180)Bij partiële aanval: abnormale elektrische uitstoten zijn beperkt tot één of een aantal breingebieden> Simple partial seizure = sensaties of emoties> Complex partial seizure = kort verlies van bewustzijnBij gegeneraliseerde aanval: abnormale elektrische uitstoten zijn wijdverspreid in het brein> Gekenmerkt door abnormale lichaamsbeweging: convulsies (tonic-clonic seizure), totaal verlies van spierspanning (atonicseizure) en bewustzijnsverlies (absence seizure)- Duur van een epileptische aanval correleert met de duur van abnormaliteiten in de EEG (grote pieken, vertraging in deelektrische golven of het volledige verlies van een EEG signaal)> Epilepsie is dus gelinkt aan abnormale neuronale activiteit!- De EEG kan ook de breinregio lokaliseren waar het abnormale ritme vandaan komt: de focus is het gebied die het eerste deabnormale activiteit genereert → triangulatie van methoden kan de bron opzoeken- Abnormale EEG golven kunnen ook uit maar 1 regio komen en zich vervolgens verspreiden door het brein> In figuur 7.4 zie je dat de grootste abnormale pieken uit de rechter occipitale (RO) cortex komen; waarschijnlijk is deseizure hier gelokaliseerd
• Cerebrale vasculaire stoornissen Soorten CVA (beroerte): plotseling opdoen van neurologische symptomen door verstoring in de bloedstroomOedeem: accumulatie van vloeistof in en rondom het beschadigde weefselBeroerte veroorzaakt vaak een infarct: gebied van dood weefsel door verstopping van de bloedvaten die dat gebied voeden- Hoe kleiner het getroffen bloedvat, hoe beperkter de effecten- Hoe belangrijker het getroffen bloedvat, hoe ernstiger de effecten (een defect bloedvat wat maar een deel van een gebiedvoed, kan worden opgevangen door andere bloedvaten die dat gebied voeden)- Laesies zijn cumulatief: heb je er maar eentje gehad, is je prognose oké; heb je er al meerdere gehad, gaat je prognose meerachteruitEen stroke (CVA), is een beroerte. Dit kan onbloedig zijn (ischemisch) of bloedig (hersenbloeding). Een bloedig CVA(hemorrhage stroke) komt ongeveer in 15% van de gevallen van een beroerte voor. Bij een onbloedig CVA spreken we vaneen herseninfarct en dit is in de overige 85% van de gevallen aan de hand. Dit kan ontstaan door een trombus die plotselinglosschiet (embolie) en een bloedvat afsluit. Achter de afsluiting ontstaat dan het geïnfarcteerde gebied met daar omheen vaakeen rand van oedeem. Arteriosclerose is een aandoening van de bloedvaten (‘aderverkalking’). Zo’n trombus kan loslatendoor een te hoge druk op de bloedvaten (hypertensie). Hoge bloeddruk kan ook leiden tot het knappen van een vat, zeker alser een zwakke plek zit in de bloedvatwand (aneurysma).Cerebrale traumata:- Meest voorkomend hersenletsel onder 40 jaar- Man tussen 15-30 met auto en motor- Gevolgen:1. Onderbreking bloedvoorziening → ischemie (bloedtekort)TIA = transcent ischaemic attac (kortdurend bloedtekort)2. Bloedvat gaat bloeden3. Zwelling van de hersenen4. Infectiekans groot bij schedelfracturen5. Littekenweefsel → epilepsieBloedvoorziening van het brein:De hersenen krijgen vanuit 4 grote aderen bloed binnen. Deze vier slagaderen voorzien elk een eigen gedeelte van dehersenen (frontaal, temporaal, etc.). De bloedvoorziening in de hersenen is een cirkel, ook wel de cirkel van Willis genoemd,en voorziet de hersenen van zuurstof.Bij een CVA ontstaat een infarct in de hersenen. Een kleiner of groter gebied raakt in meer of mindere mate ernstigbeschadigd. Rondom het geïnfarcteerde gebied ontstaat dan ook nog eens een rand met vocht (oedeem), wat een extra drukgeeft op het omliggende hersenweefsel. Met behulp van medicatie wordt z.s.m. geprobeerd dit oedeem op te ruimen; hierdoorneemt de druk op de hersenen wat af en laat de patiënt op bepaalde gebieden herstel zien. Dat herstel is meestal niet volledig,er is ook een deel van de hersenen beschadigd. Het terugwinnen van de oorspronkelijke functie, door herstel van de getroffenhersengebieden/-verbindingen zélf, wordt restitutie genoemd. Maar de verloren gegane functie kan wellicht ook viaalternatieve wegen (deels) hersteld worden. Een voorbeeld: het knopen van een stropdas doe je normaal gesproken zonder inde spiegel te kijken, op gevoel. Maar na een infarct moet je er wel bij in de spiegel kijken, maar dan wordt de stropdas alsnogredelijk gestrikt. Dit heet amelioratie.De meeste CVA’s vinden plaats in het verzorgingsgebied van de arteria cerebri media (ca. 70%). Dit bloedvat voorziet eengroot deel van de laterale zijde van de hersenen van bloed, daar waar gebieden zitten die erg belangrijk zijn voor de fijnemotoriek (zoals de handmotoriek, arm en aangezicht). De doorbloeding van de hersengebieden die betrokken zijn bij demotoriek van het been, wordt voorzien door de arteria cerebri anterior. Er is nog een derde groot bloedvat van de hersenen:de arteria cerebri posterior. Dit bloedvat voorziet de achterzijde van de hersenen, denk hierbij aan de occipitale schors. Bijeen CVA wordt de arteria cerebri media getroffen, hierdoor zal bij een CVA vaak sprake zijn van verlamming van de arm ofde hand (die veel erger is dan verlamming in het been). Bij de meest voorkomende CVA’s (in de arteria cerebri media) zie jedan ook een halfzijdige verlamming waarbij de arm/hand veel sterker is aangedaan dan het been.

zurück  |  weiter 8 / 9