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Pädiatrie (Fach) / Hämatologische und onkologische Erkrankungen (Lektion)

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  • Polyglobulie Absolute Polyglobulie- physiologisch beim Neugeborenen- pathologisch z.B. bei fetofetaler oder maternofetaler Transfusion, Hypothyreose, zyanotischen Herzfehlern, chronischen Lungenerkrankungen Relative Polyglobulie:- durch Abnahme des Plasmavolumens z.B. bei Verbrennungen, Erbrechen, Diarrhö Klinik:- Zyanose- Rötung des Gesichts- Müdigkeit- Schwindelgefühl und Kopfschmerz- Dyspnoe- Thromboseneigung Therapie: Aderlass und Flüssigkeitsgabe
  • Erworbene aplastische Anämie Erworbene Aplasie des Knochenmarks mit Reduktion der Zellularität auf unter 30% der Altersnorm und konsekutiver Panzytopenie Ätiologie: Bei 90% kein Auslöser gefunden Klinik:- erhöhter Blutungs- und Infektneigung Diagnostik: 2 Knochenmarkpunktionen + 1 Knochenmarkstanzbiopsie- Blutbild: Panzytopenie- Knochenmark: hypozellulär Therapie: Immunsuppressiva, allogene Stammzelltransplantation
  • Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH) Mutationen im X-chromosomalen PIG-A-Gen verursachte erworbene klonale Störung der Hämatopoese, bei der die GPI-Verankerung beeinträchtigt ist Klinik:- intravasale Hämolysen- vor allem morgendlicher Hämoglobinurie- z.T. lebensbedrohliche Thrombosen Diagnostik:- Morgenurin zeigt eine Hämoglobinurie- Durchflusszytometrie (Goldstandard): unterschiedlich reduzierte Expression der GPI-verankeren Proteine in allen 3 Zellreihen  Therapie: Immunsuppressive Therapie bzw. allogene Stammzelltransplantation
  • G-CSF: Granulocyte-Colony-Stimulating Factor - Glykoprotein- Physiologische Produktion durch Makrophagen- Gentechnologische Produktion durch E. coli Wirkung:↑ Proliferation/Reifung myeloischer Vorläufer↑ Freisetzung reife Neutrophile aus dem KM↑ Migration, Phagozytose, Abtötung↑ Überleben (Anti-apoptotisch) Dosierung: 5 µg/kg/Tag s.c. oder i.v. Indikation: Kongenitale, toxische, infektiöse Neutropenien- Neutropenie nach Chemotherapie Nebenwirkungen:- Knochenschmerzen- Milzvergrösserung- Abszessbildung- Osteopenie, Osteoporose
  • Fanconi-Anämie Autosomal-rezessiver Erkrankung mit fehlerhafter DNA-Reparatur, die durch angeborene Fehlbildungen, zunehmendes Versagen der Blutbildung im Knochenmark und einer Prädisposition für Malignome gekennzeichnet ist --> Aplastische Anämie Klinik:- zunächst makrozytäre Anämie, dann Thrombozytopenie --> Panzytopenie - Skelett: fehlender Daumen, evtl. 6 Finger, Kleinwuchs, hypoplastische Radii- Hautpigmentierungen (Café-au-lait-Flecken)- Kopf: Mikrozephalie, Mikrognathie, Ohrmissbildungen evtl. Taubheit- Augen: klein, Epikanthus, Strabismus, Hypertelorismus- Nierenveränderungen (zB Hufeisenniere)- Endokrinologische Störung Hohes Malignitätsrisiko: Im mittleren Erwachsenenalter entwickelt die Hälfte aller Betroffenen ein myelodysplastisches Syndrom oder eine AML Diagnostik:- Makrozytose der Erythrozyten, deutlich erhöhter MCV- Knochenmarksversagen- Gendefekt Therapie:- Transfusionen- Androgentherapie- KMT (HLA-identes Geschwister oder Fremdspender)
  • Diamond Blackfan Anämie Schwere makrozytäre Anämie- Heterozygote Mutation für ribosomales Protein Klinik:- Ausreifungsdefekt erythrozytärer Vorläuferzellen- Kleinwuchs, normale Intelligenz- Fehlbildungen in 50%: Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, Herzfehler, Epikanthus.. Therapie:- Ec-Transfusionen, Fe-Chelator- evtl. KMT- Malignome (2%): v.a. solide Tumoren, AML, MDS
  • Thalassämie β-Thalassämie: Häufigste Form der Thalassämien- Vor allem im Mittelmeerraum- Ineffektive Erythropoese durch Störung der β-Globinketten → β-Globinketten ↓ → γ-,δ-Globinketten ↑ (HbA2 ↑, HbF ↑)Minorform (Heterozygotie): GesundMajorform (Homozygotie)- Kopfform: Bombierte Stirn, kleine Nase- Gesteigerte Erythropoese mit extramedullärer Blutbildung- Hepatosplenomegalie bereits im Kindesalter- Skelettveränderungen (Bürstenschädel, Facies thalassaemica)- Hämolytischer Ikterus α-Thalassämie: Vor allem in Südostasien- Ineffektive Erythropoese durch Störung der α-Globinketten → α-Globinketten ↓ → β-Globinketten ↑ (HbH ↑ β4)- Hydrops fetalis bei 4x Deletion (Hb Barts γ4) Diagnostik:- Hypo- bis normochrome Anämie, Hämolysezeichen (Haptoglobin ↓, LDH ↑, Indirektes Bilirubin ↑, Retikulozyten ↑)- Targetzellen im Blutausstrich- Diagnosesicherung durch Hb-Elektrophorese: Nachweis von vermehrten γ- und δ-Globinketten- Rx: Bürstenschädel, Facies thalassaemica Therapie:- Transfusion mit Erythrozytenkonzentraten (alle 3 Wochen)- Eisenchelatbildner (z.B. Deferoxamin)Komplikationen: sekundäre Hämochromatose, Kardiomyopathie
  • Sichelzellanämie Hämolytische korpuskuläre Anämie, die vor allem in Afrika und im östlichen Mittelmeerraum gehäuft vorkommt - Punktmutation (Glutamat → Valin) führt zu defekten β-Ketten des Hämoglobins, wodurch veränderte Hämoglobinmoleküle (HbS) entstehen Homozygote Träger:- Bei geringem Sauerstoffmangel: Hämolytische Krise- Organinfarkte bereits im Kindesalter- Bis 6-12 Monate asymptomatisch (HbF)- Daktylitis oft Erstmanifestation- Chestsyndrom (Lungenkrise)- Milzsequestration, Milzinfarkt: Erhöhtes Infektrisiko, Penicillin-Prophylaxe <6 Jahre- Stroke  Diagnostik:- Sichelzelltest: Nachweis von Sichelzellen im Blutausstrich unter Luftabschluss - Hämoglobinelektrophorese oder HPLC: Nachweis der veränderten Hämoglobinmoleküle- Sichelzellen, Drepanozyten, Schiessscheibenzellen (Target-cells) Therapie:- Schmerztherapie: NSADs, Paracetamol, Morphine- Monitoring- Evtl. Ec-Tranfusionen
  • Neuroblastom Maligner Tumor des sympathischen Nervensystems, der von Zellen der Neuralleiste entstammt- Amplifikation des Onkogens N-myc, Deletion von 1p - häufigster maligne solide Tumor im Säuglingsalter Lokalisation: Nebennierenmark (50%), im Grenzstrang oder in den Paraganglien (z.B. Glomus caroticum), Metastasen (45%) Klinik:- Durch erhöhte Katecholaminbildung bedingte Symptomatik, z.B. Hypertonie, chronische Diarrhö- Hals --> Horner-Syndrom- Orbitainfiltration --> Lidekchymosen, periorbitale Blutungen- Opsoklonus-Myoklonus Syndrom ("dancing eyes-dancing feet")- Thorakaler Tumor (ca. 20%) --> Husten, Dyspnoe, Stridor- Mögliche Querschnittssymptomatik bei Sanduhrtumoren (intraspinal)- Abdomen (>60%) --> Bauchschmerzen, vergrösserte Leber- Knochenmark --> Knochenschmerzen Diagnostik:- Katecholaminabbauprodukte (v.a. Vanillinmandelsäure, Homovanillinsäure) im 24-h-Sammelurin ↑- MIBG-Szintigraphie, Technetium-Szintigraphie (Knochenmetastasen)- Homer-Wright rosettes
  • Wilms-Tumor (Nephroblastom) Häufigste maligne Neoplasie der Niere im Kindesalter Ätiologie:- 90% sporadisch- im Rahmen verschiedener Syndromkomplexe (z.B. WAGR-Syndrom: Wilms, Aniridie, GU-Malformation, mental Retardation)- Tumorsuppressorgene: WT-Suppressor Gen 1 und 2, p53 Stadien:I-III: lokalisiertIV: OrganmetastasenV: bilateral Klinik: symptomarm- Zunahme des Bauchumfangs (Völlegefühl)- Hämaturie (15%)- Hypertonie (20%)- Abgeschlagenheit Diagnostik: US, CT/MRI, Röntgen-Tx oder CT (Metastasensuche)
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  • Osteosarkom Bösartiger Tumor, der von polymorphen, knochenbildenden Zellen ausgeht- häufigster maligne Knochentumor - Erhöhte Inzidenz bei Vorliegen eines Retinoblastoms (RB-Gen wirkt als Tumorsuppressor) Klinik:- Keine Frühsymptome, später Schwellung und Schmerz- Lokalisation: lange Röhrenknochen, 60% kniegelenksnahe Metaphysen- Metastasierung: Hämatogen! Erst Lunge, dann Skelett Diagnostik:- "Sunburst-Phänomen" (Codman-Dreieck)- Technetium Ganzkörperskelettsznintigrafie- erhöhte alkalisch Phosphatase und Laktatdehydrogenase- Biopsie Therapie: Neoadjuvante Chemotherapie und Operation (radikale Resektion)- Osteosarkom ist strahlenresistent!
  • Ewing-Sarkom Hochmaligner Knochentumor, der von undifferenzierten Mesenchymzellen des Knochenmarks ausgeht - Häufigkeitsgipfel 5.-15. Lebensjahr- ♂>♀- meist Chromosom 22 Rearrangement (EWS-ETS) Lokalisation: Diaphysen langer Röhrenknochen (v.a. Femur und Tibia), BeckenMetastasierung: Lunge, Knochen Klinik: Schmerzen, Überwärmung, Schwellung, Fieber Therapie: Neoadjuvante Chemotherapie 
  • Rhabdomyosarkom Maligner mesenchymaler Tumor - Häufigstes malignes Weichteilsarkom im Kindesalter, insgesamt jedoch selten Lokalisation: Häufig in der Orbita, im Kopf-/Halsbereich oder urogenital   
  • Zyklische Neutropenie - meist vererbt, seltener als PFAPA - Neutropenie alle 21 Tage - Stromatitis, Gingivitis, zervikale Adenopathie Diagnose:- Blutbild- <500 Neutrophile/µL- Knochenmark bei Neutropenie: Reifungsstoff der Myelozytenlinie
  • Steissteratom Embryonaler Tumor mit allen drei Keimblättern (Ektoderm, Mesoderm, Endoderm) Diagnostik:- Pränataler Ultraschall/fetales MRI- Polyhydramnion/Oligohydramnion- Plazentamegalie Komplikation: Hydrops infolge high-output failure- Ursache: AV-Shunts im Tumor Therapie:- Amnioreduktion- Amnioinfusion- Zystenpunktion und Aspiration- Resektion (immer mit Coccyx: Hensen Knoten)- sehr gute Prognose (evtl. Inkontinenz)
  • Akute Leukämien - Schwere Anämie (80%) und Thrombopenie (80%)- Nicht immer Leukozytose/Leukopenie (normal in 50%)- Meist reduzierter AZ, Fieberepisoden- Hepatomegalie (45%), Splenomegalie (35%), Lymphadenopathie (35%), Mediastinalverbreiterung (10%) - Leukozyten: Normale Zellzahl, Leukozytose (bei ALL: Lymphozytose) oder Leukozytopenie- LDH ↑ und Harnsäure ↑- Hiatus leucaemicus- Typisch für die AML: Auer-StäbchenDie Diagnose wird gesichert durch die Knochenmarkzytologie und -histologie- Hyperzelluläres Knochenmark, monomorphes Zellbild mit überwiegend Blasten- Der Nachweis von >20% Blasten im Knochenmark bei der AML und >25% Blasten im Knochenmark bei der ALL ist per definitionem beweisend AML: PeroxidaseALL: TdT+ (Marker von prä-T und B-Zellen), CD10+ (Marker von prä-B-Zellen); t(12,12) --> bessere Prognose
  • Idiopathische immunthrombozytopenische Purpura Ausschlussdiagnose bei einer isolierten Thrombozytopenie (<100.000/μL, abweichend vom unteren Referenzwert 150.000/μl) Ätiologie: Unbekannt, evtl. Assoziation mit Virusinfektionen der oberen Atemwege (Grippe, Masern, Röteln, VZV) Epidemiologie: Häufigste Ursache einer Blutungsneigung bei Kindern (1-8 Jahren) Klinik:- Guter AZ, Petechien, Epistaxis, selten Hämaturie/GI-Blutung- Erkrankungsdauer >12 Monate → chronische ITP Diagnostische Hinweise- Isolierte Thrombozytopenie aufgrund verkürzter Lebenszeit der Thrombozyten mit reaktiv gesteigerter Megakaryopoese im Knochenmarkspunktat- Nachweis von IgG-Antikörpern gegen GIIb/IIIa auf Thrombozyten  Therapie:- Symptomlos oder Thrombozytenzahl >30.000/μL: "Watch and wait" - Symptomatisch oder Thrombozytenzahl <30.000/μL: akut Glukokortikoide/IVIGChronisch: Splenektomie, IVIG, Immunsuppression (Rituximab), Thrombopoetin-Rezeptoragonisten (Romiplostim, Eltrombopag)- Supportivmassnahmen: Transexamsäure (Antifibrinolytika) bei Schleimhautblutungen, Sportverbot solange Thrombozytenzahl <50.000/µL. Keine ASS oder NSAR!
  • Aplastische Anämie Panzytopenie bei Insuffizienz des Knochenmarks (Anämie, Thrombo- und Leukozytopenie) Ätiologie- Idiopathisch (in >50%)- NSAR, Sulfonamide, Thyreostatika, Zytostatika, Benzol- Parainfektiös: Parvovirus B19, Hepatitisviren, EBV- Ionisierende Strahlung- Selten angeboren (z.B. Fanconi-Anämie) Pathogenese: Zerstörung pluripotenter Vorläufer-Zellen durch zytotoxische T-Zellen Diagnostik:- Knochenmarksaspiration: Zellularität <25%, keine dysplastischen Veränderungen (DD: MDS)- Knochenmarksstanze (Biopsie): Hypozelluläres Knochenmark mit reduzierter Granulopoese und Megakaryopoese- Normaler Zellzyklus (Ausschluss Fanconi-Syndrom), normale Telomer-Länge (Ausschluss Dyskeratosis Kongenita)- Peripheres Blut: TC <20 G/L, ANC <0.5 G/L, Reti <20 G/L (oder <1%) Therapie: G-CSF, Immunsuppressiva (Ciclosporin A), Stammzelltransplantation
  • Hyporegeneratorische Anämien Retikulozytopenie Mikrozytose (<75 fl)- Fe-Mangel- Chronische Entzündung- Bleivergiftung- Sideroblastische Anämie Normozytose - KM-Verdrängung- Leukämie- Renale Anämie Makrozytose (>95 fl)- Fanconi-Syndrom- Blackfan-Diamond-Syndrom- Schwere aplastische Anämie- MDS- Folsäure/Vitamin-B12-Mangel
  • Differenzialdiagnose: Diamond Backfan Anämie vs. Transitorische Erythroplastopenie of Childhood Diamond Backfan Anämie:Alter: <1 JahrÄtiologie: KonstitutionellKongenitale Anomalien: 30-40%MCV: MakrozytärHbF erhöht: 90%ADA Aktivität erhöht: 80%Progression: Meist chronische Anämie Transitorische Erythroplastopenie of ChildhoodAlter: 1-4 JahreÄtiologie: ErworbenKongenitale Anomalien: - MCV: NormozytärHbF erhöht: NeinADA Aktivität erhöht: NormalProgression: Spontane Remission
  • Hyperregeneratorische Anämien Retikulozytose Mikrozytose (<75 fl):- Thalassämien Normozytose:- Sphärozytose- Sichelzellanämie- Ec-Enzymopathien (zB G6PD-Mangel)- Blutung- Autoimmun-Hämolyse Makrozytose (>95 fl)- "Regeneration" mit hoher Retikulozytenzahl
  • Sphärozytose Häufigste angeborene hämolytische Anämie in Europa - Autosomal-dominant (ca. ⅔ der Fälle), autosomal-rezessiv (ca. 15%)- Häufig betroffene Moleküle: Ankyrin (ca. 50%), Spektrin (ca. 20%), Bande 3 (ca. 20%) Pathophysiologie: verminderte Membranstabilität → Abnahme der Erythrozytenoberfläche im Verhältnis zum Volumen → Einnahme einer Kugelform und verminderte Verformbarkeit der Erythrozyten → erhöhter Abbau in der Milz → hämolytische Anämie und Splenomegalie Klinik: Typisch bereits im Kindesalter- Anämiesymptome- Hämolysezeichen: Ikterus - Splenomegalie mit linksseitigen Oberbauchschmerzen- Gallensteine Diagnostik:- Familienanamnese- Anämie (Hämoglobin ↓, MCH normal aber MCV oft erniedrigt), MCHC ↑, Retikulozyten ↑ - Hämolysezeichen - Verminderte osmotische Resistenz der Erythrozyten - Flow-Zytometrie: Eosin-5-maleimide (EMA) Bindung- Blutausstrich: Nachweis der charakteristischen Kugelzellen- Sonographie: Splenomegalie, Gallensteine Komplikationen: Aplastische Krisen (Parvovirus), Cholelithiasis Therapie: Teilsplenektomie, Transfusionen bei aplastischen Krisen 
  • Ependymoma Aus Ependymzellen der Hirnventrikel bestehender, gutartiger Tumor Medianes Alter: 6 Jahre Lokalisation: ⅔ im 4. Ventrikel Symptome: Dauerkopfschmerz (Verschlusshydrozephalus) Histologie: Echte ependymale Rosetten und perivaskuläre Pseudorosetten
  • Medulloblastom Hochmaligner Hirntumor aus embryonalem, neuroektodermalem Gewebe Alter: Einer der häufigsten malignen Hirntumoren im Kindesalter (ca. 20-25% der kindlichen Hirntumoren) Lokalisation: Wächst vom Dach des 4. Ventrikels ins Kleinhirn Symptome: - Hirndruckzeichen: Beidseitige Stauungspapille, Morgendliches Erbrechen- Rumpfataxie Histologie: Rosettenförmige Anordnung kleiner Tumorzellen (Homer-Wright-Rosetten) Therapie: Primäre Resektion+ Kinder >4 Jahre: kraniospinale Radiatio+ Chemotherapie
  • Thrombotische Mikroangiopathie (TMA) Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)Typisches HUS: Durch die Wirkung des Shiga-Toxins (D+HUS)- Infektion mit enterohämorrhagischen E. coli (EHEC)- Infektion mit Shigellen- Seltener PneumokokkeninfektionAtypisches HUS: genetisch (Faktor H, I, MCP) Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)Mangel an Metalloprotease ADAMTS 13- Erworben durch Auto-Antikörper-Bildung- Im Rahmen rheumatischer Erkrankungen- Induziert durch Medikamente (u.a. einige Zytostatika)- Während der Schwangerschaft (Östrogene)Angeboren Andere Ursachen: Cobalamin-Metabolismus, HIV, HELLP Syndrom, SLE Therapie:- Gabe von Fresh Frozen Plasma (FFP), Plasmapherese - Nierenersatzverfahren- Bei autoimmuner Genese zusätzlich Immunsuppression (Glucocorticoide, Rituximab)- Bei ausbleibendem Erfolg wird Eculizumab empfohlenKeine Gabe von Antibiotika! - Schlechtere Prognose bei atypischer HUS
  • Risikofaktoren bei der ALL - Zahl der Leukozyten im Blut bei Diagnose - Alter bei Diagnose - Zahl der Leukämiezellen im Blut am Tag 8 - Remissionsstatus am Tag 33 - Leukämiesubtyp (FACS-Analyse) - Chromosomen- und genetische veränderungen
  • Eosin-5-Maleimid-Bindung - Fluoreszenzbindung am "Junction complex" Reduziert bei:- Sphärozytose- Elliptozytose- AIHA

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