141

Innere Medizin (Fach) / Endokrinologie (Lektion)

Diese Lektion wurde von lucindago erstellt.

Lektion lernen

zurück  |  weiter 3 / 3

• Insulin - Wirkung Vielfältig, physiologische Ziele sind die Schaffung von Energiereserven, die Verminderung der Serumglukose-Konzentration und die Versorgung der Gewebe mit Glukose KH-stoffwechsel: Insulin ist das einzige blutzuckersenkende Hormon (antiglykämischer Effekt) Lipidstoffwechsel: Insulin hält das Fett in den Depots (antilipolytischer bzw. antiketogener Effekt) Proteinstoffwechsel: Stimulation der Proteinsynthese (Anabolie) Elektrolythaushalt: Verschiebung von Kalium in den Intrazellulärraum
• Diabetes mellitus - allgemeine Symptome Leistungsminderung, Müdigkeit Polyurie → Quälender Durst (Polydipsie): Die Polyurie ist beim Diabetes mellitus bedingt durch die Glukosurie. Als osmotisch aktives Teilchen zieht Glukose Wasser mit sich und führt so zur vermehrten Harnausscheidung. Wadenkrämpfe Pruritus Sehstörungen: Starke Blutzuckerschwankungen können durch osmotisch bedingtes Aufquellen der Linse zu einer transitorischen Refraktionsänderung (oft Myopie) führen Bei absolutem Insulinmangel: Gewichtsabnahme
• Insulin - Sekretion Mehrschrittiger Prozess Spaltung des Polypeptids Proinsulin → Es entstehen Insulin (physiologisch wirksam) und das nicht stoffwechselaktive C-Peptid (connecting peptide) → Sekretion ins Blut (deshalb bei Typ 1 auch C-Peptid ↓)
• Diabetes mellitus - Urin Mikroalbuminurie als Frühzeichen der diabetischen Nephropathie - Im Verlauf korreliert die Höhe der Albuminurie mit dem Risiko kardiovaskulärer oder renaler Komplikationen  Glukosurie: Die normale Nierenschwelle liegt bei 150-180mg/dl Glukose im Blut, d. h. die Rückresorptionsmechanismen der Niere sind vollständig ausgelastet. Bei höheren Blutglukosewerten kommt es zur Glukosurie. Die Bestimmung der Glukose im Urin ist jedoch zur Diagnosesicherung nicht geeignet. (Veränderung durch ver. Mechanismen möglich)
• Brennwerte Brennwert           kcal/gKohlenhydrate    ≈ 4 Proteine              ≈ 4 Fett                     ≈ 9 Ethanol               ≈ 7,2
• Diabetes mellitus - Therapeutisches Stufenschema Übersicht Stufe I - Basistherapie: Gewichtsnormalisierung, körperliche Aktivität, Ernährungstherapie, „Lifestyle“-Schulung Stufe II - Monotherapie: 1. Wahl Metformin Stufe III - Antidiabetische Kombi-Therapie oder Antidiabetikum in Kombination mit Insulin 1. Wahl Metformin + Zweites orales Antidiabetikum GLP-1-Rezeptor-Agonisten Insulin Stufe IV - Intensivierte Insulintherapie, ggf. in Kombi mit oralen Antidiabetika (insb. Metformin)
• Insulintherapie - Grundlagen Der durchschnittliche Tagesbedarf beträgt 40 Insulineinheiten (IE). Eine IE Insulin senkt den Blutzucker um etwa 30-40 mg/dl. Eine Kohlenhydrateinheit (KE) entspricht etwa 10 g Kohlenhydraten und erhöht den BZ um 30-40 mg/dl. Es wird also grob etwa 1 IE für 1 KE benötigt. Insulinbedarf pro KE ändert sich im Tagesverlauf Pro KE: morgens 2 IE, mittags 1 IE, abends 1,5 IE
• Diabetes mellitus - Konventionelle Insulintherapie Feste Insulindosierungen morgens und abends, entsprechend auch feste Vorgaben zur Nahrungsaufnahme Durchführung: 2× täglich Insulinapplikation (Kombinationsinsulin aus Normalinsulin und NPH-Insulin) mit jeweiliger Blutzuckerselbstmessung Vorteile Einfache Durchführung Nicht so zeitaufwendig Patientenschulung nicht so schwierig Nachteile Nur bei festem Ernährungsplan erfolgversprechend Ggf. Zwischenmahlzeiten erforderlich, um Hypoglykämien zu vermeiden
• Intensivierte Insulintherapie - Basis-Bolus-Prinzip (ICT) Intensivierte konventionelle Insulintherapie (Basis-Bolus-Prinzip, ICT) Langwirksame Basalinsuline (z.B. Insulin Glargin, Insulin Detemir): 1-2/d + mahlzeitbezogene Insuline (z.B. Normalinsulin, Insulin Lispro, Insulin Aspart, Insulin Glulisin): Zusätzlich zum Basalinsulin je nach gemessenem Blutzucker, Tageszeit und geplanter Größe der Mahlzeit Insbesonere für alle Typ-1-Diabetiker und gut schulbare Typ-2-Diabetiker
• Intensivierte Insulintherapie - Überblick Es wird versucht, einen nahezu physiologischen Glukosestoffwechsel mit Blutzuckerwerten um 100mg/dl (5,6mmol/l) zu erreichen. Postprandial sollten die Werte bei <140mg/dl (<7,8mmol/l) liegen.
• Anzeige
• Intensivierte Insulintherapie - Insulinpumpe (CSII) Externe Pumpe mit kontinuierlicher Applikation von Normalinsulin (oder schnell wirksamem Analoginsulin), Basal- und Bolusgaben können individuell eingestellt werden. Indikationen: Schwangerschaft, Dawn-Phänomen, Typ-1-Diabetiker mit unzureichender Stoffwechselkontrolle unter der intensivierten konventionellen Insulintherapie (z.B. wiederholte Hypoglykämien, stark variierende Insulinempfindlichkeit) Vorteile: Leichtere Einstellung des Blutzuckers möglich, kein fester Ernährungsplan ("Der Patient isst, was und wann er will, und treibt Sport, wann und so viel er will") Bei guter Compliance optimale Einstellung möglich und Senkung des Risikos für Spätkomplikationen Nachteile: Zeitaufwendig durch häufige Blutzuckerselbstkontrollen Häufiger Hypoglykämien als bei konventioneller Insulintherapie Gute Compliance des Patienten und intensive Schulung vonnöten
• Therapie - Basal unterstützte orale Therapie (BOT) Erweiterung der oralen antidiabetischen Therapie um ein langwirksames Insulinpräparat. Bei Diabetes mellitus Typ II als Vorstufe oder Alternative zur konventionellen bzw. intensivierten Insulintherapie. Durchführung: Gabe eines Verzögerungsinsulins (z.B. Insulin Glargin) vor dem Schlafengehen unter Fortführung einer oralen antidiabetischen Therapie Indikation: Morgendlich erhöhte Blutzuckerwerte (Nüchternglukose) bei Typ-2-Diabetikern unter bestehender oraler antidiabetischer Therapie
• Diabetes mellitus - Dawn-Phänomen Häufig (insb. junge Typ-1-Diabetiker betroffen) Definition: Frühmorgendliche Hyperglykämie durch erhöhten Insulinbedarf in der zweiten Nachthälfte, der durch eine vermehrte Sekretion von Wachstumshormonen verursacht wird Therapie Vor Therapiebeginn nächtliche BZ-Kontrollen Abenddosis des Verzögerungsinsulins später geben (gegen 23 Uhr) oder vorsichtig erhöhen Bei Kindern eventuell Insulinpumpe
• Diabetes mellitus - Somogyi-Effekt Selten Zu hohe abendliche Insulindosis führt zu nächtlicher Hypoglykämie, die durch hormonelle Gegenregulation eine postprandiale Hyperglykämie am Morgen verursacht Therapie: Senkung des abendlichen Verzögerungsinsulins
• Diabetische Makroangiopathie Koronare Herzkrankheit, arterielle Verschlusskrankheit der Hirnarterien (Schlaganfall), periphere arterielle Verschlusskrankheit Mönckeberg-Mediasklerose (Mediakalzinose vom Typ Mönckeberg = Sonderform der pAVK) - Fehlerhafte Diagnostik bei pAVK
• Diabetische Mikroangiopathie Diabetische NephropathieDiabetische RetinopathieDiabetische NeuropathieDiabetisches Fußsyndrom Entscheidend zur Vorbeugung einer Mikroangiopathie ist eine strenge Blutzuckereinstellung!
• Diabetes mellitus - Komplikationen Diabetische Makro- und Mikroangiopathie Diabetische Kardiomyopathie                                                                                            Herzinsuffizienz (insb. linksventrikuläre Funktionseinschränkung), schlechteres Outcome nach einem Myokardinfarkt Therapie: Analog der Therapie der Herzinsuffizienz Diabetische FettleberHyporeninämischer HypoaldosteronismusErhöhte InfektanfälligkeitSialadenoseLimited Joint Mobility (früher: Cheiroarthropathie)Necrobiosis lipoidica
• Diabetes mellitus - Necrobiosis lipoidica Entzündliche, granulomatöse Hauterkrankung mit Kollagendegeneration und Lipidanreicherung in der Dermis, >60% Assoziation mit Diabetes mellitus ♀>>♂ Prädilektionsstelle: Streckseiten der unteren Extremitäten Effloreszenz: Scharf begrenzte, rötliche Plaques mit zentraler Atrophie und papulösem Rand, meist symptomlos, teilweise Ulzerationen mit narbiger Abheilung Histopathologie: "Nekrobiotische Palisadengranulome"                                            Lymphohistiozytäre Infiltrate mit Plasmazellen, Schaumzellen und Riesenzellen Wandverdickte und okkludierte kleine Blutgefäße Untergang von kollagenem Bindegewebe in der gesamten Dermis Therapie: Glucocorticoide können wirksam sein (z.B. intraläsionale Injektion)
• Diabetische Mikroangiopathie - Diabetische Nephropathie Noduläre Glomerulosklerose (Morbus Kimmelstiel-Wilson) Glomeruläre Filtration initial erhöht (Hyperperfusion), anschließend zunehmender Abfall → Progrediente Niereninsuffizienz mit Gefahr der Urämie (u.a. urämische Polyneuropathie)Arterielle HypertonieGgf. renale AnämieTherapie - Bei Albuminurie: Reduzierte ProteinzufuhrPrävention: Eine optimale Einstellung des Blutzuckers und eine konsequente antihypertensive Therapie können die Krankheitsprogression deutlich verzögern Frühsymptom der diabetischen Nephropathie ist die Mikroalbuminurie. Das Ausmaß der Albuminurie korreliert mit der Höhe des kardiovaskulären Risikos!
• Diabetische Mikroangiopathie - Diabetische Retinopathie Es handelt sich um krankhafte Veränderung der Netzhautgefäße durch die bei Diabetes mellitus auftretende Mikroangiopathie. Lange symptomlos, später Sehverschlechterung bis Erblindung.
• Diabetische Retinopathie - Ophthalmoskopische Klassifikation Nicht-proliferative Retinopathie (mild, mäßig, schwer) Proliferative Retinopathie: Präretinale Neovaskularisationen (Neubildungen von Blutgefäßen) definieren den Übergang zur proliferativen Form Diabetische Makulopathie
• Diabetische Retinopathie - Ophthalmoskopischer Befund der nicht-proliferativen Retinopathie Mikroaneurysmen Leichte intraretinale mikrovaskuläre Anomalien (IRMA) Intraretinale Blutungen Harte Exsudate Netzhautödem Kaliberschwankungen der Venen („perlschnurartig“) Cotton-Wool-Herde
• Diabetische Retinopathie - Ophthalmoskopischer Befund der proliferativen Retinopathie Fibrovaskuläre Membranen Glaskörperblutung, ggf. mit Traktionsamotio Rubeosis iridis → Sekundärglaukom, zusätzlich Veränderungen wie bei nicht-proliferativer Retinopathie
• Diabetische Retinopathie - Ophthalmoskopischer Befund der diabetischen Makulopathie Klinisch signifikantes MakulaödemNetzhautödemHarte Exsudate im Bereich der MakulaIschämische Makulopathie
• Diabetische Retinopathie - Harte Exsudate - Cotton-wool-Herde Lipidablagerungen in der Retina Weißliche Netzhautareale, Axoplasmastau durch Ischämie der Netzhaut
• Diabetische Retinopathie - Therapie Bei proliferativer Retinopathie sowie ggf. bereits bei schwerer nicht-proliferativer Retinopathie Panretinale Laserkoagulation in mehreren Sitzungen Risiken der Lasertherapie: Einschränkungen des Nachtsehens, Gesichtsfeldreduktion, Zunahme der narbigen Schrumpfung mit Netzhautablösung Vitrektomie bei Traktionsamotio Makulaödem: Zentrale Laserbehandlung des hinteren Pols (fokale Laserkoagulation)
• Diabetische Mikroangiopathie - diabetische Neuropathie Periphere sensomotorische Polyneuropathie (ca. 80%): Vor allem distal und symmetrisch: Parästhesien ('burning feet'), Areflexie, Schmerzempfinden↓ Autonome diabetische Neuropathie: - Kardial: Stummer Herzinfarkt, Variabilität der Herzfrequenz↓ bis Frequenzstarre, Orthostatische Hypotonie, Ruhetachykardie, Ventrikuläre Arrhythmie - Magen-Darm-Trakt: Gastroparese (→ Verzögerte Magenentleerung, Gefahr der postprandialen Hypoglykämie), Diarrhö, Obstipation, Inkontinenz - Urogenital: Erektile Dysfunktion, Blasenatonie Weitere Manifestationen Störungen von Pupillenfunktion, Thermoregulation und Sudomotorik (Dyshidrose) Fehlsteuerung endokriner Prozesse, bspw. eine verminderte Wahrnehmung der Hypoglykämie infolge fehlender hormoneller Gegenregulation (durch Cortisol, Glukagon oder Katecholamine)
• Diabetische Mikroangiopathie - Diabetische Fußsyndrome Neuropathischer diabetischer Fuß - Häufigste Form des diabetischen Fußes Warme, trockene Haut, Sensibilität und Vibrationsempfinden↓, Schmerz- und Temperaturempfinden↓, Fußpulse tastbar Komplikationen - Malum perforans (neuropathisches Ulkus): Schmerzlose neuropathische Ulzera (insb. an Fußballen und Ferse), die Ausgangspunkt für eine lebensgefährliche Phlegmone sein können - Diabetisch-neuropathische Osteoarthropathie (Charcot-Fuß): Deformierende Erkrankung der Gelenke und Knochen - Fehlstellungen (Verlust der Fußquer- und Längswölbung), Osteolysen, Frakturanfälligkeit, Destruktion des Fußskeletts Ischämischer Fuß bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit Kühler, blasser Fuß mit fehlenden Fußpulsen Bei mangelhafter Durchblutung sollte von einer Exzision eines diabetischen Ulkus ohne vorherige, erfolgreiche Revaskularisation abgesehen werden, da aufgrund der schlechten Wundheilung die Gefahr besteht, dass hierdurch lediglich ein noch größerer Defekt geschaffen wird!
• Diabetes in der Schwangerschaft - Akute Folgen für die Mutter Erhöhtes Risiko für schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom Harnwegsinfekte: Glukosurie erhöht das Infektionsrisiko Erhöhtes Risiko für Aborte und Frühgeburtlichkeit Makrosomie: Evtl. Notwendigkeit einer operativen Entbindung Polyhydramnion aufgrund einer Polyurie des Kindes
• Diabetes in der Schwangerschaft - Folgen für das Kind Fetopathia diabetica Vermehrte Adipogenese: Makrosomie Erhöhter Sauerstoffbedarf bei Makrosomie → Gesteigerte Bildung von Erythropoetin → Polyglobulie Verminderte Surfactantbildung → Atemnotsyndrom Einlagerung von Glykogen in den Herzmuskel → Kardiomyopathie Postnatale Komplikationen aufgrund gesteigerter fetaler Insulinspiegel durch gewohnt hohe Glukosespiegel Postnatale Hypoglykämie Elektrolytstörungen: Hypokalzämie, Hypomagnesiämie Bei frühem Gestationsdiabetes bzw. vorbestehendem, schlecht eingestellten Diabetes mellitus Erhöhtes Risiko für Fehlbildungen: Herzfehler, Darmfehlbildungen etc. Kaudale Regression (kaudales Regressionssyndrom): Seltene Anomalie, bei der es zu einer Aplasie oder Hypoplasie des Steißbeins und der Lendenwirbelsäule kommt
• Anzeige
• Ketoazidotisches Koma (vorwiegend bei Typ-I-Diabetiker)Insulinmangel führt zu einer Hyperglykämie sowie einer gesteigerten Lipolyse. Beide Mechanismen gehen mit einem progressiven Volumenverlust einher. Die Lipolyse mit Bildung von Ketonkörpern aus den freigesetzten Fettsäuren führt außerdem zur Ausbildung einer metabolischen Azidose. Insulinmangel → Hyperglykämie → Hyperosmolarität → Osmotische Diurese und Elektrolytverlust → HypovolämieInsulinmangel → Lipolyse↑ → Hepatische Ketonkörperbildung → Ketose → Metabolische Azidose (→ Erbrechen → Hypovolämie) Die Hypovolämie kann infolge einer glomerulären Minderperfusion zum akuten Nierenversagen führen! Ebenso ist die Ausbildung eines Volumenmangelschocks möglich!
• Hyperosmolares Koma (vorwiegend bei Typ-II-Diabetiker)Die Pathogenese ist ähnlich wie beim ketoazidotischen Koma, jedoch reichen die geringen Mengen des noch vorhandenen Insulins aus, um die Lipolyse zu hemmen und somit eine Ketose zu verhindern . Das Erkrankungsbild wird von einer ausgeprägten Dehydratation (und einem Elektrolytverlust) bestimmt.
• Ketoazidotisches und Hyperosmolares Koma - Symptome Polyurie Polydipsie Übelkeit, Erbrechen Exsikkose, Hypotonie, Kollapsneigung Bewusstseinstrübung Besondere Symptome des ketoazidotischen Komas                                                                  Zügiger Beginn (<24h) im Vergleich zum hyperosmolaren Koma Bauchschmerzen (Pseudoperitonitis diabetica/Pseudappendizitis diabetica) Nach Azeton riechender Atem Kußmaul-Atmung : Atmungsmuster, das durch tiefe Atemzüge (Hyperventilation) bei normaler Frequenz charakterisiert ist, wodurch eine respiratorische Kompensation der (metabolischen) Ketoazidose bewirkt wird
• Ketoazidose - Trias Hyperglykämie Ketonnachweis metabolische Azidose mit positiver Anionenlücke
• Ketoazidose - Bewertung des Serumkaliums Risiko: Falsch-hohe Bewertung des Serumkaliums - Erhebliche Kaliumverluste bei PolyurieJedoch Zunahme des Serumkaliums durch Azidose, Hyperglykämie und Hyperosmolalität Konsequenz: Entgegengesetzte Kaliumverschiebung mit Beginn der Therapie ist zu beachten! Durch die Kaliumverschiebung vom Intra- in den Extrazellulärraum und den damit einhergehenden normwertig oder gar erhöht erscheinenden Serumkaliumspiegel kann ein Kaliummangel maskiert werden!
• Hyperglykämisches Koma - Therapie Intensivmedizinische Therapie!Flüssigkeitssubstitution (unter Kontrolle der Flüssigkeitsbilanz)                                                   - NaCl-Lösung: 1000 ml NaCl 0,9 % in der 1. Stunde  - Danach in Abhängigkeit von ZVD oder Urinausscheidung unter Beachtung des Serumnatriums im Verlauf Insulingabe (unter engmaschigen Blutzuckerkontrollen) - Low-Dose-Schema mit Normalinsulin: Der Blutzucker sollte pro Stunde maximal um ca. 50 mg/dl (2,8 mmol/l) gesenkt werden und vorerst nicht unter 250 mg/dl (13,9 mmol/l) fallen Engmaschige Elektrolytkontrolle ggf. -ausgleich, Bikarbonatgabe (unter Kontrolle des Säure-Basen-Status): In Ausnahmesituationen bei pH-Werten <6,9
• Hypoglykämie - Definition und Whipple-Trias Blutzucker (BZ) <45–50 mg/dL (2,5–2,8 mmol/L) Sicherer Nachweis einer Hypoglykämie: Whipple Trias                                             Hypoglykämische Symptomatik Niedriger Blutzuckerwert Milderung der Symptomatik bei Anhebung des Glukosespiegels
• Hypoglykämie - Symptome Symptome der autonomen Gegenregulation: Unruhe, Schwitzen, blasse Haut, Tachykardie, Palpitationen, Tremor, Heißhunger, Erbrechen Neuroglukopenische Symptome: Unruhe, Verwirrtheit, Kopfschmerzen, Reizbarkeit, Aggressivität, Konvulsionen, fokale Zeichen (Paresen, Parästhesien)Müdigkeit → Apathie → Somnolenz → Koma Die Symptome entwickeln sich häufig innerhalb weniger Minuten!Durch häufige Hypoglykämien verringert sich die Hypoglykämie-Wahrnehmung. Die ausbleibenden Warnsymptome können auch auf eine autonome Neuropathie zurückzuführen sein
• Hypoglykämie - Therapie bei Bewusstlosigkeit Gabe von 8-24 g Glukose in eine laufende Infusion (vermeidet Gefäßschäden), entsprechend: 20–60 mL Glukose 40% 40–120 mL Glukose 20%  Kein Zugang - Glukagon i.m.oder s.c.
• Insulinom - Symptome Spontanhypoglykämien bei Nahrungskarenz Autonome und neuroglukopenische Symptome der Hypoglykämie Schwitzen, Zittern, Heißhunger, Übelkeit Sehstörungen, Kopfschmerzen, Parästhesien, Krämpfe, Verhaltensänderungen Besserung nach Nahrungsaufnahme Sofortiger Effekt nach intravenöser Glukosegabe Ggf. Gewichtszunahme
• Insulinom - Diagnostik Stationärer Fastentest (72h): Ausbleiben der Insulinsuppression bei abfallenden Blutzuckerwerten Messung von Blutglukose, Insulin und C-Peptid in festen zeitlichen Abständen Proinsulin↑

zurück  |  weiter 3 / 3