Chirurgie Pferd (Fach) / Anästhesie (Lektion)

Anästhesie

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• Narkoserisiko beim Pferd < 1%
• Ablauf Narkose beim Pferd präanästhetische Untersuchung Narkosevorbereitung --> 6-8 h vor Narkose nüchtern (da sonst Magen auf Lunge drückt , NICHT!! Beim Fohlen --> Hypoglykämie) Prämedikation Sedation Tubus auswählen und Dichtigkeit prüfen Intubation Lagerung Narkoseeinleitung Dissoziative Anästhetika + Muskelrelaxans (ggf Triple Drip) Erhaltung Narkoseüberwachung Narkoseausleitung Aufwachen + Extubation
• Präanästhetische Untersuchung beim Pferd Signalement Allgemeinzustand Körpergewicht Körperkonstitution Herz-Kreislauf-system Atmungstrakt MDT IKT Gangbild/Belastung der Gliedmaßen Venen!!! Blutbild
• Narkosevorbereitung Pferd keine FA 6 h vor Narkose --> Maulkorb --> Späne, kein Rau-/Kraftfutter --> leere Box Wasser ad libitum Fohlen --> Milchaufnahme bis kurz vor Narkose mgl, ggf Raufutteraufnahme limitieren Venenkatheter (V.jugularis, thoracica interna, cephalica, saphena) Maul ausspülen (Aspiratonspneumonie) zusätzlich mgl: NSS zur Magenentleerung beim Koliker OP-Feld vorbereiten (Scheren) Eisen entfernen/abkleben Hufe reinigen
• Prämedikation Pferd Beim Pferd obligat!!! 1. Antibiose (prae, intra- und post op) 2. Analgetika Lokalanästhesie: Procain = Estertyp, Lidocain/Mepivacain/Bupivacain = Amidtyp NSAID: antipyretisch, analgetisch, antiphlogistisch --> NW durch COX2 Hemmer (Metacam,Firocoxib) = PG Hemmung = Ulzera, Nierenperfusion, Thrombozytendepression Corticosteroide: Hemmung PLA2 = Leukotriene und PG`s alpha 2-Agonisten : Romifidin,Xylazin, Detomidin Opioide (u, kappa, sigma): Methadon, Fentanyl, Butorphanol (Agonist am kappa, Antagonist am u-R) !!Beim Pferd alpha 2 Agonisten nie alleine ohne Sedation anwenden - Erregungszustände!! Phenzyklidine (Dissoziativa; NDMA-Antagonisten) : Ketamin (ZNS-Exzitation) 3. Vegetative Stabilisierung bei Bradykardie/OP in Vagusnähe (Hals-/Kopfbereich) --> Atropin, Glykopyrolat - NW`s: hemmt GIT Motilität 4. Präanästhetische Sedation Beruhigung (Fluchttier!) Verminderte Bewegungsfähigkeit verminderte Reaktion auf äußere Reize Reduktion notwendiger Anästhetika für Bildgebung: RÖ, CT, MRT Kolikuntersuchung Behandungen: Huforthopädie, VBW OP`s im Stehen: Thorakoskopie, verschluss Milz-Nieren-Raum, Entfernung Ovartumor, Entfernung Harnröhren-/Blasensteine --> Phenothiazine (alpha 1 Antagonist) = Acepromazin = anxiolyse, Neuroleptanalgesie mit Opioiden, herzstabilisierend: Gut bei Herzpatient --> Benzodiazepine (Diazepam)= Narkoseeinleitung mit Ketamin, Sedation Fohlen < 1h --> Hypnotika (Propofol): schnell wirksam, kurz dauernd, gute Aufstehphase, atemdepressiv, keine Analgesie, große Mengen Dannach: Ablegen auf Strohbett/freie Feld, Polsterbox/Aufwachbox Fixation mittels Fixationsgeschirr sofortige Abschätzung des Patienten: SH, Atmung, Puls, Reflexe, Muskeltonus Halfter abnehmen (Facialisparese) Intubation: Maulkeil/Maulgatter, blinde Intubation durch Strecken des Halses, Manschette aufblasen, Kontrolle Position durch Kompression Brustkorb Umlagerung auf Mattenwagen Lagerung und Ankopplung an Narkosegerät Augensalbe Monitoring
• Tubus Pferd Silikontubus: nicht zu klein,sonst Atemwiderstand zu hoch 500kg Pferd: 24er/26er mit Cuff --> zuvor Dichtigkeitsprüfung Spitze angeschrägt mit "Murphys eye" falls Tubusöffnung verlegt Intubation erfolgt blind durch Streckung des Halses (orotracheal)
• Lagerung des Pferdes im OP Rückenlage / Seitenlage Aufrechterhaltung Blutfluss in den Gliedmaßen (Sandsäcke/Keile) keine Schäden der Nervenversorgung, vermeiden Kompressionen Korrekte Lagerung Gliedmaßen: keine abnormen GM-Stellungen keine lange Streckung von Kopf/Hals Gliedmaßen auf Ständer oder am Kran Unten liegende GM vorziehen!!! Radialisparese Korrekte Lagerung Kopf: Entfernung Halfter - Facialis! Polster für Orbita Schutz unten liegendes Auge Polsterung Verteilung Gewicht
• alpha-2-Agonisten beim Pferd nie beim Fohlen!! absenken Kopf Sedation Muskelrelaxation Analgesie Potenzierung anderer Anästhetika Nebenwirkungen: Bradykardie, Herzfrequenz senkend Hemmung Peristaltik Schwitzen Initial: Blutdruckanstieg, dann Abfall Atemdepression
• Kombination alpha 2-Agonisten und Opioide Analgetisch sedative Wirkung durch Kombi mit Opioiden: Butorphanol + Romifidin stärkere viszerale Analgesie stehende Eingriffe noch besser durchführbar weniger Ataxie
• Indikation für Xylazin beim Pferd Wirkdauer 30 min, kurze Sedierung
• Indikation Romifidin beim Pferd Wirkdauer 60 min, stehende Eingriffe präoperative Sedation
• Indikation Detomidin beim Pferd Eingriffe am Kopf
• Bei wem nie Phenothiazine? Fohlen Hengst Schockpatienten (Koliker!)
• Narkose für Fohlen Diazepam (+Butorphanol)
• Narkose für Schockpatienten geringe Mengen alpha2Agonisten + Butorphanol
• Narkose für Herzpatient Acepromazin
• Narkose für trächtige Stute geringe Mengen alpha2Agonisten/Diazepam (+ Butorphanol)
• Sedation für Transport Ace oder Romifidin (+Polamivet)
• Sedation stehende OP Romifidin + Pola (+ggf Ace)
• Sedation Zahnbehandlung Detomidin (kopf!)
• Röntgen Sedation Xylazin (+Polamivet)
• Sedation Koliker alpha 2 Agonist + Opioid
• Sedation Schmied Acepromazin
• OP-Prämedikation Acepromazin 30 min prae op Romifidin (+ Polamivet/Butorphanol) vor dem Aufstehen Romifidin
• Dissoziative Anästhetika = Phenzyklidine (Ketamin, S-Ketamin, Tiletamin) kurz wirksam hoher Muskeltonus Krämpfe kaum Atem-oder KL depressiv Pferd: Nur in Kombi mit Diazepam bzw als Triple Drip: Guaifenisin, Romifidin und Keta
• Zentral wirksame Muskelrelaxantien Diazepam (zentral) Guaifenisin (RM) Midazolam --> meist in Kombi mit Barbituraten oder Ketamin --> reduziert Menge an Injektions-und Inhalationsnarkotika --> Muskelrelaxation Thrombophlebitis,Hämolyse
• Zentral wirksame Muskelrelaxantien Diazepam (zentral) Guaifenisin (RM) Midazolam --> meist in Kombi mit Barbituraten oder Ketamin --> reduziert Menge an Injektions-und Inhalationsnarkotika --> Muskelrelaxation Thrombophlebitis,Hämolyse
• Barbiturate beim Pferd Thiopental Pentobarbital --> sedativ-hypnotisch --> geringe Muskelrelaxans (unkoordinierte Aufwachphasen), kardiovaskuläre Reaktion Eher Nachdosierung vor Aufwachbox: Thiopental (Ketamin)
• Narkose einleitung beim Pferd Ketamin + Diazepam (Barbiturate)
• Butorphanol = Agonist-Antagonist (opioid) kappa Agonist, u-Antagonist verstärkt Wirkung alpha2-Agonisten Pferde stehen stabiler Nicht am Kopf!! = Kopfzucken
• Erhaltung der Narkose Mehrerer Varianten: 1x langwirksames Anästhetikum (KX für 15 min) kontinuierliche Zufuhr kurzwirksamer Anästhetika (Triple Dip Dauertropf) = Guaifenisin+Romifidin+Ketamin wdh Bolusgabe kurzwirksamer A. (KX mit wdh nach 15 min 1:2)
• Injektionsnarkotika - TIVA = Totale intravenöse Anästhesie --> während OP auch größere Mengen gut applizierbar --> Medikamente wie zur Einleitung --> wdh Boli (Thiopental/Ketamin) oder Triple Drip
• Infusion intra op. Stabilisierung Elektrolyt-und Flüssigkeitshaushalt Ringer: 5-10 ml/kg/h Minimum= 15 l/min bei Beatmung: 2-5 l/min
• Minimale Narkoseüberwachung Pferd Atmung: selbständig?flach? hechelnd? Kontrolle Herz-Kreislauf-System: Herz-/Pulsfrequenz, Pulsdruck, SH-Farbe, KFZ Kontrolle Narkosetiefe: Palpebralreflex neg., Rotation Bulbus nach ventral/nasal, Cornealreflex erhalten
• Beendigung der Narkose Patientenbeurteilung: Atmung spontan und selbständig? Patient nicht mehr in tiefer Narkose ,aber auch nicht zu wach? HKL stabil? Transport in die Aufwachbox (gepolstert, 4x4 oder 3x3 m, rutschfester Boden, solide Türen, Sichtfenster Lagerung in Aufwachbox: physiologisch, Seitenlage Kopfschutz Sauerstoffzufuhr über Tubus/Nase --> Beatmungsanlage ruhige Umgebung ("Ohrstöpsel") keine Antagonisierung Nachsedierung: ruhigere Aufstehphase = 1/5 - 1/10 der Initialdosis Romifidin kurz vor Nystagmus
• Beendigung der Narkose Patientenbeurteilung: Atmung spontan und selbständig? Patient nicht mehr in tiefer Narkose ,aber auch nicht zu wach? HKL stabil? Transport in die Aufwachbox (gepolstert, 4x4 oder 3x3 m, rutschfester Boden, solide Türen, Sichtfenster Lagerung in Aufwachbox: physiologisch, Seitenlage Kopfschutz Sauerstoffzufuhr über Tubus/Nase --> Beatmungsanlage ruhige Umgebung ("Ohrstöpsel") keine Antagonisierung Nachsedierung: ruhigere Aufstehphase = 1/5 - 1/10 der Initialdosis Romifidin kurz vor Nystagmus
• Anzeichen für Erwachen Optimales Erwachen: Nystagmus erhöhter Muskeltonus Ohrenbewegung Bewegen der GM, Heben Kopf Brust-Bauch-Lage, ruhiges Vervleiben optimal kraftvoller,erfolgreicher Stehversuch dannach schwankend aber stabil Assisitiertes Aufstehen: Kopf-und Schweif assistiert, Geschirr, Wasserbad..
• Extubation Pferd bei Erlangen des Schluckreflexes, in Aufwachbox, dannach alle raus!
• Ablauf Anästhesie in der CTK 1. Sedation in der Box: 1/2 Mischspritze Romifidin und Butorphanol 2. Venenkatheter legen 3. Maul spülen Narkosebox: 2. Hälfte Romifidin+Butorphanol = tiefe Sedation! wenn sediert: Diazepam, sofort dannach Ketamin => sofort Narkosebox verlassen, Pferd legt sich ab Pferd auf Mattenwagen Maulgatter + intubieren Inhalationsnarkose: Atembeutelvolumen: 15 / 30 Liter halbgeschlossenes System mit Kreissystem (Patiententeil), Standardnarkosegerät Kleintier/Mensch < 150 kg Schlacuhsystem: ID 50 mm reiner Sauerstoff/Sauerstoff-Luft-Gemisch = oft 100% Sauerstoff wegen Hypoxämie Minimale Flussrate: --> Initial: 8 Liter/min (15 min Anflutung) --> Erhaltung: 2-4 Liter /min (1 Liter/100kg/min) Narkosegaskonzentration: 3-5% Anflutung, 1-3,5 Vol% zur Erhaltung (Reduktion wenn Nystagmus weg und Lidreflex negativ) MAC (mittlere alveoläre Konzentration ET iso = 1,3-1,6 %)
• Indikation zur Beatmung beim Pferd Hyperkapnie, Hypoxie (Ateminsuffizienz) Atemdepression (COPD, Trächtigkeit, Tympanie) Atemstillstand
• Manuelle Beatmung Kompression Atembeutel nach Schluss des Überdruckventil IPPV bei Spontanatmung (intermitt. Beatmung bei positivem Druck) = beim Ausleiten Maschinelle Beatmung (Druck-oder Volumenkontrolliert, assistiert/kontrolliert)
• Monitoring Kapnographie (inspir. und exspi. CO2 Konz.) = 35-45 mmHg Sauerstoffmessung Messung Narkosegaskonz. (1.3-1,6) EKG (bipolare Brustwandableitung, 3 Elektroden: gelb= Herzspitze, grün= Olecranon, rot = Hals Pulsoxymetrie (Zunge, Lippe, Nasenscheidewand) => >90% IKT (rektal/Ösophagus) Arterieller Blutdruck =direkt!! A.fascialis/A.transversa oder indirekt (Manschette und Doppler an Schweifrübe/Unterarm) => MAP > 60 mmHg Blutgasanalyse: Sauerstoff und CO2-Partialdruck Elektrolytbestimmungen (S-B-HH)
• balancierte Anästhesie = PIVA = partiell intravenöse Anästhesie --> Verstärkung der Inhalationsanästhesie durch Injektionsnarkotika Isofuran + Lidocain-Dauertropf Isofluran + Triple Drip (Gf, Rf, K)
• Narkosezwischenfälle eim Pferd 1.Plötzliches Erwachen --> GM-Bewegung, Anstieg HF, BD Steigerung, erhöhter Muskeltonus, flache Atmung, hohe AF, gesteigerte Reflexe, Nystagmus, Ohrenspiel Maßnahmen: Kontrolle Venenzugang und Tubus Prämedikation ausreichend? Nachsedation Applikation zusätzlicher Anästhetika (Ketamin/Thiopental) Beatmung 2. Atemstillstand -> ausbleibende Spontanatmung (< 4 Züge/min), Anstieg exsp. CO2 und PaCO2 --> U: Anästhetika, zu tiefe Narkose, Lähmung Zwerchfell durch ÜD Muskelrelaxans, zu starke Beatmung (ungenügende Stimmul. Atemzentrums) Maßnahmen: Beatmung mit 2x/min Doxapram i.v. (Atemstimmulanz) maschinelle Beatmung 3. Hyperventilation = niedrige ET CO2-Werte, flache Atmung, hohe AF, hecheln --> U: zu großes Volumen des Narkosegerätes, ungenügende Sauerstoffversorgung, Ateminsuffizienz Maßnahmen: KOntrolle CO2-Absorber Kontrolle O2 Versorgung maschinelle Beatmung Vertiefung Narkose 4. Hypoxämie --> Zyanose, Sauerstoffpartialdruck < 80mmHg, O2 <90% --> U: gestörte Sauerstoffzufuhr, technische Probleme (Überdruck im System, leerer Atembeutel), Tubus verlegt, Atelektasen unten liegender Lungenareale Maßnahmen: Kontrolle Narkosesystem und Sauerstoffzufuhr Zuführen hochproz. Sauerstoff Beatmen KL Stabilisierung Brust-Bauch-Lage 5. Herzrythmusstörungen --> Bradykardie (HF <28 /min), Arrythmie, AV-Block 2.Grades, Tachykardie, Extrasystolen --> Tachykardie (Stress, Schmerz, AV-Block 3. Grades = nur noch P-Wellen, kein peripherer Puls Maßnahmen: Atropinsulfat i.v. < 20/min Extrasystolen:Lidocain reiner Sauerstoff 6. Hypotension --> schwacher Puls, blasse SH, KFZ < 3 s, MAP < 60 mmHg, syst. BD <80 --> U: Schock, Vasodilatation, Hypovolämie(Dehydr.), Vasodilatation durch Anästhetika, verminderter venöser Rückfluss zum Herzen durch Beatmung, Herzinsuffizienz Maßnahmen: Kontrolle Narkosetiefe Flüssigkeit (hypertone NaCl/Plasmaexpander) Inotropika Infusion (Dobutamin) Kontrolle Beatmungsdruck
• Maßnahmen bei Herzkreisaufversagen Herzdruckmassage mit knie hinter Ellbogen 60-80x/min Adrenalin i.c. 3- - 5. ICR Infusion 10-20 ml/kg
• Was tun bei Regurgitieren in der Narkose? Zeichen: Abfluss Mageninhalt aus Nüstern (DüDaIleus, Kompression A/Th) Prävention: schnelle Intubation NSS vor OP Maul ausspülen vor Extubation Tubus mit aufgeblasener Manschette ziehen Tubus fixieren und beim Aufstehen beibehalten
• Übberempfindlichkeitsreaktionen auf Medikamente beim Pferd = Urtikaria (Nesselsucht) Flunixin Guaifenisin Penicillin
• Hypothermie IKT < 37°C durch: Schock auskühlen Anästhesie => warme Infusionslösung (Bauchhöhlen-OP) => Anästhesietiefe anpassen => Wärmedecken, Heizstrahler in Aufwachbox
• Myopathien beim Pferd lange Rückenmuskulatur seitliche Abdominalmuskulatur erhöhte CK und LDH Hämoglobinurie schmerzhafte, heiße Muskeln UV Tachykardie, schwitzen
• Anästhesieprotokoll Pferd bis 30 min Narkose (Boli) bis 90 min Narkose

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