Sozialversicherungen (Fach) / Allgemein (Lektion)
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Allgemein
Diese Lektion wurde von quimmeli erstellt.
- BVG Ziel und Finanz. Zusammensetzung Erhaltung des gewohnen Lebensstandards 60 % vom bisherigen Einkommens 40 % von Privat her
- Vorteile Rente oder Kapital (PK) Rente: garantiertes Einkommen ein Leben lang, kaum Verwaltungsaufgaben, Erbe verfällt Kapital: max. 5 Jahre vorher (1/4), Erben erhalten ganzer Betrag
- !!!Tiers payant TP Vorteile? der Arzt stellt seine Forderung direkt an Krankenkassein Rechnung Krankenkasse vergütet dem Arzt ganzen Betrag der Rechung und fordert beim Versicherten die Kostenbeteiligung zurück Vorteile: Versicherter hat keine Vorleistungkeinen Papierkriegschneller verarbeitet Nachteil: RE-Kontrolle kann durch VN nicht gewährleistet werden
- Bedeutung Lerb VN KK LerbLeistungserbringer VNVersicherter KKKrankenkasse
- !!! Tiers Garant TG Vorteile / Nachteile Tiers garant TGArzt stellt seine Forderung seinem PATIENTEN in RechnungDer VERSICHERTE ist Honorarschuldner und bezahlt RE dem ArztVERSICHERTE sendet RE an seine K.Vers. und erhältso sein Guthaben abz. Kostenbeteiligung Vorteile:VERS. kann RE kontrollieren / VERS. kann selber verwalten d.h.selber entscheidenl. wann er einschicken wil Nachteile:VERS. bezahlt alle Beträge im vorausMehr Papierkrieglange Bearbeitungsdauer bei KK
- !!! Tiers soldant TS Gründe Vorteile Nachteile Der Arzt stellt seine Forderung zusammen mit einer vom Patienten unterschriebenen Abtretungsvereinbarung der K.Vers. zu. K.Vers. vergütet dem Arzt die Nettozahlung. Der Arzt fordet beim Patienten die Kostenbeteiligung ein. Gründesehr schlechter Zahler / Patientsehr teure RE (bei Chemo z.B.) zur Ueberbrückung von sehr teuren Therapien VorteileVN: Aufwand sparenLerb: er erhalt Nettozahlung (bei Schlechtzahler wenigstens Nettozahlung)KK: keine NachteileVN: kann RE nicht kontrollieren / schwer nachvollziehbar / Abtretung unterschreibenLerb: Rechnung korrekt ausstellen / Daten müssen mit Abtretung übereinstimmenKK: Aufwand
- !!! Was versehen Sie unter Tarmed-Rechnung einheitliches Formularfür KK übersichtlicherPflicht seit 2004 Einzelne Positionen variieren nichtTax-Punkt-Werte / technische Leistungen -> nicht selber bestimmbar, je nach Kanton Santé Suisse kontrolliert Konsultationszeiten
- Welche Angaben benötigen die K.versicherer zwingend für eine korrekte Vergütung der Kosten Alle Pflichtleistungen müssen nach Tarmed abgerechnet werden aufgrund Tarifschutz Leistungssteller / Arzt! Patient / Adr. - Geb. datum - muss sicher drauf seinVers.Nr. wenn möglich! Behandlungsgrund / Krankheit - Vorsorge - UF- Mutterschaft nach 13. Wo KostenbefreiungLeistungen Tarmed / Medikamente - HilfsmittelDatum / Verjährungsfrist 5 JahreKostenbetrag! Vergütungsart / TS - TP - TG Es gibt Tarmed- Einzeltarif / Positionen einzeln abgerechnet - Grippe- Pauschaltarif / nur 1 Betrag für alles und für jeden - Spital jeder Blinddarm kostet gleichviel- Zeittarif / wird nach Zeit abgerechnet - Mediabgabe 6 Min. - Spitex
- !!! W Z W Leistungsvoraussetzungen und Leistungen - KK - alle 3 müssen erfüllt sein Wirksamkeit - Zweckmässigkeit - Wirtschaftlichkeit (Reihenfolge einhalten)Wirksame LeistungEine STUDIE müss belegen, dass z.B. das Medikament, das Hilfsmittel, die Therapie oder Behandlung den gewünschten Erfolg erbringtBsp: Blutzuckermed. senkt Blut via Labor nachweislich im Blutzucker Zweckmässige LeistungenEs muss AUSGEWIESEN sein, dass dass richtige Medi, Hilfsmittel, Therapie oder Behandlung etc. gewählt wurdeBsp: Ritalin für Kinder bis 18 J, nachher für Erw. Narkolepsie Schlafkrankheitunter 18 beruhigend, nach 18 aufputschend WirtschaftlichkeitBetrifft den Preis eines Produktes z.B. Medikament (Gibt ein Generika ab, weil dies billiger ist als Original-Präparat - erzielet gleiche WirkungKnie-OPs kommen billiger als Hinauszögern - dies zahlt KK nicht
- Verfügung KK ? versicherte Person kann Verfügung verlangen oder K.Vers. stellt von sich aus eine ausGesetzliche Grundlagen sind detailliert aufgeführtEingeschrieben sendenVers. hat 30 Tag Zeit für Rechtsweg zu beschreiten (schr. Einsprache erheben) nach 30 Tagen Entscheid rechtsgültig
- Vertrauensarzt? AG haben z.B. Vertrauensärzte (wie SBB, Krankenkassen) Vertrauensarzt prüft Berichte und gibt Empfehlungen zur Kostenübernahme ab Er steht der Krankenversicherung beratend zur Seite
- Mitwirkungspflicht? Krankenversicherung alle müssen mithelfen Infos zu liefern für KK Arzt und Pat. müssen Antworten liefern wenn KK etwas will / aber unentgeldlich (Arzt - Kunde)
- !!! Taggeldversichung ? Krankenversicherung ich weiss, dass es sie gibt und jede KK muss eine anbieten
- !!! Krankheit Begr.definition Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht infolge eines Unfalls ist und die eine med. Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat
- !!! Mutterschaft Begr.definition Mutterschaft umfasst die Schwangerschaft und die Niederkunft sowie die nachfolgende Erholungszeit der Mutter
- !!! Prävention Begr.definition Unter Präv. versteht man die Vorsorge. Check-ups oder Impfungen gelten als vorsorgliche Massnahmen
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- !!! Invalidität Begr.definition Invalidität ist die voraussichtliche bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit.
- !!! Geburtsgebrechen Begr.definition Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen.