Phoniatrie (Fach) / Examen (Lektion)

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• Larynx/Kehlkopf -> wesentliche Aufgaben 1. Trennung der Luft- und Speisewege (sodass durch den Mund eingeatmete Luft in die Luftröhre und die ebenfalls über Mund aufgenommene Nahrung/Flüssigkeit in die Speiseröhre gelangen)  2. Phonation/Stimmerzeugung
• Anatomie des Larynx -> Knorpeliges Kehlkopfgerüst Hyaline Knorpel:  1. Ringknorpel (cartilago cricoidea) -> durchgehender Ring, Ligamentum cricothyroidea verbindet Ringknorpel, Schildknorpel und Trachea  2. Schildknorpel (cartilago thyroidea) -> paarig, "Adamsapfel" (Prominentia laryngea), Ränder der Platten laufen nach oben und unten in Hörner aus (oberes Horn: cornu superius, unteres Horn: cornu inferius), Enden des unteren Horns sitzen auf Gelenkfläcjen des Ringknorpels -> Kippbewegungen, zwischen Schildknorpel und Zungenbein spannt sich Membrana thyrohoidea  3. Stellknorpel/Aryknorpel (cartilago arytaenoidea) -> paarig, sitzen hinten auf oberem Rand der Ringknorpelplatte  Elastische Knorpel:  4. Kehldeckel/Epiglottis (cartilago epiglottica) -> die nach unten gerichtete Spitze ist mittels eines Bandes (Ligamentum Thyroepiglotticum) an Innenseite des Schildknorpels befestigt, Basis liegt frei in Rachen 
• Anatomie des Larynx -> Kehlkopfmuskulatur 1. äußere Muskeln -> dienen Hebung, Senkung, Fixation sowie Stimmlippenspannung  - unterer Schlundschnürer, Griffel-Schlundmuskel, Brustbein-Schildknorpelmuskel, Schildknorpel-Zungenbeinmuskel (M. thyrohyoideus) und Ringknorpel-Stellknorpelmuskel (M. cricothyroideus)  2. Innere Muskulatur  a) Stimmlippenspanner  - M. cricothyroideus (Grobspanner)  - M. thyroarytaenoideus  b) Stimmritzenöffner  - M. cricoarytaenoideus posterior (hinterer Ringknorpel-Stellknorpelmuskeö) = M. posticus  c) Stimmritzenschließer  - M. cricoarytaenoideus lateralis (seitlicher Ringknorpel-Stellknorpelmuskel) = M. lateralis   - M. arytaenoideus transversus et obliquus  - M. ventricularis (Taschenfaltenmuskel) 
• Feinstruktur der Stimmlippe 1) Epithelschicht  2) Lockere Bindegewebsschicht  3) M. Vocalis 
• Innervation des Larynx motorische Innervation des Larynx übernehmen Zweige des N. vagus (10. Hirnnerv)  1. N. laryngeus superior (äußeren Muskeln)  2. N. laryngeus inferior/recurrens (innere Muskulatur)  sensible Innervation:  Stimmritze als Grenzlinie -> oberhalb superior, unterhalb inferior 
• Gutartige Neubildungen: Reinke-Ödem Zyste: mit Flüssigkeit gefüllter Raum  Stimme ist rau und tief  Ursachen: chronische Entzündung im Bereich der Stimmlippen, Rauchen, gepresste Phonation  überwiegend bei Frauen mittleren Alters Therapie:  - Minderung des Nikotinkonsums   - Optimierung der Sprech- und Stimmtechnik  - ggf. operativer Eingriff 
• Gutartige Neubildungen: Refluxlaryngitits Symptome: Globusgefühl, Hustenreiz, Heiserkeit, fehlende Stimmbelastbarkeit Ursachen: Magensäure erreicht den Larynx (häufig nachts und unbemerkt)  Diagnostik: Magenspiegelung, 24h-pH-Metrie (Säurebelastung in unterer Speiseröhre) Therapie: eher Verhaltensregeln -> Übergewicht reduzieren, Nikotin- und Alkoholkonsum reduzieren, Oberkörper hoch lagern, nach 19 Uhr nicht mehr essen, Medikamente, viel Wasser trinken 
• Gutartige Neubildungen: Stimmlippen-Zysten Symptome: Fremdkörpergefühl, Räusperzwang, Rauigkeit, Behauchtheit Ursachen: Verschluss einer Schleimdrüse (nach mechanischer Einwirkung oder Entzündung, Sekretstau)  Therapie: operative Entfernung, ggf. postoperative Stimmtherapie; bei großen Zysten postoperatives Stimmlippenschlussdefizit möglich durch Substanzverlust 
• Gutartige Neubildungen: Kontaktgranulom Symptome: Stechen, Brennen, Kratzen, Heiserkeit, Fremdkörpergefühl, Räusperzwang Ursachen: wiederkehrende Verletzungen mit überschießender Gewebereaktion durch Reflux, harten Stimmeinsatz tritt überwiegend bei Männern auf  Therapie: Anti-Reflux-Therapie (Nahrungsanpassung, Oberkörper beim Schlafen anheben), Stimmtherapie, ggf. operative Therapie -> kann als überschießende Narbenbildung erneut auftreten 
• Gutartige Neubildungen: Intubationsgranulom Symptome: Stechen, Brennen, Kratzen, Fremdkörpergefühl, Räusperzwang, Heiserkeit  Ursache: Verletzung mit überschießender Gewebereaktion durch Scheuerbewegung des Beatmungstubus bei operativen Eingriffen  überwiegend bei Frauen, da Kehlkopf kleiner  Therapie: Abwarten, meistens spontane Rückbildung; bei großen Granulomen operative Abtragung -> Gefahr des Rezidives o. Langzeitkortisonpräparate spritzen 
• Gutartige Neubildungen: Phonationsverdickungen Symptome: Heiserkeit, Räusperzwang, Fremdkörpergefühl  Betroffen: Kinder, Sänger, meist Frauen oder Menschen mit Sprechberuf (Lehrer) Diagnostik: Knötchen an den Stellen, an denen Stimmlippen am stärksten schwingen  Therapie: Logopädie, bei Nicht-Erfolg oder großen Stimmlippenknötchen operativer Eingriff 
• Gutartige Neubildungen: Larynx-Papillomatose Bei Kindern und Erwachsenen. Bei Kindern werden sie meistens zwischen 2-4 Lebensjahr entdeckt durch Symptome wie: Heiserkeit, Atemnot. Verlauf rasch und bedrohlich. Können durch Infektion während Geburt entstanden sein. Bei Erwachsenen: eher Fremdkörpergefühl, Heiserkeit, langsamer Verlauf.  Therapie: operative Abtragung, häufig Rezidive, antivirale Medikamente, dauernde Heiserkeit aufgrund von Vernarbungen möglich 
• Bösartige Neubildungen: Larynx-Karzinom Risikofaktoren: Nikotion- und Alkoholkonsum  meistens sind Männer betroffen  Symptome: Räuspern, andauernde Heiserkeit  Therapie: Strahlenbehandlung, operativer Eingriff (Chordektomie o. Laryngektomie) 
• Laryngektomie Entfernung des Kehlkopfes: wesentliche Aufgaben des Larynx können nach Entfernunt nicht mehr getätigt werden, deswegen werden in Operation zunächst Luft- und Speisewege getrennt -> Verlust der Funktion von Nase und Rachen (Riechen, Befeuchten, Anwärmen, Reinigung) -> Mund führt nur noch in Speiseröhre -> Luftröhre wird in Atemöffnung in Hals (Tracheostoma) ausgeleitet  Komplikationen: Fistelbildung (Verbindung zwischen Atem- und Schlucktrakt), Schluckstörungen, rezidivierende Atemwegsinfektionen  
• Laryngektomie Rehabilitation - Pulmonale Reha ("künstliche Nase") zum Aufstecken auf Trachealkanüle -> infektionsfreies, feuchtwarmes, nahezu normales Atemklima  - Riechschlauch -> Belüftung und Befeuchtung der Mund- und Nasenschleimhaut; Geruchs- und Geschmackssinn werden wieder aktiviert + "Schnüffeltechnik" - Wiedererlernen des Sprechens (drei Möglichkeiten) 
• Ersatzstimmen 1. elektrische Sprechhilfe/Elektrolarynx (Servox)  -> Tongebung erfolgt durch ein an den Hals oder Mund gehaltenes, batteriebetriebenes Gerät  Vorteil: kann unmittelbar nach OP eingesetzt werden  Nachteil: technischer Klang, keine Prosodie, geringe Lautstärke  2. Ruktussprache   -> Luft wird bewusst in Speiseröhre gedrückt und das Aufstoßen wird zur Stimmerzeugung genutzt  Vorteil: P bleibt unabhängig, braucht keine zusätzlichen Hilfsmittel  Nachteil: kann nicht jeder erlernen, kurze Phonationszeit, geringe Lautstärke  3. Stimmfistel (Provox)  -> Stimmventil zwischen Luft- und Speiseröhre, das erlaubt, Atemluft der Lunge zur Stimmgebung zu verwenden  Vorteil: Stimmklang wieder erkennbar, natürliches Sprechen, längere Phonationsdauer  Nachteil: ggf. erneute Operation, Wechsel und Wartung des Ventils
• Reccurensparese -> Stimmbandlähmung  Symptomatik: Behauchte Stimme bis hin zur Aphonie, fehlende Steigerbarkeit, Schluckstörungen  Ursachen: Schilddrüsenoperation, Schilddrüsentumor, herz-chirurgischer Eingriff, thorax-chirurgischer Eingriff, Schlaganfall, SHT, Hirntumor  Therapie: Logopädie; bei Tumor: OP
• Altersstimme - Austrocknung der Schleimhäute durch geringe Flüssigkeitsaufnahme - Elastizität der Stimmlippen vermindert, Verschmälerung der Stimmlippen durch Verlust des elastischen Gewebes  - Asynchrone Schwinung  - Atrophie des M. vocalis   - Weiterwerden des Rachens, Erschlaffen der Muskulatur  - Verknöcherung der Kehlkopfknorpel  - Anheben der Sprechstimmlage/Lautstärke  - Presbyakusis 
• Hormonelle Stimmstörungen bei Frauen Menstruation: unterschiedliches Ausmaß der Stimmveränderungen (Verdickung der Stimmlippen, Stimmlippenschlussdefizit, tiefere Stimme, Stimme belegt bis rau  Schwangerschaft: ähnlich wie Menstruation, nur stärker ausgeprägt, bei 20-30% Veränderungen sichtbar, Schwellung bis hin zur Dyspnoe (spontaner Rückgang)  Menopause: Rückgang der Ovarialfunktion, Übergewicht der Androgene, Rufstimme kippt leicht in Kopfregister, reduzierte stimmliche Belastbarkeit 
• Stimmveränderungen durch Medikamentennebenwirkungen -> Anabolika, Androgene, Gestagene, Blutdruckmedikamente, Asthmamedikamente  führen zu: Absinken der Stimmlage, Menstruationsstörung, vermehrter Behaarung, Bartwuchs
• Mutationsstimmstörungen 1. mutatio praecox -> Frühreife (zwischen 8-11 Lebensjahr; Ursache: Störungen der Sexualhormone, Hormonpräparate, Tumore 2. mutatio imcompleta -> Faktoren: funktionell oder hormonell-konstitutionell, häufig normaler Hormonspiegel, andere Faktoren: hochgradige Schwerhörigkeit, Geschlechterverwechslung am Telefon Diagnose: erhöhte mittlere Sprechstimmlage, belegte und behauchte Stimme  Therapie: Senkung der Sprechstimmlage, in gravierenden Fällen OP  3. Mutationsfistelstimme -> Erhöhter Tonus des M. cricothyroideus Ursachen: starke Mutterbindung, Abneigung gegen Vater, Furcht vor Erwachsenwerden Diagnose: Stimmlage um eine Oktave erhöht, ständiger Stimmbruch  4. mutatio perversa -> bei Mädchen (männlich großer Kehlkopf)
• Funktionelle Dysphonie Veränderung des Stimmklanges und Einschränkungen der Stimmleistungsfähigkeit, ohne dass eine erkennbare organische Veränderung vorliegt -> Schließungsverhalten der Stimmlippen ist gestört  Hyper- und Hypofunktion:  Bei Hyperfunktion: Stimme heißer, rau, gepresst, angestrengt, Stimmlage meist erhöht, Stimmumfang eingeschränkt, Kloßgefühl, Trockenheit, Räusperzwang, Fehlhaltungen, gestörte Atmung, erhöhtes Sprechtempo, undeutliche Artikulation -> evtl. Stimmknötchen als Folge  Bei Hypofunktion: kraftloser Stimmklang, flache Atmung, herabgesetzte Muskelspannung, Kraftlosigkeit durch Stimmanstrengung 
• Psychogene Dysphonie bedingt durch psychosomatische oder psschosoziale Einflüsse, d.h. die Stimmprobleme sind hier nicht Ausdruck einer hohen Stimmbelastung, sondern gehen auf Stressfaktoren zurück 
• Psychogene Aphonie Stimme ist tonlos, der Betroffene kann nur noch flüstern, Stimme wechselt zwischen tonlos und stimmhaft, wenn man Betroffene auf beiden Ohren vertäubt, kann es sein, dass Sie einen normalen Stimmklang haben 
• Akute Laryngitis Erreger: überwiegend Viren, selten Bakterien  Symptome: Heiserkeit, schmerzhafte Phonation, eingeschränkte Stimmbelastbarkeit  Ablauf: Schwellung der Stimmlippen, Schwingungsbehinderung  Diagnostik: Anamnese, Stroboskopie  Folgen stimmlicher Belastung: Verlängerung der Krankheitsdauer, hyperfunktionelle Dysphonie, strukturelle Veränderungen  Therapie: viel trinken, Medikamente, Stimmruhe  komplizierende Faktoren: Akute Sinusitis (abschwellende Nasensprays, Medikamente, ggf. antibiotische Therapie); chronische Sinusitis (Cortison-Therapie, ggf. OP)
• Chronische Laryngitis Auslöser: Inhalationsnoxen, thermische und chemische Noxen, allergische Reaktionen, Medikamente  Formen: atroph und hyperplastisch  Folgen: Erhöhtes Risiko für bösartige Entartung (engmaschige Kontrolle nötig -> alle 3 Monate)
• Monochorditis Befund: einseitig/asymmetrisch -> Rötung/Schwellung der Stimmlippe  Differenzialdiagnosen: Maligne Entartung oder Tuberkulose?  Therapie: entzündungshemmende Therapie; bei Tuberkulose: tuberkulostatische Therapie
• Akute Epiglottis/Epiglottisabszess - bakterielle Infektion  - meist bei Kindern  - Gefahr der plötzlichen Atemwegsverlegung  - rasche Intubation und ggf. operative Entlasung  - antibiotische Therapie 
• Fehlbildungen 1. angeborene Formanomalien im Kehlkopf -> Ursachen: genetisch, pränatale Schädigungen, Missbildungen führen zu Heiserkeit, reduzierte Stimmbelastbarkeit  2. Diaphragma laryngis -> angeborene Segelbildungen, selten Beeinträchtigung der Atmung, Stimmstörungen (von heißer bis aphon, wenig steigerungsfähig, Erhöhung der mittleren Sprechstimmlage)  3. Marginale Schleimhautbrücke -> längsverlaufende Schleimhautbrücken, belegte bis raue Stimme 4. Suclus glottidis -> Rinnenbildung entlang des Stimmlippenbandes, Verwachsung der Schleimhaut mit Bindegewebe, raue und behauchte Stimme
• Kehlkopftuberkulose - bakterielle Infektionskrankheit -> oft bilden sich Geschwüre, Ödeme Symptome: Heiserkeit, Schluckbeschwerden 
• Traumatologie -> Ursachen von Larynxschädigungen 1. mechanische Gewalteinwirkung (stumpfes und scharfes Kehlkopftraumata) -> Schläge, Stöße, Würgen -> Frakturen, Nervenverletzungen, Öffnung der Schleimhäute  Intubationstraumata: Intubationsgranulome, Stimmlippenverletzung  2. chemische Noxen (Inhalation, Ingestion) -> Reiniger, andere Substanzen -> Schädigung der Schleimhäute, starke Narbenbildung, Öffnung der Speiseröhre 3. Physikalische Noxen (Verbrühung, Verbrennung) -> Rauchinhalation, Verbrühung mit heißem Dampf -> Ödembildung oder Gewebsuntergang 
• Folgen des Larynxtraumas Gewebedefizit, Gewebeüberschuss, Stimmlippenimmobilität, Schwingungseinschränkung, Tonuseinschränkung, Muskelschädigung, Funktionelle Störungen, Dysphonie, Dysphagie, Dyspnoe Therapie: Verletzung abheilen lassen, ggf. korrigierender operativer Eingriff, Stimmtherapie
• Anamnese Frage nach Leitsymptomen: Atemnot, Atemgeräusche, Auswurf und Husten  - Inhalative Noxen? - chronische Erkrankungen?  - vorausgegangene Operationen? 
• Auditive Stimmbeurteilung -> eines der wichtigsten Elemente der Stimmdiagnostik  - meist Audiodatei auf Computer  - dient Vergleich des Stimmklangs vor und nach der Therapie   - Bewertung der Heiserkeit (zwei Komponenten) Behauchtheit: hörbare Turbulenzgeräusche durch unzureichenden Schluss der Glottis; Rauigkeit: hörbarer Eindruck unregelmäßiger Schwingungen der Stimmlippen -> RBH-System (subjektiv)  Schweregrade: keine Abweichung 0, geringgradig 1, mittelgradig 2, hochgradig 3
• Stroboskopie -> Darstellung der Stimmlippen während Phonation (Stimmlippenschwingung)  Frequenzbereich bei Männern: 65-509 Hz, bei Frauen: 130-1000 Hz  Stimme des P wird während Untersuchung mit Mikrofon aufgenommen + Beleuchtung durch schnell aufeinanderfolgende Blitze  8 Phasen (Grob: Schlussphase, Öffnungsphase, Offenphase, Schließungsphase) 
• VHI - Ermittlung des Schweregrads der Störung mittels Selbsteinschätzung des P  - Erfassung der intrapsychischen, sozialen und kommunikativen Bedeutung für das Individuum  - stimmliche Altivität und Partizipation (Informationen über Stimme im Alltag) - Rückschlüsse auf Selbstwahrnehmug und Leidensdruck -> Therapiemotivation  - Evaluationsinstrument-> Wirksamkeit der Therapie, Vergleich Beginn und Ende der Sequenz  
• Mutation - Wachstum des Kehlkopfes unter dem Einfluss von Androgenen -> Veränderung des Schildknorpelwinkels, Adamsapfel verändert sich, Längen- und Dickenwachstum der Stimmlippen  Verlauf:  - Prämutation: raue/kräftigere Stimme  - Mutation: stärkste Stimmveränderungen -> Stimmbruch  - Postmutation: Stabilisierung der endgültigen Stimmlage 
• Physiologie der Stimmbildung 1. subglottischer Druck (Blasebalgfunktion der Lunge)  2. Bildung des Primärschalls im Kehlkopf durch Schwingungen des Epithels der Stimmlippe (Randkante) 3. Ausformung des Primärschalls durch Artikulationsorgane (Vokaltrakt)
• Stimmfeldmessung -> Erfassung von Tonhöhen- und Intensitätsumfang der Stimme  - Tonhöhe: horizontale Achse (Frequenz in Hz) - Schalldruckpegelskala: vertikale Achse (Lautstärke in dB)

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