Plastische Chirurge (Fach) / Rekonstruktive Chirurgie (Lektion)

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• Können Sie mir Ursachen für Defekte im Bereich der Extremitäten geben, die plastisch-chirurgisch versorgt werden sollten? Posttraumatische Defekte chronische Defekte als Folge von knöchernen Verletzungen (Pseudarthrosen/Osteomyelitis) onkologische Defekte Defekte bei vaskulären Erkrankungen (periphere arterielle Verschlusskrankheit [pAVK], chronisch venöse Insuffizienz [CVI]) Defekte im Rahmen des diabetischen Fußsyndroms.
• Können Sie mir etwas zur Häufigkeitsverteilung der Lokalisation der unterschiedlichen Typen von Weichteilsarkome nennen? Fibrosarkome (vor allem Extremitäten) Maligne fibröse Histiozytome (vor allem Extremitäten) Liposarkome (vor allem Extremitäten) Rhabdomyosarkome (vor allem Extremitäten) Leiomyosarkome (vor allem Retroperitoneum) Synovialkarzinome (vor allem an der unteren Extremität)
• Wie können Sie Tumore der Weichteile einteilen? Benigne Weichteiltumoren (97%): Lipom, Fibrom, Leiomyom Maligne Weichteiltumore = Weichteilsarkome: Liposarkom, Rhabdomyosarkom, Fibrosarkom
• Können Sie mir etwas zur TNM Klassifikation der Weichteiltumore sagen? T1: Tumor <5 cm) T1a: oberflächlich T1b: tief = nterhalb der oberflächlichen Faszie oder im Becken, retroperitoneal oder mediastinal T2: Tumor >5 cm (a: oberflächlich, b: tief) N1: regionäre LK Metastasen M1: Fernmetastasen (vor allem Lunge) Stadium I: T1-2bN0M0 niedriggradig (G1-G2); Stadium II: T1-2aN0M0 hochgradig (G3-4) III: T2bN0M0 hochgradig (G3-4), alle N1M0; IV: alle M1
• Welche Untersuchungsbefunde sollten Sie an ein Weichgewebssarkom denken lassen? Tumorwachstum in Muskellogen unter der tiefen Faszie intramuskuläre Ausbreitung schmerzhafte Infiltration rasche Größenprogredienz, Durchmesser über 5 cm und/oder eine Lokalisation in Leiste, Ellenbeuge oder Poplitealregion 
• Können Sie etwas zur Häufigkeit des Mammakarzinoms in den einzelnen Quadranten sagen? 55-60% oberer äußerer Quadrant 15% oberer inneren Quadrant 10% unterer äußerer Quadrant 5% innerer unterer Quadrant
• Was sind die häufigsten histologischen Typen des Mammakarzinoms? Lobuläres Karzinom LCIS invasiv lobuläres Mammakarzinom Duktales Karzinom DCIS Invasives duktales Karzinom: (70-80%) invasiv duktal, (<1%) medullär, (1-2%) tubuär
• Können Sie etwas zur Metastasierung des Mammakarzinoms sagen? lymphogen: axillär, regionale LK, Lymphangiomatosis carcinomatosa hämatogen: Knochen, Leber, Lunge, Gehirn
• Welche Formen den Ablatio mammae kennen Sie? radikale Mastektmie (nach Rotter und Halsted, historisch) [Etfernung von Brustdrüse, M. pectoralis, axillären LK und Fettgewebe modifiziert radikale Mastektomie (Patey) [Entfernung von Brustdrüse, min. 10 axilläre LK Level I + II) skin sparing Mastectomy nipple sparin Mastectomy
• Was sind Indikationen und Kontraindikationen für eine Brusterhaltende Therapie (BET) Indikationen DICS invasive Karzinome mit günstiger Relation von Tumorgröße zu Brustvolumen Kontradindikationen multizentrisches Karzinom (Herde ≥ 4 cm entfernt) inflammatorisches Karzinom Nachbestrahlung technisch nicht möglich ungünstiges Tumor-Brust-Größenverhältnis "voraussichtlich nicht zufriedenstellendes kosmetisches Ergebnis bei BET
• Was sind Indikationen zur adjuvanten Radiotherapie nach Mastektomie? ≥T3 pN+ (3≥ Lymphknoten) R1/2+ fehlende Möglichkeit der Nachresektion Die adjuvante Bestrahlung dient der Reduktion von lokoregionären Reizidiven
• Wann kommt eine primäre Rekonstruktion bei Mastektomie in Frage und was sind die Vorteile? Indikation: nach prophylak. Matektomie, frühe Tumorstadien, ohne geplante RT Vorteile: einzeitige OP Erhalt des Hautmaterials, keine Vernarbungen Ernahlt der natürlichen Landmarken der Brust besserer Zugang zu Anschlussgefäßen psychologischer Benefit
• Was sind die Nachteile der sekundären Rekonstruktion? Eine sekundäre Rekonstruktion ist nach erfolgter Radiotherpaie bzw. nach abgeschlossener Therapie des Mammakarzinoms indizier.t Nachteile: Verlust des Hautmaterials und der natürlichen Landmarken schwierige Darstellung der Anschlussgefäße größeres Volumen der Lappenplastik erforderlich
• Wann ist eine Implantatrekonstruktion nach Mastektomie möglich? Voraussetzung: vitaler Hautmantel, daher werden Implantate vor allem zur Sofortrekonstruktion nach BET verwendet. Bei Sekundärrekonstruktionen nach modifiziert radikaler Mastektomie i.d.R. nur ein dünner, retrahierter Weichteilmantel, sodass ein Implantat optisch auffällig erscheint und deutlich tastbar ist. Vorteile: kurze Operationszeit geringe perioperative Komplikationsrate keine Hebedefektmorbidität Nachteile tastbares Implantat bei dünner Weichteilbedeckung Kapselfibrose Perforationsgefahr Infektion Vorgehen bei primärer Rekonstruktion submuskuläre Platzierung des Expanders  intraopeative Füllung mit 50-200 mL je nach Qualität des Hautmantels Expansion beginnt 2 Wochen postoperativ, 50-100 mL wöchentlich 20-40% Expansion über angestrebtes Brustvolumen Expander mit erreichtem Zielvolumen für 3-6 Monate, danach Implanteinlage
• Welche Möglichkeiten der Mammarekonstruktion mit autologem Gewebe kennen Sie? Latissimus dorsi-flap (myokutaner gestielter Lappen, A+V. thoracodorsalis; Nachteile: Serome (bis 70%), meist in Kombination mit submuskulärem Implantat erforderlich, Hebestelle) TRAM (Transverse rectus abdominis myocutaneous flap) (A+V. epigastrica superior; Nachteile: schlechtere Perfusion, höhere Rate an venöser Stauung → Fettgewebs- und Lappennekrosen; Bauchwandschwäche+Hernien (bis 10%), Vorölbung durch Muskelbauch) OBSOLET freier TRAM-Lappen (A.+V. epigastrica inferior, größ. Durchmesser als sup.; Vorteile: geringere Hebedefektmorbidität, bessere Perfusion als gestielter TRAM; Anschluss idR an A.+V. mammaria interna (alternativ an IMA Perforator, A+V thoracodorsalis) → weiterentwickelt: muscle sparing (MS) TRAM [MS 0: kompletter Rectus - MS3: DIEP) DIEP (deep inferior epigastric perforator flap) (A.+V. epigastrica inferior; tendenziell geringere Hebedeformität als TRAM; nur Entnahme von Haut und subkutanem Fettgeewebe); Goldstandard der autologen Mamma-Rekonstruktion SIEA (superficial inferior epigastric artery flap) (A.+V. epigastrica superficialis; falls Durchmesser >1,5 mm, nur bei 24 %; deutlich geringere Rate an arteriellen Verschlüssen oder Lappenverlust im Vgl. zu DIEP)
• Was muss im Anschluss an die Brustrekonstruktion erfolgen? nach 4-6 Monaten und Abschluss der Behandlung: Angleichung der kontralateralen Brust Rekonstruktion des Mamillen-Areolen-Komplexes (Volhauttransplantate: Nipple sharing, lokale Lappenplastiken) Areola: Tättowierung, Hauttransplantate, Dermabrasio (führt zur Hyperpigmentierung)
• Was tun Sie bei Patienten mit wenig abdominellen Fettgewebe anstelle eines TRAMs oder DIEP? Möglichkeit eines SGAP (superior gluteal artery perforator flap) Gefäßstiel: Perforatoren der A. glutea superior Haut und subkutanes Gewebe viel mikrochirurgische Erfahrung da langwierige Dissektion durch großen Muskel, variable Anatomie der Perforatoren, kurzer Gefäßstiel; intraop. Umlagerung, längere OP-Zeiten als bei DIEP
• Nennen Sie bitte Beispiele für Lappenplastiken an der oberen Extremität! Latissimus dorsi-flap: muskulokutan, gestielt unf frei; Gefäße: A.+V. thoracodorsalis; Sensibiliät: keine; gestielt: Schulter und Oberarmbereich Skapular- und Paraskapular-flap: fasziokutan, ggf. osteokutan; A.+V. circumflexa scapulae (horizontaler oder vertikaler Ast); Sensibilität: keine Radialislappenplastik: (neuro-) fasziokutan oder Composite (Knochen, Muskel, Sehnen), gestielt oder frei; A. radialis, Vv. comitantes und cephalica; N. cutaneus antebrachii lateralis ALT (Anterior tigh flap): fasziokutan, muskulokutan + Fascia lata (chim. Lappen), A. circumflexa lateralis femoris; vor allem bei komplexen Defekten mit großen Weichteilschäden
• Welche Lappenplastiken kommen im Bereich des Handrückens zum Einsatz? gestielter Leistenlappen nach McGregor (Fasziokutan, gestielt (oder frei)); A. circumflexa ilium superficialis, Vv. commitantes; keine Sensibilität A. interossea posterior Lappen: ideal für Handrücken, Schonung beider Hauptgefäße des Unterams; fasziokutaner, gestielter Lappen; A. interossea posterior, keine Sensbilität distal gestielter Radialislappen
• Welche Monitoringverfahren stehen Ihnen nach einer Lappenplastik zur Verfügung? Klassisches Monitoring: Hautkolorit Rekapillarisierung Spannung Klinischer Gesamteidruck bei Hautinsel oder Monitorinsel  bei Muskelanteilen: Muskelkolorit, lokale Sekretion; es kann aber sein, dass festellbare Veränderungen erst nach 45 min auftreten, daher erfolgen interne und externe Doppler-Messungen Temperatur Volumen (Hämatome) Außerdem perforatorbasierte Monitorinseln (Vermeidung 2. Eingriff, Haut kann beurteilt werden) bei jedem Muskellappen Doppler-Markierung: akustische Darstellung der Lappengefäße mittels Dopplersonografie oder die Verwendung einer implantierbaren Dopplersonde (Cook- Sonde) , die idealerweise auf der Vene hinter der Anastomose angebracht wird Objektive Perfuions-/Oxygenierungsmessungen (z.B. Fluoresezenz Angiographie mit Indocyanin-Grün)
• Welche Reihenfolge gilt für die Replantation von Fingern? Aufpräparieren Osteosynthese Beugesehnen Arterien, ggf. Veneninterponate vom distalen Unterarm Nerven, ggf. Nerveninterponate vm distalen Unterarm (beugeseitige Venen) Strecksehnen Venen Haut, ggf. Spalthaut
• Bitte beschreiben Sie der Reihe nach die Möglichkeiten der Defektdeckung nach dem Prinzip der Rekonstruktiven Leiter. Primär-/Sekundärheilung; Primär-/Sekundärnaht Voll-/Spalthauttransplantation Lokale Lappenplastik Gestielte Lappenplastik Freie Lappenplastik

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