Anästhesie (Fach) / AN/Neurochirurgie nach CK (Lektion)
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Neurochirurgische Lernkarten für den Facharzt Anästhesie für Dummies.
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- Luftembolie, Maßnahmen Identifikation Eintrittsstelle, Verschluss mit Wachs Tieflagerung, unter-Wasser-setzen Kompression Jugularvenen beidseits Linksseitenlage, Absaugung via ZVK Kreislauftherapie, BGA
- sitzende Lagerung Gefahren: Gefahr Luftembolie (Symptome wie klassische LE) Gefahr paradoxe Embolie: bis 30% Persistenz Foramen ovale (funktionell meist verschlossen wegen pLA>pRA) bei PEEP oder Sitzen kann funkt. verschl. Foramen ovale aufgehen Vorbeugung: PEEP umstritten (Venendruck höher, als blutets eher raus als dass Luft reingeht, Gefahr siehe oben) ZVK im Vorhof präkordialer Doppler oder TEE
- Hirndruck senken Oberkörper hoch, Kopf gerade Hyperventilation (niedriges CO2 erniedrigt Durchmesser der Gefäße; bei aufgehobener CO2-Reaktivität wirkungslos (je schwerer, desto aufgehobener) Osmotherapie (Wasserentzug) Steroide (Reduktion Ödem, nur bei Tumoren) Antihypertensiva (Reduktion Filtrationsdruck, in Akutsituation problematisch wegen CPP) Barbiturate, (Propofol) (Senkung zerebraler O2-Verbrauch) Liquordrainage, Dekompression, Exzision
- Osmotherapie Mannitol: 0,25-0,75g/kgKG; max. 2g/kgKG/30min; Tageshöchstdosis 3g/kgKG; Laktatazidose, ICP hoch bei zu schneller Infusion, Lungenödem; Cave: Akkumulation, nicht vor Duraeröffnung bei Aneurysma (sonst Gefäß kleiner damit transmurale Spannung größer damit Perforationsgefahr hoch) Sorbit: 0,25-0,75g/kgKG; max. 0,6g/kgKG/30min; Tageshöchstdosis 3g/kgKG; Laktatazidose, Leberfunktionsstörung; Fruktoseintoleranz; keine Akkumulation, deshalb längerfristiger Einsatz möglich
- CO2 und Hirndruck Alkalose: führt zu Vasokonstriktion --> ICP-Senkung --> Hyperventilation führt ebenfalls zu ICP-Senkung; Cave: zu tiefe Werte führen zu Hypoxie wegen zu scharfer Vasokonstriktion (unter 25mmHg paCO2) Azidose: Gegenteil Inhalationsanästhetika: heben CO2-Reagibilität der Blutgefäße im Hirn auf
- Elektrolytstörungen bei Hirn SIADH: = Schwarz-Bartter zu viel ADH wird ausgeschüttet --> zu viel Wasser wird resorbiert --> Natrium im Blut wird dadurch verdünnt --> Hyponatriämie wegen Überwässerung Diabetes insipidus: kein ADH wird ausgeschüttet --> freies Wasser geht verloren --> Hypernatriämie wegen Eindickung Salzverlustsyndrom: Natrium wird vermehrt ausgeschieden, Wasser wird mitgenommen, somit: Serumnatrium niedrig (wie bei SIADH), Volumenmangel (entgegen SIADH)
- Narkose-Medis in der Neurochirurgie intravenöse Hypnotika: senken zerebralen Sauerstoffverbrauch und ICP+ Barbiturate zeigen Vorteile bei lokalen Ischämien gegenüber anderen intravenösen Hypnotika. Propofol wohl ähnlich wirksam, aber zum Erreichen Burst Suppression meist hohe Dosierungen mit entsprechender Kreislaufdepression erforderlich. Benzodiazepine verrningern zerebralen Sauerstoffverbrauch weit weniger Opiate: wohl keine Auswirkungen Succinylcholin: Cave bei paretischen Patienten (Kaliumsturm wegen vermehrter Rezeptorexpression) Narkosegase: führen zwar zu Erniedrigung zerebralem Sauerstoffverbrauchs, aber auch zu einer Gefäßdilatation Lachgas: stärker vasodilatativ, zerebraler Sauerstoffverbrauch gesteigert Lufteinschlüsse unterhalb Dura können expandieren
- Antihypertensiva bei Neurochirurgie Nitrate kontraindiziert, Alpha-2-Agonisten von Vorteil, Betablocker und Calcium-Antagonisten neutral
- Prämedikation in der Neurochirurgie Cave: bei erhöhtem Hirndruck können Benzodiazepine in üblicher Dosierung bereits Apnoen verursachen!
- Anästhesie bei Hirn-Aneurysma Cave: RR-Spitzen (z.B. Mayfield, Laryngoskopie) kurzfristige Verbesserung Hirndruck durch kurzfristige Hyperventilation, Osmotherapie, Bolus Thiopental / Propofol Cave: zu schnelle Entlastung (z.B. bei Lumbaldrainage ...): Erhöhung transmurale Spannung Aneurysma erhöht Perforationsgefahr Temporäres Clipping: Clipping zuführendes Gefäß: RR-Steigerung um 10-20%, Bolus Propofol/Thiopental, ggf. Hypothermie; vor Eröffnen sollte RR wieder bei Ausgangswert sein Volumen: Normovolämie bis Clipping, im Anschluss ggf. leichte Hypervolämie+ Bei Perforation intraoperativ: sofortige Reduktion Mitteldruck (z.B. via Nitroprussid) reduziert Ausmaß Blutung, ermöglicht bessere Sicht, hilft damit Operateuren und verringert Blutverlust
- Anästhesie bei Hypophyseneingriffe Hypophysenunter- und Überfunktion: müssen beide substituiert werden (Unterfunktion schafft erhöhten Stressbedarf nicht, Überfunktion wird kritisch, wenn sie im Rahmen der OP ausfällt) Cave abschwellende Nasentropfen durch Operateur: Hypertension, Tachy- / Bradykardie (je nach Präparat) Gefahr des (passageren?) Diabetes insipidus