Anästhesie (Fach) / Altfragen PD Dr. Schmidt (Lektion)

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• Welcher Doppellumentubus wird häufiger verwendet und warum? Aufgrund des frühen Abgangs des rechten Oberlappenbronchus ist es schwierig, den rechtsläufigen DLT korrekt zu platzieren und eine sichere Ventilation des rechten Oberlappenbronchus zu gewährleisten. Deshalb ist der endobronchiale Cuff eines rechtsseitigen DLT speziell geformt und mit einem seitlichen Ventilations-Port (sog. „Murphy-Auge“) für den rechten Oberlappen versehen der linksläufige Doppellumentubus kann außerdem für alle rechtsthorakalen und alle linksthorakalen Eingriffe außer der Lobektomie eingesetzt werden
• Wie sieht die Lagekontrolle eines DLT generell aus? Die klinische Lagekontrolle des DLT durch Beobachten der Thoraxexkursion oder Auskultation der Lunge bei wechselseitigem Abklemmen der einzelnen Lumina gilt als unsicheres Zeichen, insbesondere bei vorerkrankten (z.B. Pleuraerguß, großer Tumor) oder voroperierten Lungen (z.B. Teilresektionen). Eine fiberoptische Lagekontrolle des DLT ist deshalb obligat, insbesondere beim rechtsseitigen DLT zur zusätzlichen korrekten Platzierung des seitlichen Ventilations- Ports für die Ventilation des rechten Oberlappens.
• Wie sieht die Lagekontrolle eines DLT im Speziellen aus? Linksseitiger DLT Blick durch das tracheale Lumen auf Karina und rechten Hauptbronchus Blick durch das bronchiale Lumen auf Oberlappen- u. Unterlappen-Abgang Rechtsseitiger DLT Blick durch das tracheale Lumen auf Karina und linken Hauptbronchus Blick durch das bronchiale Lumen über das Murphy-Auge in den rechten Oberlappen; nach distal in den Mittel- u. Unterlappen
• Nennen Sie Indikationen für die Ein-Lungen-Ventilation! Prinzipiell ist die Ein-Lungen-Ventilation indiziert, damit der Operateur optimierte OP-Bedingungen durch Ruhigstellung des OP-Feldes vorfindet. Schaffung optimierter Operationsbedingungen bei Videoassistierter Thorakoskopie (VATS) Minimal invasiven intrathorakalen Operationen Onkologischen intrathorakalen Operationen Onkologischen Ösophagusoperationen Thorakaler Aortenchirurgie Lungentransplantation Schutz + Ventilation der kontralateralen Lunge bei diagnost. Eingriffen, z.B.: Lavage einer Lunge Verhindern einer alveolo-arteriellen Gasembolie, z.B.  Traumatischer Lungenparenchymzerstörung Verhindern einer einseitigen Überblähung bei Beatmung z.B. bei raumfordernden Zysten großen Emphysembullae
• Wie sieht der intrapulmonale R-L-Shunt bei Seitenlage und Zwei-Lungenventilation aus? Das Perfusionsverteilung von oben zu untenliegender Lunge beträgt dabei ca. 40% zu 60% → Allein dadurch steigt der Rechts-Iinks-Shunt bereits auf ca. 10% an.
• Wie verändert sich der R-L-Shunt bei ELV? der R-L müsste theoretisch auf bis zu 50% ansteigen wegen der hypoxisch pulmonalen Vasokonstriktion kommt es allerdings zu einem Perfusionsverhältnis von 20% zu 80% (oben vs. unten liegende Lunge) [statt 40 zu 60%] der R-L Shunt beträgt dann nur noch 27%
• Können Sie das Prinzip der hypoxisch pulmonalen Vasokonstriktion erklären? Die hypoxische pulmonale Vasokonstriktion (HPV) ist ein essenzieller physiologischer Mechanismus, der die Lungenperfusion der Ventilation anpasst, um den pulmonalen Gasaustausch zu optimieren. wird zu 80% von der alveolären O2-Konzentration 20% von der gemischt- venösen O2-Konzentration gesteuert. setzt innerhalb von Sekunden ein und führt zu einem reversiblen Anstieg des pulmonalen Gefäßtonus, wenn die alveoläre und/oder die gemischtvenöse O2- Konzentration eine untere Schwelle unterschreitet. Dadurch wird Blut aus regional schlecht belüfteten Lungenbezirken in besser ventilierte Areale umgeleitet und somit das Ventilations-Perfusions-Verhältnis optimiert
• Ist CO2-Retention ein Problem bei der Ein-Lungen-Ventilation? Nein! Die Elimination von Kohlendioxid verläuft trotz Ein-Lungen-Ventilation meist ungestört, weil die untere Lunge (bei entsprechender Steigerung der Ventilation) vermehrt CO2 abgeben kann.
• Wie gehen Sie praktisch bei der Ein-Lungen-Ventilation vor? Vt 8-10 mL/kg pbw (Anhebung Beatmungsdruck) Af 10-12/min FiO2 50-100%
• Welche Strategien zur Aufrechterhaltung der Oxygenierung bei ELV kennen Sie? als erstes: Tubus Lagekontrolle! FiO2 erhöhen auf 1.0 (CAVE: Resorptionsatelektasen) PEEP auf die untere Lunge (ggf. erhöhen) intermittierende Beatmung der oberen Lunge oder Insufflation von Sauerstoff und CPAP der oberen Lunge Inspirationsdauer erhöhen (I:E 1:1) Drosselung der Pulmonalarterie bei Pneumektomie so früh wie möglich (CAVE: Widerstandserhöhung!)
• Wie ist die Jet-Ventilation definiert und wann kommt sie zum Einsatz? Bei der Jetventilation ist definiert als die künstliche Beatmung mittels Einbringen von Gas mit hoher Geschwindigkeit und Druck (0,5-2 bar) über einen dünnen Katheter oder eine Kanüle in die offenen Luftwege.  Hochfrequenzjetventilation aber einer Beatmungsfrequenz von > 1 Hz Damit ergibt sich die Indikation für eine Jetventilation: Atemwegschirurgie (z.B. Tracheateilresektionen, Tracheostoma-Einriff) Lungenchirurgie starre Bronchoskopie LASER-Anwendung bronchopleurale Fisteln minimal-invasive Herzchirurgie Beatmung, Weaning
• Was ist das physikalische Prinzip der Jetventilation? Über die Jetkanüle wird ein longitudinaler konusförmiger O2-Einstrom erzeugt. Über den koaxialen Ausstraom wird CO2 eliminiert. Durch das Entrainment wird Umgebungsluft durch den Jetstrahl mitgerissen Die FiO2 in den Atemwegen wird somit nicht allein durch die FiO2 des Jetstrahls sondern auch durch die FiO2 der Umgebungsluft bestimmt
• Wie überwachen Sie Atemwegsdruck und Gasaustausch währen der Hochfrequenz-Jetventilation? zweites Lumen im Jetkatheter (Drucküberwachung --> v.a. wichtig um Okklusion des Atemweges zu erkennen, cave Barotrauma) transkutane SaO2 und paCO2 Messung bei längeren Eingriffen: invasive Messung
• Was sind die Unterschiede zwischen Jet-Beatmung und konventioneller Beatmung? Jet: AMV/Vt nicht messbar, Gaskonzentrationen nicht exakt messbar, mittlerer Atemwegsdruck nicht exakt steuerbar. Entrainment: FiO2 < O2-Konzentration des Jet Gases; AMV > (Vt x AF) Wichtigste Voraussetzung: keine Behinderung des Exspiration! Drucküberwachung!
• Sind Thorakotomien sehr schmerzhafte Eingriffe? ja, daher erfordern sie eine effektive Analgesie, v.a. in der frühen postoperativen Phase PDA bereits am Vortag möglich Senkung der postoperativen Morbidität, insb. das Risiko respiratorischer Komplikationen
• Punktionshöhe thorakaler PDK? Th2-Th8 Punktionsorte: Th2-Th8, Leitlinie: Unterrand Scapula Th7
• Wie groß wählen Sie den DLT? Männer: je nach Körpergröße: bis 160 37 Fr, bis 170: 39 Fr, über 170: 41 Fr Frauen: bis 150: 32 Fr, bis 160: 35 FR, über 160: 37 
• Was für Nebenwirkungen kann die Verwendung von Lachgas haben? Sammlung in luftgefüllten Hohlräumen (KI bei Ileus, Pneumothorax) ICP Erhöhung (KI bei erhöhtem ICP) Diffusionshypoxie: bei Ausleitung möglich. Bei Abstellen der Lachgaszufuhr führt die niedrige Blut-Gas-Löslichkeit zu einer raschen pulmonalen Abatmung des im Körper vorhandenen Lachgases. Es wird so schnell vom Blut in die Alveolen abgegeben, sodass es dort Sauerstoff verdrängen und eine Diffusionshypoxie verursachen kann → bei Narkoseausleitung 100% O2 bei langer Anwendung (> 6 h) kann es zu einer Knochenmarkdepression und -aplasie (v.a. Störungen des Vitamin B12-Stoffwechsels) und Mitosehemmung kommen (teratogener Effekt → KI bei Schwangeren)
• Kennen Sie die Stadien nach Guedel? Stadium 1: Rausch (Bewusstseinsverlust, Analgesie; enge Pupillen, regelm. Atmung) Stadium 2: Exitation (Tonus, Würgen, Erbrechen; erw. Pupillen, unregelm. Atmung) Stadium 3: chir. Toleranz (Tonus ↓, Augen wandern  anfangs umher; eng, dann weiterwerdende Pupillen; regelm., nimmt im Verlauf ab) Stadium 4: Asphyxie (drohender Herzstillstand, max. weite und reaktionslose Pupillen; Atemstillstand)
• Was ist ein Cook-Katheter? bei schwieriger Laryngoskopie z. B. durch pharyngeale/laryngeale Schwellung sollte der Tubus über eine Führungsschiene mit Hilfe eines Airway Exchange Catheter (z. B. Cook-Stab) gewechselt werden → über diesen intratracheal eingeführten Plastikmandrin kann notfalls der Patient mit einem Ambu-Beutel oder einem Hochfrequenzbeat mungs gerät ventiliert werden. Meistens reicht jedoch eine O2-Insufflation über den Stab aus. Komplikationsmöglichkeiten sind: Perforation des Tracheobronchialbaumes und Spannungs- pneumothorax
• Was ist ein Cook-Katheter? bei schwieriger Laryngoskopie z. B. durch pharyngeale/laryngeale Schwellung sollte der Tubus über eine Führungsschiene mit Hilfe eines Airway Exchange Catheter (z. B. Cook-Stab) gewechselt werden → über diesen intratracheal eingeführten Plastikmandrin kann notfalls der Patient mit einem Ambu-Beutel oder einem Hochfrequenzbeat mungs gerät ventiliert werden. Meistens reicht jedoch eine O2-Insufflation über den Stab aus. Komplikationsmöglichkeiten sind: Perforation des Tracheobronchialbaumes und Spannungs- pneumothorax
• Wann sollte ein Patient auf der Intensivstation tracheotomiert werden? Den Ergebnissen der so genannten »TracMan- Studie« zufolge ist es im Hinblick auf die 30-Tage- Mortalität unerheblich, ob die Tracheotomie früh (<4 Tage) oder spät (>10 Tage) durchgeführt wird. Darüber hinaus konnte gezeigt werden.
• Mit welchen Problemen müssen Sie bei Schwangeren bei der Durchführung einer Allgemeinanästhesie generell rechnen? 1. erhöhtes Aspirationsrisiko (ab der 12. - 16. SSW) verlagerte Magenachse reduzierter Tonus- und Magen- und Ösophagussphinkter erhöhter intragastraler und intraabdomineller Druck 2. Erhöhte Rate von Intubationsschwierigkeiten (bis zu 5% d.F.) / Atemwegssicherungsschwierigkeiten ödematöse Veränderungen der Schleimheut des Respirationstrakts Zwerchfellhochstand mit FRC ↓
• Beschreiben Sie die Durchführung einer Narkose bei Not-Sectio! Natrium-Citrat (20-30 mL) zur Anhebung des Magen-pH OP-Tisch nach links kippen lassen (V. cava-Kompressionssyndrom) Präoxygenierung, vorsichtige Maskenbeatmung Ileuseinleitung leistungsfähige Absaugeeinheit schnellwirksames Hypnotikum: Thiopental (3-5 mg/kg KG i.v.) oder Esketamin (0,5 1 1 mg/kgKG, KI bei [Prä]eklampsie beachten) Succinylcholin (1-1,5 mg/kgKG) ggf. Sellick-Manöver Intubation mit Führungsstab Beatmung mit Sauerstoff-Luftgemisch ggf. Narkosegas in niedriger Dosierung Magensonde legen, absaugen bei Eröffnung der Fruchtblase: FiO2=1.0 nach Abnabelung: Opioid (Sufentanil 0.15 - 0.25 ug/kgKG), Relaxierung, FiO2 auf 0,3-0,5; Inhalationsanästhetikum in normaler Dosis; Oxytozin nach Rücksprache mit Gyn zur Uteruskontaktion (z.B. 3 IE als Kurzinsufion); ggf. Antibiotikagabe Fortführung der Narkose, Extubation erst bei Rückkehr der Schutzreflexe
• Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft und deren Bedeutung für eine Intubationsnarkose. AZV und AF ↑ FRC ↓ durch Zwerchfellhochstand Flüssigkeitseinlagerung: Gewebeödeme (Larynx!) → Intubationsschwierigkeit, Blutungsrisiko HZV, Blutvolumen ↑; ab 20. SSW: V. cava Kompressionsyndrom gesteigerte Aktivität von Gerinnungsfaktoren: erhöhtes Thromboembolierisiko Cholinesterasespiegel ↓: Verlängerung der Wirksamkeit von MR erhöhte Regurgitations und Aspirationsgefahr  Hypotonie kann sehr schnell zur Minderperfusion des Uterusführen → kindliche Asphyxiegefahr
• Beschreiben Sie die Narkosewirkung auf den Fetus. Thiopental: rascher Plazentaübertitt, allerdings schneller fetaler Abbau mit niedrigen fetalen Blutspiegeln Ketamin: passiert Plazenta, bei Dosierungen >1mg/kgKG → fetale Depression (z.B. Bradypnoe); bei (Prä)eklampsie muss die drohende Asphyxie durch Plazentainsuffizienz berücksichtigt werden; alleine oder in Komb. mit Thiopental Opioide: fetale Depression, erst nach Abnabelung Inhalationsanästhetika: inital Lachgasbeatmung möglich, muss allerdings frühzeit beendet werden; die anderen sollten nur in geringer Dosis (Desfl. MAC 4%) bis zur Entbindung geben werden Muskelrelaxanzien: geringer Plazentaübertitt → bei üblier Dosierung kein Plazentaübertitt, nur falls Mutter atypische Cholinesterase) Lokalanästhetika: plazentagängig, nur in hoher Konz. toxisch
• Nennen Sie Indikationen für die Nicht-invasive Beatmung. hyperkapnische Akute Respiratorische Insuffizienz (pH >7,35 und paCO2 > 45 mmHg) (Ursache: AECOPD, Pneumonie), es profitieren vor allem Patienten mit einem pH zwischen 7,2 und 7,36 (darunter i.d.R. invasive Beatmung) hypoxämische ARI bei kardialem Lungenödem (senkt kardiale Vor- und Nachlast, Reduktion der Atemarbeit, Verbesserung der Koronarperfusion) in der postoperativen Phase bei erhöhtem Risiko für eine postoperative hypoxämische ARI (Senkung der Reintubationsrate)
• Nennen Sie im Allgemeinen Indikationen zur Beatmung. Respiratorische Insuffizienz: Unterstützung (Übernahme) der Ventilation bei Versagen der Atempumpe oder Ausfall des zentralen Atemtriebes / der neuromuskulären Überleitung Vigilanzminderung durch Hypoxie/respiratorische Erschöpfung neurologische Symptomatik (GCS ≤ 8) → Aspirationsschutz Aufrechterhaltung des Gasaustausches (PaO2 < 60 mmHg, SpO2 < 90% (unter O2-Insufflation), respir. Azidose)
• Was kann Ursache für ein ARDS sein? Sepsis (35%) Pneumonie (33%) Aspiration (13%) Massentransfusion (4%) Polytrauma (4%) andere (11%)
• Definieren Sie das ARDS Acute respiratory distress Syndrome; akute Verschlechterung der Oxygenierung durch eine Lungenschädigung innerhalb von 7 Tagen nach Schädigung (akut) Horovitz Quotient (PaO2/FiO2; 200-300: mild; 100-200: moderat; <100 schwer) radiologisch pulmonale Infiltrate Ausschluss kardiale Ursache
• Was verstehen Sie unter einer lungenprotektiven Beatmung? druckkontrollier/assistiert Spontanatmung VT (<) 6 mL/kg/KG pbw Plateudruck <30 cmH20 Permissive Hyperkapnie (pH ≥ 7,25) SpO2 90-95% PEEP nach Oxygenierung
• Welche Postoperative Schmerztherapie kommt bei thoraxchirurgischen Patienten zum Einsatz? stärkste Schmerzen bei lateraler Thoraxkotomie suffiziente Schmerztherapie wichtig, um Komplikationen durch schmerzbedingte Hypoventilation und mangelnde Expektoration zu verhindern (1) systemische Opioide, (2) Interkostalnervenblockade,(3) thorakale PDA und (4) Paravertebralblockade Methode der ersten Wahl: thorakale PDA Alternativ: Paravertebrale Katheterfahren (PVB) falls beides nicht möglich: Intercostalnervenblockade (1) systemische Opioide i.v. Injektion nach Bedarf und Wirkung (Piritramid) PCA (Dipidolor, Piritramid) (2) Interkostalnvervenblockade 3-5 Interkostalnerven müssen blockiert werden, wobei sich die thorakale Inzision im Zentrum befindet Kompl: Pneumothorax, LA-Intox, paravertebrale AUsbreitung des LA mit Sympathikusblockade, postoperative Katheterfehllage (3) Thorakale PDA signifiakten Verminderung der operativen pulmonalen Komplikationsrate, Myokardinfarktrate ebenfelass Bupivacain oder Ropivacain, i.d.R. + Opioid kontinuierliche Infusion; Boli-gabe; PECA  CAVE: frühe oder späte Atemdepression (4) Paravertebralblockade (PVB) ähnlich suffizient wie tPDA Einlage Katheter möglich Nachteil: deutlich zeitaufwendiger

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